1.Общие сведения
Нейродегенерация – патологический процесс, с развитием которого нервная ткань утрачивает свою сложнейшую организацию, вырождается, постепенно атрофируется (уменьшается в объеме и отмирает), становясь, в целом, функционально несостоятельной. Учитывая, что нервная система контролирует и регулирует в организме буквально всё, нейродегенеративные заболевания, – даже самые медленные и вялотекущие, – всегда составляют серьезную проблему, которая усугубляется еще и тем, что на данный момент все усилия по разработке репаративных (восстановительных) и этиопатогенетических (устраняющих первопричину болезни) видов терапии не принесли ощутимых результатов.
В большинстве своем нейродегенеративные болезни обусловлены или, по крайней мере, достоверно связаны с наследственными, хромосомными факторами. Эти заболевания традиционно считаются редкими, и в пересчете на десятки и сотни тысяч населения многие из них действительно кажутся спорадическими, почти случайными аномалиями. Однако если просуммировать частоту встречаемости достаточно известных болезней Альцгеймера, Пика, Паркинсона, демиелинизирующего рассеянного или бокового амиотрофического склероза, ДТЛ (деменция с тельцами Леви), картина будет выглядеть более тревожной. Так, со ссылкой на данные посмертных патоморфологических исследований в литературе неоднократно подчеркивалось, что та же ДТЛ (один из лобно-височных вариантов нейродегенерации) диагностируется значительно реже, чем в действительности встречается.
Большое число отдельных нозологических единиц (т.е. официально устанавливаемых диагнозов этой группы) служит предметом критических дискуссий, поскольку дегенерация нейронной ткани является основным и общим механизмом развития таких болезней; напр., крайнее крыло сторонников обобщения предлагало «для удобства» считать все заболевания такого рода лишь частными вариантами болезней Альцгеймера или Паркинсона. Едва ли такой подход можно считать оправданным: клиническая картина, темпы протекания, прогноз, стратегия симптоматического лечения – все это детерминируется рядом значимых факторов (прежде всего, преимущественной локализацией процесса) и отличается в достаточной степени, чтобы говорить именно о самостоятельных заболеваниях.
Вышесказанное в полной мере относится к спиноцеребеллярной атаксии. Это наследственное нейродегенеративное заболевание с выраженной собственной спецификой, которое может манифестировать в любом возрасте (обычно в интервале 5-40 лет) и отличается многообразием форм: к настоящему времени выделено и описано свыше двадцати сравнительно самостоятельных типов (SCA, SCA 2, болезнь Фридрейха и мн.др.).
Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!
Симптомы атаксии Фридрейха
Атаксия Фридрейха – генетическое заболевание, характеризующееся поражением нервной системы с экстраневральными нарушениями в работе сердца, эндокринной системы и опорно-двигательного аппарата. Патология начинается в молодом возрасте с неврологических проявлений. Основными методами диагностики являются МРТ (магнитно-резонансная томография) и нейрофизиологическое тестирование. Могут быть назначены дополнительные обследования – исследования гормонального фона, анализ крови на сахар, биохимия, рентген позвоночника, УЗИ сердца. Также потребуется консультация кардиолога, офтальмолога и эндокринолога.
Симптомы атаксии Фридрейха: неуверенность и шаткость при ходьбе, нарушение координации рук, тремор, изменение почерка, слабость в ногах, нарушение речи, снижение слуха.
2.Причины
В основе спиноцеребеллярных атаксий лежит наследуемая мутация определенных генов (тип наследования, как правило, таков, что если оба родителя являются носителями, то вероятность «срабатывания» патологии у ребенка составляет 1/4 или 25%). В результате нарушается ряд сложнейших электрохимических процессов, управляющих энерго- и белковым балансом (значительную роль играет дефектная структура белка фратаксина), передачей нервных импульсов от центра к периферии и обратно, и пр. Объединяющей особенностью для всей группы атаксий является то, что в нейронную дегенерацию вовлекаются структуры как головного мозга (прежде всего, мозжечок), так и спинного, а также проводниковые пути между ними, периферические нервы и, в отдельных случаях, ткань миокарда. Термин «атаксия» в дословном переводе означает «отсутствие порядка, согласованности», и, по определению, главным проявлением спиноцеребеллярной атаксии становятся прогрессирующие нарушения координации движений и, вообще, нервно-мышечной согласованности.
Посетите нашу страницу Неврология
Причины возникновения болезни
Причины атаксии очень разнообразны – от токсического воздействия некоторых фармпрепаратов до воспалительных заболеваний и опухолевидных процессов.
Основные причины:
- заболевания головного мозга (острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы, демиелинизирующие заболевания, гидроцефалия, опухоли мозжечка и мозга);
- заболевания вестибулярного аппарата (невринома вестибулярного нерва, лабиринт, вестибулярный нейронит);
- наследственные заболевания;
- недостаток в организме витамина В12;
- отравление сильнодействующими препаратами, снотворными.
3.Симптоматика, диагностика
Вероятные симптомы спиноцеребеллярной нейронной дегенерации настолько полиморфны, что описать хотя бы основные из двадцати ее типов в одной статье нет никакой возможности. Отмечаются расстройства зрительно-моторной координации и мышечного тонуса (тремор, экстрапирамидная «скованность»); частичные параличи глазодвигательных мышц и дегенеративные ретинопатии в сочетании с атрофией зрительного нерва; общая атрофия мышечных волокон; разнообразные неврологические симптомокомплексы. Если нейродегенеративный процесс затрагивает кору головного мозга, постепенно развивается деменция – ослабоумливающее снижение когнитивных функций (память, внимание, различные виды распознавания и пр.), логического мышления, организации речи. В случае поражения продолговатого мозга развивается «бульбарная» симптоматика: деградация глотательного, небного, жевательного, дыхательного рефлексов.
Заболевания этой группы прогрессируют относительно медленно: течение может занимать до 20 лет и более, хотя описаны и значительно более быстрые развития. Больные постепенно утрачивают способность к самообслуживанию и, вообще, к продуктивному контакту с миром; они все больше зависят от опеки и ухода со стороны окружающих, к терминальной стадии впадая в полную беспомощность и погибая, как правило, от присоединившихся пневмоний, истощения, дыхательной недостаточности и пр.
Нейродегенеративные заболевания, в том числе атаксии, диагностируются клинически, в ходе неврологического осмотра и тщательного анализа жалоб и анамнестических сведений. Дополнительно могут назначаться методы томографической визуализации, нейропсихологическое обследование и пр., однако окончательно диагноз устанавливается и дифференцируется, как правило, лишь патоморфологически.
О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!
Спиноцеребеллярная атаксия
Аутосомно-доминантые церебеллярные атаксии. В настоящее время известно более двадцати форм этого заболевания. Клиническая картина в основном определяется поражением мозжечка, иногда страдают также базальные ядра, ствол мозга, спинной мозг, зрительные нервы, сетчатка и спинномозговые нервы. Заболевание может проявляться только мозжечковыми нарушениями или их сочетанием с симптомами поражения перечисленных структур. Изредка развивается деменция. Первыми симптомами заболевания бывает незаметно появляющаяся неловкость, неустойчивость при быстрой ходьбе и беге. Через несколько лет у больного постепенно развивается развернутый атаксический синдром, отмечается неловкость и нарушение координации в руках, интенционный тремор конечностей, адиадохокинез (неритмичность, замедленность движений), скандировання речь, характерным образом нарушается почерк (макрография, неровность строк). Характерны симптомы вовлечения пирамидного и экстрапирамидного тракта, офтальмоплегия (паралич мышц глаза), атрофия зрительных нервов, пигментная дегенерация сетчатки, нистагм (непроизвольные ритмические судорожные движения глазного яблока), амиотрофии. Молекулярно-генетической причиной заболеваний является увеличение числа тринуклеотидных САG повторов в кодирующем гене. Число повторов обратно пропорционально возрасту манифестации, и прямо пропорционально скорости развития и тяжести заболевания. Характерен феномен антиципации – утяжеление клинических проявлений заболевания из поколения в поколение в пределах одной родословной (более раннее начало и быстрое прогрессирование заболевания, проявление более тяжелых симптомов у потомков). Феномен антиципации обусловлен нестабильностью повтора и нарастанием его длины при передаче мутантного гена от родителя потомкам. Эффект “отцовской передачи” (манифестация более ранних и более тяжелых случаев болезни у потомков больного отца) – обусловлен преимущественным удлинением мутантного повтора в мужском гаметогенезе, тогда как при передаче гена от матери область повтора обычно остается стабильной.
В Центре Молекулярной Генетики проводится прямая молекулярно-генетическая диагностика наиболее частых форм спиноцеребеллярной атаксии: SCA 1, 2, 3, 6, 7, 8, 12 и 17 типов, которая основана на оценке числа CAG-повторов, локализованных в генах ATXN1, ATXN2, ATXN3, CACNA1A, ATXN7, ATXN8, PPP2R2B и TBP .
Спиноцеребеллярная атаксия 1 (SCA 1, OMIM 164400).
Заболевание обычно начинается в возрасте от 30 до 40 лет (возможный разброс – от 4 до 74 лет). Основные клинические симптомы – атаксия, офтальмоплегия, пирамидные и экстрапирамидные расстройства. Молекулярно-генетической причиной SCA1 является увеличение числа тринуклеотидных САG повторов в гене ATXN1, располагающемся на 6-й хромосоме (сегмент 6р23). Длина гена составляет 450000 нуклеотидов. Ген содержит девять экзонов. Транскрипт состоит из 10660 нуклеотидов. В гене имеется участок тринуклеотидных повторов CAG (в норме их меньше 36; при болезни больше 40). Нормальные аллели гена обычно содержат в составе тринуклеотидного участка вставки от одного до трех CAT-триплетов, отсутствующие в мутантном гене. Их наличие рассматривается как важный фактор стабилизации нормальных аллелей при мейозе.
Спиноцеребеллярная атаксия 2 (SCA 2, OMIM 183090).
Заболевание обычно начинается в возрасте от 20 до 40 лет (возможный разброс – от 6 до 67 лет). Основные клинические симптомы – атаксия, замедление саккадических движений глазных яблок (саккады — скачкообразные быстрые содружественные фиксирующие движения глаз, возникают, когда взгляд переводится с одного неподвижного предмета на другой), пирамидные и экстрапирамидные расстройства. Молекулярно-генетической причиной SCA2 является увеличение числа тринуклеотидных САG повторов в гене ATXN2, располагающемся на 12-й хромосоме (сегмент 12q24). Ген содержит 25 экзонов. Длина гена составляет 130000 нуклеотидов. В гене имеется участок тринуклеотидных повторов CAG (в норме их 14-31; при болезни 35-64). Нормальные аллели гена обычно содержат в составе тринуклеотидного участка отдельные вставки CAА-триплетов, стабилизирующих повтор.
Спиноцеребеллярная атаксия 3 (SCA3, болезнь Мачадо-Джозефа, OMIM 109150)
Заболевание обычно начинается после 25-30 лет (возможный разброс – от 5 до 70 лет). Основные клинические симптомы — атаксия (в первую очередь наблюдается абазия (нарушение походки)) офтальмоплегия, парез взора вверх, фасцикуляции мышц лица и фасцикуляции мышц языка, феномен “выпученных глаз” (широко раскрытые глазные щели с фиксированными глазными яблоками), пирамидные и экстрапирамидные симптомы (паркинсонизм). Молекулярно-генетической причиной SCA3 является увеличение числа тринуклеотидных САG повторов в гене ATXN3, располагающемся на 14 хромосоме (сегмент 14q24.3-q31). Ген содержит 11 экзонов. Длина гена составляет 48200 нуклеотидов. В гене имеется участок тринуклеотидных повторов CAG (в норме их 12-47; при болезни 53-86)
Спиноцеребеллярная атаксия 6 (SCA6, OMIM 183086)
Спиноцеребеллярная атаксия 6 типа – аутосомно-доминантное заболевание, частота которого 3:100000. Первый признак — нарушение походки, которое в конечном итоге приковывает пациента к инвалидному креслу. Обычно SCA6 начинается в более позднем возрасте по сравнению с 1-3 типами. Основные клинические симптомы — мягкая прогрессирующая атаксия, нистагм при фиксировании взгляда, дизартрия, дисфагия. При МРТ обнаруживается изолированная атрофия мозжечка. Молекулярно-генетическая причина SCA6 – небольшаяэкспансия тринуклеотидных CAG-повторов, находящихся в 3’ кодирующей области гена CACNA1A, расположенном на хромосоме 19(сегмент 19p13). В норме количество повторов от 5 до 20, при болезни обнаруживается от 21 до 25. Ген CACNA1A кодирует CACNA1А порообразующую субъединицу кальциевого канала, эксперссирующуюся преимущественно в мозжечке (в гранулярных клетках и клетках Пуркинье). Мутации в этом гене приводят к развитию двух других заболеваний – эпизодической атаксии второго типа и семейной гемиплегической мигрени.
Спиноцеребеллярная атаксия 7 (SCA7, OMIM 164500)
Спиноцеребеллярная атаксия 7 типа (оливопонтоцеребеллярная атрофия 3 типа) – прогрессирующее аутосомно-доминантное нейродегенеративное заболевание, клинически характеризующееся церебеллярной атаксией, ассоциированной с дистрофией желтого пятна. Средний возраст манифестации заболевания – 32 года. Степень тяжести, скорость прогрессии и возраст начала заболевания варьируют как между семьями так и внутри семей. Основные клинические симптомы – офтальмоплегия, пирамидные и экстрапирамидные знаки, дизартрия, дисфагия, хорея, гиперрефлексия, спастика, потеря глубокой чувствительности, пигментная дегенерация сетчатки, прогрессирующая потеря зрения, медленные саккады, атрофия зрительного нерва.
Молекулярно-генетическая причина SCA7 –экспансия тринуклеотидных CAG-повторов гена ATXN7 (3p21.1-p12), находящихся в полиглутаминовом тракте белка ataxin-7.В норме количество повторов варьирует от 4 до 35, при болезни обнаруживается от 36 до 306 повторов.
Спиноцеребеллярная атаксия 8 (SCA8, OMIM 608768)
Спиноцеребеллярная атаксия 8 типа – медленно прогрессирующее аутосомно-доминантное заболевание, возраст начала которого варьирует от 18 до 65 лет. Основные клинические симптомы – прогрессирующая церебеллярная атаксия, нарушение координации походки, движения конечностей, речи, брадикинезия (замедленные движения). У больных часто наблюдается дизартрия, тремор, дисфагия, нистагм, замедление саккадических движений глазных яблок, дизметрические саккады, потеря чувствительности. При МРТ обнаруживается атрофия полушарий и червя мозжечка. Молекулярно-генетической причиной SCA8 является увеличение числа тринуклеотидных СAG повторов в гене ATXN8. В норме количество повторов варьирует от 15 до 50, при болезни обнаруживается от 71 до 1300.
При проведении пренатальной (дородовой) ДНК-диагностики в отношении конкретного заболевания, имеет смысл на уже имеющемся плодном материале провести диагностику частых анеуплоидий (синдромы Дауна, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и др), пункт 54.1. Актуальность данного исследования обусловлена высокой суммарной частотой анеуплоидий — около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора плодного материала.
Спиноцеребеллярная атаксия 12 (SCA12, OMIM 604326)
Спиноцеребеллярная атаксия 12 типа – аутосомно-доминантное заболевание. Начинается в возрасте от 8 до 55 лет. Основные клинические симптомы — тремор верхних конечностей, тремор головы, атаксия, дисметрия, дисдиадохокинез, гиперрефлексия, скудость движения, аномальные движения глаз, деменция. При МРТ и КТ обнаруживается атрофия коры головного мозга и мозжечка.
Молекулярно-генетическая причина SCA12 – увеличение числа тринуклеотидных CAG повторов в гене PPP2R2B, распологающемся на 5-ой хромосоме (сегмент q31-q33). В норме количество повторов от 7 до 32, при болезни обнаруживаются от 51 до 78. Клиническое значение экспансии повторов в диапазоне от 33 до 50 до сих пор не установлено. Ген PPP2R2B кодирует регуляторную субъединицу В белка фосфатазы 2 участвующего в таких регуляторных процессах, как рост и деление клеток, сокращение мышц и транскрипция генов.
Спиноцеребеллярная атаксия 17 (SCA 17, OMIM: 607136)
Спиноцеребеллярная атаксия 17 типа – аутосомно-доминантное неврологическое расстройство, характеризующееся атаксией, пирамидными и экстрапирамидными расстройствами (паркинсонизм), когнитивными нарушениями, психозом и судорогами. Клинические проявления схожи с Хореей Гентингтона. Заболевание обычно начинается в возрасте от 23 до 29 лет (возможный разброс — от 3 до 53 лет).
Молекулярно-генетической причиной SCA17 является увеличение числа тринуклеотидных CAG (или CAA) повторов в гене TBP, расположенном на длинном плече 6 хромосомы (сегмент q27). Ген TBP кодирует фактор транскрипции-белок, связывающий последовательность ТАТА-бокса (ТВР). В норме количество повторов варьирует от 25 до 44, при болезни обнаруживается от 47 до 63 повторов. Описана связь 45 и 46 повторов с неполной пенетрантностью заболевания.
Спиноцеребеллярная атаксия
4.Лечение
В настоящее время не существует лечения, которое обращало бы вспять или хотя бы останавливало процессы нейродегенерации. Все виды практикуемой сегодня терапии носят сугубо паллиативный характер и направляются на смягчение наиболее дезадаптирующих, снижающих качество жизни симптомов, доминирующих в конкретной клинической картине. Как правило, назначают препараты для улучшения нейротрофики (питания нервных тканей), витаминные комплексы, массаж, лечебная физкультура для коррекции и/или компенсации двигательных расстройств.
Интерпретация
У обследуемых с количеством CAG-повторов ≤ 44 диагноз СЦА3 исключен, риск развития заболевания у потомства крайне мал. Были описаны клинические случаи развития СЦА3 при наличии 45; 51; 53-56 CAG-повторов. Не смотря на это, считается, что увеличение количества CAG-повторов в пределах 45-59 триплетов не вызывает классической клинической картины СЦА3, а аллели данного размера принято считать промежуточными. При количестве CAG-повторов ≥60 у обследуемого подтверждается диагноз СЦА3. Для СЦА3 характерна тенденция к увеличению числа CAG-повторов в гене ATXN3 в последующих поколениях, что проявляется более тяжелой формой и ранней манифестацией заболевания. Наблюдается прямая зависимость между количеством CAG-повторов в гене ATXN3 с ранним началом, темпом прогрессирования и тяжестью течения СЦА3.
Диагностика заболевания
После тщательного осмотра и сбора анамнеза врач обязательно назначит дополнительные обследования.
Диагностика при атаксии конечностей включает в себя:
- электроэнцефалографию (ЭЭГ);
- магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы и спинного мозга;
- компьютерную томографию (КТ);
- магниторезонансную ангиографию (МРА);
- лабораторный анализ крови, токсикологический анализ;
- ДНК-тест, если подозревается синдром Луи Бар (атаксия телеангиэктазия);
- неврологический осмотр;
- консультацию кардиолога, отоларинголога, нейрохирурга.
Лечение атаксии
Основное лечение направлено на устранение причины, вызвавшей заболевание. Курс состоит из ангиопротекторов, ноотропов, антибиотиков (при необходимости), гормонов и витаминов группы В. Отличным дополнением станет гимнастика и ЛФК при синдроме атаксии.
При своевременном и квалифицированном лечении прогноз приобретенного заболевания благоприятен, чего не скажешь о наследственных атаксиях.
Связанные услуги: Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография
