Симптоматическая фокальная эпилепсия у взрослых и детей. Лечение эпилепсии в Москве в клинике неврологии

Узнать больше информации о неврологических заболеваниях на букву «Ф»: Факоматозы; Фантомная боль; Фибромиалгия; Фокальная корковая дисплазия; Фокальная эпилепсия; Фуникулярный миелоз.

Фокальная эпилепсия: что собой представляет

Для этой патологии характерны эпилептические приступы, обусловленные четко локализованной ограниченной зоной повышенной пароксизмальной активности. Чаще носят вторичный характер. Пароксизмы могут быть парциальными сложными и простыми. Клиническая картина зависит от локализации. Диагностируется по клиническим данным. Показано также ЭЭГ и МРТ. Терапия включает противоэпилептические препараты и устранение первичного заболевания. По показаниям возможна резекция эпи-зоны.

Что может спровоцировать возникновение приступа у больного эпилепсией?

Обычно приступы возникают без предшествующих факторов (случайно) и полностью непредсказуемы. Однако, некоторые пациенты замечают определенные состояния, которые могут провоцировать возникновение приступов. После выявления провоцирующих факторов можно принять меры по их избеганию, что будет способствовать снижению частоты эпилептических приступов в дальнейшем. Примерами факторов, провоцирующих приступы у некоторых пациентов, являются мелькающий свет, ограничение сна, стрессовые ситуации, прием алкоголя или некоторых лекарств.

Женщины, страдающие эпилепсией, часто жалуются на повышение частоты приступов во время менструации, что, вероятно связанно с гормональными изменениями и задержкой жидкости.

Общая информация

Фокальной эпилепсией называются все случаи эпилептических пароксизмов, если они возникают из-за локального очага повышенной эпи-активности в церебральных структурах. Очаг возбуждения начинается фокально. Постепенно распространяется на окружающие мозговые ткани. Это провоцирует вторичную генерализацию приступа. Дифференцировать следует с пароксизмами нереализованной эпилепсии с первично-диффузным характером возбуждения. Есть мультифокальная форма. Ее отличает наличие нескольких локальных зон возбуждения.

ФЭ составляет примерно 82% от всех эпилептических синдромов. В 75% случаев дебют происходит в детском возрасте. Чаще всего первопричиной становится нарушение развития мозга инфекционного, травматического или ишемического генеза. Такая вторичная фокальная эпилепсия появляется у 71% пациентов.

ПРОДОЛЖАЮЩИЕСЯ ПРИСТУПЫ.

Генерализованный эпилептический статус.

Статус генерализованных тонико – клонических приступов
Статус клонических приступов
Статус абсансов
Статус тонических приступов
Статус миоклонических приступов

Фокальный эпилептический статус

Кожевниковская эпилепсия
Продолженная аура
Статус лимбических приступов (психомоторный статус)
Гемиконвульсивный статус с гемипарезом

Этиология и механизм развития

К этиологическим факторам относятся:

Черепно-мозговые травмы.
Пороки развития головного мозга. К ним относятся: врожденные церебральные кисты, корковая дисплазия, артериовенозные мальформации.
Инфекции: абсцесс, энцефалит, нейросифилис, цистицеркоз.
Генетически детерминированные или приобретенные нарушения метаболизма нейронов определенного участка церебральной коры. Она не сопровождается морфологическими изменениями.
У детей превалируют перинатальные поражения ЦНС. Это – внутричерепная родовая травма, гипоксия плода, асфиксия новорожденного, внутриутробные инфекции.
Ранний дебют в детском возрасте связан с нарушением созревания коры. Такая эпилепсия носит временный возрастно-зависимый характер.

Патогенез ФЭ связан с эпилептогенным фокусом, который имеет несколько зон. Участок повреждения соответствует локализации морфологического изменения. Чаще всего визуализируется при помощи магнитно-резонансной томографии. Первичная зона – участок генерирующий эпи-возбуждение. Область коры, эпи-активность которой приводит к приступу – симптомагенная зона. Ирритативная область генерирует эпи-активность в межприступный период. Возбуждение регистрируется на ЭЭГ. Зоной функционального дефицита называется участок, отвечающий за сопутствующие неврологические расстройства.

Классификация

Существует три формы фокальной эпилепсии:

Идиопатическая. Развивается на фоне отсутствия изменения в центральной нервной системе. Ее вызывают генетически обусловленные мембрано- и каналопатии, расстройства созревания мозговой коры. Эта патология носит доброкачественный характер. Это – синдром Панайотопулоса, роландическая эпилепсия, детская затылочная эпилепсия Гасто и младенческие эписиндромы.
Симпатическая. Для нее характерно наличие причины возникновения. Морфологические изменения в большинстве случаев визуализируются на томографии.
Криптогенная. Она имеет вторичный характер, но морфологических изменений при нейровизуализации не выявляется. Другое название этого вида ФЭ – вероятно симпатическая.

Характерные симптомы

Ведущий симптомокомплекс представлен повторяющимися парциальными эпилептическими пароксизмами. Она разделяются на:

Простые, т.е. без потери сознания. Бывают моторные, сенсорные, соматосенсорные, вегетативные, с психическими расстройствами или с галлюцинациями. Галлюцинаторный компонент представлен зрительными, слуховыми, обонятельными или вкусовыми нарушениями.
Сложные с утратой сознания могут дополняться автоматизмами. Во время приступа присутствует спутанность сознания.

У эпи-приступов возможна вторичная генерализация. Он начинается, как сложный или простой фокальный. По мере возбуждения диффузно распространяется на другие отделы коры. Пароксизм принимает клонико-тонический характер. У одного больного могут присутствовать разные по форме приступы.

Симптоматическая ФЭ сопровождаются дополнительными клиническими проявлениями. Они соответствуют основному поражению головного мозга. Приводит к задержке психического развития, когнитивным нарушениям, снижению интеллекта у детей. Идиопатическая ФЭ – доброкачественная. Для нее не характерен неврологический дефицит и расстройства интеллектуальной и психической сферы.

САМОКУПИРУЮЩИЕСЯ ПРИСТУПЫ

Генерализованные.

Тонико – клонические (включая варианты начала с клонической или миоклонической фазы)
Клонические (с легким тоническим компонентом или без него)
Типичные абсансы
Атипичные абсансы
Миоклонические абсансы
Тонические
Эпилептические спазмы
Эпилептический миоклонус
Миоклонус век (с абсансами или без них)
Миоклонически – атонические (миатонические)
Негативный миоклонус
Атонические
Рефлекторные генерализованные

Фокальные.

Фокальные сенсорные (с простыми симптомами, связанными с раздражением затылочной или теменной доли или со сложными симптомами, связанными с раздражением височно-теменно-затылочной коры)
Фокальные моторные: клонические, асимметричные тонические (связанные с раздражением дополнительной моторной зоны), с типичными автоматизмами, с гиперкинетическими автоматизмами, с фокальным негативным миоклонусом, ингибиторные
Геластические
Гемиклонические
Вторично – генерализованные
Рефлекторные фокальные

Клиническая картина в зависимости от локализации

Теменная. Это наиболее редкий вариант локализации эпи-очага. Поражение происходит при корковых дисплазиях и опухолях. Сопровождается простыми соматосенсорными пароксизмами. По окончанию приступа может возникать паралич Тодда или кратковременная афазия. Если очаг возбуждения находится в постцентральной извилине, происходят джексоновские приступы.
Пароксизмы в затылочной доле сопровождается нарушениями зрения. Наиболее часто это зрительные галлюцинации, продолжающиеся до 13 минут. Возможны: сужения зрительных полей, транзиторный амавроз, иллюзии, икательные моргания.
Очаг в лобной доле вызывает кратковременные стереотипные пароксизмы. Они склонны к серийности. Аура не отмечается. Характерны необычные моторные феномены: педалирование, сложные автоматические жесты, поворот головы и глаз. Сопровождается эмоциональной симптоматикой – возбуждением, вскрикиванием, агрессией. Локализация в перицентральной извилине порождает джексоновскую эпилепсию с двигательными расстройствами. У большинства больных приступы происходят во сне.
Височная доля – наиболее частое место расположения эпилептогенного очага. Характерны сенсомоторные приступы с утерей сознания, ауры и автоматизмы. Длительность приступа в среднем 30-60 минут. Для детей характерны оральные автоматизмы, для взрослых – жестикуляционные. В 50% случаев эпиприступы имеют вторичную генерализацию. Если поражено доминантное полушарие возникает постприступная афазия.

Диагностика

Больной с впервые возникшим парциальным приступом должен тщательно обследоваться. Необходимо исключить церебральные патологии: сосудистые мальформации, опухоли, корковые дисплазии. Невролог собирает анамнез. Выясняет частоту, последовательность, длительность эпиприступа. Уточняет неврологический статус. При симптоматическом характере ФЭ он помогает установить примерную локализацию очага возбуждения.

Инструментальная диагностика включает:

Электроэнцефалографию. Эта форма эпилепсии регистрируется даже межприступный период. При малой информативности обычной ЭЭГ показано обследование с провокационными пробами и проверка в момент приступа.
Субдуральная кортикография позволяет установить точную локализацию пораженного участка.
МРТ помогает выявить морфологический субстрат. Чтобы диагностировать малейшие структурные изменения, необходима минимальная толщина срезов. При симптоматической ФЭ можно установить основное заболевание и отметить диспластические трансформации. При отсутствии отклонений во время магнитно-резонансной томографии диагностируется криптогенная или идиопатическая фокальная эпилепсия.
ПЭТ головного мозга помогает выявить участок гипометаболизма церебральной ткани, соответствующий очагу.
ОФЭКТ участка проверяет зону гипердиффузии во время приступов и гипоперфузии в межприступный период.

ОБСУЖДЕНИЕ (К.Ю. Мухин).

Замена дефиниции «криптогенные формы» на «вероятно симптоматические формы». В определении синдромов замена слова «судороги» на «приступы». Понятие «приступы» значительно шире «судорог», и далеко не все приступы проявляются именно судорогами. Например, правильнее называть синдром «доброкачественные младенческие приступы», а не «доброкачественные младенческие судороги», так как заболевание необязательно проявляется именно судорожными приступами. Термин «парциальные приступы и парциальные эпилепсии» заменен на «фокальные приступы и фокальные эпилепсии». Упразднено подразделение фокальных приступов на простые и сложные в зависимости от нарушения уровня сознания. Это связано с тем, что в большинстве случаев врачу не удается детально тестировать сознание пациента во время приступа, в связи с чем оценка уровня сознания всегда очень ориентировочна. Классификация вызывает много вопросов, в частности, отнесение таких приступов, как атонические, атипичные абсансы и спазмы исключительно к генерализованным. В большинстве случаев эти приступы имеют фокальное начало, и в их основе нередко лежит феномен вторичной билатеральной синхронизации. В классификацию эпилептических синдромов не вошел синдром псевдоленнокса, встречающийся в педиатрической практике чаще синдрома Леннокса – Гасто.

Терапия

Назначать лечение болезни должен невролог или эпилептолог. Терапия длительная, требует постоянного приема антиконвульсантов. Это – препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин, топирамат, фенобарбитал, леветирацетам. Если ФЭ носит симптоматический характер, главное устранить первопричину. Наибольшей эффективностью прием медицинских препаратов отличается при теменной и затылочной эпилепсии. Когда патология локализована в височных отделах, спустя 1-2 гола у пациента развивается резистентность к противосудорожным лекарствам. Если консервативное лечение не приносит результата, может стоять вопрос о проведении операции. Их осуществляют нейрохирурги. Есть несколько вариантов вмешательства:

Резекция эпилептогенного участка. Целесообразно оперировать больного, только если ФЭ хорошо локализована.
Удаление очагового образования. Это могут быть мальформации, кисты или опухоли.
Расширенная резекция показана, если отдельные прилегающие к эпилептогенному участку клетки тоже становятся источником эпи-активности.

Для уточнений индивидуального строения коры проводится кортикография.

Врачебный прогноз

Прогноз болезни зависит в первую очередь от ее типа. При симптоматической эпилепсии, наибольшее влияние оказывают церебральные нарушения. Если имеются тяжелые пороки развития головного мозга и опухоли, прогноз угрожающий. Этот вид эпилепсии у детей осложняется задержкой психического развития. Его выраженность зависит от возраста, в котором произошел дебют заболевания. При идиопатической ФЭ прогноз благоприятный. В большинстве случаев она протекает без появления когнитивных патологий. Возможно самопроизвольное прекращение пароксизмов в подростковом возрасте.

При хирургическом вмешательстве у 60-70% пациентов эпи-приступы пропадают или происходят значительно реже. В отдаленном периоде возможна стойкая ремиссия у 30% больных.

Эпилепсия у детей и подростков является важнейшей социально-медицинской проблемой современности. Несмотря на широкий выбор существующих противоэпилептических препаратов (ПЭП), приступы у более чем 25% детей с эпилепсией продолжаются [30]. Традиционные ПЭП не всегда достаточно эффективны [56]. Поэтому в настоящее время в литературе появилось большое число работ, посвященных терапевтической эффективности новых ПЭП [36].

В лечении фокальных форм эпилепсии применяются ПЭП разных генераций. В 1912 г. был синтезирован первый противосудорожный препарат фенобарбитал, более 30 лет остававшийся единственным ПЭП на фармацевтическом рынке. С 60-х годов он являлся препаратом первой и второй очереди выбора при различных типах эпилептических приступов. Однако в настоящее время его применение у детей ограничено вследствие выраженного седативного эффекта [50]. Тем не менее до сих пор фенобарбитал занимает определенное место в лечении детей с эпилепсией, особенно в раннем возрасте [24]. Фенобарбитал применяется при всех формах эпилепсии, сопровождающихся генерализованными судорожными приступами [35]. Он более эффективен при простых парциальных приступах и менее эффективен при сложных парциальных. Его не следует назначать при абсансах, миоклонически-астатических приступах и синдроме Веста. Фенобарбитал нередко назначается при неонатальных судорогах [19, 21, 29], за исключением применения у детей, родившихся с весом менее 1800 грамм [65], а также при типичных фебрильных судорогах [46, 51]. Он является препаратом второй линии в купировании эпилептического статуса [43, 60]. В лечении эпилепсии у детей достаточно широко используются также вальпроаты и карбамазепин.

В терапии фокальных форм эпилепсии в детском возрасте часто применяются ПЭП и новой генерации — топирамат (топамакс, «Janssen-silag») и ламотриджин (ламиктал, «GlaxoSmithKlain»). Следует отметить, данные препараты появились на отечественном фармацевтическом рынке с 90-х годов и применяются в детской практике при неэффективности традиционных ПЭП и, как правило, в комбинации с ними [48].

Топирамат (топамакс) — новый высокоэффективный препарат с широким терапевтическим спектром [17, 41]. Он относится к классу сульфамат-замещенных моносахаридов и обладает комплексным механизмом действия [18, 37]. Топирамат показан при парциальных и генерализованных приступах как в монотерапии, так и в комбинации с другими ПЭП [39]. Он применяется при лечении приступов, связанных с синдромом Леннокса-Гасто [38, 40] и синдромом Веста [14, 57], может назначаться взрослым и детям с впервые диагностированной эпилепсией.

Ламотриджин (ламиктал) — препарат широкого спектра действия для лечения всех типов приступов [10, 12, 26], за исключением миоклонических [22]. Он рекомендуется при фокальных и генерализованных, идиопатических и симптоматических эпилептических синдромах у взрослых и детей [59]. Ламотриджин предотвращает эффект вторичной генерализации приступа, угнетая диффузное распространение эпилептиформной активности [10]. Также является препаратом выбора в лечении синдрома Леннокса-Гасто [42], синдрома Веста [13], синдрома Ангельмана [25].

Цель настоящего исследования состояла в анализе эффективности ПЭП разных фармакологических групп в лечении фокальных форм эпилепсии у детей в условиях городского эпилептологического центра.

Материал и методы

В исследование были включены 96 пациентов, 55 (57%) мальчиков и 41 (43%) девочка, с верифицированным диагнозом: симптоматическая фокальная эпилепсия или предположительно симптоматическая (криптогенная) фокальная эпилепсия. Возраст больных варьировал от 1 мес до 17 лет. Больных наблюдали от возраста 6 мес до 4 лет 6 мес.

Диагноз эпилепсии и определение характера приступов проводились в соответствии с Международной классификацией эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (Нью-Дели, 1989).

В каждом случае проводился подробный сбор анамнестических данных и оценивался неврологический статус.

В динамике записывалась ЭЭГ (в некоторых случаях осуществлялось видео-ЭЭГ-мониторирование с включением периода сна). Исследование проводилось по стандартной методике 10-20 на 19-канальном аппарате Нейрон-спектр (Иваново) или аппарате Энцефалан-131-03, модификация 11, (Таганрог). Нейровизуализация включала проведение компьютерной томографии головного мозга, либо МРТ на томографах 0,5-1,5 Тл. Также проводился контроль общего и биохимического анализов крови с целью исключения побочных эффектов терапии.

Основными причинами включения больных в исследование были отсутствие или утрата эффекта от предшествующей терапии и сохранение приступов, а также возникновение нежелательных побочных явлений при применении традиционных ПЭП; в единичных случаях новые ПЭП применялись в стартовой монотерапии.

Согласно рекомендациям Международной противоэпилептической лиги (1998), в последние годы вводятся ограничения на применение фенобарбитала в детском возрасте в связи с возникновением возможных побочных эффектов на развитие когнитивных функций у детей. Поэтому источником информации о пациентах, получающих фенобарбитал, служили истории болезней стационарных больных, лечившихся по поводу эпилепсии в неврологической клинике в 2000-2005 гг. Они составили 1-ю группу пациентов. В эту группу были включены 34 пациента в возрасте от 1 мес до 11 лет 9 мес. В 94% случаев фенобарбитал применялся в стартовой монотерапии. Впоследствии 18% пациентов получали комбинированную терапию фенобарбиталом с другими ПЭП. Дозы препарата в исследовании варьировали от 12 до 300 мг в сутки, в среднем они составляли около 170 мг в сутки. Из расчета на килограмм массы тела дозы фенобарбитала назначались в широких терапевтических диапазонах от 1,5 до 12 мг/кг в сутки, в среднем составляя 6,4 мг/кг в сутки. 2-я группа пациентов состояла из 31 пациента в возрасте от 24 мес до 16 лет и получала терапию топираматом. У 12 (39%) пациентов препарат применялся как стартовая или альтернативная монотерапия. В комбинации с одним ПЭП топирамат был назначен 13 (42%) пациентам. Комбинированная терапия топирамата с 2 ПЭП проводилась 6 (19%) пациентам. Дозы препарата в исследовании варьировали от 56 до 500 мг в сутки, в среднем составляя около 165 мг в сутки. Из расчета на килограмм массы тела дозы топирамата назначались в широких терапевтических диапазонах от 2,8 до 17 мг/кг в сутки, в среднем составляя 6,6 мг/кг в сутки.

3-я группа больных лечилась ламотриджином. Он применялся у 31 пациента в возрасте от 1 года 10 мес до 17 лет. Во всех случаях препарат был назначен в качестве дополнительной терапии к одному или двум другим ПЭП. В процессе лечения 3 (10%) пациента были переведены на альтернативную монотерапию данным препаратом. Ламотриджин назначался в дозах от 25 до 250 мг в сутки, в среднем — 116 мг в сутки. Из расчета количества препарата на массу тела ребенка дозы варьировали в диапазоне от 0,5 до 6 мг/кг в сутки, в среднем составляя 3,6 мг/кг в сутки. Во всех трех группах титрование препаратов проводилось согласно общепринятым рекомендациям по приему препаратов.

Общая характеристика пациентов каждой из групп приведена в табл. 1.

Клиническим критерием эффективности терапии является прекращение приступов или изменение их частоты на фоне проводимой противоэпилептической терапии. Поэтому результат оценивался по влиянию на частоту приступов по стандартным критериям: полная клиническая ремиссия (купирование приступов на 100% в течение 12 мес и более); урежение частоты приступов на 50% и более; урежение частоты приступов менее чем на 50% или отсутствие эффекта; аггравация приступов. Проводилась оценка влияния исследуемых ПЭП после их введения на качество приступов: их характер, длительность и интенсивность.

Результаты

В каждой группе бо`льшую часть составили дети с симптоматическими фокальными формами эпилепсии — 77, 85 и 86% случаев. Соответственно, доля пациентов с криптогенными фокальными формами эпилепсии была значительно меньше — 23, 15 и 14% соответственно. Во всех трех группах чаще выявлялись симптоматические фокальные лобные эпилепсии — 20, 26, 39%; мультифокальные эпилепсии — 12, 19, 22,5%. Поскольку до 2005 г. технической возможности для проведения ЭЭГ-мониторинга не имелось, в группе пациентов, получавших лечение фенобарбиталом, в 35% случаев была диагностирована нелокализованная форма эпилепсии.

Анализируя и сравнивая анамнез развития заболевания, выявлено, что эпилепсия чаще дебютировала в возрасте до 7 лет и в среднем по группам дебют был в возрасте: 3 года 11 мес в 1-й группе пациентов, получавших фенобарбитал; 3 года 1 мес во 2-й группе получавших топамакс; 4 года 6 мес в 3-й группе получавших ламиктал. Достоверно доказано, что более ранний дебют заболевания выявлен у детей (р<0,01), чьи матери имели отягощающие факторы во время беременности (угроза прерывания беременности, внутриутробные инфекции) и патологию во время родов. Более ранним дебют эпилепсии был в группе пациентов с выраженными очаговыми нарушениями в неврологическом статусе (р<0,05) и с выраженным отставанием в развитии на первом году жизни (р<0,05).

Пациенты, получавшие фенобарбитал, имели наименьшую длительность заболевания от момента дебюта приступов до начала приема препарата — в среднем 1 мес 24 дня, и у 94% пациентов фенобарбитал был первым препаратом в терапии эпилепсии; 6% пациентов перешли на прием фенобарбитала после неуспешного лечения другими ПЭП.

Иначе выглядел анамнез заболевания в двух других группах. В группе пациентов, принимавших топирамат, средний срок заболевания до включения препарата в протокол лечения составил 4 года 8 мес, и практически все пациенты (94%) уже получали предшествующую терапию другими ПЭП. В 61% случаев применялась комбинированная противоэпилептическая терапия. В группе пациентов, принимавших ламотриджин, средний срок заболевания составил 5 лет 2 мес и все пациенты до начала приема препарата также имели предшествующую противоэпилептическую терапию. В 90% случаев ламотриджин в исследовании применялся в комбинации с другими ПЭП. Статистически доказано, что чем длительнее был срок заболевания, тем больше разных ПЭП применялось в лечении пациентов (р<0,05).

Во всех трех группах бо`льшая часть всех пациентов имела выраженную неврологическую патологию в виде спастических парезов, патологии функций черепно-мозговых нервов, мозжечковой симптоматики, задержки психического развития — от 71 до 87% пациентов. Следовательно, и задержка в развитии детей на первом году жизни наблюдалась у 65-76% пациентов (см. табл. 1). Проводя анализ наблюдаемых приступов, было выявлено, что во всех группах преобладали вторично-генерализованные судорожные приступы, которые составили 40-50% от всех видов. Чаще они регистрировались у детей с более ранним дебютом заболевания (р<0,01).

При оценке эффективности исследуемых препаратов были получены результаты, которые обобщены в табл. 2.

Полное прекращение приступов при применении препаратов старой генерации (фенобарбитала) и новой генерации (ламиктала и топамакса) имело место у одинакового количества пациентов в каждой из исследуемых групп — в 26% случаев. Однако отмечены различия в показателях уменьшения частоты приступов на 50% и более. Самый высокий результат получен у пациентов, принимавших топирамат, — 19 (61%). У пациентов, принимавших ламотриджин, этот показатель оказался несколько ниже — 14 (45%) пациентов. И всего у 4 (12%) больных, лечившихся фенобарбиталом, приступы сократились на 50% и более. Соответственно в этой группе был самый высокий процент случаев, в которых эффект отсутствовал или был минимален — 21 (62%) пациент.

Из приведенных данных видно, что наиболее выраженный положительный эффект в виде полного купирования приступов либо их прекращения на 50% и более достигнут в группе пациентов, получавших топирамат, — 87% (27 пациентов). В группе пациентов, принимавших ламотриджин, этот показатель составил 71% (22 пациента). И самым минимальным был эффект у пациентов, получавших лечение фенобарбиталом, — 38% (13 пациентов). Мы не выявили существенного различия в регистрации положительной динамики на ЭЭГ во всех трех группах. Уменьшение индекса эпилептиформной активности отмечено у 8 (24%) пациентов, принимавших фенобарбитал, у 8 (26%) пациентов, принимавших топамакс, у 11 (35%) пациентов, принимавших ламиктал. Статистически подтверждено наличие различий в эффективности лечения в трех исследуемых группах.

Обсуждение

Полученные нами результаты исследования мы сравнили с имеющимися в литературе данными. В связи с этим напомним, что при лечении фенобарбиталом, мы отметили стойкую клиническую ремиссию или полное прекращение приступов в 26% случаев и урежение частоты приступов на 50% и более у 12% пациентов. Таким образом, положительного эффекта удалось достичь в общей группе у 38% пациентов. Низкая эффективность в лечении наблюдалась у 62% пациентов. Полученные нами результаты коррелируют с исследованиями многих авторов. В своем наблюдении С.Р. Болдырева [2] отмечает полный контроль приступов у 33% пациентов. В обзоре О.А. Пылаевой и соавт. [11] проведено сравнение эффективности и переносимости барбитуратов и вальпроатов у детей в возрасте от 6 мес до 15 лет. Вальпроаты применялись в дозах 30-50 мг/кг в сутки, барбитураты — в среднетерапевтической дозе 2-5 мг/кг в сутки. Терапевтический эффект в монотерапии зарегистрирован в 65% случаев на фоне приема вальпроатов и только в 30% случаев при терапии барбитуратами. В 75% случаев улучшение состояния пациентов на фоне приема барбитуратов было временным, в дальнейшем частота приступов вновь увеличилась. В работе А.А. Даутова и соавт. [5] проведен сравнительный анализ монотерапии эпилепсии фенобарбиталом и дифенином у пациентов с разными формами эпилепсии. Фенобарбитал применялся в среднесуточной дозе 2,0-2,5 мг/кг в сутки, а дифенин — в дозе 4-5 мг/кг в сутки. В результате приступы прекратились у 7 (16%) из 44 человек, получавших фенобарбитал, и у 35 (из 60), получавших дифенин. В исследование W. Wang и соавт. [58] были включены 2455 пациентов. Через 24 мес от начала лечения фенобарбиталом 26,2% пациентов не имели приступов и 31,3% пациентов имели уменьшение приступов на 75% и более.

Между тем некоторые авторы отмечают более высокую эффективность при лечении фенобарбиталом. Так, в исследовании D. Pal и соавт. [45] фенобарбитал применялся при лечении детей с разными типами приступов в средней терапевтической дозе 3 мг/кг в сутки, и в течение 6 мес полная клиническая ремиссия была достигнута в 68% случаев. В наблюдении C. Valvi и соавт. [54] хороший контроль над приступами был достигнут у 84,8% детей, лечившихся фенобарбиталом. В исследовании K. Nimaga и соавт. [44] фенобарбитал применялся в лечении детей в дозах 50 мг/сут и у взрослых в дозе 200 мг/сут. Через 1 год от начала лечения 80,2% пациентов не имели приступов в течение 5 мес. И 15,7% пациентов имели значительное уменьшение частоты приступов. В работе S. Ismael [31] фенобарбитал применялся при лечении детей в возрасте от 5 мес до 12 лет. Хороший результат лечения отмечен у 62,4% детей, уменьшение приступов на 50% зарегистрировано у 7,69% детей. В исследовании N. Thilothammal и соавт. [52] проводилось сравнение эффективности и переносимости фенобарбитала, дифенина и препаратов вальпроевой кислоты. Было показано, что эффективность лечения была сравнительно одинаковой во всех трех группах.

Нами не выявлено предпочтительности влияния фенобарбитала в отношении разных форм эпилепсии и разных типов эпилептических приступов (р>0,05). Не было достоверных различий его эффективности между симптоматическими фокальными формами и криптогенными (предположительно симптоматическими) фокальными формами эпилепсии (р>0,05). Установлено, что длительность заболевания до начала приема фенобарбитала также не влияет на эффективность терапии. У пациентов с большой длительностью заболевания эффективность лечения была сравнима с пациентами, болеющими относительно недавно (р>0,05). Но S. Ismael [31] установил большую эффективность фенобарбитала при генерализованных судорожных приступах (положительный эффект отмечен у 72,6% пациентов); менее эффективен он был при фокальных приступах — 43,75% и при фокальных приступах со вторичной генерализацией — у 47,05% пациентов.

В группе пациентов, получавших терапию топираматом, полное прекращение приступов отмечено у 26% пациентов и уменьшение частоты приступов на 50% и более зарегистрировано у 61% пациентов. Мы сравнили наши результаты с данными других авторов. В исследовании К.Ю. Мухина и соавт. [8] полное купирование приступов отмечено в 19,5 и 16,5% (36% вместе соответственно) у пациентов с симптоматическими фокальными формами эпилепсии. По данным H. Bootsma и соавт. [20], этот показатель составляет до 20% пациентов. И в работе Y. Cho и соавт. [23] клиническая ремиссия отмечена в 30,4% случаев. Сравнительно низкая эффективность отмечена в исследовании K. Krakow и соавт. [34] — только 10% пациентов старше 12 лет освободились от приступов полностью. S. Grosso и соавт. [27] также отмечают прекращение приступов у 13% пациентов из 59 пролеченных детей в возрасте до 2 лет. В работе S. Grosso и соавт. [28] изучали эффективность топирамата у детей с рефрактерными формами эпилепсии. Приступы купировались только у 4% детей. Напротив, высокий терапевтический эффект отмечен в работе отечественных авторов. В наблюдении К.Ю. Мухина и соавт. [7] высокая клиническая эффективность достигнута у 46,5% пациентов. А.Б. Гехт и соавт. [4] отметили медикаментозную ремиссию продолжительностью более 1 года у 47,8% пациентов. К.В. Воронкова и соавт. [3] зарегистрировали полную клиническую ремиссию у 48% пациентов. В исследовании С.Р. Болдыревой [2] полный контроль над приступами получен у 53% пациентов.

Положительный эффект в целом в нашем исследовании получен у 87% пациентов. В работе К.В. Воронковой и соавт. [3] этот показатель составил 92%. В работе K. Krakow и соавт. [34] хороший результат наблюдался у 82%. В наблюдениях других авторов положительный эффект в лечении был примерно одинаковым — 58,5-73,2%. Учащение приступов зарегистрировано у 3% пациентов [2] и в 6% случаев [8], что сопоставимо с результатами нашего исследования — 3%.

Более высокий результат топирамат показал в лечении пациентов с криптогенными фокальными формами эпилепсии. Однако в работе S. Al Ajlouni и соавт. [15] не выявлено различия в эффективности терапии симптоматических и криптогенных форм эпилепсии. Мы отметили положительный результат в лечении мультифокальных форм эпилепсии — 86% пациентов имели полное прекращение приступов или уменьшение их частоты на 50% и более. В группе пациентов с фокальной лобной формой эпилепсии у 6 (75%) выявлено урежение приступов на 50% и более. Только в 1 (12,5%) случае приступы прекратились полностью. В исследовании К.Ю. Мухина и соавт.[8] положительный эффект при приеме топирамата у пациентов с симптоматической лобной эпилепсией наблюдался в 63% случаев. А. Verrotti и соавт. [57] на основании наблюдения представительной группы пациентов также отмечают эффективность топирамата в лечении лобной эпилепсии в режиме монотерапии.

Большую эффективность топирамат показал у пациентов с частыми серийными тоническими аксиальными спазмами, возникающими во время ночного сна, с фокальными гипермоторными приступами, а также при вторично-генерализованных судорожных приступах (р>0,05). Идентичную эффективность отметили в своем наблюдении К.Ю. Мухин и соавт. [8]: препарат был высокоэффективен в отношении фокальных моторных, тонических и вторично-генерализованных судорожных приступов. В ряде случаев топамакс отчетливо снижал частоту атипичных абсансов. Однако в монотерапии отмечалась его недостаточная эффективность при миоклонических и аутомоторных приступах. Доказано, эффективность терапии была выше у пациентов, имевших небольшой стаж заболевания до включения в терапию топамаксом (р=0,006).

В нашем исследовании лечились топираматом в комбинации с другими ПЭП 61% пациентов. Наиболее рациональной и эффективной в нашем наблюдении оказалась комбинированная терапия топираматом и препаратами вальпроевой кислоты. В литературе также приводятся данные об эффективности топирамата в комбинированной терапии с разными ПЭП. В работе A. Schreiner и соавт. [47] применялась комбинация топирамата с препаратами вальпроевой кислоты. В конце исследования 70% пациентов были переведены на монотерапию топамаксом в дозе 150 мг/сут. У 51% пациентов приступы прекратились полностью, в целом положительный эффект отмечен у 75% пациентов. В сравнении в работе A. Kowalik и соавт. [33] топирамат успешно применялся в комбинированной терапии с карбамазепином и окскарбазепином. По окончании исследования 73% пациентов были переведены на альтернативную монотерапию топираматом в средней дозе 100 мг/сут. Положительный эффект отмечен у 91% пациентов, из них 62% полностью освободились от приступов.

В группе наших пациентов, получавших ламотриджин, стойкая клиническая ремиссия была достигнута в 26% случаев и урежение частоты приступов на 50% и более констатировано у 45% детей. В 6% случаев наблюдалось учащение приступов. В целом положительный эффект достигнут у 71% пациентов. Более высокая эффективность была в группе пациентов, имевших более поздний дебют заболевания (р=0,037). С другой стороны, дети, имевшие высокую частоту приступов (р=0,031) и получавшие предшествующую терапию несколькими противоэпилептическими препаратами (р=0,008), имели меньший эффект в лечении.

Сходные результаты были получены в работе R. Jain и соавт. [32]: у 20 детей (средний возраст 90 мес) ламотриджин применялся в комбинированной терапии с препаратами вальпроевой кислоты в средних терапевтических дозах 3,86 мг/кг. Значительный положительный результат отмечен у 72% пациентов, из них 27,7% пациентов имели полное прекращение приступов и 44,4% пациентов имели значительное уменьшение частоты приступов на 50% и более. В исследование S. Zubcevic и соавт. [61] были включены 61 ребенок, которые начали получать комбинированную терапию ламотриджином в среднем через 16 мес от начала заболевания. В 67,2% случаев приступы были фокальными и вторично-генерализованными судорожными. В результате уменьшение частоты приступов на 75-100% отмечено у 37,7% пациентов, на 50-75% — у 21,3% пациентов. В целом, суммируя эти данные, можно указать на положительный эффект в лечении у 59% детей. В исследовании Ch. Song и соавт. [49] при применении ламотриджина в дополнительной терапии у 114 пациентов купирование приступов на 50% и более отмечено у 57% пациентов, впоследствии 22,8% пациентов были переведены на монотерапию этим препаратом. В публикации М.Б. Миронова и соавт. [6] особое внимание уделялось применению ламотриджина в дополнительной терапии к препаратам вальпроевой кислоты у 38 пациенток с разными формами эпилепсии в возрасте от 3 до 25 лет (средний возраст 14,3 года). Положительный эффект при добавлении ламотриджина отмечен в 73,8% случаев: полная терапевтическая ремиссия в 36,9% случаев, снижение частоты приступов на 50% и более в 26,9% случаев. Высокую эффективность на фоне приема ламотриджина (100% купирование приступов у 54% пациентов) зарегистрировали H. Arif и соавт. [16]. Особое внимание гендерным особенностям применения ламотриджина было уделено Г.Н. Авакяном и соавт. [1], подчеркивая положительное влияние препарата на уменьшение частоты приступов.

В нашей работе ламотриджин показал хороший результат в лечении лобной эпилепсии: у 58% пациентов отмечено значительное уменьшение частоты приступов и в 17% случаев приступы были купированы полностью. Бо`льшую эффективность ламотриджин показал у больных с фокальными моторными гемиклоническими приступами, а также при вторично-генерализованных судорожных приступах (р>0,05). Н.Ю. Перунова и соавт. [9] отметили эффективность терапии у пациентов с парциальными приступами в 8% случаев и с вторично-генерализованными в 12% случаев. В своем наблюдении E. Trevathan и соавт. [53] констатируют эффективность ламотриджина у детей с парциальными приступами, при абсансах, при разных типах приступов при синдроме Леннокса-Гасто. В исследовании S. Zubcevic и соавт. [61] ламотриджин был менее эффективен при парциальных приступах. По мнению R. Jain и соавт. [32], ламотриджин показал хороший эффект при всех типах приступов, кроме миоклонических.

В нашем исследовании в 90% случаев ламотриджин применялся в комбинированной терапии с другими ПЭП с высокой эффективностью (р=0,01). В 52% случаев назначалась комбинация ламотриджина с препаратами вальпроевой кислоты (депакином). Аналогичное наблюдение отмечено и в работе Н.Ю. Перуновой и соавт. [9]: на фоне комбинированной терапии ламотриджином и вальпроатами снижение частоты приступов на 50% и более отмечено у 48,5% пациентов.

Таким образом, ПЭП новой генерации, обладая комплексным механизмом воздействия на процессы эпилептогенеза, показали более высокую эффективность в лечении фокальных форм эпилепсии у детей. Если принимать во внимание, что основной целью фармакотерапии эпилепсии является полное прекращение приступов без появления неврологических, когнитивных и соматических побочных явлений и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациентов, то создание новых ПЭП широкого спектра действия позволяет расширить терапевтические возможности в лечении эпилепсии, в особенности фокальных и фармакорезистентных форм.