Удаление субдуральной гематомы методом дренирования

Ежегодно в России черепно-мозговую травму (ЧМТ) получают около 600 тыс. человек. 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Частота ЧМТ у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах.

Причинами ЧМТ чаще всего являются автомобильная травма и бытовой травматизм.

Типичные клинические проявления черепно-мозговой травмы.

Для ЧМТ характерно трехфазное изменение сознания: первичная кратковременная утрата его в момент травмы, последующее восстановление (светлый промежуток) и, спустя тот или иной срок, повторная утрата сознания. Однако такое классическое развитие изменений состояиня сознания наблюдается далеко не всегда. Часто встречаются случаи, протекающие без светлого промежутка, или же он является стертым. Порой может отсутствовать первичная утрата сознания. Продолжительность светлого промежутка (как при полном, так и при частичном восстановлении сознания) у большинства больных с острыми ЭДГ измеряется несколькими часами или даже минутами.

Больные после перенесенной травмы, доступные контакту, как правило, жалуются на головную боль с нарастающей интенсивностью. Во многих случаях головная боль имеет яркий оболочечный оттенок, иррадиирует в глазные яблоки, в челюсти, сопровождается светобоязнью, гиперестезией с характерными мимическими реакциями. Головная боль обычно постоянная с периодическими кризоподобными обострениями, нередко сопровождается многократной рвотой. Пострадавшие при сильной боли стонут, требуют помощи, хватаются руками за голову, мечутся в постели, лишаются сна.

После черепно-мозговой травмы у пациентов часто встречается брадикардия (почти у 1/2 больных частота пульса не превышает 60 ударов в минуту), примерно в 1/4 наблюдений отмечается повышение максимального артериального давления выше 150 мм рт. ст.

У пострадавших с травматическими гематомами гематомами почти всегда удается выявить ту или инуюочаговую симптоматику. Среди признаков поражения полушарий мозга первое место принадлежит двигательным растройствам (слабость в руке и ноге, чаще противоположных стороне гематомы). Выраженность этих растройств бывает различной — от анизорефлексии до гемиплегии (паралича).

Изредка в клиничской картине внутричерепных гематом встречаются симптомы раздражения коры мозга в виде общих или фокальных эпилептических припадков.

Среди краниобазальных симптомов наиболее важная роль в клинике ЧМТ придается расширению одного зрачка со снижением или утратой реакции его на свет.

Клиническая классификация ЧМТ.

По клинической картине черепно-мозговая травма делится:

1. Очаговая • ушибы мозга (легкой, средней, тяжелой степени), • внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), • субдуральные гигромы, • вдавленные переломы, • сдавление головы;

2. Диффузная • сотрясение мозга, • диффузное аксональное повреждение, • субарахноидальное кровоизлияние.

Диагностика.

В настоящее время золотым стандартом, при обследовании больных с черепно-мозговой травмой, является следующий комплекс обследований: 1. Клинический осмотр нейрохирурга. 2. Рентгенография черепа в двух (как минимум) проекциях. 3. Эхоэнцефалография. 4. КТ (компьютерная томография) головного мозга. Вопрос о дополнительных методах обследования решается индивидуально.

Очень часто эпидуральные гематомы сопровождаются переломом костей черепа.

Виды внутричерепных гематом.

К ушибам головного мозга относят возникшиеочаговые макроструктурные повреждения его вещества в результате травмы. По принятой в России единой клинической классификации черепно-мозговой травмы очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

Эпидуральные гематомы представляют обусловленное травмой скопление крови, располагающееся между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой, вызывающее местную и общую компрессию головного мозга.

Частота эпидуральных гематом среди наблюдений первично госпитализированных пострадавших с ЧМТ колеблется в широких пределах от 0,54% до 9%.

Причины возникновения эпидуральных гематом. Возникающая во время травмы временная локальная деформация черепа, часто со вдавленным переломом костей черепа и разрывом сосудов твердой мозговой оболочки приводит к п оступлению из поврежденного сосуда крови, которая отслаивая ТМО, распространяется в пределах черепных швов, где оболочка плотно сращена с внутренней костной пластинкой. По этой причине эпидуральные гематомы имеют меньшую площадь распространения и большую толщину, чем субдуральные.

Субдуральные гематомы представляют собой обусловленное травмой объемное скопление крови, располагающееся между твердой и паутинной мозговыми оболочками и вызывающие местную и общую компрессию головного мозга.

Субдуральные гематомы встречаются чаще, чем эпидуральные. На изолированные СДГ приходится примерно 2/5 общего количества случаев компримирующих мозг внутричерепных кровоизлияний; они занимают первое место в кругу различных видов гематом.

Посттравматические хронические субдуральные гематомы — инкапсулированное объемное кровоизлияние, располагающееся под твердой мозговой оболочкой и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга. Частота этих гематом колеблется от 2 до 13 случаев на 100 000 населения в год, существенно повышаясь у лиц пожилого и старческого возраста.

Хронические субдуральные гематомы отличаются от острых и подострых травматических гематом отграничительной капсулой, возникающей, обычно, через 2 недели после травмы, которая определяющей все особенности их патогенеза, клинического течения и тактики лечения. Объем ХСГ колеблется от 50 мл до 250 мл и чаще составляет 100-150 мл.

Если раньше хронические субдуральные гематомы выявлялись исключительно у лиц пожилого и старческого возраста, то в настоящее время они значительно “помолодели”, встречаясь достаточно часто у лиц молодого и среднего возраста, а также у детей.

Этличительный клинический признак этих гематом в том, что светлый промежуток может длиться неделями, месяцами и даже годами. Клиническая манифестация исключительно полиморфна. Наблюдается как постепенное развитие компрессионного сидрома, так и внезапное резкое ухудшение состояния больного до сопора и комы спонтанно или под влиянием разных дополнительных факторов (легкая повторная травма головы, перегревание на солнце, употребление алкоголя, простудные заболевания и др.).

Клиническая картина при этом может напоминать различные заболевания центральной нервной системы: доброкачественные и злокачественные Опухоль головного мозга, и др. В период развернутой клинической картины хронической субдуральной гематомы часты изменения сознания в виде оглушения или аментивной спутанности с нарушением памяти, ориентировки.

Повреждения структур задней черепной ямки (ЗЧЯ) являются одним из тяжелых видов черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Их особенность заключается в исключительно трудной клинической диагностике и высокой летальности. До появления компьютерной томографии летальность при травме ЗЧЯ приближалась к 100%.

Для клинической картины повреждений структур ЗЧЯ характерно тяжелое состояние, возникающее сразу после травмы,: угнетение сознания, сочетание общемозговой, менингеальной, мозжечковой, стволовой симптоматики вследствие быстрой компрессии ствола мозга и нарушений ликвороциркуляции. При наличии значительных повреждений вещества большого мозга присоединяются полушарные симптомы.

Близость расположения повреждений структур ЗЧЯ к ликворопроводящим путям обуславливает их компрессию и нарушение ликвороциркуляции гематомой малого объема. Острая окклюзионная гидроцефалия — одно из наиболее тяжелых осложнений повреждений структур ЗЧЯ — выявляется у 40%.

Лечение.

Всем больным с клиническими признаками сдавления головного мозга, а так же при выявлении этого сдавления на КТ или МРТ у тяжелых больных показана срочная операция — удаление гематомы.

Симптомы и клинические проявления болезни оболочечные гематомы

Как правило, для оболочечных гематом характерны общемозговые признаки, которые присуще почти каждой патологии головного мозга. Человек с оболочечной гематомой будет испытывать интенсивные головные голи, слабость, вялость и апатию, тошноту и рвоту, которая не приносит облегчения, сонливость, головокружение, спутанность и потеря сознания, нарушение речи и глотания, различные размеры зрачков и слабость в конечностях, нарушения координации и мелкой моторики. Нередко, перед впадением в состояние апатии, пациенты испытывали психомоторное возбуждение. Дальнейшие клинические проявления зависят от местоположения оболочечной гематомы и степени поражения мозга. При запущенных и тяжелых стадиях мозговой патологии, могут наблюдаться судорожные проявления, кома и даже летаргическое состояние.

Этиология субдуральных гематом

Данный вид гематом чаще всего является следствием травматических черепно-мозговых травм и развивающихся из-за них разрывов кровеносных вен, проходящих в субдуральном пространстве. Однако, причины не обязательно кроются в травмах, иногда гематомы могут быть спровоцированы патологическими состояниями, характеризующимися разрушением стенок кровеносных сосудов, снижением их пластичности. Другие причины заключаются в следующем:

• Заболевания крови, меняющие её свойства;
• Болезни кровеносных сосудов головного мозга;
• Повышенное внутрисосудистое и артериальное давление;

Гематома, сформировавшаяся со стороны повреждения, появляется при малой площади контакта и даже без прямого контакта. Подобное может случиться во время слишком резкой остановки или смене направления движения, а также при падении на нижние конечности или ноги. В процессе происходит резкое встряхивание головы, провоцирующее смещение мозговых полушарий внутри черепа, влекущее за собой разрыв кровеносных вен.

Что касается гематомы, сформировавшейся с противоположной стороны от повреждения, то она может сформироваться при ударе головой о крупногабаритный малоподвижный объекта, обуславливающий большую площадь контакта. Намного реже гематомы образуются при травмах непосредственно вен и артерий при нарушениях целостности твёрдой церебральной оболочки.

Симптомы

При хронической субдуральной гематоме возникают общемозговые и очаговые симптомы. Чаще всего пациенты жалуются на нарушение сознания и головные боли, которые могут сопровождаться рвотой. Эти проявления так или иначе связаны с полученной ранее травмой головы. Возможно возникновение расстройств памяти, при которых человек не помнит некоторые события из прошлой жизни. В большинстве случаев повторяются генерализованные эпилептические приступы.

Пациенты жалуются не только на головную боль, го и на болезненное ощущение в области глазных яблок. Дискомфортные ощущения усиливаются при движении глазами. Боль может отдавать в затылок. Также наблюдается повышенная чувствительность к свету. Возможно снижение зрения, появление мидриаза противоположного зрачка, резкой реакции на световые источники. Возможны также глазодвигательные нарушения.

4.Лечение болезни

В зависимости от состояния пациента и объема образовавшейся гематомы лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. И у той, и у другой методики лечения существуют как свои преимущества, так и недостатки. Современная медицина располагает новыми методами лечения этой патологии, которые сочетают в себе более высокую эффективность, по сравнению с консервативными, и являются менее инвазивными, по сравнению с хирургическими (трепанацией черепа). Этот метод называется закрытым наружным дренированием гематомы.

Для ликвидации гематомы внутрикостной иглой выполняется перфорация черепа через кожный покров. Затем в полученное отверстие устанавливается дренаж

с диаметром катетера не более 3 мм с приемником жидкости, расположенным ниже уровня головы. Практика подтвердила высокую эффективность нового метода и показала
ряд преимуществ дренирования гематомы:

• оперативное устранение компрессии (сдавления) головного мозга;
• уменьшение риска возникновения постоперационной инфекции;
• сохранение целостности черепа;
• сведение к минимуму вероятности рецидива.

Лечение оболочечной гематомы

Лечение данной мозговой патологии в острой фазе возможно исключительно оперативным путем. Избежать операции и использовать в качестве лечения консервативную терапию возможно, однако для этого должен быть небольшой размер гематомы и отсутствие компрессии с дислокацией головного мозга. Установленный диагноз «оболочечная гематома» является показанием к неотложному хирургическому вмешательству. Пациент тут же направляется в операционную, где ему выполняют общую анестезию. Затем производят трепанацию черепа и удаление с помощью аспиратора крови и кровяных сгустков. После опустошения полости оболочечной гематомы, хирурги приступают к поиску места кровотечения. Обнаружив причину потери крови, врачи осуществляют тщательные гемостатические мероприятия (перевязка сосудов и т.д.), которые направлены на прекращение кровопотери. Устранив сосудистые дефекты, производится наложение костного лоскута и зашивание места оперативного доступа. В послеоперационном периоде, человеку назначается медикаментозная терапия, которая направлена на сохранение витальных функций всего организма.

После выполнения операции, пациента ожидает небольшой реабилитационный период и полное излечение.

Классификация видов гематом

По срокам развития выделяют хронические, подострые, острые гематомы. Последний вариант является основной причиной смертельного исхода. Позднее обнаружение образования при отсутствии хирургической декомпрессии приводит к гибели из-за сдавления головного мозга.

Практика показывает высокий риск субдурального кровоизлияния при ушибах. По скорости быстрее формируется эпидуральная форма, но летальность меньше. Субдуральное скопление крови обуславливает множественные опасные вторичные изменения из-за высокой внутричерепной гипертензии.

Хронический вид развивается несколько недель. Отсутствие первоначальных симптомов делает нозологию нераспознанной на протяжении месяцев. Кровоизлияния возникают циклически, способны самостоятельно останавливаться. Малые фокусы размером около одного сантиметра не представляют опасности. Правильная терапия приводит к полной репарации.

Разделение гематом по причинам возникновения:

1. Сосудистые;
2. Лекарственные;
3. Травматические;
4. Интоксикационные;
5. Инфекционные.

По расположению:

1. Билатеральные;
2. Правосторонние;
3. Левосторонние;
4. Лобные (лобно-височные, лобно-теменные);
5. Теменно-затылочные;
6. Теменно-височные;
7. Височные.

ПО размерам:

• Крупные – более ста сантиметров (кубических);
• Средние – от пятидесяти до ста;
• Малые – до пятидесяти сантиметров

По строению:

• Двухкамерные;
• Однокамерные;
• Многокамерные.

По клиническому течению:

1. Декомпенсированные;
2. Компенсированные.

Особенности структуры, течения, расположения указываются в диагнозе после тщательной диагностики с помощью КТ и МРТ. Рентгенография показывает только костно-деструктивные изменения черепа.

Субдуральная и эпидуральная гематома после ушиба черепа

Разница между эпидуральным и субдуральным кровоизлиянием заключается в локализации скопления крови. Первая разновидность находится между твердой оболочкой и костями черепа. Субдуральная форма – между паутинной и твердой оболочками из-за разрыва мостиковой вены. Эпидуральный вид возникает по причине разрыва передней решетчатой, средней менингеальной артерии, сигмовидного или верхнего сагиттального синуса.

Дифференцировать типы можно на основе КТ по форме серповидной (субдуральная) или двояковыпуклой (эпидуральная) линзы.

Какой метод диагностики эпидуральной гематомы выбрать: МРТ, КТ, рентген, ангиографию

Метод выбора:

• МСКТ

Что покажет рентген головы при эпидуральной гематоме

• Позволяет выявить лишь перелом костей черепа, но не внутричерепное кровоизлияние.

Что покажут снимки КТ головного мозга при наличии эпидуральной гематомы

• Двояковыпуклая форма
• Гиперденсная
• Свежая несвернувшаяся кровь может быть также гиподенсной
• Гематома не пересекает линии швов, так как твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями свода черепа по ходу границ между ними
• Выраженное объемное воздействие: смеще­ние срединных структур
• Нечеткость границ между серым и белым ве­ществом
• Нарушение ликвороциркуляции (окклюзия межжелудочкового отверстия Монро)
• Сужение охватывающей цистерны (возможно вкли­нение медиальных отделов височной доли в вырезку намета мозжечка)
• Объем гематомы может быстро нарастать
• Обычно имеется перелом ко­стей свода черепа со смещением
• После устранения тампонады желудоч­ков может произойти повторное послеоперационное контралатеральное кровотечение (эпидуральное или внутримозговое).

Информативна ли МРТ головного мозга при эпидуральной гематоме

• Не показана, так как организация и проведение исследования занимают много времени.