Повреждение нижнечелюстного нерва [причины, симтомы и лечение]

Дентальные имплантаты решают массу проблем при сложном протезировании, когда имеются трудности восстановления приемлемой функции. При установке имплантатов в нижней челюсти возникает значительный риск повреждения какой-либо из периферических ветвей (нижнего альвеолярного, подбородочного, язычного нерва) нижнечелюстной части тройничного нерва.

Хотя нарушение чувствительности является известным и ожидаемым риском некоторых стоматологических (терапевтических и хирургических) вмешательств, несмотря на оказание самой качественной помощи наиболее квалифицированными специалистами, неврологические осложнения в настоящее время являются второй по частоте причиной возбуждения исков против стоматологов в Соединенных Штатах.

Нарушение чувствительности структур полости рта имеет большое значение с психологической и функциональной точек зрения. Анестезия, болезненность или гиперчувствительность могут появляться в области губ, щек, зубов, десен или языка. Слюнотечение, поперхивание кусочками пищи или напитками, прикусывание губ или языка, трудности при выполнении таких ежедневных манипуляций, как бритье, нанесение макияжа, разговор, жевание, проглатывание, поцелуи, курение, являются следствием повреждения нижнечелюстного нерва и, безусловно, доставляют пациенту крайний дискомфорт, особенно, если о таких осложнениях больной не был предупрежден заблаговременно, а также если эти проблемы не разрешаются полностью.

Повреждения нерва не всегда разрешаются самостоятельно. Однако, у некоторых пациентов их можно успешно лечить с помощью использования микрохирургических методик, при условии выполнения их вовремя. У других пациентов симптомы повреждения нерва могут быть эффективно устранены, при применении адекватной нехирургической терапии.

Причины повреждения нерва

Повреждения нижнего альвеолярного, подбородочного или язычного нервов появляются в результате компрессии, размозжения, растяжения, частичного или полного разрыва. В имплантологической практике разрыв нерва может произойти при проведении разреза слизистой или при сверлении кости для подготовки остеотомического отверстия с целью введения имплантата. Растяжение нерва возникает при продолжительной ретракции слизистонадкостничного лоскута. Компрессия или размозжение нижнего альвеолярного нерва происходит в результате установки имплантата большой длины. Инъекция местного анестетика может вызвать повреждение нерва при непосредственной травме иглой или, что более правдоподобно, в результате разрыва перинервальных или эндонервальных кровеносных сосудов с последующим образованием спаек из рубцовой ткани.

Методы профилактики

Тщательное планирование и квалифицированное выполнение манипуляций минимизируют риск повреждения нерва. Панорамные и периапикальные ренгенограммы, дополненные сканированием (при наличии показаний), позволяют определить высоту альвеолярного отростка над нервом, медиальнолатеральную и вертикальную локализацию канала нижнечелюстного нерва и подбородочного отверстия. Аккуратное проведение разрезов мягких тканей помогает избежать прямого контакта с подбородочным и язычным нервом, а нежная ретракция лоскута минимизирует непрямое растягивание нерва. При подготовке остеотомического отверстия и установке имплантата необходимо избегать повреждение канала нижнечелюстного нерва.

При отсутствии достаточной высоты альвеолярного отростка для установки имплантата без риска повреждения канала нижнечелюстного нерва, показана латерализация нижнечелюстного нерва. Имплантаты можно установить во время выполнения этой операции (рис. 1-3).

Рисунок 1. Репозиция нерва. Нижний альвеолярный нерв препятствует адекватной установке имплантата.

Рисунок 2. Трансоральная репозиция нерва и его латеральная ретракция.

Рисунок 3. Имплантаты установлены в желаемом положении и на необходимой глубине, произведена репозиция нерва.

Классификация повреждений нерва

Seddon описал три типа повреждения нерва: невропраксия, аксонотмезис и нейротмезис. Такая классификация основана на связи между патофизиологией повреждения нерва, способностью нерва к регенерации и клинической симптоматикой, которая формирует основу для определения прогноза спонтанного восстановления чувствительности, показаний и сроков хирургического вмешательства или другой терапии.

Невропраксия является доброкачественным состоянием. Существует временное нарушение чувствительности, но нет анатомического повреждения нерва. Возможно спонтанное восстановление чувствительности в течение 4 недель.

Аксонотмезис представляет собой более серьезное состояние, при котором имеется частичное анатомическое нарушение целостности нерва и неполная дегенерация нерва дистальнее повреждения. Первоначальные симптомы восстановления чувствительности не появляются раньше, чем через 6-8 недель после повреждения. Восстановление может быть неполным (гипоестезия) и часто сопровождается болезненными ощущениями (дисестезия).

Невротмезис — это полное пересечение нерва или другое полное нарушение его целостности с тотальной дегенерацией участка нерва дистальнее повреждения. Имеется небольшая надежда или даже нет никакой надежды на спонтанное восстановление. Если у пациента сохраняется полная анестезия в течение 3 месяцев после повреждения, чувствительность редко восстанавливается в значительной степени. Часто развивается персистирующая и выраженная дисестезия. Прогрессирующая недостаточность поддерживающих нерв структур и их замещение рубцовой тканью ведет к тому, что, в конечном итоге, через 1 год после повреждения даже хирургическое вмешательство не может восстановить функции нерва у человека.

Оценка

Документация факта повреждения нерва необходима для оценки дефицита чувствительности, решения о целесообразности и сроков проведения операции или другого вида лечения, а также из юридических соображений.

В анамнезе необходимо отметить причину проведения операции, дату повреждения и симптомы изменения чувствительности (если таковые имеются).

Проводится исследование с целью оценки выраженности нарушения чувствительности, для чего используют нейросенсорные тесты (реакция на раздражающие стимулы, статичное электричество, виталометр и др.). Повторная оценка проводится через каждые 4 недели до того момента, как чувствительность станет приемлемой или не возникнет необходимость в проведении другого хирургического вмешательства.

Какие методы диагностики может назначить врач при неврите тройничного нерва?

Заболевание может быть вызвано разными причинами, иногда весьма серьезными (например, онкологической патологией). Диагностировать их не всегда бывает просто. В зависимости от ваших жалоб и информации, полученной во время осмотра, невролог может назначить различные инструментальные исследования и лабораторные анализы.

Чаще всего применяют магнитно-резонансную томографию головы. Этот метод диагностики помогает выявить патологические изменения в головном мозге, характерные для рассеянного склероза, внутричерепные опухоли.

Врачи медицинского центра Международная клиника Медика24 придерживаются современных актуальных стандартов – это гарантирует то, что вам будут назначены все исследования, необходимые в вашем случае, доктор ничего не упустит. При этом врач-координатор в нашей клинике позаботится о том, чтобы вам были назначены только действительно необходимые процедуры, чтобы вы не переплачивали за лишнее. Все виды диагностики проводятся на собственном оборудовании нашего медцентра.

Материал подготовлен врачом-неврологом международной клиники Медика24, кандидатом медицинских наук Лащ Натальей Юрьевной.

Показания к микрохирургии

Показания к проведению хирургического вмешательства с целью устранения последствий повреждения нерва основываются на собственном опыте автора, включающем наблюдение за более чем 1000 пациентов и выполнение 375 микрохирургических вмешательств с целью устранения повреждений нерва, 21 из которых возникло в результате установки дентальных имплантатов в период с 1987 по 1996 год. Мнение автора относительно показаний к проведению оперативных вмешательств разделяют многие специалисты в области микрохирургии.

Открытое (визуализируемое) повреждение нерва должно быть устранено как можно раньше. Такие повреждения обычно встречаются во время операций с целью установки имплантатов.
Закрытые (не визуализируемые) повреждения необходимо устранять в следующем порядке:
Дисестезия, неприемлемая для пациента и продолжающаяся более 4 месяцев, устраняется при открытой ревизии нерва путем его внешней декомпрессии, внутреннего невролиза, иссечения невромы, ушивания и трансплантации нерва.
Тяжелая гипоестезия, неприемлемая для пациента и продолжающаяся более 4 месяцев, может быть устранена посредством удаления или частичного вывинчивания имплантата, а также с помощью открытой ревизии нерва и выполнения описанных выше манипуляций.
В общем, пациенты, у которых нормальная чувствительность не восстанавливается чере 4 недели после операции, должны быть направлены к специалисту в области микрохирургии, который сможет наблюдать пациента и вовремя изменять план лечения, по необходимости.

Анатомия Нижнечелюстного нерва человека — информация:

N. mandibularis, нижнечелюстной нерв, третья ветвь тройничного нерва, имеет в своем составе, кроме чувствительного, весь двигательный корешок тройничного нерва, идущий из упомянутого двигательного ядра, nucleus motorius, к мускулатуре, возникшей из нижнечелюстной дуги, а потому иннервирует мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти, кожу, ее покрывающую, и другие производные нижнечелюстной дуги. По выходе из черепа через foramen ovale он делится на две группы ветвей.

Мышечные ветви: К соименным мышцам: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatini, n. mylohyoideus; последний отходит от n. alveolaris inferior, ветви n. mandibularis, и иннервирует также переднее брюшко m. digastricus.

Чувствительные ветви:

N. buccalis к слизистой оболочке щеки.
N. lingualis ложится под слизистую оболочку дна полости рта. Отдав n. sublingualis к слизистой оболочке дна полости рта, он иннервирует слизистую оболочку спинки языка на протяжении ее передних двух третей. В том месте, где n. lingualis проходит между обеими крыловидными мышцами, к нему присоединяется выходящая из fissura petrotympanica тонкая веточка лицевого нерва — chorda tympani. В ней проходят исходящие из nucleus salivatorius superior n. intermedii парасимпатические секреторные волокна для подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез. Она несет также в своем составе вкусовые волокна от передних двух третей языка. Волокна самого n. lingualis, распространяющиеся в языке, являются проводниками общей чувствительности (осязания, боли, температурной чувствительности).
N. alveolaris inferior через foramen mandibulae вместе с одноименной артерией уходит в канал нижней челюсти, где дает ветви ко всем нижним зубам, предварительно образовав сплетение, plexus dentalis inferior. У переднего конца canalis mandibulae n. alveolaris inferior дает толстую ветвь, n. mentalis, которая выходит из foramen mentale и распространяется в коже подбородка и нижней губы. N. alveolaris inferior — чувствительный нерв с небольшой примесью двигательных волокон, которые выходят из него у foramen mandibulae в составе n. mylohyoideus.
N. auriculotemporalis проникает в верхнюю часть околоушной железы и идет в височную область, сопровождая a. temporalis superficialis. Дает секреторные ветви к околоушной слюнной железе, а также чувствительные ветви к височно-нижнечелюстному суставу, к коже передней части ушной раковины, наружного слухового прохода и к коже виска.

В области третьей ветви тройничного нерва имеются два узелка, относящихся к вегетативной системе, через посредство которых происходит главным образом иннервация слюнных желез. Один из них — ganglion oticum, ушной узел представляет небольшое кругловатое тело, расположенное под foramen ovale на медиальной стороне n. mandibularis. К нему приходят парасимпатические секреторные волокна в составе n. petrosus minor, являющегося продолжением n. tympanicus, происходящего из языкоглоточного нерва. Волокна эти прерываются в узле и идут к околоушной железе через посредство n. auriculotemporalis, с которым ganglion oticum находится в соединении. Другой узелок, ganglion submandibular, поднижнечелюстной узел, располагается у переднего края m. pterygoideus medialis, поверх поднижнечелюстной слюнной железы, под n. lingualis. Узел связан ветвями с n. lingualis. Через посредство этих ветвей идут к узлу и оканчиваются в нем волокна chorda tympani; продолжением их служат исходящие из ganglion submandibular волокна, иннервирующие поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы.

Другие методы лечения

В общем, удаление имплантата не способствует устранению повреждения нерва при раннем лечении повреждения нерва. Повреждение нерва чаще происходит при проведении разреза, ретракции лоскута или во время подготовки остеотомического отверстия. Компрессия нерва имплантатом, если только не слишком выраженная, редко приводит к постоянной травме нерва.

Дисестезия средней степени или синдром продолжительного (более 1 года) болезненного повреждения нерва иногда успешно устраняются с помощью проведения нехирургических методов лечения. Антиневралгические лекарственные средства (карбемазепин, фенитоин, клоназепам, баколофен) или антидепрессанты (амитриптилин, нотриптилин, имипрамин), местные аппликации (капсаицин) или составляющие местных анестетиков (микселитин), принимаемые перорально, помогают пациентам с тяжелой дисестезией, которым хирургическое лечение не показано или не помогло. Другие методы терапии (например, акупунктура, чрезкожная электрическая стимуляция нервной деятельности, психологическая или психиатрическая терапия, физиотерапия) могут играть определенную роль в лечении болезненных проявлений повреждения нерва.

Лечение неврита тройничного нерва

Обычно лечение заболевания начинают с медикаментозных препаратов:

Противосудорожные средства. Обычно назначают препарат карбамазепин или фенитоин, окскарбазепин, дозу врач подбирает индивидуально. Со временем эти лекарства могут становиться менее эффективными, в таком случае врач увеличит дозировку. Однако, противосудорожные средства обладают некоторыми побочными эффектами, это может заставить отказаться от их применения.
Спазмолитики. Применяют вместе с противосудорожными препаратами. Например, невролог может назначить вам баклофен.
Физиотерапия. С симптомами тройничного неврита помогают справиться диадинамические токи, ионогальванизация с новокаином, ультрафонофорез с гидрокортизоном.

Если невралгия проявляется в виде сильных зубных болей, применяют обезболивающие препараты, в десны втирают мази с анестетиками.

Если медикаментозные препараты перестают помогать, невролог ставит вопрос о хирургическом лечении неврита тройничного нерва. Возможны следующие варианты операций:

Микрохирургическая декомпрессия. Во время вмешательства устраняют сдавление нервных волокон сосудами. Обычно разрез делают позади уха. Операция эффективно устраняет боль, но после неё может возникать рецидив, осложнения в виде снижения слуха, онемения лица, парезов и параличей лицевых мышц.
Перерезка ветвей нерва. При этом нарушается передача болевых импульсов.
Радиохирургия (гамма-нож). Специальный аппарат генерирует высокую дозу ионизирующего излучения, которое повреждает нервные волокна. Если в будущем болевые приступы начнут беспокоить снова, процедуру можно повторить.

Существуют и другие хирургические методы лечения данной разновидности неврита.

Мы вам перезвоним

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Тройничный нерв обеспечивает чувствительность кожи практически всего лица и передней части головы. По строению он смешанный, то есть отвечает и за чувствительность, и за движения, но двигательные волокна тоньше. Всё же в большей степени тройничный нерв является чувствительным. Это обуславливает особенности симптомов заболевания.

Результаты

Прогноз относительно улучшения или восстановления чувствительности после микрохирургии зависит от возраста пациента, технических навыков хирурга, продолжительности периода между фактом повреждения и оперативным вмешательством, направленным на устранение его последствий.

Из опыта автора, у 80-90% пациентов, страдающих невротмезисом (чаще выражается анестезией), прооперированных в период до 6 месяцев после повреждения, удавалось улучшить или восстановить чувствительность. Вмешательства, выполненные позже чем через 6 месяцев после травмы, приводили к улучшению у меньшего количества пациентов. При выполнении операций через 1 год после факта повреждения и позже приводили к улучшению состояния менее 10% пациентов. Больные, подвергшиеся хирургическому вмешательству с целью устранения дисестезии через 9 месяцев, достигали улучшения в 70% случаев, с ухудшением результатов при увеличении срока до операции.

Диагностика неврита тройничного нерва: что происходит во время приема у невролога?

Прием у врача начинается с беседы. В первую очередь неврологу важно получить ответы на три вопроса:

Какой характер имеет боль? Является ли она типичной для данного заболевания? При неврите тройничного нерва болевые приступы возникают внезапно, они сильные, мучительные и быстро проходят.

Где возникает боль? При поражении тройничного нерва болевые ощущения локализуются на лице, в определенных местах.

Какие триггеры приводят к возникновению приступов? Обычно это прикосновения к лицу, воздействие ветра, высоких и низких температур.

Вас спросят о том, как давно вас беспокоят симптомы, страдаете ли вы какими-либо хроническими заболеваниями, получаете ли какое-либо лечение. Затем невролог осмотрит вас, надавит на определенные точки на лице, в которых ветви тройничного нерва выходят на кожу. Будет проведен общий неврологический осмотр для диагностики возможных заболеваний, которые могли привести к возникновению ваших симптомов.