Диагностика гематомы на МРТ и причины ее возникновения

Другие сведения про разные виды заболеваний на букву «В»: Вегетативное состояние, Вентрикулярт, Вестибулярная атаксия, Вестибулярный нейронит, Вибрационная болезнь, Вирусный менингит, Вирусный энцефалит, Височная эпилепсия, Внутримозговая гематома, Внутримозговые опухоли полушарий мозга, Внутричерепная гипертензия, Воспалительная миопатия, Воспалительная полиневропатия, Врожденная миопатия, Врожденная парамиотония, Вторичный паркинсонизм

Внутримозговая гематома: понятие

Внутримозговая гематома — болезненное состояние организма, характеризующееся скопление кровеносных телец в структурах главного органа, которое вызывает сдавливания, смещения и повреждения различного плана на рядом расположенную ткань. Представленный недуг обладает такими признаками как: общемозговые и очаговые очаги поражения, развивающиеся от локализации травмирования и его размера. Для получения детализированных и подробных данных про описываемую болезнь доктора прибегают к использованию компьютерного оборудования, магнитно-резонансного томографа и ангиографического обследования мозговых сосудов. Малую гематому можно вылечить консервативным способом, а другие ситуации, когда повреждение становится значительно больше в диаметре, то подобный вопрос решается только с помощью хирургического вмешательства, путем изъятия или аспирации.

Гематома головного мозга — симптомы и лечение

Выделяют два вида лечения: консервативное и хирургическое.

Консервативное лечение

Методы консервативного (медикаментозного) лечения нормализуют жизненные функции организма:

• поддерживают артериальное давление на необходимом уровне: так, чтобы кровоснабжение головного мозга сохранялось, но объём гематомы при этом не увеличивался;
• воздействуют на свёртывающую систему крови;
• предотвращают и устраняют отёки;
• укрепляют сосудистую стенку.

Это крайне важный и ответственный этап лечения. Все мероприятия проводит врач, глубоко анализируя патогенетические процессы в организме человека. Многие методы основаны на лабораторных данных. Консервативную терапию ни в коей мере не могут контролировать или регулировать родственники либо сочувствующие лица из-за отсутствия у них этих знаний. Например снижение давления при гипотензивной терапии не должно быть резким. Его понижают до уровня, который не совпадает с показателями нормы для здорового человека. Давление поддерживают в определённых пределах: оно не должно быть слишком высоким, но и слишком низким. Это позволяет снизить риск продолжения кровоизлияния и сохранить адекватное кровенаполнение головного мозга для его защиты от вторичного повреждения из-за кислородного голодания.

Консервативные методы применяют для лечения в следующих случаях:

• гематомы небольших размеров и не оказывают значительного давления на мозг;
• гематомы не вызывают смещение структур головного мозга, грубого угнетения сознания, сопровождаются умеренными неврологическими нарушениями.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в механическом удалении гематомы. В результате прекращается давление гематомы на мозг.

Применяют несколько методов хирургичекого удаления внутримозговых гематом:

1. Пункционный метод —выкачивание жидкой части гематомы (аспирация) через отверстие. Однако удалить всю гематому таким способом невозможно, так как обычно она на 80 % состоит из кровяных сгустков, а жидкий компонент составляет 20 % и меньше. Метод применяют только при тяжёлой форме заболевания для спасения жизни. Если после операции состояние пациента не улучшается, то используют радикальные методы удаления.
2. Открытый метод — традиционный способ удаления гематомы путем создания отверстия в костной ткани черепа (трепанации), рассечения участка мозга (энцефалотомии) и аспирации отсосом как жидкой крови, так и её сгустков. Метод позволяет полностью удалить гематому. Однако сопровождается дополнительной хирургической травмой мозга, что приводит к нарастанию отёка, усилению смещения и деформации структур мозга и нередко вызывает повторное кровоизлияние.
3. Эндоскопический метод — перспективная технология удаления внутримозговых гематом. Совмещает низкую травматичность пункционного метода с возможностью полного удаления гематомы. Но метод можно применять только при условии прозрачности среды в зоне операции. Например, при кровотечении проведение операции затруднено, а часто и невозможно.
4. Стереотаксический метод —проводят при помощи специальных инструментов, погружённых в головной мозг через отверстие диаметром 5–10 мм. Особенность метода — перенос координат гематомы с помощью компьютерной томографии или рентгенографии. Технология уменьшила летальность глубоких гематом на 22 % в сравнении с консервативными методами лечения. Однако в 10-16 % случаев возможны повторные кровоизлияния в первые несколько суток после операции.
5. Нейронавигационный метод — применяют нейронавигационные системы: ОртiсаI Тracking System «Radionics Inc» Compass Cygnus PFS System, «Compass» Vectorvision ВrаinLАВ. Метод с высокой точностью определяет расположение гематомы. Технология особенно эффективна при очагах в функционально значимых зонах мозга. Её широкое применение пока невозможно из-за высокой стоимости оборудования и ограниченного опыта операций у врачей [13].

Тактика оперативного вмешательства, его объём, меры для устранения сдавления головного мозга, сроки проведения операции и многое другое зависят от конкретной ситуации. Решение принимает врач-нейрохирург на основании состояния пациента, лабораторных данных и КТ/МРТ снимков.

Полезные факты

Внутримозговой кровоподтек может иметь жидкую текстуру, так и состоять из свернувшейся крови. В определенных ситуациях помимо этого в синяке может присутствовать детрит в значительно меньших количествах. Общий объем жидкости способен достигнуть 100 мл. Возрастание диаметра гематомы продолжается в районе нескольких часов после начала кровоизлияния, а во время сбоя функции свертывания намного дольше. После формирования поражения начинается процесс сдавливания рядом расположенных тканей, которые впоследствии приводят к некрозу.

Помимо этого возникновение подобного явления оказывает влияние на повышения уровня внутричерепного давления и становится источником развития отечности. Оно может вызвать смещение определенных структур и образование дислокационного синдрома, если синяк обладает большими размерами. Кровотечение способно привести к рефлекторному спазму и началу ишемии, вначале будут затрагиваться ближние полости. Ишемия считается дополнительной повреждающей причиной, которая формирует прогрессирование аномальных деформаций далеко за границами образования. Согласно среднестатистической информации практически в 14% случаев происходит прорыв в желудочки и кровоизлияние.

Виды гематом мозга

Кровоизлияния в мозг принято делить на следующие типы:

• интрапаранхимальные;
• субарахноидальные;
• субдуральные;
• эпидуральные;
• внутрижелудочковые;
• внутриопухолевые.

Интрапаренхимальные гематомы. Развиваются на фоне геморрагического инсульта, синдрома повышенного артериального давления. Геморрагическое кровоизлияние обусловлено разрывом видоизмененных сосудов во время критического повышения артериального давления. Инсульты геморрагической природы являются причиной 10-18% от всех смертей. Интрапаренхимальные кровоизлияния могут поразить любой участок мозга, но чаще всего — базальные ядра, таламус, мозжечок.

Субарахноидальные кровоизлияния. Образуются между арахноидальной и мягкой мозговыми оболочками. Чаще всего гематома возникает после травмы с последующим разрывом мешотчатой аневризмы. У больного внезапно начинает сильно болеть голова, развивается фотофобия, тошнота, рвота. Диагностика гематомы на МРТ показывает сгустки крови, вазоспазм, объем излитой крови, ранние явления ишемического кровоизлияния.

Субдуральные гематомы. Становятся результатом разрыва вен, развившегося после травмы, лечения антикоагулянтами, декомпрессии после шунтирования желудочков мозга. На МРТ субдуральная гематома имеет серповидную форму.

Эпидуральные кровоизлияния. Чаще всего, происходят вследствие травмы. Гематома образуется между внутренней костной пластинкой и твердой оболочкой мозга, как правило, над зоной перелома костей черепа. На МРТ кровоизлияние имеет двояковыпуклую форму.

Внутрижелудочковые гематомы. Разделяются на первичные и вторичные. Первичные возникают при опухолях внутрижелудочковой локализации, аневризмах и субэпендимальных кавернозных ангиомах. Вторичные — после прорыва крови в полость желудочков, при интрапанерхимальных кровоизлияниях.

Внутриопухолевые гематомы. Фиксируются редко, чаще всего при апоплексии гипофиза. Больной жалуется на головные боли, рвоту, расстройство зрения. На снимках могут визуализироваться кровоизлияния во вторичных метастазах в головном мозге.

Механизм возникновения

Описываемая болезнь способна проявляться вследствие следующих факторов:

• 
  Разрыв сосудистых стенок при травмировании (например ЧМТ, сотрясении и т.д.).

• Посттравматический диапедезном в точке контузионного плана.
• Деформация аневризмы или артериально-венозной мальформации из-за образования опухоли (инсульт, гипертензия, атеросклероз и прочее).
• Изменения реологических функций кровеносных телей во время гемофилии, лейкемии, болезненных состояниях печени и других.

Диагностика гематомы на МРТ

При субдуральных гематомах на снимках МРТ в острейшей стадии (до 12 часов) сигнал Т1-ВИ может варьировать от изо- до гиперинтенсивного, при острой (от 12 часов до 2-х дней) — гипоинтенсивный импульс. Сигнал Т2-ВИ в острейшем периоде умеренный гиперинтенсивный, в острой стадии — гипоинтенсивный. Сигнал FLAIR выражается в гиперинтенсивности сигнала к ликвору. Сила сигнала может варьироваться относительно эффектов на время Т1 и Т2. Укорочение времени Т2 вызывается внутриклеточным метгемоглобином. Острые гематомы изоинтенсивны ликвору.

Импульс Т2 GRE после острейшего периода имеет гипоинтенсивное выражение. ДВИ имеет неспецифический гетерогенный отклик. Показатели ДВИ исключают внемозговую эмпиему, дифференцируют кровоизлияния, имея заметный гиперинтенсивный центральный сигнал. При использовании контрастного вещества определяется постконтрастный сигнал Т1-ВИ. Происходит определение контрастированных смещенных вен коры.

МРТ дает изменчивый импульс СДГ. Могут развиваться повторные кровоизлияния. На снимках выявляются элементы острого или хронического кровоизлияния. СДГ может быть сигналом повторного кровоизлияния. Проницание СМЖ в СДГ может быть следствием разрыва мембран, выполненных мягкой и паутинной оболочками. Происходит трансформация интенсивности сигнала из-за разбавления крови спинномозговой жидкостью.

Разновидности внутримозговой гематомы

В современной медицине, в частности в сфере неврологии, применяется несколько форм представленного заболевания, которые могут дать понятие о его разных характеристиках. Согласно месту расположению имеются такие виды: центральная, субкортикальная, кортико-субкортикальная и образование повреждения в мозжечке. Кроме того, существуют такие виды как:

• Лобарные.
• Медиальные.
• Латеральные.
• Смешанные.

При различных объемах патологии присутствуют такие отличия:

• Малый синяк — размеры не превышают трех сантиметров.
• Средний — достигает пределов 4,5 см.
• Большой — более 4,5 см.

Классификация подобного травмирования по причине пявления может быть:

• Посттравматической формы.
• Гипертензионной.
• Аневризматической.
• Опухолевой и т.д.

В чем проявляется внутримозговая гематома?

Обычно, описываемый недуг встречается с достаточно выраженными симптомами общемозговой природы. При посещении кабинета специалиста в области неврологии больные сообщают о наличии головокружения, болезненных ощущений острой тяжести в районе головы, приступы тошноты и рвотные рефлексы. Практические 50% случаев проявляются со сбоями сознания от сопора до коматоза. В некоторых моментах происходит резкая смена настроения и вместо угнетенного состояния человек начинает испытывать психомоторную активность. Формирование гематомы может происходить с присутствие стертого светлого промежутка. Дальнейшие жалобы пациентов обладают прямой зависимостью от размеров и места локализации.

К наиболее распространенным проблемам, врачи относят такие проявления:

• 
  Нарушения в функционировании речевого аппарата.

• Сбои в работе числительных параметров.
• Несимметричность сухожильных движений обеих конечностей.
• Припадки судорожного и эпилептического характера.
• Анизокория.
• Утрата зрения.
• Расстройства памяти и проблемы в поведении.
• Дислокационный синдром.
• Смещение мозговых участков.
• Неконтролируемая активность движения глазных орбит.
• Трудности с дыхательным прибором.
• Тугоухость.
• Атаксия вестибулярного плана.
• Косоглазие.
• Повышение давления и прочие.

Симптомы и клинические проявления внутримозговой гематомы и ушибов

Как правило, такие патологии проявляются клиническими симптомами, которые характерны для картины обще мозгового поражения. У большинства пациентов наблюдается тошнота, головокружение, сильная головная боль и рвота, не приносящая облегчения. У людей с такими патологиями наблюдается спутанность сознания, вплоть до сопора или даже комы. В некоторых случаях, перед наступлением такой вялости и апатии могло происходить психомоторное возбуждение. Дальнейшие клинические признаки гематомы и ушиба зависят от зоны расположения патологического очага и степени поражения мозга. У пациентов может быть обнаружен нистагм, расстройства глотательного акта и дыхания, тугоухость, нарушение координации движений и мелкой моторики рук, косоглазие, повышенная температура тела, замедление сердцебиения, опущение века и подъем показателей артериального давления.

Варианты диагностики

С помощью новомодных клинических устройств, врачи получают большое количество возможностей для проведения исследования пациентов с представленным заболеванием. Благодаря таким приборам доктора могут изучить не только само образование, но и понять, что является причиной развития. Основной технологией, которой пользуются специалисты столичных медицинских учреждений, является компьютерная томография. Зачастую, на полученных изображениях эксперты видят патологию в виде очага округлой или овальной формы. Если отклонения от нормы произошли при повреждении, то, как правило, на фотоснимках виднеются неровные границы.

В случае уменьшения диаметра, используется магнитно-резонансное сканирование. В некоторых ситуациях данное обследование может выдавать ошибочные показания, именно поэтому медики предпочитают пользоваться двумя тестирования одновременно. В отдельных моментах для определения сосудистых нарушений и формирования аневризм проводится ангиографическое исследование или МР-ангиография.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в Санкт-Петербурге

Череп представляет собой соединение нескольких тонких костей между собой. Каждая из них имеет трехслойную структуру – толстая наружная компактная костная ткань – губчатая дипдоидная – тонкая внутренняя компактная костная ткань. К внутренней костной пластинке плотно прилежит твердая мозговая оболочка. Переломы костей черепа происходят вследствие прямого удара и обычно в месте удара. Мозг при травмирующем действии может быть поврежден необязательно в сочетании с переломом костей черепа и необязательно в месте приложения внешней силы. Переломы костей как таковые неопасны для жизни, однако они нередко сопровождаются внутричерепными изменениями – кровоизлияниями, отеком мозга и повреждением вещества мозга. Перелом может быть в любой части черепа, но наиболее тонкие кости, такие как чешуя теменной и височной костей, клиновидный синус и крылья клиновидной кости, повреждаются чаще других. В нейродиагностике нуждается примерно 10% пациентов с ЧМТ и 1% нуждается в хирургическом лечении. Обычно критериями к КТ или МРТ служат меньше 13 баллов по шкале комы Глазго, головные боли и рвота, повторная рвота, утрата сознания (Новоорлеанские критерии и Канадские критерии для КТ), алкогольное опьянение, детский возраст.

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) бывают открытыми и закрытыми. При открытой ЧМТ наблюдается нарушение целостности костей черепа и оболочек мозга.

Переломы костей черепа могут быть линейными, диастатическими (вдоль шва), вдавленными и выпуклыми. Последние встречаются у детей при вовлечении нижележащих оболочек и вещества мозга. При тяжелой ЧМТ частота переломов костей свода черепа доходит до 1,5-2,7%. Тяжелые переломы часто сочетаются с пневмоцефалией, проходят через придаточные пазухи и сочетаются с повреждением мягких тканей головы. Линейные переломы могут визуализироваться уже на топограммах, по которым производится выбор зоны интереса при проведении КТ. По мере заживления линию перелома становится труднее различать. Линейные перелома у детей заживают меньше чем за 3-6 месяцев, в то время как у взрослых от 2 до 3 лет.

Повреждения при закрытой ЧМТ бывают локальными, диффузными и вторичными. К локальным повреждениям при ЧМТ относят оболочечное и внутримозговое кровоизлияние, контузию и прямое повреждение ствола мозга, артерий, гипоталамуса и (или) черепных нервов. Диффузное аксональное повреждение напрямую не коррелирует с силой внешнего воздействия и связано, по-видимому, с ротационным действием. При диффузном аксональном повреждении выявляются кровоизлияния и очаги некроза в мозолистом теле, задних отделах Варолиева моста и, иногда, в глубинных отделах мозга. К вторичным посттравматическим повреждениям относят некроз медиальных отделов (парагиппокампальных) височной доли, локальный инфаркт вследствие компрессии артерии, инфаркт пограничных зон и гипоксические изменения вследствие общей гипотензии, диффузный ишемический некроз в связи с внутричерепной гипертензией, вторичные кровоизлияния в ствол в связи с повышением внутричерепного давления и грыжей через намёт мозжечка.

Наибольшей информативностью КТ обладает в диагностике острых кровоизлияний, возникающих вследствие родовой и постнатальной травм. После ЧМТ САК, в отличие от разрывов аневризм, чаще бывают локальными . На КТ можно отчётливо визуализировать скопления крови в межполушарной щели и в прилежащих бороздах, за счет чего определяется увеличение плотности и толщины задних отделов серповидного отростка. На КТ они представляют собой серповидной, иногда плосковыпуклой или неправильную формы полосу измененной плотности. СГ в острой стадии встречаются в 3-5 раз реже САК. СГ обычно распространяются на все полушарие или большую его часть и имеют серповидную форму. Определенные сложности в дифференциации оболочечных гематом вызывают ушибы полушарий мозга, сдавленные гематомой, в связи с чем субдуральная гематома может иметь как вогнутый, так и выпуклый край. Изменение формы СГ от серповидной до двояковыпуклой связывается также с её увеличением в результате повторных кровоизлияний. Субдуральные скопления крови, имеющие большую толщину и локализующиеся в области боковой щели, схожи с эпидуральной гематомой. Форма и распространение эпидуральной гематомы зависит от анатомических взаимоотношений костей черепа и твердой мозговой оболочки, места её локализации и объема излившейся крови. При КТ определяется двояковыпуклая, реже плосковыпуклая зона измененной плотности, прилегающей к своду черепа. СГ имеет ограниченный характер и обычно локализуется в пределах 1-2 долей.

В динамике происходит постепенное снижение плотности гематомы, начиная с 3-5 дня после травмы. Хронические гематомы при КТ могут характеризоваться низкой или смешанной плотностью .

Сотрясение головного мозга при КТ не дают очаговых и диффузных изменений. Контузионные очаги в зависимости от выраженности деструктивных изменений, отека мозга и количества излившейся крови могут выглядеть следующим образом:

• В виде зоны пониженной плотности, как проявление локального отека мозга. Этот вид поражения не исключает наличия в нем диапедезных кровоизлияний;
• В виде зоны пониженной плотности, включающей мелкоточечные повышения плотности, соответствующие кровоизлияниям;
• В виде одиночных или множественных очагов округлой или овальной формы интенсивного гомогенного повышения плотности до 60-80HU (рис.), что соответствует гематомам в деструктивных очагах.

Диффузное аксональное повреждение мозга, характеризуется небольшими (5-9мм) очагами повышенной плотности, локализующиеся в семиовальных центрах обоих полушарий, мозолистом теле, подкорковых ядрах и перивентрикулярном веществе мозга.

Внутримозговые гематомы на КТ выявляются в виде облаковидных зон гомогенного интенсивного повышения плотности различных размеров, с четко очерченными краями, часто с перифокальным отеком .

Диффузное увеличение объема мозга в связи с его отёком проявляется умеренным или выраженным сдавлением или желудочковой системы и субарахноидильных пространств, не сопровождающееся грубыми очаговыми поражениями мозга.

Обычно в первые 24 часа после травмы используют КТ, так как она осуществляется быстрее МРТ, доступнее, менее чувствительна к двигательным артефактам, хорошо выявляет кровоизлияние и костные повреждения. Однако в первые 3 часа КТ может недооценивать тяжесть повреждения мозга. МРТ при ЧМТ демонстрирует признаки повреждения уже на самой ранней стадии, включая сверхострую стадию кровоизлияния. Помимо стандартных Т1- и Т2-ВИ МРТ головного мозга в остром периоде травмы хорошо себя зарекомендовали МРТ типа FLAIR и диффузионно-взвешенные МРТ. МРТ контузий головного мозга применимо уже в первые сутки, но оптимально на 2-3 сутки, когда состояние больного уже не столь критично. После 72 часов МРТ головного мозга предпочтительнее, чем КТ, так как она точнее в выявлении гематом, контузий коры, а также мелких повреждений – петехиальных кровоизлияний, аксонального и нейронального повреждения. Отек и смещение срединных структур могут привести к компрессии сосудов, вторичной ишемии и инфарктам, хорошо определяемым при МРТ. Контузия головного мозга может быть следствием прямой травмы, либо нарастающего повреждения. В острой стадии КТ более чувствительна к контузиям чем МРТ, так как МРТ хуже визуализирует кровоизлияние в этот период. Однако по мере трансформации молекулы гема МРТ становится чувствительнее. МРТ диагностика кровоизлияний в мозг – важнейшая задача нейровизуализации. Субдуральные гематомы наблюдаются у 10-20% пациентов с ЧМТ и сопровождаются высокой (50-85%) летальностью. В подострой стадии субдуральные гематомы хорошо определяются при МРТ. Субарахноидальные кровоизлияния (САК) чаще встречаются у детей и пожилых. Обычно они прилежат к месту контузии. Эпидуральные гематомы наблюдаются в 1-4% случаев ЧМТ и обычно сопровождают переломы костей черепа. Внутрижелудочковые кровоизлияния достигают 3% и связаны с высокой летальностью. Диффузный отек, определяемый при МРТ головного мозга, может привести к вклинению. Степень продольной и поперечной дислокации определяется при МРТ. На основании выполненного КТ и МРТ, а также клинической картины решается вопрос об экстренном хирургическом вмешательстве.. Переломы костей основания черепа могут приводить к пневмоцефалии, что одинаково хорошо видно при КТ и МРТ головного мозга. Инородные тела обычно определяются с помощью КТ, так как возможности МРТ здесь очень ограничены. При травме может наблюдаться повреждение сосудов. МРА и КТА могут помочь в выявлении разрывов, расслоений и аневризм. При тяжелой ЧМТ при МРТ может встретиться диффузное аксональное повреждение. Под ним понимают точечные кровоизлияния и очажки непосредственно в белом веществе трактов. Типичны такие очаги на МРТ головного мозга на границе белого и серого вещества, мозолистом теле, стволе мозга. Клиническое течение травмы у таких пациентов более тяжелое и в последствие нередки психические отклонения. взвешенная МРТ. Очаги в мозолистом теле. Очаги могут быть мелкими и плохо видными на обычных МРТ головного мозга.

КТ нативные срезы. Двойной перелом затылочной кости, перелом чешуи височной кости и верхушки пирамиды. имеется умеренное суженые боковых желудочков и субарахноидальных пространств по конвекситальной поверхности. Диффузный умеренный отек головного мозга.

КТ. Эпидуральная гематома.
МРТ в Санкт-Петербурге USA

Какой прогноз?

К главным причинам, от которых зависит дальнейшее прогнозирование состояния больного, относят:

• Объем и локализация.
• Возрастные рамки пациента.
• Присутствие сопутствующей анормальности (большая масса тела, заболевания гипертонического характера, сахарного диабета и прочее).
• Уровень и протяженность сбоев сознания.
• Комбинация внутримозговых образований с травмирования оболочек.
• Своевременное обращение за медицинской помощью.
• Адекватность и квалификация доктора.

Самый негативный прогноз может быть составлен при наличии прорывающейся формы болезни. Основными факторы смерти являются отёчность и дислокация мозга. Согласно среднестатистическим сведениям более 10% случаев заканчиваются летальным исходом после повторения кровоизлияния, а у 70% пациентов диагностируется инвалидизирующий неврологический дефицит.