Фибромиалгия: причины, диагностика и лечение

Фибромиалгия — это комплексное расстройство, для которого характерны разлитая костно-мышечная боль, наличие специфических болезненных точек, бессонница, депрессивные состояния, ощущение усталости и скованности. Это заболевание отличается сложностью диагностирования из-за болевых ощущений во всём теле. По статике заболеванием страдает около 4% населения. Такие пациентыне живут привычной жизнью, поскольку её качество существенно снижается. В основном это женщины среднего возраста.

Если вы не знаете, что такое фибромиалгия и как её лечить, но симптомы, которые вы испытываете, похожи на описанные в этой статье, обращайтесь в Клинику боли ЦЭЛТ. Лечение фибромиалгии в Москве — одно из направлений нашей деятельности, и в нём мы добились существенных успехов.

Причины возникновения

Причины, по которым возникает фибромиалгия на данный момент точно не установлены. Ранее это заболевание относили к воспалительным или психиатрическим, однако современные исследования выявили, что оснований утверждать подобное нет: воспалительные процессы при фибромиалгии не обнаружены, а депрессивные состояния могут появиться вследствие неё.

Современные исследования позволили выявить повышенный уровень нейротрансмиттера и фактора роста нервов в спинномозговой жидкости у пациентов, которые страдают от этого заболевания. Помимо этого, имеются предпосылки для того, чтобы предположить у них гиперчувствительность центральной нервной системы и нарушения восприятия боли.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию специалиста-алголога.

• Первичная консультация — 4 000
• Первичная консультация заведующего Клиникой боли — 4 500

Записаться на прием

Диагностика и лечение фибромиалгии

Фибромиалгия — это комплексное расстройство с распространенной мышечно-скелетной болью, депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, усталостью. Для болезни характерно также наличие на теле болезненных участков — так называемых «болевых точек». Женщины более подвержены развитию этой болезни, чем мужчины. Среди всех форм хронических болевых синдромов фибромиалгия является лидером по представленности депрессии, степени дезадаптации пациентов, страдающих этим заболеванием, т. е. по степени снижения качества их жизни. Фибромиалгия — заболевание, попадающее в поле зрения не только ревматологов, неврологов, специалистов по болевым синдромам, но и врачей общей практики. По данным статистики фибромиалгией страдает 2–4% населения. Однако, несмотря на распространенность, диагноз «фибромиалгии» в мире, в частности в России, ставится крайне редко. Это связано с необычными проявлениями болезни, недостаточной информированностью врачей и отсутствием четких диагностических критериев.

История

Хотя термин «фибромиалгия» введен сравнительно недавно, это состояние уже давно описано в научной литературе. В 1904 году William Gowers применил термин «фиброзит». Во второй половине ХХ века одни врачи считали, что фиброзит является типичной причиной развития болей в мышцах, другие полагали, что фиброзит представляет собой следствие «напряжения» или «психогенного ревматизма», а сообщество ревматологов вообще не рассматривало данную патологию. Современная концепция фибромиалгии была создана Smythe и Moldofsky в середине 70-х годов прошлого века. Они ввели новый термин «фибромиалгия». Авторы определили наличие локальной повышенной чувствительности, так называемые «болевые точки» (tender points), как характерный симптом фибромиалгии. Кроме того, они установили, что у пациентов с фибромиалгией часто наблюдаются нарушения сна. Следующим этапом исследования фибромиалгии стала разработка диагностических критериев фибромиалгии Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR), которые были опубликованы в 1990 году [3]. Существенный прогресс в изучении фибромиалгии был сделан после того, как исследователи пришли к выводу о том, что это состояние не обусловлено поражением или воспалением периферических тканей. Поэтому все усилия были направлены на изучение центральных механизмов патогенеза.

Этиология и патогенез

Одним из важнейших механизмов формирования хронической боли при фибромиалгии является феномен центральной сенситизации (ЦС). Он характеризуется тем, что после длительной периферической ноцицептивной стимуляции остается определенный уровень возбуждения в центральных сенсорных нейронах заднего рога, который поддерживает боль даже при отсутствии в дальнейшем периферической патологии. Однако в многочисленных исследованиях продемонстрировано, что ЦС может развиваться при нарушениях в ЦНС без периферического повреждения. Таким примером является фибромиалгия. То, что боль может быть результатом изменений в ЦНС и «реальным» нейробиологическим явлением, которое вносит свой вклад в формирование боли, многим кажется маловероятным. Нередко пациентов с фибромиалгией, у которых не обнаруживают периферических изменений, врачи рассматривают как симулянтов или больных с истерией. Некоторые врачи в ситуациях, когда они не могут найти органическую причину боли, предпочитают использовать такие диагностические ярлыки, как психосоматические и соматоформные расстройства.

Однако сегодня убедительно показано, что ЦС, а также нарушение нисходящего (норадренергического и серотонинергического) ингибиторного контроля боли возникают при фибромиалгии не вследствие периферических изменений в мышцах, фасциях, связках или соединительной ткани, а в результате нейродинамических нарушений в ЦНС у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием большого количества стрессовых (физических и психических) событий (табл. 1).

Исследования фибромиалгии последних двух десятилетий показали, что болевой порог зависит от степени дистресса. Многие психологические факторы, такие как сверхнастороженность, мнительность, катастрофизация, внешний локус контроля боли, могут играть важную роль в степени выраженности симптомов фибромиалгии. Специальные исследования показали, что у пациентов с фибромиалгией снижена серотонин­ергическая и норадренергическая активность. Также было обнаружено, что у пациентов с фибромиалгией наблюдается снижение уровня сывороточного серотонина и его предшественника L-триптофана и снижение основного метаболита серотонина в ликворе — 5-гидроксииндола ацетат. В подтверждение этих данных говорит тот факт, что препараты, которые одновременно повышают уровни серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты, дулоксетин, милнаципрам и трамадол), обладают эффективностью в лечении фибромиалгии. Нейробиологические доказательства того, что фибромиалгия является состоянием с повышенной болевой чувствительностью (ЦС) и нарушениями процессов восприятия, подтверждаются результатами аппаратных методов диагностики: однофотонной эмиссионной компьютерной томографией и функциональной магнитно-резонансной томографией [1, 2].

Клиническая картина и диагностика

В 1990 году Американской коллегией ревматологов были разработаны методические рекомендации по диагностике фибромиалгии (критерии ACR) (табл. 2) [3]. Хотя эти критерии не предназначены для использования в клинических условиях, а только в рамках исследований, тем не менее, они обеспечивают более 85-процентную точность в дифференциальной диагностике пациентов с фибромиалгией от похожих заболеваний.

Основной симптом фибромиалгии — хроническая диффузная боль, не обусловленная какой-либо патологией скелетно-мышечного аппарата, которая беспокоит пациента не менее трех месяцев. Боль носит диффузный характер, распространяется по всему телу выше и ниже талии. Обычно пациенты описывают свое состояние как «я чувствую, что у меня болит везде» или «я себя ощущаю постоянно простуженным». Пациенты обычно описывают боль, которая распространяется по всем мышцам, но иногда также отмечают боль и припухлость в суставах. Кроме того, больные часто жалуются на парестезии, онемение, покалывание, жжение, ощущение ползания мурашек по коже, особенно в области ног и рук.

У пациентов с фибромиалгией при физикальном обследовании обнаруживается лишь повышенная чувствительность или болезненность в определенных точках тела. Исследование болезненных точек требует опыта. Врач должен знать, где именно пальпировать и с какой силой. Согласно критериям ACR определено 9 пар болезненных точек при фибромиалгии (рис.).

Давление, производимое в этих точках, должно составлять 4 кг/см — давление, при котором белеют ногтевые ложа исследователя. При выполнении пальпации 18 болезненных точек рекомендуется оказывать равномерное давление на парные точки и с тем же усилием пальпировать другие участки тела для сравнения чувствительности. У больных с фибромиалгией в болезненных точках наблюдается повышенная чувствительность по сравнению с другими участками тела. Болезненные точки отражают участки повышенной чувствительности к болевым стимулам, а не являются следствием локального воспаления или поражения тканей.

Наличие положительной реакции более чем в 11 из 18 болезненных точек определено диагностическим критерием на основании анализа статистических данных больших популяций больных. Однако не обязательно у всех пациентов с фибромиалгией будет отмечаться повышенная чувствительность в более чем 11 точках. Еще раз отметим, что критерии ACR фибромиалгии предназначены для исследовательских целей, а не для постановки диагнозов конкретным больным. Тем не менее, обследование болезненных точек считается важной частью изучения функционирования скелетно-мышечной системы у больных с синдромом генерализованной боли. Пальпация мягких тканей и суставов позволяет выявить зоны повышенной чувствительности. Это обследование позволяет исключить синовит или миозит и является очень важным в диагностике фибромиалгии.

Как видно из критериев ACR, фибромиалгия — это не только болевой синдром. Это состояние включает в себя целый комплекс беспокоящих больного симптомов. Наряду с хронической диффузной болью другим типичным симптомом фибромиалгии является повышенная утомляемость. Этот симптом наиболее ярко проявляется при пробуждении, но встречается и во второй половине дня. Незначительная физическая нагрузка способна резко усилить боль и усталость, хотя длительный отдых и отсутствие активности также могут обострять симптоматику.

Пациенты с фибромиалгией по утрам чувствуют скованность в теле и ощущают себя невыспавшимися, даже если спали 8–10 часов. Такие больные обычно спят некрепко, часто просыпаются и трудно засыпают. Обычно больные говорят: «Не важно, сколько времени я спал, но у меня ощущение, будто меня переехал грузовик».

Поведенческие и психологические факторы играют определенную роль в развитии клинической картины фибромиалгии. Установлено, что распространенность психиатрических сопутствующих заболеваний у пациентов с фибромиалгией может достигать от 30% до 60%, а частота психических расстройств еще выше. Депрессия и тревожные расстройства — это наиболее распространенные состояния. Кроме того, у большинства пациентов наблюдаются когнитивные нарушения. Например, обычно больные описывают свои проблемы с концентрацией или вниманием как «туман в голове».

Недавно был предложен опросник FiRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) для проведения скрининга на выявление фибромиалгии (табл. 3). Преимуществами опросника являются его краткость и простота заполнения. Следует подчеркнуть его высокую чувствительность (90,5%) и специфичность (85,7%). Важно отметить, что опросник предназначен для скрининга и только по нему диагноз ставить нельзя. Пациенты, набравшие 5 и более баллов по опроснику FiRST, должны быть тщательно обследованы для постановки достоверного диагноза фибромиалгии.

Лечение фибромиалгии

Немедикаментозное лечение

Специально проведенный анализ различных немедикаментозных методов лечения фибромиалгии показал, что достоверной эффективностью обладают два метода — когнитивная поведенческая терапия и физкультура (табл. 4) [4]. На фоне проведения обоих методов лечения отмечалось стойкое улучшение симптомов фибромиалгии на протяжении одного года и более.

Медикаментозное лечение

Антидепрессанты

Среди лекарственных препаратов одними из первых для лечения болевого синдрома при фибромиалгии были использованы трициклические антидепрессанты (ТЦА). Было показано, что амитриптилин способен купировать интенсивность болей, укреплять сон и снижать утомляемость больных с фибромиалгией [5]. При этом антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин) показали низкую эффективность в ходе рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований при фибромиалгии [5].

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) оказались более эффективными, чем СИОЗС. Эти препараты, также как и ТЦА, ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина, однако, в отличие от ТЦА, практически не влияют на другие рецепторы. Такая избирательность приводит к снижению побочных эффектов и лучшей их переносимости. Данные по венлафаксину говорят о его успешном применении для лечения нейропатической боли и фибромиалгии [6].

В исследованиях с использованием дулоксетина отмечалось более выраженное снижение общего балла по шкале тяжести фибромиалгии FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) [7] и 30-процентное снижение боли у 54% принимавших препарат по сравнению с 33% из группы плацебо [8, 9]. Дулоксетин утвержден американским Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) в качестве средства из группы ИОЗСН для лечения большого депрессивного расстройства, нейропатической боли при сахарном диабете и фибромиалгии.

Милнаципран, который широко используется в качестве антидепрессанта, утвержден FDA для лечения фибромиалгии. В ходе 12-недельного рандомизированного клинического исследования (РКИ) 125 пациентов с фибромиалгией получали либо милнаципран один или два раза в день (в дозах до 200 мг/сутки), либо плацебо [10]. Всего у 37% пациентов с фибромиалгией удалось достичь 50-процентного снижения боли на фоне двукратного приема, у 22% — на фоне однократного приема и у 14% — в группе плацебо. В ходе 27-недельного исследования милнаципрана у 888 пациентов с фибромиалгией в 56% случаев интенсивность боли уменьшилась не менее чем на 30%, тогда как в группе плацебо таких случаев было 40% [11]. Побочные эффекты обычно были легкими и чаще всего наблюдались тошнота и головная боль.

Несмотря на то, что многие хронические болевые синдромы, включая фибромиалгию, сопровождаются депрессиями, некоторые исследования показали, что анальгетическая активность антидепрессантов не зависит от их влияния на эмоциональный статус больных [7–11].

Недавний метаанализ результатов 18 РКИ подтвердил то, что антидепрессанты могут снизить интенсивность боли при фибромиалгии, уменьшить депрессию, утомляемость, восстановить сон и повысить качество жизни [5].

Антиконвульсанты

Прегабалин

Прегабалин, лиганд альфа-2-дельта-кальциевых каналов, утвержден для лечения нейропатической боли и был первым препаратом, утвержденным FDA для лечения фибромиалгии.

Прегабалин (Лирика) является первым и пока единственным препаратом в России, официально зарегистрированным для лечения фибромиалгии. Прегабалин связывается с альфа-2-дельта-участком потенциалозависимых кальциевых каналов в ЦНС. Вследствие уменьшение притока кальция внутрь нейронов снижается высвобождение субстанции P, глутамата и норадреналина, обеспечивая анальгезирующее и анксиолитическое действие прегабалина. Активность этого препарата ограничена нейронами и не влияет на сосудистые кальциевые каналы.

В ходе крупного РКИ с участием 528 пациентов с фибромиалгией прегабалин показал значительное снижение балла боли, повышал качество сна, снижал утомляемость и улучшал общее самочувствие [12]. Участники исследования получали плацебо или одну из доз прегабалина (150, 300 или 450 мг/сутки) в течение 8 недель. У всех пациентов, принимавших препарат, наблюдалось улучшение в течение 2 недель, которое сохранялось вплоть до окончания исследования. В последующем 6-месячном плацебо-контролируемом исследовании участвовали 566 пациентов с фибромиалгией, завершивших 6-недельное открытое исследование и ответивших на лечение (респондеры) [13]. Проводилась монотерапия прегабалином 300, 450 или 600 мг/сутки (два раза в сутки). В результате показано, что ответная реакция на лечение прегабалином является протяженной во времени. Время до снижения терапевтического ответа у лиц, получавших плацебо, было значительно короче, чем у принимавших прегабалин. Прегабалин при длительной терапии приводил к более позднему ухудшению таких параметров, как нарушение сна, усталость и общее самочувствие пациента. В двух других крупных РКИ, где лечение продолжалось 13–14 недель, показано, что монотерапия прегабалином была эффективна для уменьшения интенсивности боли при фибромиалгии в дозировках 300, 450, и 600 мг/сутки [14, 15]. Эффективность прегабалина в лечении фибромиалгии оценивалась в ходе мета-анализа результатов шести РКИ, в которых приняло участие более 2000 пациентов с фибромиалгией [16, 17]. Показано, что прегабалин вызывал снижение боли при фибромиалгии, улучшал сон и повышал качество жизни, но не влиял на тяжесть депрессивного настроения. Кроме того, у пациентов с фибромиалгией, получавших прегабалин, отмечалось снижение утомляемости и тревожности.

Габапентин

Габапентин, чьи фармакологические свойства сходны с прегабалином, применяли в ходе 12-недельного РКИ с участием 150 пациентов с фибромиалгией [18]. В группе габапентина отмечалось достоверное снижение среднего балла интенсивности боли, чем в группе плацебо. Кроме того, габапентин значительно улучшал балл по шкале тяжести фибромиалгии FIQ, шкале самостоятельной оценки пациентом своего состояния PGIC (Patient Global Impression of Change) и по шкале оценки качества сна. По сравнению с плацебо габапентин приводил к значительному повышению частоты встречаемости седативного эффекта, дурноты и головокружения.

Трамадол

Трамадол — это анальгетик центрального действия, который связывается с мю-опиоидными рецепторами и ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Комбинация парацетамола (Ацетаминофен) с трамадолом в отношении 8:1 показала синергизм обоих препаратов в условиях доклинических моделей боли. В ходе 13-недельного мультицентрового РКИ трамадол/парацетамол в дозах 37,5 мг/325 мг купировали боль при фибромиалгии более эффективно, чем плацебо [21]. Все нежелательные явления, зарегистрированные в ходе этого исследования (транзиторные и несерь­езные нежелательные явления) представляли собой хорошо известные осложнения трамадола: головокружение (вертиго), тошнота, рвота, запор, сонливость, головная боль и слабость.

Бензодиазепины

Эффективность бензодиазепинов в лечении фибромиалгии до конца не изучена. Многие исследования дали противоречивые результаты. Например, бензодиазепины, включая алпразолам (0,5–3,0 мг перед сном), не показали преимущество перед плацебо для лечения боли при фибромиалгии, но клоназепам достаточно эффективно купировал болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава, который часто наблюдается при фибромиалгии [22, 23]. Кроме того, этот препарат достаточно эффективно купировал синдром беспокойных ног, который является частой причиной беспокойного и прерывистого сна у пациентов с фибромиалгией.

Местные анестетики

Системное применение лидокаина применялось для лечения пациентов с фибромиалгией: однократные и курсовые инфузии лидокаина в дозах 5–7 мг/кг приводили к достаточно заметному снижению боли у пациентов с фибромиалгией [24]. В ходе недавнего РКИ с участием пациентов с фибромиалгией выполняли инъекции лидокаина 50 мг в болевую точку в области трапециевидной мышцы. В результате было замечено не только локальное снижение боли в месте инъекции, но и общий анальгезирующий эффект [25]. Это исследование показало важную роль периферических тканей в развитии гипералгезии при фибромиалгии и доказало возможность клинического применения локальных инъекций анестетиков для купирования боли при фибромиалгии.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день существуют четыре основных направления в лечении фибромиалгии (табл. 5): 1) уменьшение периферической боли, в частности, боли в мышцах; 2) профилактика центральной сенситизации; 3) нормализация нарушений сна; 4) лечение сопутствующей патологии, в частности депрессии. Первый подход в большей степени направлен на купирование острой боли при фибромиалгии и включает в себя применение физиотерапии, миорелаксантов, мышечные инъекции и анальгетики. Центральная сенситизация успешно купируется когнитивной поведенческой терапией, коррекцией сна, антидепрессантами и антиконвульсантами. Нарушения сна корректируются снижением стрессового воздействия, аэробными физическими нагрузками и агонистами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Медикаментозная и поведенческая терапия вторичного болевого аффекта (тревожность, депрессия, страх) являются одними из самых перспективных лечебных стратегий при фибромиалгии. Хотя любые комбинации этих подходов могут быть весьма полезными для пациентов с фибромиалгией, только сравнительные исследования могут дать достоверные данные об эффективности того или иного метода лечения. Всеми специалистами подчеркивается необходимость комплексного мультимодального подхода в терапии фибромиалгии, включающего как фармакологические, так и нелекарственные методы.

Литература

1. Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures, and treatment // J Rheumatol. 2005; 32, suppl. 75: 6–21.
2. Smythe H. A., Moldofsky H. Two contributions to understanding of the «fibrositis» syndrome // Bull Rheum Dis. 1977; 28: 928–931.
3. Wolfe F., Smythe H. A., Yunus M. B. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Criteria Committee // Arthritis Rheum. 1990; 33 (2): 160–172.
4. Jones K. D., Adams D., Winters-Stone K. et al. A comprehensive review of 46 exercise treatment studies in fibromyalgia (1988–2005) // Health Qual Life Outcomes. 2006; 4: 67–73.
5. Hauser W., Bernardy K., Uceyler N. et al. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a metaanalysis // JAMA. 2009; 301 (2): 198–209.
6. Zijlstra T. R., Barendregt P. J., van de Laar M. A. Venlafaxine in fibromyalgia: results of a randomized, placebocontrolled, double-blind trial [abstract] // Arthritis Rheum. 2002; 46: S105.
7. Bennett R. The Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ): a review of its development, current version, operating characteristics and uses // Clin Exp Rheumatol. 2005; 23 (5): S. 154-16-21
8. Arnold L. M., Rosen A., Pritchett Y. L. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder // Pain. 2005; 119 (1–3): 5–15.
9. Choy E. H. S., Mease P. J., Kajdasz D. K. et al. Safety and tolerability of duloxetine in the treatment of patients with fibromyalgia: pooled analysis of data from five clinical trials // Clin Rheumatol. 2009; 28 (9): 1035–1044.
10. Vitton O., Gendreau M., Gendreau J. et al. A double-blind placebo-controlled trial of milnacipran in the treatment of fibromyalgia // Hum Psychopharmacol. 2004; 19 Suppl. 1: S27–35.
11. Mease P. J., ClauwD. J., Gendreau R. M. et al. The efficacy and safety of milnacipran for treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // J Rheumatol. 2009; 36 (2): 398–409.
12. Crofford L. J., Rowbotham M. C., Mease P. J. et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Arthritis Rheum. 2005; 52 (4): 1264–1273.
13. Crofford L. J., Mease P. J., Simpson S. L. et al. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-months, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin // Pain. 2008; 136: 419–431.
14. Arnold L. M., Russell I. J., Diri E. W. et al. A 14-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled monotherapy trial of pregabalin in patients with fibromyalgia // J Pain. 2008; 9: 792–805.
15. Mease P. J., Russell I. J., Arnold L. M. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the treatment of patients with fibromyalgia // J Rheumatol. 2008; 35: 502–514.
16. Hauser W., Bernardy K., Uceyler N. et al. Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin: a meta-analysis of randomized controlled trials // Pain. 2009; 145 (1–2): 69–81.
17. Straube S., Derry S., Moore R., McQuay H. Pregabalin in fibromyalgia: meta-analysis of efficacy and safety from company clinical trial reports // Rheumatology. 2010; 49: 706–715.
18. Arnold L. M., Goldenberg D. L., Stanford S. B. et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial // Arthritis Rheum. 2007; 56 (4): 1336–13443.
19. Tofferi J. K., Jackson J. L., O’Malley P. G. Treatment of fibromyalgia with cyclobenzaprine: a meta-analysis // Arthritis Rheum. 2004; 51 (1): 9–13.
20. Xaio Y., Michalek J. E., Russell I. J. Effects of tizanidine on cerebrospinal fluid substance P in patients with fibromyalgia. In: Saper JR, editor. Alpha-2 adrenergic agonists: evidence and experience examined. Worcester, UK: The Royal Society of Medicine Press, The Trinity Press, 2002: 23–28.
21. Bennett R. M., Kamin M., Karim R. et al. Tramadol and acetaminophen combination tablets in the treatment of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebocontrolled study // Am J Med. 2003; 114 (7): 537–545.
22. Russell I. J., Fletcher E. M., Michalek J. E. et al. Treatment of primary fibrositis/fibromyalgia syndrome with ibuprofen and alprazolam: a double-blind, placebo-controlled study // Arthritis Rheum. 1991; 34 (5): 552–556.
23. Fishbain D. A., Cutler R. B., Rosomoff H. L. et al. Clonazepam open clinical treatment trial for myofascial syndrome associated chronic pain // Pain Med. 2000; 1 (4): 332–339.
24. Bennett M. I., Tai Y. M. Intravenous lignocaine in the management of primary fibromyalgia syndrome // Int J Clin Pharmacol Res. 1995; 15 (3): 115–119.
25. Staud R., Nagel S., Robinson M. E. et al. Enhanced central pain processing of fibromyalgia patients is maintained by muscle afferent input: a randomized, double-blind, placebo controlled trial // Pain. 2009; 145: 96–104.

А. Б. Данилов, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторе для переписки

Симптомы фибромиалгии

Проявления фибромиалгии включают в себя следующее:

Эпидуральная блокада

• Стоимость: 11 000 руб.
• Продолжительность: 15-30 минут
• Госпитализация: 2 часа в стационаре

Подробнее

• распространённые болевые ощущения во всём теле, нередко симметричные;
• нарушения сна, отсутствие ощущения свежести после восстановления;
• ощущение скованности по утрам;
• перепады температуры тела;
• возникновение судорог и спазмов;
• сложности с концентрацией внимания и памяти;
• психические отклонения, резкая перемена настроения.

Причины фибромиалгии

В настоящее время точного перечня причин, которые могли бы спровоцировать развитие данного заболевания, не существует. Тем не менее, можно отметить несколько факторов, являющихся предпосылкой для возникновения заболевания:

• Длительные нарушения сна (в частности, нарушение фазы глубокого сна). В данной фазе гипофизом в организм выделяется гормон соматропин. Снижение уровня соматропина в результате длительных нарушений сна ведет к патологиям мозговых волн, что и является предпосылкой развития фибромиалгии.
• Наличие в организме инфекционных процессов (вирус герпеса, цитомегаловирус).
• Травмы, которые могут носить как острый, так и хронический характер.
• Нарушения работы щитовидной железы, приводящие к гормональному дисбалансу в организме.
• Хронические депрессии и частые стрессы.
• Длительные болевые ощущения, вызванные тем или иным заболеванием.
• Считается, что причиной развития фибромиалгии может служить и генетическая предрасположенность, однако, это пока не доказано.

Диагностика фибромиалгии

Если вы не знаете, к какому врачу обращаться при фибромиалгии, приезжайте в Клинику боли ЦЭЛТ. У нас работают специалисты-алгологи, которые имеют большой опыт лечения различных болевых синдромов, в том числе и данного заболевания. Они поставят диагноз и предложат план лечения. При необходимости будут подключены специалисты смежных специальностей — неврологи и ревматологи, иммунологи, а также психотерапевты и психиатры.

К сожалению, на сегодняшний день не разработано специальных диагностических методов, позволяющих сразу поставить диагноз «фибромиалгия». Поэтому наши специалисты проводят ряд исследований, который позволяет исключить другие заболевания, для которых характерна схожая симптоматика. Для этого проводятся лабораторные тесты, направление на определение:

• уровня глюкозы;
• уровня эритроцитов;
• ревматоидного фактора;
• скорости оседания эритроцитов;
• уровня пролактина и кальция.

Проявления фибромиалгии

Основным проявлением фибромиалгии является повышение чувствительности тела (вплоть до болевых ощущений). Люди могут жаловаться на скелетно-мышечную боль, болезненность и скованность в различных частях тела, а также на нарушение сна и утомляемость. Некоторые пациенты отмечают, что утомляемость является самым неприятным аспектом фибромиалгии, поскольку она может повлиять на настроение, концентрацию, память и способность ясно мыслить.

Полный список возможных симптомов фибромиалгии включает также:

• головные боли;
• суставные расстройства;
• синдром раздраженного кишечника;
• плохое кровообращение и покалывание на периферии;
• срочные позывы к мочеиспусканию;
• аллергические реакции.

Боль при фибромиалгии имеет тенденцию к распространению и обычно ощущается как ноющая или жгучая. Она различается по степени тяжести, но, как правило, более сильной бывает на наиболее часто используемых участках тела. Усталость также варьируется по степени тяжести – вплоть до полного истощения.

У многих людей могут наблюдаться периодические обострения, когда симптомы внезапно обостряются. Некоторые люди с фибромиалгией сообщают, что их боль усиливается в очень сырую, холодную или, наоборот, жаркую погоду.

При лёгких или умеренно выраженных симптомах люди могут продолжать жить обычной жизнью. Однако при тяжёлом течении фибромиалгия может влиять на людей до такой степени, что сохранение работы или нормальная социальная жизнь кажутся невозможными.

Лечение

Так, как симптомы фибромиалгии весьма вариабельны у разных пациентов, программы лечения должны быть персонифицированы для каждого пациента. Программы лечения фибромиалгии дают наибольший эффект если сочетаются медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

Снижение стресса

Практически невозможно измерить уровни стресса у различных пациентов. Для некоторых людей, пролитое на стол молоко является, чуть ли не трагедией. А для других, даже если танк въедет в комнату, не будет никакого беспокойства. Неплохой эффект для снижения стресса дают методики биологически-обратной связи, релаксации. Иногда достаточно, изменений в факторах окружающей среды (таких как шум, температура, изменения погоды) для усиления симптомов фибромиалгии. И воздействие на эти факторы может оказать положительное влияние. Очень полезно оптимальное количество сна.

ЛФК

Занятия низкоинтенсивными физическими нагрузками такими, как плавание, велосипед, ходьба Особенно полезны нагрузки в утренние часы. Механизм воздействия нагрузок на фибромиалгию не известен. Одним из факторов может быть улучшение сна (удлинение фазы быстрого сна).

Диета

Определенной диеты для лечения фибромиалгии не существует. Рекомендуется избегать употребления алкоголя и кофе в вечернее время для того, чтобы улучшить сон. При наличии синдрома раздраженного кишечника необходимо избегать продуктов, провоцирующих нарушения со стороны работы желудочно-кишечного тракта.

Медикаментозное лечение

Традиционно наиболее эффективными считались трициклические антидепрессанты, обычно применяемые для лечения депрессий. При лечении фибромиалгии трициклические антидепрессанты применяют в дозировках в несколько раз меньших, чем при лечении депрессии. Трициклические антидепрессанты снимают в какой-то степени усталость, снижают боль в мышцах, улучшают сон. Наука считает, что это связано с изменением уровня нейротрансмиттера под названием серотонин. Трициклическим антидепрессантом является, например амитриптилин или доксепин. Практика показала, что сочетание таких препаратов как флуоксетин (Прозак) с уменьшенной дозой амитриптилина увеличивает снижение симптоматики, улучшает сон и самочувствие. Но эти препараты, к сожалению, обладают побочными эффектами В 2007 году был синтезирован препарат под названием Лирика (прегабалин) и, это был первый препарат, разработанный специально для фибромиалгии. Лирика значительно уменьшает болевые ощущения у пациентов с фибромиалгией. Тем более, препарат имеет широкий терапевтический диапазон (позволяет подобрать дозировку в зависимости от симптомов). Аналогичным действием обладает другой препарат под названием Нейронтин (габапентин). И совсем недавно были синтезированы препараты, моментально увеличивающие уровень двух нейромедиаторов в головном мозге (серотонина и норадреналина). Это препараты – дулоксетин (Симбалта) и милнаципран (Савелла).

Кроме антидепрессантов нередко при фибромиалгии назначаются НПВС. Но их эффективность не так очевидна как при ревматологических состояниях.

Массаж и иглорефлексотерапия нередко оказывают определенный эффект при лечении фибромиалгии.

Причины

Процесс изучения причин возникновения фибромиалгии продолжается до сих пор. Одни исследователи изучают гормональные нарушения и нарушения биохимических процессов, которые могут оказывать на чувствительность рецепторов. Другие эксперты считают, что фибромиалгия с характерными глубокими мышечными болями связана со стрессом, заболеванием или травмой. Третьи считают, что есть наследственные причины. Но в связи с тем, что нет четкого объяснения причин возникновения этого синдрома, все исследователи соглашаются с тем, что фибромиалгия возникает из-за сочетания нескольких факторов, а не одного (физических и эмоциональных стрессов). В последнее время появились исследования роли нейромедиаторов таких, как серотонин (низкое его содержание в головном мозге снижает порог болевой чувствительности). Снижение порога болевой чувствительности может быть также обусловлено не эффективностью таких нейропептидов как эндорфины и вследствие этого увеличение вещества P , усиливающего болевые импульсы. Возможно, из-за того, что у женщин серотонина в мозге в 7 раз меньше, чем у мужчин, фибромиалгия у женщин встречается гораздо чаще, чем у мужчин. Также не исключено, что определенную роль играет и гормональные факторы у женщин, особенно в менопаузе.

Стрессы ,также как и недостаточной сон, могут приводить к снижению уровня серотонина, что приводит к повышенной чувствительности к боли.

Генетическая детерминированность может иметь определенную роль в развитии фибромиалгии так, как болевая чувствительность определяется определенными генами. Но пока эти гены не были выделены или идентифицированы.

Разновидности фибромиалгии

Врачи выделяют несколько типов фибромиалгии.

• Ревматический
  . При этом типе фибромиалгии мышцы, сухожилия становятся жесткими на ощупь, снижается их подвижность, человек чувствует себя скованным, неспособным совершать широкие полноамплитудные движения. Часто мышцы сводит судорогой. Картина очень похожа на ревматизм, но воспалительные процессы отсутствуют.
• Идиопатический
  . Это первичная форма заболевания. О причинах возникновения медики говорят в предположительном ключе: она проявляется у людей с генетической предрасположенностью, когда они попадают в стресс или в состояние крайнего нервного напряжения. Фибромиалгия молочной железы. Наиболее часто встречающаяся у женщин разновидность заболевания. По ощущениям очень похожа на мастопатию. Отличие – отсутствие воспалительного процесса. Наблюдаются болевые ощущения в самой молочной железе и в окружающих ее мышцах. Часто сопровождается головной болью.
• Аутоиммунная
  фибромиалгия. Предположительная причина – стрессы, снижение выработки организмом веществ, полезных для правильной работы мышечной и других систем. Иногда, при выходе из стресса, симптомы заболевания уменьшаются или совсем исчезают.

Главная опасность заболевания прямо связана с его основным симптомом: постоянной ноющей, тянущей, пульсирующей или колющей болью. Человек, испытывающий такие ощущения, не может нормально жить, нервничает, впадает в состояние депрессии. Работоспособность падает, общение с окружающими постепенно сходит на нет из-за опасений в любой момент испытать нервный срыв. Установлено, что при появлении такого диагноза в организме снижается уровень разных веществ, полезных для иммунной системы. Иммунитет падает, организм оказывается бессилен перед болезнетворными бактериями, вирусами. Последствия: постоянная подверженность простудным заболеваниями. Поэтому при появлении первых симптомов болезни надо обратиться к врачу и пройти полный курс диагностики.

Особенности состояния

Как специфическое состояние фибромиалгия вошла в медицинскую теорию и практику достаточно давно. Известно, что такое состояние встречается у 4% населения. Наибольшая вероятность столкнуться с ней проявляется у женщин в возрасте 35-55 лет. Поскольку недуг не имеет органической основы, то на протяжении многих лет он рассматривался как психическое нарушение. Таким пациентам ставили самые разнообразные диагнозы, среди которых ипохондрия, истерия, ревматизм психогенного типа.

Сам термин возник еще в 70-х гг. прошлого века, но критерии диагностики были зафиксированы лишь в 1990 г. Американской коллегией ревматологов. И уже в 21-м веке ученые доказали, что данное заболевание не имеет фоновых нарушений тканей периферического типа вследствие воспалительных процессов, а потому считать его ревматической патологией нельзя. Поскольку у таких больных были обнаружены проблемы с центральными механизмами болевых ощущений, то фибромиалгия была отнесена в область неврологии.

Симптомы

Универсальный симптом фибромиалгии — это конечно боль. Как упоминалось выше, боль при фибромиалгии не вызвана воспалением ткани. Вместо этого у пациентов, судя по всему, повышенная чувствительность к различным сенсорным стимуляторам и необычно низкий порог чувствительности боли. Незначительные сенсорные стимуляции, которые обычно не причиняют другим людям сильного беспокойства, могут быть значительными и нарушать трудоспособность у пациентов с фибромиалгией.

Боль при фибромиалгии может быть в различных частях тела, причем с обеих сторон. Чаще всего боли бывают в области шеи, ягодиц, плеч, в грудной клетке, в верхней части туловища. Чувствительные зоны – это ограниченные участки, где повышенная чувствительность.

Усталость встречается у 90 % пациентов. Усталость может быть связана с патологическими нарушениями фаз сна, что часто наблюдается у этих пациентов. В норме существует несколько уровней глубины сна. Человеку необходимо дольше быть в глубокой стадии сна, чтобы восстановить силы организма. У пациентов с фибромиалгией недостаток в глубоком, укрепляющем уровне сна (так называемый стадией медленного движения глаз). Вследствие этого пациенты просыпаются утром с ощущением усталости и с тяжестью в мышцах и чувством нехватки сна (хотя количество часов сна было достаточным).

Ментальные или эмоциональные расстройства встречаются больше чем у половины пациентов с фибромиалгией. Эти расстройства включают плохую концентрацию внимания, нарушение фиксационной памяти, раздражительность, подавленное настроение. И в связи с тем, что диагноз фибромиалгии трудно верифицируется, таким пациентам нередко выставляется диагноз депрессия.

Другими симптомами фибромиалгии могут быть головные боли по типу мигрени или головных болей напряжения, различные ощущения онемения или покалывание в различных участках тела. Кроме того, возможно дискомфорт в животе (спастический кишечник ) раздраженный мочевой пузырь(частое иногда болезненное мочеиспускание). Но обследование не показывает признаки воспаления в кишечнике или мочевом пузыре. Каждый пациент с фибромиалгией, по своему уникален, и симптомы могут встречаться в различных комбинациях.

Основные методы лечения

Поскольку достоверных данных о причинах, вызывающих синдром фибромиалгии нет, то врачи в ходе лечения все свои усилия направляют на купирование симптомов и устранение последствий заболевания. Строится терапия по индивидуальному принципу. Прежде всего, учитывается степень выраженности болевых ощущений и состояния триггерных точек на теле пациента.

Лечение включает в себя несколько терапевтических направлений:

1. Прием медикаментов позволяет устранить болевые ощущения и скованность мышц, уменьшить раздражительность, нормализовать сон и избавиться от проявлений депрессии, если она присутствует. К выбору лекарственных средств необходимо подходить крайне осторожно, поскольку успех лечения во многом зависит от того, насколько удастся устранить расстройства сна. А многие из препаратов способны вызывать бессонницу.
2. Среди немедикаментозных методов лечения синдрома наиболее действенными является когнитивно-поведенческая психотерапия и лечебная физкультура. Сочетание только этих двух методов позволяет добиться устойчивого результата. Полезными при фибромиалгии будут массаж, кислородная терапия, гипноз и аутогенные тренировки, йога, медитации и т.д. Соблюдение режима сна и отдыха также является необходимым условием для выздоровления.
3. При фибромиалгии можно использовать и нетрадиционные методы лечения. Некоторые специалисты утверждают, что уменьшить болевые ощущения можно при помощи иглоукалывания. Аналогичных результатов поможет достичь криотерапия и сырая вегетарианская диета. Существует также метод лечения синдрома популярными таблетками от кашля – гвайфенезином. Но в этом случае пациент должен полностью исключить употребление чая, продуктов, содержащих масла растительного происхождения и экстракты, ментол, биофлавоноиды. Нельзя пользоваться косметическими средствами, в состав которых включены салицилаты, салициловая кислота, дисальцид и камфора. Список запрещенных к применению и использованию веществ достаточно обширен, но многие исследователи скептически относятся к данному методу.

Полностью избавиться от проявлений синдрома фибромиалгии не получится. При регулярном поддерживающем лечении удается добиться положительных результатов, но они не удерживаются более одного года.

В ходе работы с пациентом врач поддерживает в нем желание активно сопротивляться симптомам болезни, развивает позитивное мышление. Больному будет рекомендовано проживание в сухом теплом климате и полное отсутствие стрессовых ситуаций.

Диагностика

Не существует каких-либо анализов или рентгенологических исследований, подтверждающих диагноз фибромиалгии. Анализы и обследования назначаются, чтобы исключить другие заболевания. Диагноз фибромиалгия выставляется на основании истории заболевания и данных физикального обследования. У пациентов с наличием хронических болей диагноз фибромиалгии может быть выставлен на основании обнаружения болезненных точек (до 80 % случаев) наличия воспаления тканей и при исключении других заболеваний. Многие заболевания симптомами напоминают фибромиалгию. Например, это такие заболевания как:

• Низкий уровень гормонов щитовидной железы (гипотиреоз),
• Дефицит витамина D
• Повышенная функция паращитовидных желез (вызывает повышение уровня кальция крови),
• Заболевания мышц, сопровождающиеся болью в мышцах (полимиозит),
• Костные заболевания, с болью в костях (болезнь Пэджета),
• Повышенный уровень кальция в крови (гиперкальцемия),
• Инфекционные болезни (гепатит, вирус Эпштейна – Бара, СПИД),
• Онкологические заболевания.

И, хотя анализы крови не верифицируют фибромиалгию, они необходимы для дифференциальной диагностики. Поэтому необходимо сделать анализы крови на гормоны щитовидной железы уровень кальция в крови (для исключения гиперкальциемии гиперпаратиреоза гипотиреоза). Уровень щелочной фосфатазы часто повышен у больных с болезнью Пэджета. Креатинфосфокиназа нередко повышена у пациентов с полимиозитом. Развернутый анализ крови и биохимия крови позволяет диагностировать гепатиты.

Фибромиалгия может дебютировать самостоятельно или в ассоциации с системными ревматологическими заболеваниями. При системных ревматологических заболеваниях (СКВ, ревматоидный полиартрит, полимиозит) происходит воспаление и повреждение различных тканей и органов. Для диагностики этих заболеваний имеют значение такие анализы как РОЭ уровень белков плазмы, антинуклеарный фактор, С реактивный белок, сиаловая кислота. При фибромиалгии эти анализы в пределах нормы.