Методы профилактики нарушения голосапри экстрафасциальных операциях на щитовидной железе

Узнать больше о нервных заболеваниях на букву «Н»: Нарушение сна; Нарколепсия; Наследственная мозжечковая атаксия Пьера-Мари; Нарушения спинномозгового кровообращения; Невралгия тройничного нерва; Невралгия подчелюстного и подъязычного узлов; Невралгия языкоглоточного узла; Невралгия ушного узла; Неврастения; Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута; Невринома слухового нерва; Невринома; Неврит зрительного нерва; Неврит глотки; Неврит лицевого нерва; Неврит; Невроз навязчивых состояний; Невроз глотки; Неврозы; Неврозоподобное заикание; Невропатия бедренного нерва.

Что такое невралгия языкоглоточного нерва

Если черепной нерв поражен на четверть с одной стороны, а пароксизмы боли проявляются в миндалинах, мягком небе, глотке и ухе, значит, у пациента может быть невралгия языкоглоточного нерва. При этой патологии обнаруживается нарушение вкусового восприятия задней трети языка, с пораженной стороны. Также отмечается гиперсаливация, снижением рефлекса неба и глотки. Для постановки диагноза требуется осмотр невропатолога, стоматолога. В качестве методов аппаратной диагностики показаны КТ и МРТ головного мозга. В большинстве случаев лечение носит консервативный характер, включающий:

• Противосудорожные лекарства;
• Анальгетики;
• Снотворные и седативные средства;
• Витаминотерапию;
• Физиотерапию;
• Общеукрепляющие процедуры.

Диагностика и лечение невралгий черепных нервов

Невралгии диагностируются врачом-неврологом, для исключения заболеваний ротовой полости, уха, горла и носа могут потребоваться консультации узких специалистов: отоларинголога, офтальмолога и стоматолога. С целью выявления причины вторичных невритов назначают высокотехнологичные исследования КТ или МРТ, эхо-и электроэнцефалографию.

Основным методом лечения невралгий черепных нервов является консервативная терапия и в большинстве случаев выздоровление наступает через 2–3 недели, при тяжелом течении восстановительный период занимает несколько месяцев. При сдавливании нерва и парезе мышц может потребоваться хирургическое вмешательство.

Строение языкоглоточного нерва

N. glossopharyngeus или языкоглоточный нерв начинается в ядрах продолговатого мозга. Его основу составляют двигательные, чувствительные и вегетативные парасимпатические волокна. Причем чувствительные волокна начинаются в общем для блуждающего и языкоглоточного нерва чувствительном ядре. Они иннервируют слизистую глотки, мягкого неба, языка, миндалин, евстахиевой трубы. Ощущение вкуса передних двух третей языка обеспечивают волокна вкусовой чувствительности, выходящие из ядра одиночного пути. За вкусовые ощущения задней трети языка и надгортанника отвечают вкусовые волокна языкоглоточного нерва.

Двигательные волокна начинаются в двояком ядре и иннервируют шилоглоточную мышцу, необходимую для поднятия глотки. Вместе с блуждающим нервом они образуют рефлекторные дуги глоточного и небного рефлексов.

Парасимпатические волокна берут свое начало в слюноотделительном ядре. Входя в состав барабанного и малого каменистого ядра, доходят до вегетативного ганглия, и с ветвью тройничного нерва регулируют слюноотделение околоушной железы.

Поскольку проводящие пути и ядра языкоглоточного и блуждающего нерва общие, может возникать изолированная патология n. Glossopharyngeus. Но чаще наблюдается симптоматика сочетанного поражения.

Лидеры продаж

Диплом бакалавра с 2014 по 2021 год Типография 14 950 руб.

ГОЗНАК 19 950 руб.

Заказать

Диплом специалиста с 2014 по 2021 год Типография 14 950 руб.

ГОЗНАК 19 950 руб.

Заказать

Диплом магистра с 2009 по 2010 год Типография 12 950 руб.

ГОЗНАК 17 950 руб.

Заказать

Диплом специалиста с 2011 по 2013 год Типография 13 950 руб.

ГОЗНАК 18 950 руб.

Заказать

Учеба в институте или колледже длится не один год. Степень магистра получают обычно после 5,5 лет упорного обучения, а бакалавром становятся только после 4 окончания курсов Вуза. Это – огромный отрезок времени, которого современному деловому человеку всегда катастрофически не хватает.

Процедура покупки диплома редко превышает двух дней. Это – ничтожно малый срок по сравнению с традиционным обучением.

Патогенез

Встречаются случаи идиопатического синдрома Сикара. При этом установить этиологию болезни практически невозможно. Провоцирующими факторами могут стать:

• Острые или хронические интоксикации;
• Отит;
• Фарингит;
• Тонзиллит;
• Синусит;
• Атеросклероз;
• Вирусные инфекции в т.ч. грипп.

Вторичная невралгия возникает вследствие:

• Арахноидита, энцефалита и других инфекционного поражения задней черепной ямки.
• ЧМТ.
• Гипертиреоза.
• Сахарного диабета.
• Менингиомы, глиомы, медуллобластомы и других внутримозговых опухолях мосто-мозжечкового узла.
• Сдавлении и раздражении любого участка языкоглоточного нерва.
• Назофарингеальных опухолей.
• Внутримозговых гематом;
• Аневризм каротидной артерии;
• Гипертрофии шиловидного отростка.
• Разрастания остеофитов яремного отверстия.
• Окостенения шилоподъемной связки.

В отдельных случаях патология может являться первым симптомом рака гортани или глотки.

Симптоматическая картина

Клинические признаки включают болевые пароксизмы протяженностью от нескольких секунд до трех минут. Резкая острая боль зарождается в корне языка и мгновенно распространяется на миндалины, мягкое небо, ухо и глотку. Могут иррадиировать в глаз, шею и нижнюю челюсть. Спровоцировать боль способны кашель, процесс пережевывания пищи, ее температура, зевота, глотание и даже разговор. Во время пароксизма отмечается сухость во рту, сразу после гиперсаливация. Но сухость не обязательный признак диагноза, ведь секреторную недостаточность околоушной железы могу компенсировать остальные слюнные железы.

Парез поднимающей глотку мышцы не вызывает расстройства глотания. Но затруднения пережевывания и заглатывания, связанные с нарушением проприоцептивной, отвечающей за положение языка, чувствительности могут отмечаться больными.

Болезнь имеет волнообразное течение, обостряется в осенний и зимний период.

Стоимость купленных дипломов и аттестатов

Учеба на платной основе обходится студенту в хорошую сумму. На наиболее престижных факультетах элитных Вузов стоимость обучения исчисляется десятками тысяч долларов. Далеко не каждый человек имеет постоянную возможность платить необходимую цену.

Купить диплом намного дешевле чем платить за обучение. Стандартные расценки – 20 000 рублей, цены незначительно меняются в зависимости:

• От уровня учебного заведения;
• Специальности и специализации;
• Года поступления и окончания;
• Срочности выполнения заказа.

Каждому клиенту требуется индивидуально выбирать условия сотрудничества, но основные моменты мы обязательно учтем это при выполнении заказа.

Кому необходимо быстрое получение дипломов

Обучение в университете или колледже часто негативно сказывается на здоровье студентов. Приходится расходовать силы молодого организма:

• На изучение большого количества непрофильных предметов;
• Посещение скучных лекций и обязательных практических занятий;
• Сдачу сессий и защиту выпускных работ;
• Написание дипломного проекта и общение с кураторами.

Диплом можно получить приложив минимум усилий. Нужно лишь оставить заявку на сайте и дождаться связи с менеджером компании. Вместо утомительной учебы на очном или заочном отделении, расходов на проживание, сдачи зачетов и экзаменов многие выбирают другой путь.

Потенциальный покупатель получает возможность заняться собственным практическим самообразованием. Ему не нужно изучать множество сопутствующих дисциплин, которые в будущем никогда не пригодятся. Несостоявшийся студент-заочник освобождается от общения с не всегда адекватными преподавателями.

Продажа дипломов осуществляется без лишних сложностей. Уже через пару дней заказчик получает на руки вожделенный документ.

Как убедиться в подлинности документов

Для большинства работодателей наличие диплома при приеме на работу – формальность. Гораздо важнее, чтобы человек имел солидный практический опыт и выдающиеся личные качества. Многие компании специально требуют от претендентов на руководящие должности документ, чтобы сузить круг потенциальных соискателей.

Поэтому, проверка подлинности предоставленного диплома или школьного аттестата, обычно возлагается на сотрудников кадрового отдела. Сотрудник визуально осмотрит документ, снимет копию и приложит её в личное дело. Настоящий диплом полностью отвечает необходимым критериям министерства образования России.

Серьезная проверка документов возможна лишь в некоторых случаях. Наиболее часто официальные запросы направляются:

• Из правоохранительных структур;
• Крупных коммерческих фирм;
• Компаний работающих в финансовой сфере;
• Организаций нефтеперерабатывающей отрасли;
• Государственных медицинских учреждений.

Заказать диплом у нас – получить престижное рабочее место в коммерческих структурах с минимальными рисками обнаружения подделки

Методы диагностики

Постановкой диагноза занимается невролог, который при необходимости может привлечь отоларинголога и стоматолога. Во время осмотра врач определяет анальгезию, то есть отсутствие болевой чувствительности у основания языка, верхних отделов глотки, миндалин. Также исследуется вкусовая чувствительность, для чего на симметричные участки языка наносится вкусовой раствор. Диагноз подтверждается при изолированном одностороннем расстройстве вкуса задней трети языка. Двустороннее нарушение характерно для болезней слизистой рта, например хронического стоматита.

Необходима проверка глоточного рефлекса. Для этого бумажной трубочкой прикасаются к задней стенке зева, что провоцирует глотательное движение, изредка кашель. Прикосновение к мягкому небу в норме должно сопровождаться поднятием неба и язычка. Для синдрома Сикара характерно отсутствие рефлексов с одной стороны. Но аналогичная симптоматическая картина может быть при поражении блуждающего нерва. Если глотка и зев усыпаны герпетическими высыпаниями, врач может диагностировать ганглионит узлов языкоглоточного нерва, который отличается практически идентичную n. Glossopharyngeus клинической картиной.

Для установления первопричины симптоматического неврита нужна нейровизуальная диагностика:

• МРТ или КТ головного мозга;
• Электроэнцефалограмма;
• Эхо-ЭГ;
• Офтальмоскопия с консультацией офтальмолога.

Различать невралгию языкоглоточного нерва нужно с болезнями вызывающими болевые пароксизмы лица и головы. К ним относятся:

• Невралгия ушного узла;
• Невралгия тройничного нерва;
• Синдром Оппенгеймера;
• Глоссалгии;
• Ганглионит крылонебного узла;
• Заглоточный абсцесс;
• Опухоли глотки.

Методы профилактики нарушения голосапри экстрафасциальных операциях на щитовидной железе

Фуки Е.М., Трофимов Е.И., Губеев Р.И.

Научно­клинический центр оториноларингологии ФМБА России Контакт:

Фуки Е.М., e-mail:

Опубликовано

: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №1.

Аннотация

: в статье рассмотрены нарушения голоса, вызванные повреждением двигательных нервов гортани при операциях на щитовидной железе, а также способы профилактики этих осложнений.

Материалы и методы

. Нами проведен анализ результатов лечения 62 больных с узловой патологией щитовидной железы, находившихся в состоянии эутиреоза, у 12 из которых был верифицирован высокодифференцированный рак щитовидной железы. В зависимости от показателей послеоперационной электромиографии гортани пациенты были разделены на 2 группы: 1 – с патологическими признаками 16 (25,8%), 2 – без патологических проявлений 46 (74,2%).

Во время операции на щитовидной железе для обнаружения и сохранения гортанных нервов мы использовали электрофизиологический нейромониторинг (аппарат Neurosign 100) и/или оптическое увеличение при помощи операционного микроскопа.

Результаты

. Используемые нами методы обнаружения гортанных нервов позволили идентифицировать возвратные во всех случаях и наружную ветвь верхнего гортанного нерва в 62 (82,9%) из 76 случаев.

До операции у 3 (4,8%) пациентов обнаруживались патологические изменения на электромиограмме гортани, которые после операции или усугубились, или остались практически без изменений. Через 6 месяцев после операции патологические изменения сохранились у 5 (8,1%).

Жалобы после операции на утомляемость голоса, потеря звучности, охриплость разной степени отмечали у 12 (75%) в 1 группе и у 6 (13%) 2 группы. Сохранились более 6 месяцев у 2 (12,5%) 1 группы.

При акустическом исследовании у 14 (87,5%) пациентов 1 группы отмечалось уменьшение максимальной частоты голоса более чем на 10% от исходной, уменьшение уровня звукового давления на высоких частотах на 5-10дБ, эти явления сохранялись более 6 месяцев у 6 (37,5%) 1 группы. Во 2 группе снижение максимальной частоты менее чем на 5% – у 25 (54,3%), на 5-10% – у 9 (19,6%), 10-20% – у 2 (4,3%). У 5 (10,8%) – 6 месяцев сохранялось снижение частоты более чем на 5%.

После операции у 4 (25%) больных первой группы голосовая складка пораженной стороны была опущена, укорочена, провисала при вдохе и делалась выпуклой на выдохе, что указывало на повреждение наружной ветви верхнего гортанного нерва у этих пациентов.

Выводы

. Изменения голоса после тироидэктомии не должны игнорироваться, даже если стандартная непрямая ларингоскопия остается нормальной. Несмотря на то, что клиническая значимость наружной ветви верхнего гортанного нерва остается в тени возвратного гортанного нерва, необходимость его сохранения очевидна. Во время операции её нужно также тщательно идентифицировать, как и возвратный нерв, тщательно предохранять от травмирующих факторов, таких, как коагуляция или лигирование. Следует бережно относиться и к перстнещитовидной мышце, и к рядом находящимся суставам гортани, и к предгортанным мышцам.

Статистически наиболее достоверным методом для определения состояния наружной ветви верхнего гортанного нерва и перстнещитовидной мышцы является ЛЭМГ, в то время как акустический анализ голоса и ларингостробоскопия – основные скрининговые процедуры при данной патологии.

Избежать повреждения гортанных нервов абсолютно у всех пациентов, по-видимому, невозможно, однако прецизионное выполнение операции с использованием интраоперационного нейромониторинга и послеоперационной фонопедической коррекции в значительной степени снижает вероятность стойких изменений голоса.

Ключевые слова:

дисфония, нервы гортани, возвратный гортанный нерв, наружная ветвь верхнего гортанного нерва.

Введение

В последние десятилетия отмечается увеличение частоты заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), значительная часть которых требует хирургического лечения [1, 2].

Наиболее известным специфическим осложнением тиреоидной хирургии является изменение голоса после операции, что обычно ассоциируют с травмой возвратного нерва [2, 4, 5, 21]. Однако сохранение целостности возвратного гортанного нерва не гарантирует сохранение нормального голоса после вмешательства [22]. Изменение голоса в большинстве случаев обусловлено повреждением наружной ветви верхнего гортанного нерва (НВВГН) [11, 13, 15]. Согласно мнению F.H. Lahey (1932), частота повреждения возвратного гортанного нерва зависит от того, «насколько его хотят заметить». Еще в большей степени это утверждение справедливо для повреждения НВВГН [21]. Травма НВВГН при операциях на щитовидной железе составляет, по данным различных литературных источников, от 0 до 58% [15, 22, 23]. Различия в результатах отчасти объясняются разными хирургическими методиками, способами оценки состояния перстнещитовидной мышцы, а также, отчасти, желанием хирурга скрыть возникшее осложнение.

Верхний гортанный нерв отходит от нодозного узла блуждающего нерва, тотчас книзу от яремного отверстия. Дойдя кпереди до внутренней сонной артерии, он разделяется на 2 ветви [13]. Внутренняя, чувствительная ветвь иннервирует слизистую гортани выше голосовой щели. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва – двигательная, длиной 60-65 мм, следует вдоль нижнего констриктора и входит в перстнещитовидную мышцу [11, 15]. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется кпереди, расстояние между ним и черпаловидными хрящами увеличивается, в результате чего голосовые складки натягиваются [8]. Нормальное функционирование перстнещитовидной мышцы особенно важно для образования высоких тонов женского голоса [9, 19].

Паралич перстнещитовидной мышцы может явиться судьбоносным ударом для тех лиц, чья карьера зависит от качества голоса и речи. В качестве примера можно привести всемирно известное колоратурное сопрано – Амелиту – Галли Курчи (рис.1). Медленно растущий узел щитовидной железы 15 лет угрожал её карьере. В 1935 г. под местной анестезией с интраоперационным контролем фонации, после тщательной идентификации, демонстрации и сохранения обоих возвратных нервов, удален зоб массой 170 г. После операции она отметила сужение диапазона голоса за счет потери высоких нот до лирического сопрано. Несмотря на отсутствие ларингоскопических признаков пареза гортани, появилась незначительная охриплость [12]. Газетные критики написали, что «её удивительный голос пропал навсегда, взамен бархатного стал дрожащим, словно печальный призрак, умоляющий о реинкарнации» [7].

Рис. 1

. Амелита – Галли Курчи.

Повреждения НВВГН не могут быть достоверно выявлены при непрямой ларингоскопии или акустическом исследовании голоса [9, 17]. Для доказательной диагностики пареза перстнещитовидной мышцы желательно использование ларингеальной электромиографии (ЛЭМГ) и ларингостробоскопии [6, 14, 17].

Для предупреждения случайного повреждения НВВГН проводят его интраоперационную визуализацию [18, 22, 23]. Для облегчения обнаружения в операционной ране такой тонкой анатомической структуры удобно использовать в качестве ориентира верхнюю щитовидную артерию (ВЩА), которая пересекает нерв на различном расстоянии до верхнего полюса доли железы. В зависимости от этого расстояния выделяют 3 типа взаимоотношений этой артерии с НВВГН по Cernea et al. (1995) [10] и 4 типа по Kierner et al. (1998) [20] (табл.1).

Таблица 1

. Классификации взаимоотношений наружной ветви верхнего гортанного нерва и верхней щитовидной артерии.

Сообщения об идентификации НВВГН при вмешательствах на щитовидной железе единичны и встречаются, как правило, в иностранной литературе. Успешное выделение нерва отмечается в 33-93% наблюдений [10, 12, 18, 22, 23].

Целью исследования было определение функционального состояния НВВГН после хирургических вмешательств на ЩЖ, выполняемых с применением интраоперационного нейромониторинга.

Материалы и методы

Проведено лечение 62 больных с узловой патологией ЩЖ в состоянии эутиреоза, у 12 из которых был верифицирован высокодифференцированный рак щитовидной железы. Средний возраст пациентов составил 42 года. Женщин было 47. В зависимости от показателей послеоперационной ЛЭМГ (на 7-10 сутки) пациенты были разделены на 2 группы: первая – с патологическими ЛЭМГ признаками (16, или 25,8%), из них 3 (4,8%) двухсторонние; вторая – без патологических проявлений (46, или 74,2%).

ЛЭМГ считается наиболее объективным методом определения состояния нервно-мышечного аппарата гортани [8, 9, 14]. Это исследование мы проводили при помощи аппарата Нейро-МВП-2 и соответствующего программного обеспечения. Биоэлектрические потенциалы регистрировали при помощи игольчатых электродов, введенных в перстнещитовидную мышцу. Электромиографию проводили в покое при спокойном дыхании, во время попыток фонации звуков разговорной частоты и максимально высокого «И» (рис.2).

Рис. 2

. Введение игольчатого электрода в перстнещитовидную мышцу.

В норме фонация сопровождается возникновением учащенной серии электрических импульсов, непрерывно следующих друг за другом. Потенциалы двигательных единиц с перстнещитовидной мышцы имеют амплитуду около 500 мВ и длительность 0,7 мс. Патологическими ЭМГ признаками являются: уменьшение или отсутствие потенциалов при попытках высокочастотной фонации; появление в покое позитивных острых волн, фибрилляции, полифазных волн. Обязательным было сравнение симметричности показателей правой и левой сторон. Изменения продолжительности, амплитуды и формы потенциалов двигательных единиц имели второстепенное значение.

Пациентам были выполнены хирургические вмешательства на ЩЖ в объеме от гемитироидэктомии до тироидэктомии, по показаниям – лимфодиссекция шеи. Во время операции для обнаружения и сохранения НВВГН мы использовали методы электрофизиологического нейромониторинга (рис.3, 4) и/или оптическое увеличение при помощи операционного микроскопа (рис.5, 6). Интраоперационная электронейромиография перстнещитовидной мышцы осуществлялась с применением аппарата Neurosign 100 (Великобритания).

Рис. 3

. Внешний вид нейрохирургического монитора Neurosign 100.

Рис. 4

. Электрофизиологический нейромониторинг НВВГН – игольчатые электроды, введенные в перстнещитовидную мышцу.

Рис. 5

. Идентификация гортанных нервов с помощью операционного микроскопа.

Рис. 6

. Микроскопическая визуализация наружной ветви верхнего гортанного нерва.

Следует отметить, что хирургическое лечение было выполнено 65 больным, но 3 пациента исключены из анализа, т. к. у них отмечались явления пареза гортани вследствие повреждения возвратного гортанного нерва.

Всего подвергались хирургическому риску 76 НВВГН, из которых были найдены 62 (82,9%). Перед и после операции (ближайшие результаты оценивали в первую неделю после операции, отдаленные – через 6 мес.) проводили комплексную оценку голосовой функции.

Тест-опросник «индекс качества голоса» (Voice handicap index), разработанный B.H. Jacobson с соавт. [16], включает 30 вопросов, касающихся нарушений голоса. В зависимости от частоты появления беспокоящих изменений, их оценку проводят по пятибалльной шкале от 0 до 4 (0 – никогда; 1 – почти никогда; 2 – иногда; 3 – почти всегда; 4 – всегда). Следует отметить субъективность данного теста, результаты которого в большей степени зависят от восприятия своих проблем самим пациентом.

В соответствии с рекомендациями Союза европейских фониатров для оценки охриплости использовали шкалу балльной оценки по Yanagihara [24].

Мультипараметрическое акустическое исследование голоса проводили с помощью компьютерной программы Multi-Dimensional Voice Program (США). При акустическом анализе голоса определяли основную частоту и уровень звукового давления голоса, Jitter, Shimmer, HNR, время максимальной фонации, голосовое поле и речевой профиль.

Видеоларингостробоскопия позволяет оценить не только амплитуду движений голосовых складок, но и регулярность колебаний, наличие фазы закрытия, смещение слизистой оболочки по свободному краю голосовых складок, симметричность, амплитуду и частоту основного тона. Для оценки фонаторных колебаний использовали пятибалльную систему оценки голосовых складок, предложенную Г.Ф. Иванченко [3].

При наличии у пациентов изменений, подтвержденных объективными методами диагностики, проводили фонопедическую коррекцию.

Результаты

В предоперационном периоде у 3 (4,8%) пациентов обнаружены патологические ЛЭМГ проявления, которые после операции или усугубились, или остались практически без изменений (рис.7). Через 6 мес. после операции 6 человек отказались от повторной ЛЭМГ; выраженные патологические изменения сохранились у 5 (8,1%) (преимущественно у пациентов с двухсторонними изменениями).

Рис. 7

. Сравнение потенциалов двигательных единиц при фонации на высоких частотах: а – нормальная электрическая активность перстнещитовидной мышцы, б – со стороны операции отмечается уменьшение частоты потенциалов и отсутствие полного интерференционного паттерна.

Жалобы после операции на утомляемость голоса, потерю звучности, охриплость разной степени отмечали 12 (75%) пациентов первой группы и 6 (13%) – второй. Они сохранялись более 6 мес. у 2 (12,5%) пациентов первой группы.

«Индекс качества голоса» до операции составил в среднем 19,2±3,5 баллов. Его оценивали через 2-3 и 6 мес. после операции. В первой группе он составил соответственно 64,5±4,1 и 26,2±3,2, во второй – 38,1±3,7 и 8,3±1,2.

При акустическом исследовании у 14 (87,5%) пациентов первой группы отмечалось уменьшение максимальной частоты голоса более чем на 10% от исходной, уменьшение уровня звукового давления на высоких частотах на 5-10 дБ. Эти явления сохранялись более 6 мес. у 6 (37,5%) пациентов первой группы (рис.8). Во второй группе снижение максимальной частоты менее чем на 5% отмечено у 25 (54,3%), на 5-10% – у 9 (19,6%), на 10-20% – у 2 (4,3%) обследованных. У 5 (10,8%) пациентов снижение частоты более чем на 5% сохранялось в течение 6 мес.

Рис. 8

. Результаты акустического анализа голоса пациентки Ч. с клиническими признаками послеоперационного пареза НВВГН: а – до операции; б – на 14 сутки после операции: отмечается уменьшение показателя максимальной основной частоты голоса (Max F0), при практически неизменной средней частоте (Ave F0), уменьшение средней и максимальной силы голоса (Ave Int)и (Max Int).

При видеоларингостробоскопии до операции суммарный индекс вибраторных нарушений составил 0,4. После операции в 1 группе на 7 сутки – 1,6, через 6 мес. – 1,1; во 2 группе на 7 сутки – 0,9, через 6 мес. – 0,2. У 4 (25%) больных первой группы голосовая складка пораженной стороны была опущена, укорочена, провисала при вдохе и делалась выпуклой на выдохе. Образовалась косая голосовая щель, её задние отделы смещены в пораженную сторону (рис.9). У этих больных отмечалась придыхательная охриплость.

Рис. 9

. Ларингоскопическая картина пареза левой НВВГН: провисание левой голосовой складки ниже уровня края правой, неполное смыкание складок при фонации, обуславливающее неполноценность фазы закрытия. Приведение и отведение голосовых складок сохранено.

Заключение

Изменения голоса после тироидэктомии не должны игнорироваться, даже если стандартная непрямая ларингоскопия остается нормальной. Несмотря на то, что клиническая значимость НВВГН остается в тени возвратного гортанного нерва, необходимость его сохранения очевидна. Во время операции НВВГН нужно также тщательно идентифицировать, как и возвратный нерв, предохранять от таких травмирующих факторов, как коагуляция или лигирование. Следует бережно относиться и к перстнещитовидной мышце, находящимся рядом суставам гортани и к предгортанным мышцам.

Согласно полученным данным диагноз повреждения НВВГН не может быть основан исключительно на анализе голосового нарушения или видеоларингостробоскопии. Статистически достоверная корреляция наблюдается между уменьшением частоты голоса и патологическим ЛЭМГ. Другие неинвазивные диагностические методики коррелировали с ЛЭМГ статистически на уровне тенденции. Наиболее достоверным методом для определения состояния НВВГН и перстнещитовидной мышцы является ЛЭМГ, в то время как акустический анализ голоса и ларингостробоскопия – основные скрининговые процедуры при данной патологии.

Избежать повреждения гортанных нервов абсолютно у всех пациентов, по-видимому, невозможно, однако прецизионное выполнение операции с использованием современных методик интраоперационного нейромониторинга и послеоперационной фонопедической коррекции в значительной степени снижает вероятность стойких изменений голоса.

Литература

1. Бондаренко В.О. Комплексная экспресс-диагностика и тактика хирургического лечения заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М.: 1993; 38.
2. Камардин Л.Н., Бубнов А.Н. Современные направления в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы. Вопросы клинической хирургии органов эндокринной системы. Л.: 1987; 5-21.
3. Иванченко Г.Ф. Функциональная микрохирургия у больных с нарушением голоса при параличах и рубцовых деформациях гортани: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. – М.: 1992; 26.
4. Трофимов Е.И., Иванченко Г.Ф., Дармаков В.В. и др. Коррекция стойких голосовых и дыхательных нарушений после хирургических вмешательств на щитовидной железе. Рак щитовидной железы и эндемический зоб. Материалы конференции. 2007; 137-138.
5. Черенько М.П. Осложнения при операциях на щитовидной железе. Киев: Здоровье. 1977; 110.
6. Abelson T.I., Tucker H.M. Laryngeal findings in SLN paralysis: a controversy. Arch Otolaryngology Head Neck Surgery. 1981; 89: 463-470.
7. Anonymous. Brave return . Time. 1936; Dec. 7.
8. Arnold G.E. Physiology and pathology of the cricothyroid muscle. Laryngoscope. 1961; 71: 687-753.
9. Beyer T.E. Traumatic paralysis of the cricothyroid muscle. Laryngoscope. 1941; 51: 296-304.
10. Cernea C.R., Nishio S., Hojaij F.C. Identification of the EBSLN in large goiters. Am. J. Otolog.y 1995; 16: 307-311.
11. Durham C.F., Harrison T.S. The surgical anatomy of the superior laryngeal nerve. Surgery Gynecology Obstetrics. 1964; 118: 38-44.
12. Eisele D.W., Goldstone A.C. Electrophysiologic identification and preservation of the superior laryngeal nerve during thyroid surgery. Laryngoscope. 1991; 101: 313-315.
13. Furlan J.C., Brandao L.G., Ferraz A.R. Surgical anatomy of the extralaryngeal aspect of the superior laryngeal nerv. Arch Otolaryngology Head Neck Surgery. 2003; 129: 79-82.
14. Haglund S. The normal electromyogram in human cricothyroid muscle. Acta Otolaryngologica. 1973; 75: 448-453.
15. Hunt C.J. The superior and inferior laryngeal nerve as related to thyroid surgery Am. J. Surgery. 1961; 27: 548-552.
16. Jacobson B.H., Johnson A., Grywalski C. The Voice Handicap Index (VHI): Development and Validation. Am. J. Speech-Language Pathology. 1997; 6: 66-70.
17. Jansson S., Tisell L., Hagne I. Partial SLN lesions before and after thyroid surgery World J. Surgery. 1988; 12: 522-527.
18. Jonas J., Bahr R. Neuromonitoring of the EBSLN during thyroid surgery. Am. J. Surgery. 2000; 179: 234-236.
19. Kark A.E., Kissin M.W., Auerbach R. Voice changes after thyroidectomy: role of the external laryngeal nerve. Brit. Med. J. 1984; 289: 1412-1415.
20. Kierner A.C., Aigner M. The EBSLN: its topographical anatomy as related to surgery of the neck. Arch. Otolaryngology Head Neck Surgery. 1998; 124: 301-303.
21. Lahey F.H. Operative injury to the recurrent laryngeal nerve. Surgica.l Clinics. North. America. 1932; 12: 839-848.
22. Lennquist S., Cahlin C., Smeds S. The superior laryngeal nerve in thyroid surgery. Surgery. 1987; 102: 999-1008.
23. Lore J.M., Kokocharov S.I., Kaufman S. 38-year evaluation of a surgical technique to protect the EBSLN during thyroidectomy. Ann. Otology. Rhinology. Laryngology. 1998; 107: 1015-1022.
24. Yanagihara N. Significance of harmonic changes and noise components in hoarseness. J. Speech. Hearing. Res. 1967; 30: 531-541.

Терапия

Для лечения невралгии языкоглоточного нерва назначается консервативная терапия. Единственное исключение, если первопричиной являются опухоли и гипертрофия шиловидного отростка, приводящие к сдавливанию нерва. В этих случаях показана операция.

Для купирования боли назначают 10% раствор кокаина, которым смазывают корень языка и зев. Это позволяет устранить пароксизмы на 6-7 часов. Если это средство оказывается неэффективно, в корень языка вводят 1-2% новокаиновый раствор. Внутрь также назначаются ненаркотические анальгетики и противосудорожные препараты. Если болевой синдром ярко выражен целесообразно назначение седативных, снотворных, нейролептических медикаментов и антидепрессантов. В качестве общеукрепляющих средств используются АФТ, поливитаминные комплексы и ФиБС.

Среди физиотерапевтических процедур доказанной эффективностью обладают:

• СМТ на область гортани и миндалин;
• Диадинамотерапия;
• Гальванизация.