Синдром Леннокса-Гасто

Симптоматический синдром Леннокса-Гасто, как правило, дебютирует на фоне уже имеющегося отставания в умственном и психическом развитии. При криптогенной форме развитие ребенка на момент манифестации синдрома соответствует норме. СЛГ отличается большой вариативностью приступов, их различной продолжительностью и частотой.

Атонические пароксизмы

обусловлены кратковременной утратой мышечного тонуса. При их генерализованном характере происходит падение ребенка, т. н. «дроп-атака». Локальные пароксизмы могут иметь вид внезапного подгибания коленей, выпадения предметов из рук, кивков головой и т. п. Отличительной чертой атонических эпизодов при СЛГ является их молниеносность и кратковременность (до 5 сек.). Генерализованные атонические пароксизмы СЛГ требуют дифференцировки от приступов миоклонически-астатической эпилепсии, обмороков, ОНМК.

Миоклонические пароксизмы

представляют собой локальные мышечные подергивания. Чаще охватывают мышцы-сгибатели проксимальных отделов рук, при распространении на нижние конечности происходит падение. Характеризуются симметричным серийным возникновением в обеих конечностях и стереотипностью. Нуждаются в дифференцировке с миоклониями при клещевом энцефалите и токсических поражениях ЦНС; миоклонусом неэпилептического характера, для которого типичны нерегулярные асимметричные миоклонии, возникающие в ответ на различные сенсорные раздражители (звук, свет, прикосновение) и не сопровождающиеся изменениями ЭЭГ.

Тонические пароксизмы

СЛГ часто возникают в период сна и отличаются своей кратковременностью (средняя длительность 10 сек.). Сопровождаются отключением сознания. Могут иметь генерализованный характер или проявляться в виде тонического напряжения отдельных мышечных групп (заднешейных, спинных, мышц брюшного пресса, плечевого пояса и пр.). Тонические пароксизмы сопровождаются тахикардией, цианозом лица, слезотечением, апноэ, гиперсаливацией. Минимальные локальные пароксизмы тонического характера иногда с трудом можно отдифференцировать от зевоты или потягивания.

Атипичные абсансы

связаны с частичным нарушением сознания. Проявляются временным «оцепенением», отсутствием любой двигательной активности. При малой продолжительности абсансы зачастую не распознаются окружающими ребенка людьми. При СЛГ абсансы могут сопровождаться мышечной гипотонией (атонические абсансы) и гипертонусом мышц спины (ретропульсивные абсансы). Чаще, чем другие виды эпилепсии, синдром Леннокса-Гасто сопровождается статусом абсансов — непрерывно следующими друг за другом абсансами. Такой бессудорожный эпистатус обычно возникает при пробуждении, может длиться несколько часов и дней.

Задержка психомоторного развития

(ЗПР) отмечается почти во всех случаях СЛГ. Ее выраженность зависит от формы синдрома (криптогенная или симптоматическая), характера фоновой патологии ЦНС, тяжести и частоты эпилептических пароксизмов. Как правило, на первый план выходят проблемы с обучением владению новыми навыками и с усвоением новой информации. Зачастую наблюдается агрессивность, гиперактивность, эмоциональная нестабильность, характерные для аутизма особенности характера. Около 50% подростков, имеющих синдром Леннокса-Гасто, не владеют навыками самообслуживания. Еще 25% социально и эмоционально дезадаптированы по причине выраженной олигофрении. Особенности поведения и характера не дают возможность нормально адаптироваться в социуме даже тем пациентам, у которых олигофрения имеет легкую степень выраженности. Нормальная социальная адаптация наблюдается лишь в 15% случаев.

Причины развития

Выяснить, почему возникает эпилептическая активность головного мозга криптогенного типа на сегодняшний день не удалось. Однако ученые сделали вывод, что развитие болезни может быть спровоцировано следующими факторами:

отягощенная наследственность;
осложнения после черепно-мозговой травмы;
инсульт в анамнезе;
опухоль головного мозга;
интоксикация химическими веществами.

Наиболее вероятной причиной возникновения патологии принято считать генетическую предрасположенность.

Диагностика

Синдром Леннокса-Гасто определяется наличием клинической триады. Триада состоит из множественных припадков разных типов, характерной волновой картины ЭЭГ (медленный [1,5-2,5 Гц] скачкообразно-волновой паттерн) (обратите внимание, что этот паттерн может присутствовать не на каждой ЭЭГ.), некоторой степенью когнитивных и поведенческих нарушений. Однако эти симптомы могут не присутствовать в начале заболевания, что затрудняет точный диагноз СЛГ. Широкий спектр возможных причин синдрома Леннокса-Гасто также усложняет диагностику.

Диагноз СЛГ обычно ставится на основании тщательной клинической оценки, подробной истории болезни пациента и полном физическом и неврологическом обследовании, включая передовые методы визуализации, такие как электроэнцефалография (ЭЭГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Во время ЭЭГ регистрируются электрические импульсы мозга. У людей с СЛГ такое ЭЭГ-тестирование обычно выявляет характерную мозговую волну (медленная [1,5-2,5 Гц] скачкообразная волна). Во время МРТ получают трехмерные изображения, которые отражают анатомию мозга; такое сканирование помогает врачам исследовать структуру мозга и, возможно, определить причину судорожной активности.

Патогенез нарушения

Хотя первые симптомы возникают у детей в возрасте от двух до восьми лет, выделяют отдельную фокус-группу больных, у которых заболевание проявляется в 4-6-летнем возрасте.
В некоторых случаях болезнь трансформируется из синдрома Веста, диагноз которого ставят деткам до года. Тогда синдром будет развиваться по одному из сценариев:

инфантильные спазмы синдрома Веста сменяются тоническими приступами, пропуская скрытую форму и переходят в синдром Леннокса-Гасто;
детские спазмы синдрома Веста проходят, отмечается улучшение психомоторного развития.

Комплекс провоцирующих факторов

На сегодняшний день конкретные причины, провоцирующие этот вид эпилепсии не известны. К факторам риска можно отнести:

кислородное голодание плода в пренатальном периоде;
поражения головного мозга ребёнка в пренатальный и натальный период — преждевременные роды, физиологическое недоразвитие;
инфекционные поражения мозга вследствие краснухи, энцефалита, менингита;
кортикальная дисплазия — нарушение строения коры головного мозга;
туберозный склероз — доброкачественные опухоли во множестве тканей и органов.
идиопатический фактор — болезнь развивается по неизвестным причинам;
генетическая предрасположенность.

Стандартные методы лечения

Никакая специфическая терапия для синдрома Леннокса-Гасто не эффективна во всех случаях, и расстройство особенно устойчиво к большинству вариантов лечения. Тремя основными формами лечения синдрома Леннокса-Гасто являются противоэпилептические препараты (ПЭП), диетическая терапия (обычно кетогенная диета) или аппарат/хирургия (электростимуляция блуждающего нерва или каллозотомия тела). В редких случаях возможна резекционная хирургия.

Лечение может потребовать скоординированных усилий команды специалистов. Педиатрам, неврологам, детским неврологам, хирургам и/или другим медицинским работникам может потребоваться систематическое и всестороннее планирование лечения пострадавшего ребенка. Семьи должны работать с медицинскими работниками, чтобы разработать план лечения, который охватывает различные потенциальные ситуации, такие как чрезвычайные ситуации с приступами, обычные медицинские заболевания или что делать, если пострадавший пропускает прием лекарств. Семьи должны также вести список лекарств, которые могут ухудшить болезнь. Режим лечения больного будет нуждаться в повторных пересмотрах в течение всей жизни человека, так как типы и частота приступов могут измениться, а эффективность конкретной терапии может снизиться.

Противоэпилептические препараты (ПЭП) обычно даются людям с синдромом Леннокса-Гасто, но индивидуальный ответ сильно варьируется. В некоторых случаях возможно, что лечение ПЭП может помочь уменьшить или контролировать различные виды судорожной активности, связанной с СЛГ. Однако, поскольку люди с синдромом Леннокса-Гасто имеют различные типы припадков, им часто требуется терапия множественными типами ПЭП. Такие лекарства могут включать клоназепам, вальпроат натрия, топирамат, ламотригин, фелбамат (под пристальным наблюдением), клобазам, руфинамид или каннабидиол. Тем не менее, такие лекарства могут иметь ограниченный успех в лечении судорожной активности у некоторых людей с расстройством. Кроме того, ПЭП могут вызвать значительные побочные эффекты, особенно у людей, которые получают много лекарств в высоких дозах. ПЭП также могут стать менее эффективными с течением времени.

Вальпроат (вальпроевая кислота) обычно считается терапией первой линии при синдроме Леннокса-Гасто, поскольку он эффективен против широкого спектра судорог. Вальпроат обычно сначала вводят отдельно (монотерапия), и, если он неэффективен, можно добавить другое лекарство, такое как ламотриджин, топирамат, руфинамид, клобазам или каннабидиол.

Дополнительные методы терапии, которые использовались для лечения людей с синдромом Леннокса-Гасто, включают кетогенную диету, электростимуляцию блуждающего нерва и различные хирургические методы. Эти варианты, как правило, идут в резерве для лиц, которые проходили лечение не менее чем 2-3 утвержденными препаратами без адекватного ответа и обычно сочетаются с медикаментозной терапией (исключение составляет диетическая терапия, которая обычно добавляется к лекарственной терапии, но редко может быть успешной сам по себе).

Кетогенная диета может снизить судорожную активность у некоторых больных с СЛГ. Кетогенная диета — это диета с высоким содержанием жиров и углеводов, которая заставляет организм сжигать жиры для получения энергии вместо сахара (глюкозы). Это строгая диета, которая требует строгого соблюдения и приверженности. Кетогенная диета может иметь побочные эффекты, и люди, соблюдающие диету, должны регулярно контролироваться своими врачами и квалифицированным диетологом. Эффективность кетогенной диеты сильно варьируется. Исследователи не понимают, почему диета эффективна при лечении одних и неэффективна для других.

Некоторых больных с синдромом Леннокса-Гасто, особенно тех, кто не реагировал на другие формы терапии, можно лечить хирургическими методами, включая полную каллозотомию тела или электростимуляцию блуждающего нерва.

Каллозотомия тела — это хирургическая процедура, при которой полушария головного мозга разъединяются путем разрезания мозолистого тела, которое представляет собой большой пучок нервов, который соединяет две половины (полушария) мозга и позволяет им обмениваться информацией. Эта процедура не включает разрезание мозговой ткани. Эта процедура обычно предназначена для лиц, которые страдают от трудноизлечимых приступов, которые приводят к травмам (например, при частых генерализованных тонико-клонических приступах). Наиболее эффективна эта терапия при атонических, тонических и тонико-клонических приступах.

Электростимуляция блуждающего нерва — это процедура, при которой устройство, называемое генератором импульсов, вставляется в грудь, а под кожей проходит провод к блуждающему нерву на шее. Генератор импульсов похож на кардиостимулятор и передает слабые электрические импульсы в мозг через блуждающий нерв. Эти импульсы предотвращают возникновение судорог. Интенсивность и время импульсов определяются исходя из потребностей каждого человека.

Близкие по симптомам расстройства

Симптомы следующих расстройств могут быть похожи на симптомы синдрома Леннокса-Гасто. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.

Синдром Веста — это тип эпилепсии, характеризующийся спазмами, патологическим паттерном мозговых волн (межэктальальная ЭЭГ), называемым гипсаритмией и когнитивной дисфункцией. Происходящие спазмы могут варьироваться от сильных движений, когда все тело сгибается пополам, или могут быть не более, чем легкими подергиваниями плеча или глаз. Эти судороги обычно начинаются в первые месяцы после рождения и иногда могут пройти после лечения. Существует много разных причин синдрома Веста, и если можно определить конкретную причину, можно поставить диагноз симптоматического синдрома Веста. Если причина не может быть определена, ставится диагноз криптогенного синдрома Веста. У некоторых детей с синдромом Веста может развиться синдром Леннокса-Гесто.
Эпилепсия является общим термином для группы неврологических расстройств, характеризующихся рецидивирующими припадками и связанными с аномальными электрическими разрядами в мозге. Для него характерны потеря сознания, припадки, спутанность сознания и нарушения вегетативной нервной системы. Приступам может предшествовать «аура», чувство беспокойства или сенсорного дискомфорта; аура отмечает начало припадка в мозге. Как правило, это происходит при частичных припадках. Существует много различных типов эпилепсии, и точная причина неизвестна. Эпилепсия также может возникать как часть более крупных синдромов. Типы эпилепсии или расстройств, связанных с эпилепсией, включают синдром Ретта, синдром Ангельмана, синдром Ландау-Клеффнера, синдром Драве и нейрональные цероидные липофусцинозы.

Медикаментозная терапия

Цель терапии — снижение частоты приступов. Препараты подбираются индивидуально с учётом минимального возникновения побочных эффектов.

Назначаются следующие противосудорожные препараты:

Клобазам;
Руфинамид;
Дивальпроат натрия;
Ламотриджин;
Топирамат;
Депакин;
Карбамазепин;

Зачастую применение одного средства не даёт нужных результатов. Препараты назначаются комплексно, и приём строго контролируется лечащим врачом.

Причины и факторы риска

Примерно 70-80 процентов пациентов синдром Леннокса-Гасто имеет определяемую причину. Эти случаи можно назвать симптоматическим синдромом Леннокса-Гасто. Примеры состояний, которые могут вызывать синдром Леннокса-Гасто, включают:

аномальное развитие коры головного мозга (кортикальная дисплазия);
врожденные инфекции;
инсульт;
травмы головы;
снижение снабжения кислородом, которое происходит до рождения (перинатальная гипоксия);
инфекции центральной нервной системы, такие как энцефалит или менингит;
редкое генетическое заболевание, называемое туберозным склерозом.

Приблизительно у 17-30 процентов людей с СЛГ в анамнезе был синдром Веста. В целом, эти случаи имеют тенденцию быть более серьезными.

Синдром Леннокса-Гасто также может быть классифицирован как криптогенный, при котором причина неизвестна или не может быть определена после обследования. Предполагается, что криптогенные случаи являются результатом неопознанного состояния (вторичный синдром Леннокса-Гасто). Лица с криптогенным СЛГ не имели предшествующей истории судорожной активности, предшествующих неврологических проблем или когнитивных нарушений до развития расстройства. Криптогенные случаи обычно имеют более позднее начало, чем симптоматические случаи.

В некоторых случаях синдрома Леннокса-Гасто сопутствующее состояние отсутствует или предполагается, и причина расстройства неизвестна.

Хотя причина СЛГ в большинстве случаев известна, точные механизмы, лежащие в основе различных приступов, которые характеризуют расстройство, неизвестны. Исследователи не обнаружили каких-либо генов, связанных с синдромом Леннокса-Гасто, хотя у расстройства может быть генетический компонент, который способствует его развитию. Необходимы дополнительные исследования для определения конкретных факторов, включая любые потенциальные генетические факторы, которые участвуют в развитии СЛГ.

Диагностика болезни

Диагноз заболевания ставится на основе проведения таких мероприятий:

Сбор анамнеза — в каком возрасте появились первые симптомы, как проходили роды, имелись ли в семье больные эпилепсией, как протекало умственное и физическое развитие ребёнка.
Неврологическое обследование — беседа с ребёнком, использование специальных тестов и шкал для выявления задержки в умственном развитии.
Электроэнцефалография — анализ электрической активности в головном мозге. У больных обнаруживаются диффузные медленные острые волны. Процедура проводится в течение целого дня в состоянии бодрствования и покоя, что позволяет отследить частоту приступов.
МРТ и КТ — послойное обследование строения мозга с целью обнаружения повреждения его структур.

Лечение заболевания Леннокса-Гасто предполагает использование нескольких методов.