Синдром лестничной мышцы (СЛМ): симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Лестничные мышцы – это 3 крупные мышцы, которые располагаются по обоим бокам шеи. Верхним краем они прикрепляются к боковым выступам позвонков (С2, С3, С4) шейного отдела позвоночника. Нижним краем они крепятся к 1 и 2 ребру грудной клетки. Между передней и средней лестничной мышцей проходят крупные кровеносные сосуды (подключичная артерия и вена) и пучок нервных волокон (плечевое нервное сплетение).

Рис. 1. Анатомия шеи – локализация лестничных мышц

В норме, мышцы обладают эластичностью, растяжимостью, покрыты «скользкой» фасцией и не сдавливают нервы, сосуды. При патологических изменениях костной и мышечно-сухожильной системы происходит компрессия этих важных органов иннервации и кровоснабжения, что и вызывает появление синдрома лестничной мышцы.

В зависимости от того, какая мышца претерпевает изменения, различают синдром передней лестничной мышцы, а также синдром задней лестничной мышцы. При компрессии нервов и сосудов отмечаются нейро-васкулярные нарушения, сопровождающиеся характерными симптомами.

Симптомы синдрома лестничной мышцы

Синдром лестничной мышцы (СЛМ) может развиваться сначала как миофасциальный болевой синдром. Из-за перенапряжения или травм мышцы спазмируются, в них происходят структурные изменения, развивается воспаление мышц шеи, и образуются триггерные (повышенной болевой чувствительности) точки. При этом основным симптомом патологии является боль. Она иррадиирует в верхнюю конечность со стороны поражения, распространяясь от плечевого сустава до кончика фаланги безымянного пальца или мизинца. Часто в болевой процесс вовлекаются мягкие ткани затылочной части головы и грудной клетки. Боль, как правило, усиливается ночью или при движении головы, верхней конечности или при глубоком вдохе. Болят мышцы шеи по-разному – от несильной тянущей боли до стреляющей, постоянной, жгучей.

Рис. 2. Карта распространения болевых ощущений при синдроме лестничной мышцы

При сдавлении нервного пучка спазмированной мышцей отмечаются следующие проявления:

чувство онемения, покалывания, нарушения чувствительности в IV–V пальцах руки, а также по внутренней поверхности кисти и предплечья;
отек над пястно-фаланговыми суставами II–V пальцев и на тыльной поверхности кисти;
скованность движений в пальцах, усиливающаяся в утренние часы.

При передавливании магистральных сосудов отмечаются сосудистые расстройства:

похолодание конечности;
цианоз;
онемение;
отечность;
исчезновение пульса на лучевой артерии при подъеме руки вверх и наклоне головы в пораженную сторону (проба Адсона).

При нарушении лимфодренажа у пациентов определяется припухлость на шее (псевдоопухоль Ковтуновича) в области надключичной ямки.

При продолжительном нарушении иннервации и кровоснабжения происходит дисбаланс трофических процессов, что сопровождается следующими симптомами:

повреждение ногтевой пластинки – ломкость, неровность;
выпадением волос на пораженной конечности.

Длительная компрессия нервных окончаний может привести к:

гипертонусу шейных мышц;
тяжести, слабости в руке;
неполному параличу конечности;
атрофии мышц дистальной части руки.

Как правило, СЛМ отмечается только с одной стороны, гораздо реже – с обеих. Наиболее опасные осложнения отмечаются, когда присутствует боль в шее слева.

Диагностика

Комплекс диагностических мероприятий включает:

клинический осмотр
сбор жалоб и уточнение неврологического анамнеза
функциональную рентгенографию позвоночника
МРТ
электронейромиографию (исследование биоэлектрических потенциалов мышц, позволяющее диагностировать мышечно-тонический синдром поясничного отдела при симптомах радикулопатии)

Самым информативным, безопасным и безболезненным методом нейровизуализации признана магнитно-резонансная томография. Она дает максимально точную оценку состоянию позвоночника и спинного мозга, позволяет выявить протрузии и межпозвонковые грыжи, определить их размеры и локализацию.

Осложнения при синдроме лестничной мышцы

Самыми опасными осложнениями СЛМ являются:

тромбоз подключичной артерии;
парез и/или атрофия мышц руки;
нарушение биомеханики шеи и всего тела.

Между передней и средней лестничными мышцами проходят крупные кровеносные сосуды – подключичная артерия и подключичная вена. От них отходят спинномозговые сосуды и артерии, снабжающие кровью головной мозг. Поэтому тромбоз грозит нарушением кровоснабжения позвоночника и головного мозга и тела в целом. Жалобы на то, что опухла шея с одной стороны и ощущается тяжесть, боль, жжение, скованность движений являются сигналом к немедленной госпитализации, оказания хирургической помощи и лечения.

Защемление нерва области шеи приводит к нарушению иннервации мягких тканей рук, парезу и атрофии. Если последствия атрофии и паралича мышц конечности вполне ясен, то нарушения биомеханики шеи необходимо рассмотреть подробнее. Когда мышцы находятся в длительном напряжении, то в волокнах происходят структурные изменения – они сжимаются, мышцы укорачиваются и начинают «тянуть» голову вперед. Изгиб позвоночного столба (лордоз) увеличивается и происходит нарушение архитектоники скелета. При этом мышцы задней части шеи и плечевого пояса находятся в напряжении, развивается миофасциальный болевой синдром с соответствующими характеристиками – триггерные точки и отраженная боль.

Если больной не обращает внимания на боль в мышцах шеи и игнорирует лечение, то в результате действия компенсаторных механизмов, происходит искривление позвоночного столба в поясничном и грудном отделе. Изменение векторных нагрузок на позвонки вызывает деформацию и протрузию межпозвонковых дисков, образование грыж не только в шейном отделе, но и в других областях позвоночного столба.

Причины возникновения данного заболевания

Онемение и боль бывают спровоцированы повреждениями волокон, составляющих нервы, а также сосудов между ребрами и ключицей. Кроме того, причиной может быть избыточная плотность мышцы или давление на проходящую внизу ключицы артерию. Все эти факторы способны повлечь за собой нарушение кровотока в области плеча и патологии иннервации мышц. Если происходит сдавливание артерии, то к остальным симптомам заболевания прибавляется сильная головная боль.

Синдром Наццфингера в подавляющем большинстве случаев является одним из осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Диагностика СЛМ

Из-за многообразия проявлений синдрома, вариативности выраженности, отсутствия характерных признаков его диагностика представляет некоторые сложности.

Важным диагностическим признаком является состояние кожных покровов, мышцы, волосяного покрова и ногтевой пластинки. Ощупывание шеи позволяет выявить гипертонус передней лестничной мышцы, боль при нажатии. Проводят пробу на спазм – при максимальном повороте в сторону поражения и сильном прижатии подбородка к ключице происходит натяжение спазмированной мышцы и активизация триггерных точек.

Еще одним показательным тестом является проба Адсона. Со стороны поражения пациент должен поднять вверх конечность и наклонить голову к этому плечу. При СЛМ пульс на руке не будет прощупываться. Специалисты в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» проводят физикальные исследования – осмотр, пальпацию, тест на кожную чувствительность отдельных частей на руке. В процессе физикальных обследований врач может измерять температуру, пульсовое давление на разных руках и в различных позициях.

Кроме визуального осмотра и физикальных исследований в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» назначают инструментальные методы:

электромиографию (ЭМГ), позволяющую оценить анатомо-функциональные особенности нервов и мышц;
рентгенография – для выявления анатомических аномалий, наличия дополнительного ребра в верхней части грудной клетки;
МРТ – для визуализации состояния мягких тканей, локализацию компрессии нервов и сосудов;
КТ – для послойной визуализации изменений в костной ткани;
УЗИ, допплеровское картирование, ангиография — для установления наличия стеноза артерий и скорости кровотока в них.

Специалисты могут назначить также лабораторные анализы для выявления воспалительных процессов, оценки уровня сахара и гормонов крови, которые помогают в дифференциальной диагностике СЛМ.

В начальной стадии СЛМ инструментальные методы диагностики неинформативны и могут дать ложный ответ. Поэтому самым надежным методом диагностики синдрома является мануальное мышечное тестирование. Оно позволяет провести комплексную оценку состояния и физиологии, динамики движений, выявить причины нарушений более оперативно и информативно, чем другие диагностические методы.

Диагностика и лечение скаленус-синдрома в

В клиниках «Медлайн-Сервис» работают опытные неврологи, которые проведут все необходимые диагностические мероприятия для определения причин беспокоящих Вас болей или других неприятных симптомов. В наших медицинских центрах имеется передовое оборудование для выполнения различных инструментальных исследований, включая УЗИ и рентгенографию. Наши врачи оказывают квалифицированную помощь в лечении выявленных неврологических патологий, назначая только необходимые процедуры и препараты.

Чтобы записаться на прием к неврологу в любой из клиник сети «Медлайн-Сервис», воспользуйтесь формой на сайте или позвоните по контактному телефону.

Лечение синдрома лестничной мышцы

После проведенных исследований и установления точного диагноза врач Клиники Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» разрабатывает индивидуальный план терапии СЛМ. Лечение синдрома лестничной мышцы чаще всего проводится консервативными методами:

медикаментозным;
физиотерапией;
рефлексотерапией;
ЛФК;
мануальной терапии.

Синдром лестничной мышцы, лечение которого требует симптоматической терапии, подразумевает использование следующих групп препаратов:

НПВП – лекарства устраняют воспаление и купируют боль;
миорелаксанты – расслабляют мышцы, устраняют гипертонус, спазм и, как следствие, боль;
опиоидные анальгетики – для устранения выраженного болевого синдрома, неподдающегося действию других видов обезболивающих;
препараты от нейропатической боли и восстановления структуры нервов.

После того, как острота выраженности признаков СЛМ снижена, можно подключать к комплексному воздействию методы физиотерапии:

ударно-волновую терапию;
магнитотерапию;
лазеротерапию;
ДДТ – диадинамотерапия;
электротерапия;
вибрационное воздействие;
миостимуляция;
фонофорез;
массаж.

Физиотерапия устраняет воспаление, боль, активизирует кровообращение в мягких тканях и нормализует трофические процессы. В комплексе с медикаментозным, эффективность лечения увеличивается.

ЛФК – один из важных элементов программы лечения. Индивидуально подобранные упражнения позволяют:

улучшить осанку;
устранить гипертонус мышц;
правильно распределить нагрузки;
укрепить мышечный корсет;
восстановить объем движений в области шеи и пояса верхних конечностей.

Лекарственные блокады назначаются с целью проведения дифференциальной диагностики и лечения СЛМ, но из-за близости нервного сплетения процедуру должен проводить специалист с большим опытом.

Рис. 3. Мануальное лечение СЛМ.

Если защемило нерв в шее, что делать может подсказать врач-вертебролог. Эффективность мануальной терапии в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» в купировании боли, восстановлении анатомо-физиологических характеристик структур, устранении мышечных блоков и зажимов доказана многочисленными клиническими исследованиями.

Специалист не только устраняет признаки и последствия патологии, но и воздействует на первопричину СЛМ, так как мануальная терапия практически не имеет противопоказаний, то ее можно назначать пациентам с лекарственной аллергией, детям и пожилым людям. Мягкие мануальные техники вернут руке и шее подвижность, активизируют кровообращение, устранят застойные явления, нормализуют обменные процессы и помогут вывести продукты метаболизма.

Использование лечения с применением оперативного воздействия показано только в исключительных случаях – при угрозе тромбоза артерии, повреждения нервных окончаний, наличии дополнительного ребра и т.д. Когда болит шея слева, как лечить аномалию решает хирург.

Лечение

Консервативное. В рамках медикаментозного лечения используются нестероидные противовоспалительные препараты, сосудорасширяющие средства, витамины. Выбор конкретных средств зависит от выраженности боли и характера нарушений функций конечности. Больным с таким синдромом также рекомендована физиотерапия (электрофорез, УВЧ и другие процедуры), массаж, ЛФК, иглорефлексотерапия.

Радикальное. Хирургический метод лечения данного синдрома называется скаленотомия. Во время операции врач рассекает мышечные ткани. За счет этого создаются оптимальные условия для функционирования нервов и кровеносных сосудов, предупреждается их травматизация.

Профилактика СЛМ

Специфические методики профилактики СЛМ не разработаны. Для предупреждения возникновения патологии необходимо устранить причины СЛМ:

избегать переохлаждения;
рационально питаться и контролировать массу тела;
вести активный образ жизни – гиподинамия является одним из факторов развития патологии;
своевременно выявлять и лечить патологии позвоночного столба, мышечно-сухожильного аппарата;
избегать перенапряжения мышц шеи и плечевого пояса;
правильно тренироваться;
избегать длительной фиксированной позы;
рабочее место должно быть эргономичным.

Как снять спазм мышц шеи с помощью специальных упражнений должен знать каждый, кто вынужден долго находиться за компьютером, рабочим столом, пультом оператора. Примеры упражнений можно найти в специальной литературе или покажет специалист Клиники Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D».

Большое значение в предупреждении рецидива СЛМ играет мануальная терапия. Как расслабить мышцы шеи покажет врач-вертебролог. Простые упражнения, самомассаж больной может выполнять и в домашних условиях. В сложных случаях необходима помощь профессионала с большим опытом работы.

Туннельные синдромы как причина боли в области шеи и руке

Рефлекторные мышечно-тонические синдромы являются доминирующими среди всех проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника. Среди рефлекторных мышечно-тонических синдромов на шейном уровне особое место занимают туннельные синдромы. В связи с тем, что эти синдромы проявляют себя схожей клинической симптоматикой, большинство авторов англоязычных научных работ оперируют термином «the thoracic outlet syndrome» – «синдром выхода из грудной клетки» [2]. Данный термин объединяет: – синдром передней лестничной мышцы (СПЛМ); – синдром шейного ребра; – костоклавикулярный синдром; – синдром малой грудной мышцы (СМГМ); – гиперабдукционный синдром. При всех перечисленных синдромах возможно сочетание компримирования подключичной артерии и плечевого сплетения, что дает возможность обозначить их как нейроваскулярные синдромы. Наиболее распространены СПЛМ и СМГМ [3]. Возникновение СПЛМ, или скаленус-синдрома, или синдрома Наффцигера (по имени описавшего его автора) обусловлено определенными анатомо-топографическими особенностями. Передняя лестничная мышца берет начало от поперечных отростков III–VI шейных позвонков, заканчиваясь у переднего края I ребра (рис. 1). Между передней лестничной мышцей и I ребром проходят подключичная артерия, нижний ствол плечевого сплетения, впереди мышцы располагается подключичная вена. Тоническое напряжение передней лестничной мышцы и обусловливает появление данного синдрома. СПЛМ нередко является симптомом шейного остеохондроза, но это часто игнорируется клиницистами, т. к. в фокусе врачебного внимания оказываются другие, более яркие клинические симптомы. Однако больные с субклиническими формами скаленус-синдрома болеют дольше, течение обострений цервикалгии более тяжелое. Своевременное выявление скаленус-синдрома имеет не только лечебное и социальное значение, т. к. улучшает качество жизни больного, но и экономическое значение, т. к. сокращает количество дней нетрудоспособности и повышает качество выполняемой пациентом работы. СПЛМ дебютирует преимущественно (более чем у 2/3 пациентов) в возрасте от 30 до 60 лет, в наиболее активный период. Основной провоцирующий фактор развития СПЛМ – длительная статическая экспозиция головы и верхних конечностей. При движениях нервы подвергаются различным нагрузкам (сдавлению, растяжению, перегибам), которые обычно переносятся без боли или какого-либо функционального нарушения. Вследствие этого, чтобы адекватно функционировать, нерв должен обладать свободой скольжения по окружающим тканям и структурам. В физиологических условиях при движениях конечностей нерв способен к скольжению в продольном направлении в пределах нескольких миллиметров, что обеспечивает протекцию нерва [4]. Даже незначительное снижение мобильности нерва при движении конечностей может привести к его микроповреждению и образованию спаек, еще более ограничивающих движение нерва. Так формируется порочный круг, поскольку спайки в свою очередь способствуют нарушению оттока крови и лимфы, развитию отека соединительнотканных оболочек нерва и компрессии нервных волокон [5].

Клинически СПЛМ проявляется болями (более чем в 85% случаев), которые распространяются по внутренней поверхности плеча, предплечью и кисти до безымянного пальца и мизинца. Боли и чувствительные расстройства нарастают при движениях в шейном отделе позвоночника. Иногда боли иррадиируют в затылочную область, особенно при повороте головы, иногда в грудную клетку, что требует исключения стенокардии. Боли усиливаются во время глубокого вдоха, при повороте головы в здоровую сторону, по ночам. Значительно усиливаются боли при движениях рукой, особенно при ее отведениях. Характерны ощущения тяжести, слабости в руке, напряжение мышц шеи. Постепенно присоединяются сосудисто-трофические расстройства: похолодание конечности, синюшность, онемение, отечность, ломкость ногтей, уменьшение волосяного покрова, ослабление пульса, а иногда и исчезновение пульса при подъеме руки и наклоне головы в ту же сторону или при максимальном повороте головы в противоположную сторону.

Надо отметить, что сосудисто-нервный пучок может подвергаться сдавлению не только лестничной мышцей, но и добавочным шейным ребром. Шейные ребра могут быть 1- или 2-сторонними, имеют разные величину и степень клинических проявлений. В среднем частота встречаемости шейного ребра в популяции составляет 6%. Шейные ребра в 3 раза чаще встречаются в женской популяции. Различают 4 степени развития шейного ребра: 1) шейное ребро ограничено пределами поперечного отростка 7 шейного позвонка; 2) шейное ребро выходит за эти пределы, но не достигает I ребра; 3) шейное ребро соединено с I ребром посредством связки; 4) сформированное шейное ребро соединено с грудиной. СПЛМ клинически развивается у каждого десятого обладателя шейного ребра на фоне провоцирующих факторов. Развивается порочный замкнутый круг, который поддерживается напряжением передней лестничной мышцы. Кроме шейного ребра сдавление сосудисто-нервного пучка может быть вызвано переломом или деформацией различного генеза ключицы, I ребра. По мнению B. Judovich и W. Bates, к рефлекторному напряжению передней лестничной мышцы могут приводить интраспинальные опухоли, радикулопатия С4–С7, ирритация диафрагмального нерва, инфаркт миокарда и др. Клиническая картина синдрома шейного ребра мало чем отличается от СПЛМ. Для классического облика пациента с синдромом шейного ребра характерны низко опущенные плечи, тюленеподобный вид. Нередко в надключичной области можно пальпаторно определить само шейное ребро той или иной величины. При надавливании на шейное ребро или большой поперечный отросток 7 шейного позвонка возникают или усиливаются боль и парестезия в руке. Реже при аускультации можно прослушать систолический шум. Диагноз синдрома шейного ребра основывается на типичной клинической картине, положительной пробе с отведением руки, а также рентгенографических данных (удлиненные поперечные отростки 7 шейного позвонка или шейное ребро).

Объективный осмотр при скаленус-синдроме в большинстве случаев выявляет припухлость в надключичной ямке, которую объясняют компрессией лимфатических сосудов этой зоны за счет изменений передней лестничной мышцы. Сама передняя лестничная мышца резко напряжена. Перкуссия в области проекции лестничных мышц провоцирует усиление боли в шее с возможной иррадиацией в руку. Неврологическая симптоматика проявляется комплексом чувствительных, двигательных и вегетотрофических нарушений. Последние могут проявляться в диапазоне от отечности кисти и легкого акроцианоза до выраженных трофических расстройств.

Значимая компрессия подключичной артерии приводит к ослаблению пульса на лучевой артерии руки пораженной стороны. Пациенты, имеющие определенные профессии, например, штукатуры, не могут работать с поднятыми вверх руками. При провокационных пробах: поворотах головы в здоровую сторону и глубоких вдохах пульс может исчезать совсем, что связано с дополнительным напряжением лестничных мышц, являющихся также вспомогательными мышцами вдоха. При проведении допплерографии сосудов шеи также необходимо использование пробы с поворотом головы в здоровую сторону, что значимо повышает диагностическую ценность этого метода [6]. Объективные методы диагностики особенно необходимы в случае, если СПЛМ манифестирует симптомами вертебрально-базилярной недостаточности при постепенном развитии или при остром, имитируя картину компрессионной радикулопатии [7]. Возможное ухудшение церебрального кровообращения обусловлено тем, что от подвергающейся сдавлению подключичной артерии отходит вертебральная артерия, имеющая кардинальное значение в кровоснабжении головного мозга.

Раннее выявление и адекватное лечение СПЛМ позволят избежать такого ургентного и опасного осложнения, как тромбоз в субклявио-вертебрально-базилярной системе, требующего срочного хирургического вмешательства. При СПЛМ рентгенография обязательна для исключения шейных ребер или гипертрофированных поперечных отростков, деформаций ключицы, I ребра. Общепризнанным методом диагностики туннельных синдромов считается электронейромиография. Однако на начальных стадиях компрессии недостаточная информативность этого исследования может привести к ошибочным выводам [8]. При компрессии нервов плечевого сплетения в первую очередь повреждаются толстые миелиновые волокна, несущие информацию от проприорецепторов, что приводит к функциональной слабости мышц. Выявление афферентного пареза путем мануального мышечного тестирования в настоящее время рассматривается как более перспективный метод ранней диагностики СПЛМ [9]. Поскольку между клиническими проявлениями различных туннельных синдромов данной области больше общего, чем отличий, порой решающее значение имеют ангиографические методы лучевой диагностики. Целесообразно агиографическое исследование в положении с отведенной рукой и поворотом головы в здоровую сторону.

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз СПЛМ следует проводить с синдромом Педжета–Шреттера, компрессией шейного спинномозгового корешка, болезнью Рейно, облитерирующим эндартериитом. Синдром Педжета–Шреттера представляет собой острый тромбоз проксимальных отделов подключичной вены с возможным распространением на подмышечную вену и вены плеча, что приводит к нарушению венозного оттока в руке. Ядром клинической картины синдрома Педжета–Шреттера являются отек и цианоз руки на пораженной стороне. Развитию заболевания способствует ряд особенностей подключичной вены, расположенной в окружении костных и сухожильно-мышечных образований. Чаще болеют мужчины (4:1) с хорошо развитой мускулатурой, занимающиеся спортом или тяжелым физическим трудом. Как было сказано выше, усугубление клинических нарушений при повороте головы в здоровую сторону типично для скаленус-синдрома. В случае если боли нарастают при повороте головы в больную сторону, требуется исключить компрессию шейного спинномозгового корешка.

От болезни Рейно СПЛМ отличается поражением только одной конечности, трофическими изменениями и отсутствием реакции на холод; от облитерирующего эндартериита верхних конечностей – усилением болей при оттягивании руки вниз с одновременным поворотом головы в здоровую сторону. Патогномоничным признаком СПЛМ является заметное улучшение состояния при новокаинизации мышцы. Если клиническая картина связана только с патологическим напряжением мышцы, то после ее новокаинизации должны регрессировать практически все симптомы. В случае «вторичного» поражения мышцы, например на фоне корешкового синдрома, после новокаинизации ситуация существенно не изменится [10]. СМГМ и гиперабдукционный синдром Райта–Мендловича обусловлены мышечно-тоническими, трофическими нарушениями в малой грудной мышце, провоцирующими компрессию проходящего под ней нервно-сосудистого пучка (подключичная артерия и вена, ствол плечевого сплетения). Малая грудная мышца берет начало от II–IV ребер, поднимается по диагонали вверх и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки (рис. 2). Обозначение «гиперабдукционный синдром» правомерно в тех случаях, когда в качестве провоцирующего фактора туннельного синдрома выступает сильное, длительное отведение руки (гиперабдукция при наркозе, во время сна с запрокинутой за голову, часто повторяющиеся рывковые движения с отведением руки и поднятием ее кверху).

Основные клинические проявления СМГМ: болевой синдром в области данной мышцы, больше на уровне III–V ребер, возможны иррадиация в шею, парестезии в области передней грудной стенки, слабость в руке, больше в дистальных отделах, вегетативные расстройства. Важное диагностическое значение при СМГМ имеет проба Райта – руку поднимают и заводят за голову. При подобном движении сосудисто-нервный пучок подвергается еще большему сдавлению под малой грудной мышцей. Проба считается положительной, если через 30 с появляется или усиливается болевой синдром соответствующей локализации, нарастают вегетативные нарушения (побледнение и отечность пальцев), ослабевает пульс на лучевой артерии [11].

При пальпаторном обследовании (рука пациента отведена кзади и книзу) малую грудную мышцу можно прощупать сквозь расслабленную большую грудную мышцу во время глубокого вдоха. Инфильтрацию мышцы прокаином можно провести как через подмышечную область, так и через большую грудную мышцу [12]. Разница клинических проявлений СМГМ и СПЛМ заключается в том, что для поражения передней лестничной мышцы более типичны нарушение венозного оттока и, как следствие, отек руки и «одеревенелость» пальцев. СМГМ следует дифференцировать с синдромом Стейнброкера (синдром «плечо – кисть»), для которого в дебюте характерны мучительные боли в плече и кисти, рефлекторная контрактура в плечевом суставе с дальнейшим формированием анкилоза.

Лечение Для эффективного лечения туннельных синдромов необходимо понять причину и механизмы возникновения компрессии и применить комплексный подход к терапии [13]. Одним из важных условий выздоровления или достижения продолжительной ремиссии является исключение стереотипных движений, которые способствовали сдавливанию сосудисто-нервного пучка. Терапию туннельных синдромов следует начинать с консервативных мероприятий, таких как новокаиновые блокады (дополнительно можно вводить гидрокортизон), физиотерапия (диадинамические токи, ультравысокочастотная терапия, электрофорез прокаина), лечебная физкультура, массаж. Решение о начале терапии и выборе медикаментов в большинстве случаев диктуется длительностью боли, тяжестью симптомов и степенью дисфункции, вызванной болью. Традиционно инициальная терапия при туннельных синдромах включает: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), витамины группы В и сосудорасширяющие препараты. Одним из хорошо известных и проверенных временем препаратов является комбинированный препарат Нейродикловит, разработанный и выпускаемый австрийской (в России держателем регистрационного удостоверения является ). В его состав входит НПВП диклофенак и витамины В1, В6, В12.

Диклофенак обладает выраженной противовоспалительной активностью и мощным анальгетическим потенциалом. Механизм действия диклофенака связан с угнетением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), участвующего в образовании простагландинов из арахидоновой кислоты и активности фермента липоксигеназы. В начале 90-х годов прошлого столетия были обнаружены две изоформы фермента ЦОГ – ЦОГ–1 и ЦОГ-2. Диклофенак ингибирует оба изофермента ЦОГ, за счет чего анальгетический эффект от диклофенака наступает раньше, чем в случае применения селективных НПВП. Оказывая как центральное, так и периферическое антиноцицептивное воздействие, диклофенак обеспечивает эффективное подавление болевого синдрома различной этиологии. Выраженное анальгезирующее действие, быстрый регресс воспалительных процессов, в том числе воспалительного отека, сделали этот препарат одним из самых необходимых для лечения компрессионно-ишемических синдромов.

Тиамин (витамин В1) в результате фосфорилирования превращается в организме человека в кокарбоксилазу, которая активно участвует в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах. Пиридоксин (витамин В6) выступает в качестве кофермента важнейших ферментов, действующих в нервных тканях, обеспечивает синаптическую передачу, нормализует соотношение процессов возбуждения и торможения в ЦНС. Цианокобаламин (витамин В12) оказывает благоприятное влияние на процессы в нервной системе, участвует в синтезе миелиновой оболочки, способствует уменьшению болевых ощущений, связанных с поражением периферической нервной системы, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, репликации и роста клеток. Целесообразность комбинации НПВП с витаминами группы В состоит в потенцировании обезболивающего эффекта, снижении риска побочных явлений терапии НПВП, повышении приверженности лечению, а также уменьшении стоимости курса терапии при применении Нейродикловита по сравнению с отдельным применением НПВП + витаминные комплексы. Согласно целому ряду независимых исследований [14], витамины группы В потенцируют обезболивающий эффект НПВП и способствуют более быстрому регрессу болевого синдрома, чем монотерапия НПВП.

Показанием к назначению Нейродикловита служат: воспалительные и дегенеративные ревматические заболевания, многие болевые синдромы в неврологической практике (в частности, острая боль в спине, туннельные синдромы), нарушения опорно-двигательного аппарата, кроме того, препарат широко применяется в гинекологии при дисменорее, аднекситах; при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов. Препарат Нейродикловит представляет собой кишечнорастворимые гранулы диклофенака с замедленным высвобождением и отдельные гранулы витаминов В1, В6, В12 с немедленным высвобождением. Нейродикловит назначают внутрь, во время еды, с рекомендацией не разжевывать и обильно запивать жидкостью. Взрослым Нейродикловит назначают по 1 капсуле – в начале лечения 3 р./сут, в качестве поддерживающей дозы – 1–2 р./сут. Длительность терапии в среднем составляет 7–14 дней.

Сосудорасширяющие препараты являются дополнением в комплексной терапии туннельных синдромов, наиболее часто применяются ксантинола никотинат, дротаверин, пентоксифиллин (вазонит). Целесообразно продолжение терапии нейротропными витаминами группы В (например, Нейромультивит) для повышения эффективности терапии и снижения риска хронизации заболевания и рецидивов. Показания к хирургическому методу лечения туннельных синдромов: безуспешность проведенного комплекса лечебных мероприятий, наличие грубых нарушений двигательных и чувствительных функций, быстрое нарастание симптоматики с развитием контрактур, развитие вторичных осложнений (в частности, тромбоза) [15, 16].

Радикальный метод лечения тоннельных синдромов – рассечение тканей, сдавливающих нерв, удаление, в случае необходимости, шейного ребра и создание оптимальных условий для нервного ствола и сосудов, предупреждающих их травматизацию. При СПЛМ предпочтение нейрохирургов в настоящее время отдано резекции передней лестничной мышцы на возможно большем ее протяжении. Это уменьшает опасность рецидива болезни вследствие фиброзных изменений в указанной области, а также устраняет очаг патологической ирритации. Прогноз при туннельных невропатиях зависит от своевременных постановки диагноза и начала терапии. В случае развития необратимых метаболических процессов в нервно-сосудистом пучке, а также атрофии и контрактур в иннервируемых мышцах прогноз неблагоприятный. Своевременное применение НПВП и витаминов группы В позволяет в ряде случаев предотвратить или хотя бы отсрочить наступление необратимых изменений.

Литература 1. Guez M., Hildingsson C., Nilsson M. et al. The prevalence of neck pain // ActavOrthop.Scand. 2002. Vol. 73. P. 455–459. 2. McKenzie K., Lin G., Tamir S. Thoracic outlet syndrome. Part I: a clinical review // J Am Chiropr Assoc. 2004. Vol. 41 (l). Р. 17–24. 3. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Руководство для врачей. М., 2008. С. 19–24. 4. Кипервас И.П. Туннельные синдромы. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Ньюдиамед, 2010. 520 с. 5. Luchetti R., Amadio P. Carpal Tunnel Syndrome. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg. N. Y., 2007. Р. 70. 6. Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. М.: Политехника, 2007. 400 с. 7. Расстригин С.Н. Новые подходы к клинической оценке, диагностике и лечению синдрома передней лестничной мышцы: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2005. С. 3–6. 8. Гехт Б.М. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1997. 370 с. 9. Novak C.B. Thoracic outlet syndrome // Clin Plast Surg. 2003. Vol. 30. Р.175–188. 10. Калмин О.В. Морфологические факторы биомеханической надежности периферических нервов: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Саранск, 1998. 38 с. 11. Голубев B.ПI. Меркулова Д.М., Орлова О.Р., Данилов А.Б. Туннельные синдромы руки // РМЖ. 2009. Т. 17. С. 7–12. 12. Москвитин А.В. Туннельные синдромы лестничных и малой грудной мышц (частота, диагностика, лечение): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Иркутск, 2011. С. 2–4. 13. Соловьева Э.Ю. Терапия болевого синдрома в спине // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 2. 14. Graham R.G., Hudson D.A., Solomons M., Singer M. A prospective study to assess the outcome of steroid injections and wrist splinting for the treatment of carpal tunnel syndrome // Plast Reconstr Surg. 2004. Vol. 113 (2). Р. 550—556. 15. Jarvik J.G., Comstock B.A., Kliot M. et al. Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome: a randomised parallel-group trial // Lancet. 2009. Vol. 374 (9695). Р. 1074–1081.

Физическая терапия

Консервативное лечение должно быть первой стратегией лечения СВА, поскольку это эффективно для уменьшения симптомов и улучшения функции. Консервативное лечение включает физическую терапию, которая фокусируется главным образом на обучении пациентов, контроле боли, увеличении амплитуды движений, улучшении скольжения нервов, укреплении мышц.

Первый этап

Цель начального этапа — уменьшить симптомы пациента. Это может быть достигнуто путем просвещения пациента, в ходе которого объясняются что такое СВА и неправильная постура. Кроме того, пациенту объясняется его прогноз и важность соблюдения рекомендаций врача. Люди, которые спят с поднятыми вверх руками, должны получить информацию о своей позе, чтобы не просыпаться ночью. Этим пациентам следует спать на здоровом боку или в положении лежа на спине, возможно, закрепив рукава. Если у пациента присутствует «феномен высвобождения», то может быть использован релиз Кириакса. Этот метод полностью разгружает нервно-сосудистые структуры в области верхней апертуры перед сном.

Маневр высвобождения Кириакса

Локти согнуты на 90°.
Полотенца создают пассивный подъем плечевого пояса.
Поддерживаемый позвоночник и голова в нейтральном положении.
Положение удерживается до тех пор, пока не появятся периферические симптомы.

Необходимо оценить технику дыхания пациента, поскольку лестничные и другие вспомогательные мышцы часто компенсируют основные дыхательные мышцы во время вдоха. Поощрение диафрагмального дыхания уменьшит нагрузку на и без того перегруженные или напряженные мышцы и, возможно, уменьшит симптомы.

Работа с лопаткой

Это важно для обеспечения нормального рекрутрирования мышц лопатки и контроля в положении покоя. Как только это будет достигнуто, необходимо переходить к улучшению контроля лопатки во время движения и под нагрузкой. Тренировки начинаются с более низких диапазонов отведения и постепенно прогрессируют дальше в диапазон отведения и сгибания, пока мышцы не будут переучены работать в рамках более высоких амплитуд.

Контроль положения головки плечевой кости

Также важно контролировать положение головки плечевой кости. Наиболее распространенным нарушением является переднее расположение головки плечевой кости. Полезной стратегией, способствующей стабилизации и централизации головки плечевой кости, является изометрическое сокращение мышц вращательной манжеты средней интенсивности путем приложения сопротивления к головке плечевой кости.

В дальнейшем при лечении это может быть интегрировано в модели движения. Сначала в упражнениях с медленным контролируемым концентрическим/эксцентрическим движением, затем в изолированных упражнениях для укрепления мышц.

Рекрутирование и контроль передней зубчатой мышцы

Стратегии наружной ротации и отведения, описанные выше, часто достаточны для рекрутирования и контроля передней зубчатой мышцы без риска чрезмерной активации малой грудной мышцы.

Второй этап

Как только пациент уменьшит свои симптомы, он сможет перейти к этому этапу лечения. Цель этого этапа состоит в том, чтобы непосредственно воздействовать на ткани, которые создают структурные ограничения. Как это должно быть сделано, является одной из наиболее обсуждаемых тем. Вот некоторые варианты, которые обсуждаются в литературе.

Массаж.
Укрепление мышцы, поднимающей лопатку, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней трапеции (эта группа мышц «открывает» верхнюю апертуру, поднимая плечевой пояс и увеличивая реберно-ключичное пространство).
Растяжение грудных мышц, нижней трапеции и лестничных мышц (эти мышцы «закрывают» верхнюю апертуру).
Упражнения для коррекции постуры.
Расслабление укороченных мышц.
Аэробные упражнения в ежедневной программе домашних тренировок. Упражнения для плечевого пояса и восстановления диапазона движений и увеличения пространства для сосудисто-нервных структур. Поднимите плечи и отведите их назад, согните верхнюю часть грудного отдела позвоночника и сместите плечи вперед и вниз. Затем выпрямите спину и повторите упражнение 5-10 раз.
Амплитуда движение шейного отдела позвоночника. Стоя спиной к стене (касаясь затылком), опустите подбородок на грудь (5-10 повторений). Эффективность этого упражнения можно повысить, надавливая руками на голову вниз.
Активация лестничных мышц является наиболее важным моментом. Упражнения выполняются в изометрическом режиме в течение 5-ти секунд. Передняя лестничная мышца — давите лбом на ладонь; средняя лестничная мышца — давите на ладонь боковой стороной головы; задняя лестничная мышца — давите затылком на ладонь.
Упражнения на растяжку.

Другие мероприятия

Мобилизация плечевого пояса: шейно-грудных, грудино-ключичных, акромиально-ключичных и реберно-поперечных суставов.
Мобилизация плече-лопаточного сустава в конце амплитуды подъема плеча с поддержкой локтя в разгибании.
Тейпирование: некоторые пациенты с тяжелыми симптомами положительно реагируют на тейпирование и ортезы, которые поднимают или отводят плечевой пояс назад.

Мануальная терапия и мобилизация первого ребра

Мобилизацию первого ребра следует проводить с осторожностью и только после тщательной оценки, т.к. это может спровоцировать раздражение и болевые симптомы у некоторых пациентов.

Заднее скольжение головки плечевой кости со сгибанием руки. Пациент лежит на спине. Мобилизирующая рука касается проксимального отдела плечевой кости, избегая клювовидного отростка. Сила направлена кзади (направление большого пальца).
Переднее скольжение головки плечевой кости с захватом руки. Пациент располагается в положении лежа на животе. Мобилизирующая рука касается проксимального отдела плечевой кости, избегая акромиона. Сила направлена передне-медиально.
Нижнее скольжение головки плечевой кости. Пациент располагается в положении лежа на животе. Стабилизирующая рука удерживает плечевую кость проксимально (дистальнее акромиона). Мобилизирующая рука касается подмышечного края лопатки. Мобилизуйте лопатку в кранио-медиальном направлении вдоль грудной клетки.
Мобилизация первого ребра. Пациент сидит. Тонкий ремень располагается поверх первого ребра. Потяните ремень в сторону противоположного бедра. Шея в положении ретракции, контралатеральном боковом сгибании и ротации в ипсилатеральную сторону. Ипсилатеральное вращение головы усиливает растяжение лестничных мышц. Контралатеральная ротация усиливает мобилизацию первого ребра.

Эпидемиология/Этиология

СВА поражает примерно 8% населения и встречается в 3-4 раза чаще у женщин, чем у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. У женщин менее развитые мышцы, большая склонность к опущению плечевого пояса из-за дополнительной ткани молочных желез и суженная верхняя апертура. Эти факторы изменяют угол между лестничными мышцами и, следовательно, вызывают более высокую распространенность у женщин. Средний возраст людей, страдающих от СВА, составляет 30-40 лет. Это состояние редко наблюдается у детей. Почти все случаи СВА (95-98%) поражают плечевое сплетение; в остальных случаях (2-5%) поражаются сосудистые структуры, такие как подключичная артерия и вена.

Существует несколько факторов, которые могут вызвать СВА. Шейные ребра присутствуют примерно у 0.5-0.6% населения, 50-80% из которых являются двусторонними, а 10-20% вызывают симптомы; соотношение женщин и мужчин составляет 2:1. Шейные ребра и связанные с ними фиброзно-мышечные образования являются причиной большинства случаев СВА. Фиброзно-мышечные образования являются более частой причиной СВА, чем аномалии ребер.

Врожденные факторы

Шейные ребра.
Удлиненный поперечный отросток позвонка.
Аномалии мышц.
Фиброзно-мышечные образовани (поперечно-реберные, реберно-реберные).
Аномалии прикрепления лестничных мышц.
Экзостоз первого ребра.
Сколиоз.
Высокое стояние лопатки.
Расположение подключичных артерии или вены по отношению к передней лестничной мышце.

Приобретенные состояния

Постуральные изменения.
Опущение плечевого пояса.
Тяжелые молочные железы.
Травма.
Перелом ключицы.
Перелом ребра.
Хлыстовая травма, травма шеи во время гиперэкстензии.
Повторяющиеся травмы (чаще всего формируются при сидении за клавиатурой в течение долгих часов).

Мышечные причины

Гипертрофия лестничных мышц.
Снижение тонуса трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку и ромбовидных мышц.
Укорочение лестничных мышц, трапециевидной мышцы, мышцы поднимающей лопатку и грудных мышц.