Стадии пинеобластомы: что необходимо знать об этой патологии

Узнать больше о заболеваниях на букву «П»: Панические атаки; Паралич Дюшена-Эрба; Паралич Тодда; Парасомнии; Пароксизмальная гемикрания; Пароксизмальная миоплегия, Пароксизмальное позиционное головокружение; Периферическая вегетативная недостаточность; Печеночная энцефалопатия; Пинеобластома; Пинеоцитома; Писчий спазм; Платибазия; Плекситы; Плечевой плексит; Плечелопаточный периартроз; Пневмококковый менингитм Пневмоцефалия; Подострый склерозирующий панэнцефалит; Позвоночно-спинномозговая травма.

Пинеобластома характеризуется злокачественным новообразованием. Начинается заболевание с поражения паренхиматозных клеток эпифиза. Окклюзионная гидроцефалия, поражение церебрального ствола и мозжечка, все это свойственно течению данного заболевания.

Проявление может отразиться на внутричерепном давлении, нарушении сна, мозжечковом синдроме, зрительными и глазодвигательными нарушениями. Диагностировать пинеобластому можно с помощью нейровизуализации, изучения ликвора, гистологического исследования новообразовавшихся тканей. Последовательное лечение происходит в 3 этапа: нейрохирургическая операция по устранению опухоли, лучевая терапия, полихимиотерапия.

Общие сведения

Пинеобластома относится к нейроэктодермальному виду новообразований – низкодифференцированная эмбриональная опухоль. По своему строению неоплазия мало отличается от остальных злокачественных образований, которые начинаются с поражения тканей нейроэктодермального происхождения – ретинобластома и медуллобластома.

Прогрессировать опухоль начинает с клеток эпифиза, т.е. железы, вырабатывающей мелатонин, который регулирует циклы сна и бодрствования. Заболевание достаточно редкое, приходится на 0,1% всех новообразований интракраниального характера. Распространяется на представителей детского возраста, в основном на мужской пол.

Оглавление

1. Что такое эмбриональные, нерабдоидные опухоли мозга и пинеобластома?
2. Какие бывают типы опухолей?
3. Как часто у детей встречаются эти виды опухолей?
4. Почему дети заболевают эмбриональными, нерабдоидными опухолями мозга и пинеобластомами?
5. Какие бывают симптомы болезни?
6. Как ставят диагноз болезни?
7. Как составляют план лечения?
8. Как лечат эти виды опухолей?
9. По каким протоколам и регистрам лечат детей?
10. Какие шансы вылечиться от этих видов опухолей?

Причины пинеобластомы

Возникновение пинеобластомы связано с мутацией отдельных пинеоцитов, которые способны к быстрому делению. Мутации являются спорадическими, то есть возможна наследственная предрасположенность. Точных причин изменения состояния пинеоцитов не выявлено. Предположительно мутации вызывают следующие факторы:

• Канцерогены. Эти вещества могут неблагоприятно воздействовать на генетический механизм клеточного строения. Вызывать канцерогенный эффект могут наполнители пищи – консерванты, искусственные добавки, ароматизаторы, красители. Также составляющие компоненты бытовой химии, красок и иных подобных материалов. Воздействие канцерогенов при беременности сильнее.
• Ионизирующее излучение. Оказывает влияние на хромосомы живых организмов. Повышенная радиация, применение лучевой терапии при лечении определенных заболеваний.
• Беременность с осложнениями. Нарушение работы клеток может вызвать гипоксия плода, влияние токсинов (употребление алкоголя, курение, прием наркотических средств), инфекции внутри утробы. После рождения ребенка, клетки, сохранившиеся в эпифизе, могут способствовать развитию опухоли.

Хирургические доступы

Как было сказано раньше, для удаления опухоли пинеальной области были предложены различные хирургические подходы. Большой вклад в разработку и совершенствование доступов к пинеальной области внесли вьщающиеся нейрохирурги мира — F.Krauze, W.E.Dandy, K.G.Jamieson, C.Lapras, J.L.Poppen, K.Sano, B.M. Stein.
Некоторые из предложенных ранее хирургических доступов в настоящий момент потеряли практическую значимость, в то время как затылочный транстенториальный, инфратенториальный супрацеребеллярный и субхороидальный доступы с успехом используются при удалении опухолей пинеальной области.

Несмотря на то, что техника проведения этих операций детально описана, в выполнении разных этапов хирургического вмешательства нет абсолютных стандартов. Каждый автор, имеющий опыт удаления опухолей пинеальной области, в той или иной степени модифицирует общепринятые хирургические доступы.

Патогенез

Почему появляются злокачественные клетки в шишковидной железе неизвестно. Здесь актуально рассматривать многие различные изменения генетического строения внутри клеток, которые способны трансформировать свойства пинеоцитов.

Эффект проявляется в виде бесконтрольного размножения, отсутствие дифференцировки пинеобластов. Пинеобластому отличает мгновенное распространение патологии в ткани, активный инфильтративный рост. Злокачественная опухоль ведет к разрушению тканей моста и продолговатого мозга, распространяясь на мозговую оболочку и субарахноидальное пространство.

Эпифиз находится рядом с сильвиевым водопроводом, который производит отток ликвора в четвертый желудочек. Разрастающаяся пинеобластома оказывает давление на сильвиев водопровод, тем самым блокируя ликвороотток. Происходит накопление цереброспинальной жидкости в третьем желудочке, формирование окклюзионной гидроцефалии, проявление которой характеризуется симптомами интракраниальной гипертензии.

Если говорить о видимом понятии пинеобластомы, то опухоль представляет из себя плотное, эластичное новообразование бурого оттенка. А изучение под эффектом микро покажет, что опухоль содержит мелкие мономорфные клетки с гиперхромными ядрами.

Ведущие клиники в Израиле

Ассута

Израиль, Тель-Авив

Ихилов

Израиль, Тель-Авив

Хадасса

Израиль, Иерусалим

По своей структуре неоплазия похожа на прочие злокачественные новообразования, которые зарождаются в тканях нейроэктодермального происхождения: медуллобластому, ретинобластому. Раковый процесс берет свое начало в клетках эпифиза — железы, которая вырабатывает мелатонин (он регулирует циклы бодрствования и сна). Эпифиз синтезирует несколько биоактивных веществ – гормонов, которые влияют на человеческие биоритмы и участвуют в деятельности эндокринной, нервной и пищеварительной систем.

Это заболевание встречается лишь в 0,1% случаев всего количества интракраниальных опухолей, по МКБ10 пинеобластома имеет код C75.3.

Шишковидная железа, или эпифиз, имеет минимальные размеры и находится между полушариями мозга за 3-им желудочком. Рядом с ним расположен «сильвиев водопровод», по которому происходит циркуляция ликвора. Эта сложная анатомическая зона, где и развивается пинеобластома, носит название пинеальная область.

Макроскопически пинеобластома является плотно-эластичным образованием бурого оттенка, микроскопически это опухоль является совокупностью мономорфных клеток мелкого размера с гиперхромными ядрами.

Можно выделить несколько особенностей пинеобластомы:

• Агрессивный рост. Это ведет к появлению ярко выраженной клинической картины всего за несколько месяцев.
• Повышенная выработка мелатонина – гормона, который отвечает за нормальное засыпание и пробуждение.
• Перекрытие желудочков мозга при росте опухоли, что ведет к гидроцефалии.
• Распространение опухоли на спинной мозг.
• Преобладающее диагностирование этой неоплазии у детей и подростков приблизительно до 18 лет.

Симптомы

Самые первые симптомы на начальной стадии заболевания: прогрессирующая головная боль, рвота, тошнота, снижение работоспособности функции зрения, иногда повышенная температура тела, капризы и беспокойство у маленьких детей, редко наличие судорожного синдрома.

Проникновение опухоли в средний мозг может сопровождаться косоглазием, двусторонним птозом, двоением в глазах. Поражение мозжечка пагубно сказывается на способности нормально ходить, размеренных движениях, контроля координации тела. Неправильная выработка мелатонина характеризуется нарушениями сна. Также есть вероятность возникновения гемипареза, плохой чувствительности частей тела, нарушения поведения.

Осложнения при пинеобластоме

Данному заболеванию свойственен быстрый рост внутричерепного давления по причине окклюзии ликвороносных каналов. Состояние усугубляется из-за поражения третьего желудочка. По неблагоприятному течению болезни опухоль распространяется на боковые желудочки, что практически приводит к дисфункции желудочковой системы.

Сильное увеличение объема желудочков оказывает давление на головной мозг. Учитывая способность пинеобластомы проявляться в метастазах, возможны вторичные метастатические очаги в областях спинного и головного мозга. Кровоизлияние в опухолевые ткани с прорывом крови в желудочки может повлечь серьезные и необратимые последствия.

Также осложнения могут быть связаны с давлением и прорастанием пинеобластомы в ткани продолговатого мозга, где находятся витальные центры сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Когда поражается сердечно-сосудистая регуляция, то это – летальный исход.

Список литературы:

1. Kaatsch P, Grabow D, Spix C: German Childhood Cancer Registry — Anual Report 2021 (1980-2017). Institute of Medical Biostatistics, Epidemiology and Informatics (IMBEI) at the University Medical Center of the Johannes Gutenberg University Mainz 2021 [URI: www.kinderkrebsregister.de] KAA2019
2. Fleischhack G, Rutkowski S, Pfister SM, Pietsch T, Tippelt S, Warmuth-Metz M, Bison B, van Velthoven-Wurster V, Messing-Jünger M, Kortmann RD, Timmermann B, Slavc I, Witt O, Gnekow A, Hernáiz Driever P, Kramm C, Benesch M, Frühwald MC, Hasselblatt M, Müller HL, Sörensen N, Kordes U, Calaminus G: ZNS-Tumoren. in: Niemeyer C, Eggert A (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer-Verlag GmbH Deutschland, 2. vollständig überarbeitete Auflage 2021, 359 [ISBN: 978-3-662-43685-1] FLE2018
3. Mynarek M, Pizer B, Dufour C, van Vuurden D, Garami M, Massimino M, Fangusaro J, Davidson T, Gil-da-Costa MJ, Sterba J, Benesch M, Gerber N, Juhnke BO, Kwiecien R, Pietsch T, Kool M, Clifford S, Ellison DW, Giangaspero F, Wesseling P, Gilles F, Gottardo N, Finlay JL, Rutkowski S, von Hoff K: Evaluation of age-dependent treatment strategies for children and young adults with pineoblastoma: analysis of pooled European Society for Paediatric Oncology (SIOP-E) and US Head Start data. Neuro-oncology 2017 Apr 1; 19: 576 [PMID: 28011926] MYN2017
4. Rutkowski S, Trollmann R, Korinthenberg R, Warmuth-Metz M, Weckesser M, Krauss J, Pietsch T: Leitsymptome und Diagnostik der ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter. Gemeinsame Leitlinie der Gesellschaft für Neuropädiatrie und der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie 2021 [URI: www.awmf.org] RUT2016
5. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella-Branger D, Cavenee WK, Ohgaki H, Wiestler OD, Kleihues P, Ellison DW: The 2021 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta neuropathologica 2021, 131: 803 [PMID: 27157931] LOU2016
6. Gerber NU, von Hoff K, Resch A, Ottensmeier H, Kwiecien R, Faldum A, Matuschek C, Hornung D, Bremer M, Benesch M, Pietsch T, Warmuth-Metz M, Kuehl J, Rutkowski S, Kortmann RD: Treatment of children with central nervous system primitive neuroectodermal tumors/pinealoblastomas in the prospective multicentric trial HIT 2000 using hyperfractionated radiation therapy followed by maintenance chemotherapy. International journal of radiation oncology, biology, physics 2014, 89: 863 [PMID: 24969797] GER2014
7. Bode U, Zimmermann M, Moser O, Rutkowski S, Warmuth-Metz M, Pietsch T, Kortmann RD, Faldum A, Fleischhack G: Treatment of recurrent primitive neuroectodermal tumors (PNET) in children and adolescents with high-dose chemotherapy (HDC) and stem cell support: results of the HITREZ 97 multicentre trial. Journal of neuro-oncology 2014, 120: 635 [PMID: 25179451] BOD2014
8. Friedrich C, von Bueren AO, von Hoff K, Gerber NU, Ottensmeier H, Deinlein F, Benesch M, Kwiecien R, Pietsch T, Warmuth-Metz M, Faldum A, Kuehl J, Kortmann RD, Rutkowski S: Treatment of young children with CNS-primitive neuroectodermal tumors/pineoblastomas in the prospective multicenter trial HIT 2000 using different chemotherapy regimens and radiotherapy. Neuro-oncology 2013, 15: 224 [PMID: 23223339] FRI2013
9. Timmermann B, Kortmann RD, Kühl J, Rutkowski S, Meisner C, Pietsch T, Deinlein F, Urban C, Warmuth-Metz M, Bamberg M: Role of radiotherapy in supratentorial primitive neuroectodermal tumor in young children: results of the German HIT-SKK87 and HIT-SKK92 trials. Journal of clinical oncology 2006, 24: 1554 [PMID: 16575007] TIM2006

Эмбриональные опухоли ЦНС и пинеобластома (краткая информация) (443KB)

Диагностика

Диагностируют данное заболевание неврологи и нейрохирурги. Общее понятие о течении беременности, процессе родов, послеродовом периоде, симптомах начальной стадии поражения дает сбор анамнеза. Невролог определяет приблизительную локализацию патологии. Дальнейшее обследование предполагает:

Клинические анализы. Общий анализ крови может показать лейкоцитоз, анемию. Биохимия крови дает общую картину уровня АЛТ, АСТ, состояние белка.

Осмотр окулиста. Офтальмоскопия – одна из основополагающих методик диагностирования. Если данное исследование выявит отек диска зрительного нерва, значит повышено внутричерепное давление.

Изучение цереброспинальной жидкости. Исключает поражение инфекционного характера центральной нервной системы. Этот метод выявляет существенный цитоз, высокую концентрацию белка, наличие пинеобластов (клеток опухоли). Определяет состояние эритроцитов.

Нейровизуализация. Преимущественно магнитно-резонансная томография головного мозга, либо проведение церебральной компьютерной томографии в возрасте более старшем. Данный метод способен диагностировать неоплазию, ее течение и локализацию.

Стереотаксическая биопсия опухоли. Этот способ диагностики характерен для сложных случаев, если стоит вопрос о нейрохирургическом лечении. В основном это гистологическое изучение материала, извлекается который интраоперационно.

При проявлении симптомов в первый год жизни нужно исключить врожденные аномалии развития мозга. У маленьких детей первые симптомы в виде рвоты, тошноты, температуры, можно перепутать с проявлением кишечной инфекции.

Лечение пинеобластомы

Современное лечение включает в себя 3 основополагающих этапа:

• Хирургическое лечение. Пинеобластому необходимо извлечь на сколько это возможно. Причиной исключения данного вмешательства является прорастание опухоли в мозговой ствол, угрожая повредить витальные центры, а также задействование сосудистых сплетений, что может повлечь сильное кровотечение при операции.
• Лучевая терапия. В силу стремительного характера распространения, применяется тотальное облучение спинного и головного мозга. Периодичность, количество, лучевая нагрузка регулируется врачом-радиологом в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
• Полихимиотерапия. Применяется в сочетании с лучевой терапией, как паллиативное лечение, либо после нейрохирургической операции. Определяется химиотерапевтом, содержит 2-3 препарата-цитостатика. Побочные эффекты сопровождаются дополнительным симптоматическим лечением.

Как составляют план лечения?

После окончательного диагноза составляют план лечения. Чтобы составить максимально индивидуальную программу лечения, специально подобранную для конкретного пациента, и оценить возможные риски рецидива болезни (риск-адаптированная терапия), команда лечащих врачей должна учитывать определённые факторы, которые влияют на прогноз‎ болезни у конкретного ребёнка (так называемые прогностические факторы‎ или факторы риска).

Важными прогностическими факторами является информация, которую получили после выполнения всей диагностики: какой конкретный тип/вид опухоли нашли у ребёнка, где именно находится опухоль, насколько она успела вырасти (размер опухоли) и дать метастазы‎. Кроме того от биологических (молекулярно-биологических) особенностей опухолевой ткани (специалисты могут говорить о молекулярном профиле опухоли) всё больше зависит, какое лечение считается наиболее оптимальным в конкретном случае. Также имеет значение возраст ребёнка и его общее состояние здоровья. От возраста ребёнка в момент постановки диагноза зависит решение врачей, можно ли его отправлять на лучевую терапию, или нет. В план лечения вносятся все эти факторы, чтобы получить мксимально эффективный результат лечения для каждого заболевшего.

Прогноз и профилактика

Пинеобластома прогнозируется серьезными последствиями. Течение болезни с летальным исходом может быть по причине сдавления мозга, кровоизлияния в желудочки, поражения определенных областей продолговатого мозга. Терапия из трех этапов имеет возможность продления жизни больного.

Прогноз обусловлен возрастным критерием, степенью прогрессивности опухолевого процесса. Возраст пациента до 5 лет отличен повышенной злокачественностью, дожить до 5 лет является возможным лишь в 15 % случаев. Дети старше 6 лет являются представителями более приятного прогноза. Так как причины и организация трансформации пинеоцитов неизвестны, предупредить заболевание невозможно.

Но важно прислушиваться к своему организму и лишний раз проконсультироваться со специалистом. При малейшем подозрении на болезнь необходимо сделать МРТ или КТ. Подобрать медицинский центр можно с помощью сервиса . Пациент может выбрать клинику, исходя из собственных запросов (геолокация, цена, рейтинг, возраст пациента, используемый тип томографа, вид исследования). Запись осуществляется по телефону, размещенному на сайте. В качестве бонуса пациент получает скидку на обследование в размере до 1 000 рублей.

По каким протоколам и регистрам лечат детей?

В Германии почти всех детей и подростков с эмбриональной опухолью ЦНС или с пинеобластомой головного мозга, а также с рецидивом болезни лечат по стандартизированным протоколам, которые называются исследования оптимизации терапии‎, и по лечебным регистрам. Немецкие протоколы, или исследования оптимизации терапии, — это клинические исследования, они строго контролируются. Их цель – лечить заболевших детей по самым современным разработкам. Одновременно эти исследования дают возможность улучшать подходы к лечению и за счёт этого добиваться прогресса в лечении.

Дети, которые не лечатся по действующему исследовательскому протоколу (например, если на момент болезни старый протокол закрылся, а новый пока не открылся; или если заболевший не подходит под критерии, которые являются обязательными для приёма в действующий протокол), проходят через лечебные регистры. Лечебные регистры создаются и работают для того, чтобы консультировать всех больных с современных научных позиций. Также чтобы обеспечить высокое качество лечения исследовательская группа конкретного протокола, как правило, разрабатывает подробные терапевтические рекомендации. И когда к ним обращаются лечащие врачи, они их консультируют при выборе оптимальной терапии для каждого конкретного ребёнка.

В Германии в 2011 году закончил свою работу многолетний протокол HIT 2000, по которому лечили детей и подростков с эмбриональными, нерабдоидными опухолями ЦНС (они раньше назывались ЦНС-ПНЭО), или заболевших с пинеобластомами (а также заболевших с медуллобластомами и с эпендимомами). В этом протоколе работали многочисленные клиники по всей Германии и Австрии. В настоящее время для детей и подростков, у которых впервые нашли эмбриональную, нерабдоидную опухоль мозга или пинеобластому, новый протокол не открыт. Но этих пациентов регистрируют в терапевтическом регистре I-HIT-MED.

Сейчас в Германии работают по следующим регистрам:

• Терапевтический регистр I-HIT-MED: детей с эмбриональной опухолью ЦНС (старое название ПНЭО-ЦНС) или с пинеобластомой, которых сейчас или в будущем не могут взять в исследовательский протокол, могут лечиться по рекомендациям этого терапевтического регистра (название регистра является сокращением с английского International HIT-MED Registry, то есть международный регистр HIT-MED). Пациенты получают индивидуальную программу лечения, то есть оно зависит от конкретной формы болезни. Для того, чтобы ребёнка включили в терапевтический регистр I-HIT-MED, не имеет значения, какой именно вид лечения будет проводиться. Оценка эффективности определённого вида лечения не является целью работы регистра. Терапевтическим регистром руководит команда исследовательского протокола HIT-MED в Университетской клинике г. Гамбурга (Гамбург-Эппендорф) (руководитель исследовательской группы проф., д-ор мед.н. Штефан Рутковски).
• Терапевтический регистр HIT-REZ: этот регистр открылся в январе 2015 г. Возможность попасть в него существует для тех детей, которые впервые заболели, но болезнь не отвечает на лечение; или если к уже пролеченному ребёнку болезнь вернулась (рецидив). В схемах лечения в этом регистре не проверяются какие-то новые методы терапии, или медикаменты. Тем не менее за регистр отвечает исследовательский офис. И он даёт терапевтические рекомендации, которые ориентируются на современные результаты работы немецких противорецидивных протоколов (например, на результаты исследовательского протокола HIT-REZ 2005, который закрылся в 2021 г.) и международных противорецидивных протоколов. Центральный исследовательский офис находится в Центре детской и подростковой медицины при Университетской клинике г. Эссен (руководитель – проф. д-ор мед.н. Гудрун Фляйшхак).