Нейродегенерация Галлервордена-Шпатца: симптомы, лечение, прогноз

Болезнь Галлервордена-Шпатца (ригидность прогрессирующая) – редкое наследственное нейродегенеративное заболевание, при котором происходит поражение базальных ганглиев, и накопление в них железа.

Накопительные процессы происходят в черной субстанции и в бледном шаре. Также в коре головного мозга наблюдаются изменения в нервных клетках, появление пигментированных нейроглий, и глиальных клеток, сходных с глиями при болезни Альцгеймера.

Впервые болезнь была описана немецкими исследователями Юлиусом Галлерворденом и Гуго Шпатцем, именами которых и была названа.

Однако в современной международной медицинской практике болезнь называют нейродегенерацией с отложением железа в головном мозге (NBIA). Отказ от первоначального названия связан с тем, что Юлиус Галлерворден вел исследования эвтаназии в фашистской Германии.

Заболевание считается редким, на 1 миллион человек приходится до 3 человека, имеющих болезнь. Данная нейродегенерация может приводить к паркинсонизму, дистонии, деменции, смерти.

Особенности генетического сбоя

Болезнь Галлервордена-Шпатца это наследственная генетическая патология. Заболевание может быть как семейным, так и спорадическим (случайным), однако всегда передается по наследству. Болезнь относится к аутносомно-рецессивному типу наследования.
Для передачи болезни оба родителя должны быть гетерозиготными носителями заболевания и иметь одну мутировавшую аллель.

Болезнь вызывается мутацией в гене пантотенат-киназы (PANK2) который находится в 20 хромосоме в локусе 20р12.3–р13. Ген пантотенат-киназы отвечает за кодирование протеина пантотенат-киназы 2, который в свою очередь сдерживает процесс накопления аминокислоты цистеина и пантетеина.

В результате происходит образование химических соединений с ионами железа, которые имеют негативное воздействие на белки и дают старт процессам перекисного окисления, что приводит к программируемой клеточной гибели нейронов. Вместо отмерших нейронов нарастает глиальная ткань (вспомогательные клетки нервной ткани).

Патологические процессы происходят в бледном шаре, красных ядрах и черном веществе (субстанции nigra). В них скапливается субстанция зеленовато-коричневого цвета, которая содержит железо. Помимо этого в белом веществе головного мозга, коре головного мозга, периферических нервных стволах и спинном мозге наблюдаются сфероидные нейроаксональные образования (расширения аксонов с разрастанием тубулярных и мембранных структур).

2.Причины

На сегодняшний день в отношении патогенеза остаются вопросы. Согласно наиболее аргументированной и общепринятой точке зрения, характерная клиническая картина возникает вследствие аномального, неправильного строения тканей, из которых на этапе внутриутробного развития формируются стенки микрососудов: в них практически нет эластичных мышечных волокон, а оболочкой эндотелиальной стенки служит соединительная ткань. При таком составе сосудистая стенка отличается хрупкостью, уязвимостью и неустойчивостью к растяжениям, она легко образует аневризмы и разрывы, – что и приводит к кровотечениям.

Посетите нашу страницу Сердечно-сосудистая хирургия

Особенности клинической картины

Признаки данной патологии могут варьироваться в каждом конкретном случае, и проявление симптомов зависит от формы болезни у индивида.

Детская форма Галлервордена Шпатца проявляется в возрасте между 5 и 10 годами. Считается классической формой болезни.

В подавляющем количестве случаев (90%) заболевание начинается с торсионной дистонии, которая поражает мышцы ног. У больного происходит сокращение мышц, затрудняется ходьба, изменяется походка. Затем поражаются мышцы лица, глотки и туловища.

Возможно присутствие блефароспазма, спазма кистей, спастической кривошеи, лицевого гемиспазма. Треть пациентов имеют мышечную ригидность, гипокинезию, тремор (признаки синдрома паркинсонизма).

К типичным признакам детской формы болезни также относят:

• эпилептический синдром;
• агрессивность;
• умственную отсталость (возникает из-за ухудшения памяти и внимания);
• асоциальность;
• зрительные нарушения (атрофия зрительных нервов, дегенерация сетчатки);
• психические расстройства.

Детская форма заболевания прогрессирует быстро, и полная потеря способности к передвижению наступает через 10-15 лет после дебюта болезни.

Подростковая форма развивается и протекает более медленно. В начале болезни проявляются:

• фокальная торсионная дистония (чаще всего затрагивает мышцы конечностей и челюстно-ротовые мышцы);
• нейропсихологические расстройства;
• поведенческие расстройства;
• интеллектуальные расстройства.

Атипичная форма болезни – наиболее редкая (15% случаев заболевания), и протекает отлично от первых двух форм. Для этой формы наиболее характерны такие симптомы:

• синдром паркинсонизма с невозможностью сохранять равновесие в положении стоя;
• непроизвольные движения в разных частях тела, дистония, хорея и атетоз (замедленные и порывистые движения), гемибаллизм (размашистые движения), миоклония (не длительные мышечные спазмы);
• деменция;
• эпилептический синдром;
• депрессивность, агрессия;
• патологические рефлексы, которые возникают вследствие разрушительных процессов в нейронах головного мозга.

Эпонимы в медицине — это обозначение заболеваний, синдромов, симптомов и рефлексов, названных в честь их первооткрывателя (ей). Эпонимические названия довольно широко используются в медицине — с их помощью легче дать описание того или иного клинического явления. Они, безусловно, лучше помогают специалистам понять друг друга. В педагогическом процессе их применение делает более легким усвоение материала, облегчая запоминание.

В некоторых странах эпонимические названия в медицинской практике используются очень широко, а в других — их применение довольно ограничено. История эпонимических названий в медицине не проста, бывали случаи, когда первоначальное название претерпевало изменения или совсем исчезало из медицинского лексикона.

В принципе, использовать или нет эпонимы — дело вкуса, за одним исключением — если они не затрагивают вопросы этики [1]. Так, когда использование того или иного эпонимического названия заболевания или синдрома связано с нарушением этических норм первооткрывателем, его применение представляется аморальным, поэтому эпоним следует вычеркнуть из практической деятельности и медицинской литературы [1]. Это в первую очередь относится к лицам, чья научная деятельность носила особенно жестокий характер, либо они сами участвовали в преступлениях против человечности. Причем не имеет значения, было ли эпонимическое название дано ДО совершения соответствующих преступлений [1].

К сожалению, до наших дней в медицинской практике остаются эпонимические названия в честь людей, участвовавших в преступлениях нацистов. В литературе в связи с этим закономерно ставится вопрос о необходимости их удаления из лексикона врача [1—6].

Сказанное выше тем не менее не означает полного отказа от эпонимов. Их необходимо использовать, особенно с целью увековечивания памяти активно боровшихся с нацизмом или безвинно погибших людей, вина которых заключалась лишь в том, что они просто жили в то непростое время.

До Второй мировой войны немецкая медицина по праву считалась одной из самых развитых в мире [2]. Одних только Нобелевских лауреатов к 1939 г. в Германии насчитывалось 9 человек [3]. Как же произошло, что именно специалисты в области нейронаук участвовали, нередко с энтузиазмом, в бесчеловечных нацистских проектах? Причин для этого много: кто-то хотел быстрого карьерного роста, кто-то — добиться признания научного сообщества, кто-то — получить дополнительное субсидирование, но основная из них — вседозволенность, позволявшая «во благо государства» заниматься «чистой наукой». В связи с этим весьма символично выглядит тот факт, что среди немецких врачей был самый высокий процент (45%) членов нацисткой партии и СА (штурмовые отряды нацисткой партии) — 26% [4], а среди членов СС врачей было в 7 раз больше, чем в общем населении — соответственно 7% и менее 1% [4, 5]. Причем нередко после Второй мировой войны эти люди оставались безнаказанными [6]. Так, из по меньшей мере 350 участвовавших в бесчеловечных экспериментах немецких врачей Нюрнбергский трибунал в 1946—1947 гг. привлек к ответственности лишь 23 [3].

В медицине до сих пор активно используются некоторые эпонимические названия, происхождение которых связано с немецкими врачами, бывшими нацистами или активно с ними сотрудничавшими. Остановимся на некоторых из них.

Болезнь Галлервордена—Шпатца

В 1921 г. Ю. Галлерворден совместно с Х. Шпатцем показали, что избыточное отложение железа в области бледного шара и ретикулярной части черного вещества вызывает развитие мышечной ригидности (пантотенаткиназасвязанная нейродегенерация).

В основу описания этой болезни были положены наблюдения 5 сестер из одной семьи, в которой было 12 детей; 3 ребенка умерли в детском возрасте, а 4 — были клинически здоровы. У остальных 5 сестер в возрасте 7—9 лет манифестировало заболевание, проявившееся нарушениями ходьбы с мышечной ригидностью в ногах, деформацией стоп и дистонией. Прогрессирование болезни проявлялось интеллектуальным снижением и дизартрией; в 2 случаях развилась атрофия мышц нижних конечностей и в 1 — кортикоспинальная симптоматика, в 1 случае развились хореоатетоз и нарушения глотания; характерной была гиперпигментация кожных покровов. Летальный исход во всех случаях заболевания наступил в возрасте 16—27 лет.

Наблюдавший при жизни пациенток Ю. Галлерворден уехал в Мюнхен, взяв с собой головной мозг одной из умерших девочек (цит. по [7]). Там он и встретил Х. Шпатца, совместно с которым было сделано описание болезни и под эпонимическим названием «болезнь Галлервордена—Шпатца» это заболевание остается до сих пор [1, 7], хотя в редких случаях используется название «болезнь Марты—Альмы» — по именам сестер, головной мозг которых был исследован [7].

Остановимся теперь более подробно на описавших болезнь специалистах.

Юлиус Галлерворден (Julius Hallervorden, 1882—1965 гг.) с 1 января 1938 г. работал профессором и руководителем отдела нейроморфологии в Институте по изучению мозга им. Кайзера Вильгельма в Берлине​1​᠎.

Он являлся одним из врачей, активно сотрудничавших с нацистами [2, 8]. Сам он признавал, что образцы головного мозга, которые изучались им в период нахождения нацистов у власти в Германии, были взяты у жертв эвтаназии [1, 2, 7]. Есть данные [1], что он участвовал в убийстве более чем 60 детей и подростков в Бранденбурге 28 октября 1940 г. и даже рапортовал, что лично выделял головной мозг у жертв эвтаназии. Существуют также свидетельства [2, 8] того, что Галлерворден лично осматривал живых людей, выбирая среди них тех, кто должен был умереть. Известна сказанная им после войны полная цинизма фраза: «Главное, я получал препараты головного мозга. А откуда они и как они попадают ко мне — это не мое дело» [1]. Коллекция Галлервордена состояла из 697 образцов головного мозга, полученных им самим, и 2097 — которые он собрал в различных центрах, где проводилась программа эвтаназии [3]. В 12 работах, опубликованных Ю. Галлерворденом уже после Второй мировой войны, применялись данные, полученные при использовании этих коллекций [2, 7]. В 1948 г. он продолжил работу в должности руководителя отделения нейроморфологии в Институте им. Макса Планка и, более того, стал председателем Германского общества нейроморфологов и был им вплоть до отставки [2, 7].

Следует заметить, что под давлением общественности в послевоенное время ряд немецких университетов, включая престижный Институт по исследованию головного мозга им. Макса Планка, удалил все останки жертв нацистов из своих коллекций (включая и «коллекцию» жертв эвтаназии Ю. Галлервордена), кремировав их [4].

Хьюго Шпатц (Hugo Spatz, 1888—1969 гг.) — известный немецкий психиатр. В 1937 г. он был назначен директором Института по изучению мозга им. Кайзера Вильгельма в Берлине, сменив уволенного с этой должности нацистами О. Фогта [1]. Вместе с Галлерворденом Шпатц участвовал в выполнении «высокопродуктивного научного исследования», основанного на убийствах детей в рамках проекта эвтаназии [1, 2]. Под руководством Шпатца указанный институт работал в тесном контакте с институтом в Бранденбурге—Гордене, откуда получал сотни препаратов головного мозга психически больных людей [1]. Ближе к концу войны он перевез большую часть своей «патоморфологической коллекции» в Мюнхен [1]. После войны Х. Шпатц был арестован американской военной полицией именно как директор Института по изучению мозга им. Кайзера Вильгельма. Однако он никогда не находился в заключении и даже был приглашен на работу в американский Аэромедицинский центр в Гейдельберге, где продолжал исследования [1]. Позднее, несмотря на преступления, ему была предложена работа в физиологической лаборатории в Институте в Гессене, где им были проведены исследования гипоталамуса и шишковидной железы. В дальнейшем он перешел в Институт им. Макса Планка, где продолжил исследования головного мозга приматов [1].

Учитывая изложенное выше, предлагается термин «болезнь Галлервордена—Шпатца» в научной и практической деятельности врачей не использовать и вместо него применять термины «болезнь Марты—Альмы», «нейродегенерация с накоплением в головном мозге железа» либо «нейроаксональная дистрофия».

Синдром Ван Богарта—Шерера—Эпштейна

В 1937 г. Людо ван Богарт (L. Van Bogaert), Ганс Иоахим Шерер (H. Scherer) и Эмиль Эпштейн (E. Epstein) описали 2 пациентов с генерализованным холестеринозом легких, сухожилий и ЦНС. Заболевание проявлялось диффузным поражением преимущественно ЦНС в виде задержки психического развития, поведенческих расстройств, деменции, пирамидной симптоматики (вплоть до выраженного пара- или тетрапареза), мозжечковой атаксии, бульбарных нарушений, эпилептических приступов в сочетании с ксантомой сухожилий (особенно ахиллово сухожилие) и ювенильной катарактой [9—11]. Спустя 30 лет был выявлен приводящий к накоплению холестерина дефект синтеза желчных кислот, а в дальнейшем — и генетический дефект этого редкого аутосомно-рецессивного заболевания [12].

Из трех описавших болезнь авторов с нацистами был связан Г.И. Шерер.

Ганс Иоахим Шерер (Hans Joachim Scherer, 1906—1945 гг.) — немецкий врач и нейроморфолог, известный работами в области морфологии и биологии злокачественных глиом [1, 3]. Однако мало кто знает об участии Г.И. Шерера в нацистском проекте эвтаназии [1, 2]. Во время Второй мировой войны он работал в Неврологическом институте в Бреслау (Силезия). Именно там Г.И. Шерер был непосредственно вовлечен в патоморфологический анализ около 300 препаратов головного мозга польских и немецких детей, подвергшихся программе эвтаназии в детской психиатрической клинике около Лобена [2, 3]. Причем делал он это не по принуждению, а добровольно, будучи одним из активных участников этой бесчеловечной программы [1].

Предлагается в научной и практической деятельности вместо термина «синдром Ван Богарта—Шерера—Эпштейна» использовать уже достаточно широко применяющийся термин «церебротендинозный ксантоматоз» [1—3].

Болезнь Шольца—Бильшовского—Хеннеберга

Виллибальд Оскар Шольц (Willibald Oscar Scholz, 1889—1971 гг.) в 1925 г. описал 3 детей с прогрессирующей лейкодистрофией, клинические и патоморфологические данные которых были сходны с метахроматической лейкодистрофией (в силу методических трудностей метахромазия тогда не была выявлена). Учитывая тесное сотрудничество Шольца с Бильшовским и Хеннебергом, одна из форм метахроматической дистрофии получила эпонимическое название «болезнь Шольца—Бильшовского—Хеннеберга» [3].

В.О. Шольц защитил диссертацию в Йене в 1914 г. и в дальнейшем работал главным специалистом в психиатрической и неврологической клинике в Лейпциге, затем — в Немецком исследовательском институте психиатрии в Мюнхене, а после смерти W. Spielmeyer стал директором этого института и был им вплоть до 1961 г. Этот институт активно участвовал в осуществлении «Программы Т4», и в нем было изучено не менее 194 образцов головного мозга жертв эвтаназии, а на основании полученных данных было опубликовано не менее 11 статей.

Предлагается термин «болезнь Шольца—Бильшовского—Хеннеберга» не использовать, а вместо него применять термин «болезнь Бильшовского—Хеннеберга».

Другие активно сотрудничавшие с нацистами врачи

Всего в Германии с 1933 г. было подвергнуто насильственной стерилизации около 400 000 человек [3]. Среди них 80—96% составляли лица с «врожденным слабоумием», шизофренией и врожденной эпилепсией [3]. Также в эту программу были включены пациенты с биполярным расстройством, болезнью Гентингтона, крупными мальформациями головного мозга, врожденной слепотой, врожденными выраженными нарушениями слуха, хроническим алкоголизмом, пресенильной и сенильной деменцией, энцефалитами, полиомиелитом, «резистентными к лечению параличами», рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона [3]. Педиатры, психиатры и неврологи должны были в обязательном порядке сообщать о наличии таких больных в соответствующие органы, а все без исключения анатомические отделения в нацистской Германии использовали тела замученных нацистами людей [13].

После начала Второй мировой войны в сентябре 1939 г. нацистами был сделан вывод о «большей экономической выгоде» активной программы эвтаназии по сравнению со стерилизацией, поскольку первая позволяла освобождать места в госпиталях для раненых солдат [3]. В течение 1939—1941 гг. нацисты проводили как детскую программу эвтаназии, так и взрослую (программа «Action T4») [3]. В результате было умерщвлено более 70 тыс. взрослых и детей, преимущественно газом, голоданием или летальными инъекциями [3]. Несмотря на то что официально эта программа была прекращена после протестов родственников погибших и вмешательства католической церкви, неофициально она продолжалась вплоть до 1945 г., унеся жизни 275 тыс. человек [3].

Так, немецкий невролог Георг Шальденбранд (G. Schaltenbrand, 1897—1979 гг.), работая в университетском госпитале в Вюрцбурге, провел серию экспериментов на людях — без согласия их или их родственников — по изучению возможного вирусного патогенеза рассеянного склероза [3]. Он проводил внутрижелудочковое введение цереброспинальной жидкости от пациентов с достоверным рассеянным склерозом обезьянам, а затем от обезьян 45 психически больным людям (известно [3], что в 2 случаях это привело к летальному исходу).

Австрийский детский невролог Хейнрих Громм (H. Gross, 1915—2005 гг.) проводил эвтаназию в госпитале Spiegelgrund в Вене, где собрал большую коллекцию образцов головного мозга детей, подвергшихся эвтаназии [2, 3]. В дальнейшем он опубликовал серию статей на этом материале, в том числе в соавторстве с бывшим членом СС, неврологом и патоморфологом Францем Сейтельбергером (F. Seitelberger)[3]. Последний продолжал публиковаться с H. Gross даже в 80-е годы, когда стало известно о том, что последний является военным преступником [2]. При этом Ф. Сейтельбергер в 70-е годы был ректором Венского университета, заслуженным членом различных международных обществ и даже получал престижные научные награды [2].

То, что случилось в 30—40-е годы прошлого века, не является чисто немецкой особенностью. Мало кто знает, что активные последователи евгеники и эвтаназии были и в других странах. Так, ряд довольно известных врачей различных специальностей из разных стран, не являясь членами нацистской партии, поддерживали евгенику и эвтаназию и также оставили свой след в медицине в виде эпонимических названий. Среди них следует отметить французского педиатра Е.Ч. Аперта (E. Apert), швейцарского интерниста и кардиолога В. Хиса (W. His), англо-американского невролога, ирландца по происхождению, Р.Ф. Кеннеди (R. Kennedy) и американского генетика М.Т. Маклина (M. Macklin) [1, 14]. Вопрос о том, сохранять или нет эпонимические названия в этих случаях также весьма активно дискутируется [2].

Приведенные в настоящей статье материалы дают основание согласиться с высказываемыми в литературе предложениями изменить связанные с нацизмом эпонимы на другие, более простые и понятные названия заболеваний и синдромов [1]. Разумеется, их список можно продолжить, и здесь неоценимую помощь могли бы оказать врачи разных специальностей.

На этом посту до 1933 г. работал M. Bielschowsky, уволенный по «Закону о восстановлении профессиональной гражданской службы» (иными словами, закон о расовой чистоте).

Диагностические критерии и методики

Постановка диагноза «болезнь Галлервордена-Шпатца» может быть проблематичной для неврологов из-за полиморфизма симптомов.

Основные критерии для диагностики:

• начало болезни до 30 лет;
• типичная картина в результатах МРТ;
• постоянное развитие симптомов;
• экстрапирамидальные синдромы;
• пирамидные знаки;
• эпилептические приступы;
• когнитивные нарушения;
• пигментная дегенерация сетчатки;
• наличие болезни в семейном анамнезе.

«Глаза тигра» на МРТ с контрастом — типичная картина при болезни Галлервордена Шпатца
Болезнь необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, которые имеют сходную клиническую картину: хореей Гентингтона, болезнью Вильсона-Коновалова, хореоакантоцитозом, болезнью Мачадо-Джозефа.

Для диагностирования пациент направляют на такие обследования:

1. Изучение неврологического статуса у невролога, невропатолога.
2. Электроэнцефалография.
3. Консультация офтальмолога. Возможно проведение прямой офтальмоскопии, проверки остроты зрения.
4. Генетические исследования, для определения типа наследования.
5. Исследования ДНК (обнаружение мутаций в гене PANK2).
6. Позитронная эмиссионная томография головного мозга. Проводится для обнаружения снижения кровообращения в лобно-теменных долях, стриатуме, бледном шаре.
7. Магнитно-резонансная томография головного мозга. Требуется для обнаружения «глаза тигра» — гиперинтенсивного овального участка в гипоинтенсивной зоне, который возникает из-за скопления железа. Не существует единой теории о развитии «глаза тигра», есть предположения о его возникновении до начала клинических проявлений болезни, и о его появлении через годы после начала течения заболевания. Также МРТ позволяет обнаружить сфероидные нейроаксональные образования.

Патогенез

У большинства пациентов, особенно при ранней манифестации заболевания, определяются мутации в кодируемом фермент пантотенкиназу (PANK2) гене, в хромосоме 20p13. Этот фермент играет решающую роль в биосинтезе кофермента-А. Дефект фермента ведет к накоплению цистеина, который в присутствии железа (что означает — в особенности в области чёрного вещества и базальных ганглиев) ведет к повышению свободных радикалов и способствует оксидатному повреждению мозга. Процесс в целом приводит к отложению железа и нейромеланина.

Чем могут помочь современные врачи?

В современной медицине не существует методов лечения, которые могут предотвратить или остановить болезнь Галлервордена-Шпатца.

Терапия направлена на облегчение и снятие интенсивности симптоматики:

1. При синдроме паркинсонизма назначают агонисты дофамина (Проноран, Прамипексол, Мирапекс, Пирибедил), амантадины (Симметрел, Мидантан). Однако часто наблюдается резистентность синдрома к лечению.
2. Для купирования гиперкинезов используют вальпроаты (Конвулекс, Депакин, Энкорат), бензодиазепины (Клоназепам, Диазепам).
3. Для снятия спастичности мышц применяются миорелаксанты (Мидокалм, Баклофен).
4. Эпилептические приступы снимаются вальпроатами, Томапаксом.
5. При когнитивных нарушениях применяют Глиатилин, Нейромидин.
6. Для лечения психических нарушений рекомендуют прием нейролептиков (Клоназепама, Кветиапина, Рисполента), антидепрессантов (Дапоксетина, Циталопрама, Венлафаксина).

Появляются и новейшие методы лечения болезни. К ним относятся терапия путем введения пантотеновой кислоты, магнитная стимуляция головного мозга (бледного шара).

Печально, но не безнадежно

При болезни Галлервордена-Шпатца симптомы постоянно прогрессируют. Наиболее тяжело протекает детская форма заболевания. Полная инвалидизация индивида наступает через 10-15 лет с момента первого проявления клинических проявлений.
Наиболее благоприятное развитие болезни прогнозируется при взрослой форме болезни. Особенно в случае слабой выраженности деменции.

Терапия позволяет сохранить относительное качество жизни пациента и его способность к самообслуживанию. Продолжительность жизни при атипичной форме болезни Галлервордена-Шпатца может составлять более 20 лет.

4.Лечение

Первоочередными задачами являются предотвращение опасных геморрагий и купирование анемии, – в ряде случаев с этой целью назначают переливания крови. Длительное время терапевтическим стандартом при болезни Рандю-Ослера считалась тампонада носа, однако в настоящее время все больше специалистов отказываются от этого метода, находя в нем массу недостатков при малой эффективности. Сегодня в числе лечебных средств применяется орошение раствором аминокапроновой кислоты, различные методики коагуляции (крио-, электро-, лазерная) и искусственной эмболизации наиболее проблемных артерий. Наличие крупных аневризм зачастую вынуждает прибегать к хирургическому их устранению.

Пациентам с наследственной геморрагической телеангиэктазией приходится соблюдать особую диету и соблюдать все меры предосторожности, чтобы избегать травмирования кровоточивых и потенциально опасных очагов.