Боль в спине и компрессионно-ишемические нейропатии: стратегии диагностики, терапии и реабилитации

Работа органов и систем нашего тела регулируется нервными импульсами _ сигналами, исходящими от мозга. «Исходящие» и «входящие» импульсы передаются по нервам, как по проводам. Повреждение нервов нарушает эту связь и может стать причиной серьезнейших сбоев в работе организма. Ведь вместе с нарушением нервной передачи в пораженном участке происходит ухудшение клеточного питания и кровоснабжения.

Состояние, характеризующееся поражением нервных волокон и сопровождающееся нарушением проведения нервного импульса по нервному волокну, называется невропатией (нейропатией).

Если страдает один нерв, речь идет о мононевропатии, если имеет место множественное cиммeтpичнoe пopaжeниe пepифepичecких нepвoв (например, когда процесс охватывает сразу обе нижние и/или верхние конечности и т.д.) — о полиневропатии. Патологический процесс может охватывать как черепно-мозговые нервы, так и периферические.

Поражения периферических нервных стволов, в основе которых лежит ущемление увеличившегося в результате воспаления и отека нерва в мышечно-костном туннеле, называются туннельным синдромом (также существует название компрессионно-ишемическая невропатия).

Различают десятки туннельных синдромов, самый известный из которых запястный.

Невропатия. Диагностика и лечение.

2 Невропатия. Диагностика и лечение.

3 Невропатия. Диагностика и лечение.

Наши специалисты

Безгина Елена Владимировна
Врач — невролог высшей категории. Ботулинотерапевт. Врач — физиотерапевт. Стаж: 24 года.
Тарасова Светлана Витальевна
Эксперт № 1 по лечению головной боли и мигрени. Руководитель центра лечения боли и рассеянного склероза.
Сомнолог. Эпилептолог. Ботулинотерапевт. Врач — невролог высшей категории. Врач — физиотерапевт.
Доктор медицинских наук.
Стаж: 23 года.
Деревянко Леонид Сергеевич
Руководитель центра диагностики и лечения нарушений сна.
Врач — невролог высшей категории. Вертебролог. Сомнолог. Эпилептолог. Ботулинотерапевт. Врач — физиотерапевт. Стаж: 23 года.

Симптомы невропатии

Многообразие видов заболевания объясняет огромное количество специфических проявлений. И все же можно выделить наиболее характерные признаки нейропатии:

отечность тканей в пораженной области;
нарушение чувствительности (болезненность, онемение, похолодание, жжение кожи и др.);
мышечная слабость;
спазмы, судороги;
затруднение движений;
болезненность/ острая боль в пораженном участке.

Мононевропатии конечностей никогда не сопровождаются общемозговыми симптомами (тошнота, рвота, головокружения и т.д.), черепно-мозговые невропатии могут проявляться подобными симптомами и, как правило, сопровождают более серьезные заболевания нервной системы головного мозга.

Полинейропатии проявляются нарушением чувствительности, движения, вегетативными расстройствами. Это серьезная патология, которая изнaчaльнo пpoявляeтcя в виде мышeчнoй cлaбocти (пapeзoв), а затем может привести к параличам нижних и вepхних кoнeчнocтeй. Процесс может охватывать также туловище, чepeпные и лицeвые нepвы.

1 УЗИ

2 Электронейромиография

3 Электронейромиография

Неврит лицевого нерва — симптомы и лечение

Неврит (невропатия) — это заболевание нервной системы, проявляющееся в нарушении функции нерва или определенной группы нервов.

В последние годы для обозначения синдромов поражения периферической нервной системы стали использовать греческое слово «pathos», что означает «страдание», а используемые ранее термины, например, «неврит», заменили на «невропатию», «радикулит» на «радикулопатию» и т. д. Если воспаляется несколько нервов, то это полиневропатия, если один нерв, то мононеврит. Когда причиной воспаления нервов является, например, диабет, говорят о диабетической полиневропатии, [1] а если инфекция, то об инфекционной полиневропатии (например герпес, дифтерия и т. д.); [2] если наследственный фактор, то это наследственная полиневропатия; если связанная с нарушением питания, например, злоупотреблением алкоголем, то алкогольная полиневропатия; если полиневропатия появилась на фоне сниженного иммунитета, то это идиопатическая полиневропатия и т. д. [3]

Многие типы периферической невропатии часто вызваны воздействием токсичных химических веществ, недоеданием, травмами и компрессией нервов, а также возникают как результат принятия определенных лекарств, например, препаратов для лечения рака и ВИЧ/СПИДа. [4]

В качестве примера рассмотрим такой распространенный вид невритов, как неврит лицевого нерва, называемый еще параличом Белла, частота встречаемости которого составляет 23 человека на 100 тыс., во всех возрастных группах независимо от пола. Средний возраст заболевших — 40 лет.

Чаще всего паралич лицевого нерва возникает в результате местного переохлаждения. Очагами инфекции нередко служат хронические процессы в полости рта, горла, уха. При остром отите поражение нерва вызывается периневральным отеком сосудистого происхождения. Но чаще паралич лицевого нерва вызывается вирусом herpes zoster в области наружного слухового прохода и барабанной перепонки. [5]

Неврит лицевого нерва развивается в результате:

опухолевых процессов в мостомозжечковом углу и задней черепной ямке, височной кости, околоушной железе;
черепно-мозговых травм;
острого, хронического отита, мастоидита;
инфекций — сифилиса, туберкулёза, болезни Лайма, ВИЧ-инфекций, малярии, дифтерии, тифа и др.;
саркоидозов, коллагенозов, амилоидозов;
синдрома Гийена–Барре;
рассеянного склероза и многих других заболеваний.
иногда развитие невропатии лицевого нерва наблюдается во время беременности на фоне нефропатии.[6]

Невропатия малоберцового нерва

Невропатия малоберцового нерва, или перонеальная невропатия, занимает особое положение среди периферических мононевропатий, к которым также относятся: невропатия большеберцового нерва, невропатия бедренного нерва, невропатия седалищного нерва и др. Поскольку малоберцовый нерв состоит из толстых нервных волокон, имеющих больший слой миелиновой оболочки, то он более подвержен поражению при нарушениях метаболизма и аноксии. Вероятно этот момент и обуславливает довольно широкую распространенность перонеальной невропатии. По некоторым данным невропатия малоберцового нерва отмечается у 60% пациентов отделений травматологии, перенесших операцию и проходящих лечение при помощи шин или гипсовых повязок. Только в 30% случаев невропатия у таких больных оказывается связана с первичным повреждением нерва.

Следует также отметить, что зачастую специалистам в области неврологии приходится сталкиваться с пациентами, имеющими определенный стаж существования перонеальной невропатии, включающий послеоперационный период или время иммобилизации. Это затрудняет лечение, увеличивает его срок и ухудшает результат, поскольку, чем раньше начата терапия, тем она эффективнее.

Анатомии малоберцового нерва

Малоберцовый нерв (n. peroneus) отходит от седалищного нерва на уровне нижней 1/3 бедра. Он состоит преимущественно из волокон LIV-LV и SI-SII спинальных нервов. После прохождения в подколенной ямке малоберцовый нерв выходит к головке одноименной кости, где его общий ствол делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокий малоберцовый нерв переходит в переднюю часть голени, спускается вниз, проходит на тыл стопы и разделяется на внутреннюю и наружную ветви. Он иннервирует мышцы, отвечающие за разгибание (тыльное сгибание) стопы и пальцев, пронацию (приподнимание наружного края) стопы.

Поверхностный малоберцовый нерв идет по переднелатеральной поверхности голени, где отдает двигательную ветвь малоберцовым мышцам, отвечающим за пронацию стопы с ее одновременным подошвенным сгибанием. В области медиальной 1/3 голени поверхностная ветвь n. peroneus переходит под кожу и разделяется на 2 тыльных кожных нерва — промежуточный и медиальный. Первый иннервирует кожу нижней 1/3 голени, тыльной поверхности стопы и III-IV, IV-V межпальцевых промежутков. Второй отвечает за чувствительность медиального края стопы, тыла I пальца и II-III межпальцевого промежутка.

Анатомически обусловленными участками наибольшей уязвимости малоберцового нерва являются: место его прохождения в районе головки малоберцовой кости и место выхода нерва на стопу.

Симптомы ишемической нейропатии

Чаще всего при указанном заболевании поражается только один глаз, но примерно у 1/3 больных могут отмечаться и проблемы двустороннего характера. В некоторых случаях патология поражает второй глаз по прошествии некоторого времени (обычно в течение 2-5 лет).

Как правило, патология проявляется внезапно — после горячей ванны, физической нагрузки или даже после сна. Резко падает острота зрения (иногда сохраняется только светоощущение, а при тотальном поражении нерва наступает слепота). Зрение может ухудшиться за несколько минут. Предшествовать ухудшению зрения может его затуманивание, боль за глазным яблоком или головные боли.

Особенностью данного заболевания является то, что при его развитии всегда нарушается периферическое зрение. При этом могут отмечаться скотомы, концентрическое сужение зрительных полей, выпадения в различных сегментах (нижняя, носовая, височная половины).

Продолжительность острой ишемии составляет несколько недель. Затем отек диска зрительного нерва постепенно спадает, рассасываются кровоизлияния. Сохраняется атрофия диска зрительного нерва, имеющая различную степень выраженности. Дефекты зрения также сохраняются, но могут сокращаться.

Компрессионно-ишемические нейропатии нижних конечностей

Нейрохирургия Тэги:

Сергей Ильялов:

Добрый день, уважаемые слушатели. В эфире программа «Микрохирургия с доктором Ильяловым» и я, ее ведущий – Сергей Ильялов. Тема нашей сегодняшней передачи – «Ккомпрессионно-ишемические нейропатии нижних конечностей». В гостях у меня сегодня доктор Артем Григорьевич Федяков. И мы продолжаем наш разговор о компрессионно-ишемических нейропатиях, который начали несколько передач назад. Мы говорили про верхние конечности и, в общем, выяснили, что есть целый ряд анатомических особенностей, которые способствуют возникновению этого вида патологий. Артем Григорьевич, а какие есть особенности функционирования периферической нервной системы нижних конечностей?

Артем Федяков:

Добрый день. Возвращаясь к нашим прошлым встречам, когда мы разговаривали о патологии верхних конечностей, всё же хочется отметить, что человек, как уникальный биологический вид, поражен некоторыми заболеваниями, которые не характерны для других видов, допустим, животных и так далее. Опять же, нервы рук поражаются потому, что у человека очень функциональна эта часть тела. Она анатомически особенная, это противопоставление пальца и так далее. Что касается ног, то человек – это уникальное существо на земле, которое обладает такой способностью, как прямохождение. И в связи с этим возникает ряд проблем, анатомически уже, как правило, имеющих предпосылки для возникновения различных свойственных только для человека патологий, в том числе и патологий периферических нервов. Сегодня я ы хотел рассказать про 2 ведущие патологии, связанные с нервами ног – это поражение малого берцового нерва…

Сергей Ильялов:

Давайте, может быть, мы сразу тогда про малый берцовый нерв уточним, как он устроен, каким образом он формируется, из чего состоит и что способствует его поражению, как хроническим травмирующим воздействиям, так и острым.

Артем Федяков:

Малый берцовый нерв определяет очень важную функцию – это подъем стопы, то есть, по-медицински это называется разгибание стопы. И он иннервирует мышцу передней поверхности голени, которая обеспечивает эту функцию. Этот нерв является отделом седалищного нерва, где в области подколенной ямки, это сзади, чуть выше коленного сустава, он отходит и проходит в узком месте – фибулярном канале. Это место находится в верхней трети голени.

Сергей Ильялов:

По наружной поверхности?

Артем Федяков:

Это сбоку голени, где можно прощупать у худых людей такую косточку, вот как раз это и есть головка малой берцовой кости. Он ее огибает и уже идет вперед как раз к тем мышцам, которые он иннервирует.

Сергей Ильялов:

Какие особенности здесь прохождения нерва существуют, его именно анатомического хода?

Артем Федяков:

Во-первых, это спиралевидный ход, он на большом протяжении прилежит практически к кости.

Сергей Ильялов:

И даже образует там канал.

Артем Федяков:

Да, для него уже природа предусмотрела этот канал. Вторая анатомическая особенность в том, что этот нерв лежит поверхностно, фактически он прикрывает фасции, это сухожильные образования, а сверху находится только кожа.

Сергей Ильялов:

По большому счету, ведь это приводит к тому, что в этом месте и мелкое кровоснабжение нерва отличается от такового в более выраженных мягких тканях.

Артем Федяков:

Именно так, да. Отмечено, что вокруг этого нерва являются уже анатомические предпосылки такие, что недостаточно структурной ткани, которая его и кровоснабжает, и удерживает. Ну и третья анатомическая особенность заключается в том, что этот нерв находится очень рядом с большим суставом. Движение ноги, собственно, может провоцировать, то есть, постоянное сгибание или какое-то напряжение связок коленного сустава, оказывать хроническое травмирующее воздействие и на нерв в том числе.

Сергей Ильялов:

Мы таким образом подходим к основным рискфакторам, которые способствуют возникновению этой нейропатии, это вынужденное положение ноги в согнутом состоянии, например, у сборщиков ягод, предположим, либо у укладчиков паркета или каких-то труб, какие-то рабочие специальности. Либо, наоборот, у тех рабочих специальностей, где постоянное монотонное движение, допустим, швеи-мотористки и так далее. У них тоже может это способствовать постоянному хроническому травмированию нерва в этом месте.

Артем Федяков:

Кроме специальностей, которые Вы назвали, в нашей практике довольно часто встречаются спортсмены, причем даже не в активной фазе занятий спортом, а это уже как последствия, хронические перегрузки в этой области. Танцоры, бывает, а бывают и просто казуистические случаи, когда спрашиваешь человека: «А Вы не замечали, что могло бы так воздействовать?». Оказывается, что на рабочем месте просто стенка стола близко прилегала и он всё время упирался коленом, боковой поверхностью голени. Потом они уже отмечают, что какие-то микротравмы и так далее, что всё-таки эти были моменты. Но это не было остро, это не какая-то травма, что ударился, и сразу всё это возникло, именно хроническая травматизация.

Нейропатии малого берцового нерва обычно возникают у людей рабочих специальностей.

Сергей Ильялов:

На первом месте у нас всё-таки хроническая травматизация, правильно я понимаю? На втором, вероятно, острое травмирующее воздействие, как связаны они с повреждение коленного сустава, с ушибами коленного состава, с вывихами и так далее, так и с переломами или другими травмирующими воздействиями в области малой берцовой кости.

Артем Федяков:

Именно так, да. Очень часто сопровождается повреждение малого берцового нерва при растяжениях различных связок, их очень много в коленном суставе. Иногда даже достаточно повреждения не коленного сустава, а вывиха лодыжки, это, казалось бы, голеностопный сустав, который ниже, но тем не менее, зачастую приводит к его патологии.

Сергей Ильялов:

Это за счет чего, за счет биомеханики?

Артем Федяков:

За счет того, что всё-таки происходит растяжение связок мышц в нижнем отделе, а так как он идет, опять же, его спиральный ход на большом расстоянии огибает эту ось, он как бы натягивается. И это такой вид повреждения, называется тракционный, то есть, не за счет прямого ушиба, а за счет тракции – перерастяжения.

Сергей Ильялов:

За счет растяжения ствола нерва.

Артем Федяков:

Иногда бывают нередко, случаи, когда эта патология возникает у людей, которые длительное время посидели на корточках, например, что-то делали, ремонт, красили или еще какие-то моменты. Человек, посидев, заканчивает вечер, ложится спать, а на утро уже ощущаются признаки этого заболевания.

Сергей Ильялов:

Ну и в этой связи тогда мы переходим, наверное, к симптомам поражения малого берцового нерва.

Артем Федяков:

Основным симптомом, который трудно не заметить, является слабость разгибания стопы.

Основной симптом поражения малого берцового нерва – слабость разгибания стопы.

Сергей Ильялов:

Я прошу прощения, надо, наверное, отметить, что малый берцовый нерв имеет, как и большинство периферических нервов, как двигательную, так и чувствительную порции, но на первом месте здесь именно двигательные нарушения?

Артем Федяков:

Именно, да, потому что это первое, что замечает человек, когда получает либо травму, либо в связи с хроническими острыми травмирующими действиями развивается нейропатия – повреждение нерва. Это поначалу слабость, неуверенность походки. Очень важно отметить, что иногда поначалу этого заболевания человек даже не всегда замечает, точнее, характеризует или трактует это состояние как слабость разгибания. Но он начинает чаще спотыкаться, начинает чаще спотыкаться и как раз то, что они говорят, подвывих именно в голеностопном суставе, стопа не слушается.

Сергей Ильялов:

Фактически стопа начинает подвисать, подтянуть на себя носок стопы пациент не может. За счет этого провисания действительно возникает феномен спотыкания.

Артем Федяков:

Да, в медицинской терминологии эта походка называется петушиная походка, человек должен поднимать высоко колено, чтобы носок стопы не цеплялся за поверхность, за плоскость, по которой он идет. Поэтому можно увидеть вид ходьбы, который так называется. Это основные симптомы. Но опять же, это на ранних стадиях всё же не совсем формируется классическая эта петушиная походка, просто человек начинает замечать, что он чаще спотыкается, получает подвывихи голеностопного сустава и так далее. Уже когда эта клиническая картина развивается полностью, соответственно, провисает стопа, и он ее не может поднять.

Сергей Ильялов:

Это единственный симптом, либо мы можем обратить внимание еще на какие-то детали, чувствительные нарушения?

Артем Федяков:

Конечно, они на втором месте, потому что на них люди, как правило, меньше обращают внимание. Но тем не менее, чувствительность в ряде случаев может быть первым признаком развития этой патологии. Нарушается чувствительность по передней поверхности голени и по тылу стопы. И доходит это онемение, то есть, снижение чувствительности до поверхности первого пальца. Нужно отметить, что при патологии малого берцового нерва, как правило, очень редко развивается болевой синдром. Эти явления – онемение и слабость разгибания, являются основными. А болевой синдром, который характерен для других нервов, который является прямо красной тряпкой, когда можно сразу понять, что что-то не так, здесь отсутствует. Поэтому очень часто эта патология коварна тем, что она возникает подспудно, медленно и…

Сергей Ильялов:

Хронизируется, пациенты долго не обращаются.

Артем Федяков:

Хронизируется, да, И уже когда проблема очевидна, по обращению за медицинской помощью мы имеем дело с запущенной ситуацией.

Сергей Ильялов:

Бывают ситуации в медицинской практике, когда подобные виды нейропатии возникают остро и причем в стенах лечебного учреждения. Описаны случаи, когда во время, предположим, длительных операций некорректное положение ноги на операционном столе приводило к тому, что после операции у пациента может возникнуть такая нейропатия.

Артем Федяков:

Да, такие вещи, к сожалению, имеют место, но это не сказать, что исключение, но это риски любой хирургической длительно протекающей операции.

Сергей Ильялов:

Начнем с того, что, в общем, врачи, в первую очередь, врачи-анестезиологи, информированы, они знают об этом и, безусловно, предпринимают меры профилактики.

Артем Федяков:

Да, естественно, но иногда бывают случаи, когда укладка пациента позволяет выполнить основные этапы, более серьезные, абдоминальные или на грудной клетке операции, жизнеспасающие в том числе. Конечно, здесь приходится иногда рисковать возможностью других осложнений.

Сергей Ильялов:

Если мы завели речь о ятрогенных таких врачебных повреждениях, о каких еще видах мы можем сказать? Где те узкие места и рискфакторы именно с точки зрения оказания медицинской помощи? При травмах, при наложении скелетного вытяжения?

Артем Федяков:

Вы знаете, тоже бывают такие моменты. В моей практике было несколько пациентов, если мы уже говорим о такой вещи, как ятрогенные медицинские повреждения, когда нерв повреждался после венэктомии. Венэктомия делается из маленьких разрезов, буквально сантиметр, и венка вытаскивается. И когда это происходит рядом или непосредственно в области нерва, он тоже повреждается. Вена удалена, но пациент после операции уже не может поднять стопу. Было несколько таких пациентов. Были моменты после наложения жгута в верхней трети голени при операции, опять же, ортопедов на костях лодыжек и так далее. Потому что этим жгутом достаточно совершенно небольшого натяжения, чтобы его прижать к костным структурам головки этой, и развилась нейропатия.

Сергей Ильялов:

Просто разбирая все эти возможные ситуации, я еще раз хочу подчеркнуть, что здесь существует очень яркая анатомическая особенность, именно поверхностное залегание малого берцового нерва в костном канале, в костном желобе на малой берцовой кости, которое, собственно, и является тем самым рискфактором, а непосредственные причины, они могут быть самые разнообразные.

Артем Федяков:

Очень часто, если мы говорим еще о других видах повреждений, не ятрогенных, немножко отвлечемся, это всё-таки прямое повреждение. Спортивные, когда футболисты получают удар в эту область. Или же при занятии чем-то, колки дров, туда может осколок или фрагмент топора. Относительно недавно у меня была молодая девушка, которая пересекла этот нерв триммером от газонокосилки. Большая была рана, пришлось этот нерв сшивать, потому что, еще раз повторяю, глубина его залегания крайне небольшая, сантиметр, может быть, чуть больше, то есть, кожа, подкожная клетчатка, и вот уже нерв.

Сергей Ильялов:

Ну сшивание нерва – это уже такой крайний вариант оперативного лечения, и прежде, чем мы дойдем до него, давайте поговорим о диагностике. Понятно, что есть симптоматика, причем симптоматика для грамотного нейролога и нейрохирурга не вызывает, как правило, особой сложности в интерпретации. Тем не менее, используются ли какие-то дополнительные методы диагностики, в частности, чтобы, может быть, выявить уровень поражения нерва?

Артем Федяков:

Именно для этого нерва, для малого берцового имеется одна очень интересная особенность – дело в том, что клиническая картина очень похожа на грыжу диска на уровне л4, л5. Но в отличие от грыжевой компрессии пятого корешка, при котором также возникает чувство онемения и слабость разгибания стопы, вплоть до ее полного провисания, корешковая симптоматика более характерна в пояснице, они лампасом спускаются на ногу, в том числе и на бедре, то есть, выше головки малой берцовой кости. И грыжевая компрессия всё-таки характеризуется болевым синдромом, в отличие от изолированной нейропатии малого берцового нерва.

Сергей Ильялов:

Причем болью, как в спине, так и иррадиирующая боль.

Артем Федяков:

Так и спускающейся именно в ногу по зоне иннервации вот этого корешка. А что касается голени и стопы, они соответствуют. Поэтому первый момент – это, конечно, нужно исключить грыжевую компрессию, потому что есть формы грыж в пояснице, когда всё-таки болевой синдром тоже не так выражен, а на первое место выходят такие нарушения. Поэтому зачастую нужно начинать именно с МРТ поясничного отдела позвоночника, магнитно-резонансной томографии, чтобы исключить грыжевую компрессию.

Сергей Ильялов:

Исключили мы грыжевую компрессию, есть у нас характерная симптоматика для малого берцового нерва, какие еще методы диагностики?

Артем Федяков:

Основным методом, который нам помогает определить уровень поражения и всё-таки дифференцировать, различить: корешок это или не корешок, и что это именно на уровне головки малой берцовой кости, этот метод исследования называется электронейромиография. Опытные специалисты дают нам количественную оценку нарушения проведения нервного импульса и его уровень, а также помогают нам различить, но уже не клинически – что нам рассказывает пациент или то, что доктор смотрит. А именно как в математике, в цифрах, в силе этого тока ответного, где поражен какой нерв. В частности, электромиография – это первый основной метод для того, чтобы заподозрить и поставить этот диагноз.

Сергей Ильялов:

Хорошо, и после того, как мы уже убедились в том, с чем мы имеем дело, с чего начинается лечение обычно в том случае, если анатомически целостность нерва не нарушена?

Артем Федяков:

Еще один момент, я всё-таки про диагностику. Когда диагноз подтвержден, если мы говорим о тактике, как раз чтобы определить, как это лечить, обязательно нужно еще сделать ультразвуковое исследование нерва.

Сергей Ильялов:

Что оно дает нам?

Артем Федяков:

Потому что здесь принципиально понимать, то ли нерв не работает, потому что произошло внутриствольное повреждение: внутри ствола возникли какие-то патологические процессы и импульс нервный не проходит. Или второй вариант – когда нерв сжат наружными факторами, какими-то рубцами, спайками, узким этим каналом и так далее. Тогда тактика будет принципиально другая. И еще один хочу отметить момент, что иногда бывает ситуация, так называемый двойной капкан – это когда есть и грыжа, и нейропатия малого берцового нерва. Просто болевой синдром, который возникает при грыже, конечно, маскирует симптомы, связанные с нейропатией.

Сергей Ильялов:

Интересный вариант, на самом деле. В двух словах, какая тактика в данном случае может быть, дифференциальный диагноз как им проводится?

Артем Федяков:

В данном случае дифференциальный диагноз проводится как раз по электронейромиографии. И выполняется в первую очередь, если есть показания, и грыжа диска выявлена, конечно, операция по поводу грыжи диска, потому что это верхлежащий уровень, его надо освободить. И в последующем пациент наблюдается какое-то время, он проводит консервативное лечение и реабилитацию. И если восстановления нет, то иногда вторым этапом делается вмешательство или лечение, направленное на устранение патологии малого берцового нерва.

Сергей Ильялов:

Спасибо, мы сейчас прервемся на рекламную паузу и вернемся к вам.

Сергей Ильялов:

Мы продолжаем нашу передачу, и в студии Сергей Ильялов и мой гость Артем Федяков. Мы обсуждаем сегодня компрессионно-ишемические нейропатии нижних конечностей. Артем Григорьевич, какие основные методы лечебного воздействия применяются при нейропатии малого берцового нерва?

Артем Федяков:

Первым этапом лечения, когда нет, конечно, какой-то катастрофы, абсолютного сжатия, по данным УЗИ или компрессионно, компрессии, проводится консервативное лечение. Обычно уже когда устанавливается диагноз, проводится консервативное лечение под наблюдением невролога. Оно включает в себя различные медикаментозные методы воздействия, массаж, физиотерапию, обязательную лечебную физкультуру, это, можно сказать, один из методов, в течение месяца. И потом результаты оцениваются, соответственно, клинические, как ощущает пациент, и подтверждаются результаты электромиографией. Если там есть положительная динамика, нет явного повода для хирургического вмешательства, значит, мы достигли успеха. Если же динамика отрицательная, и это подтверждается, или же в том случае, когда уже изначально понятно, что там есть катастрофа в виде сжатия и так далее, или при грубой симптоматике, в этом случае уже применяется хирургическое вмешательство.

При небольшом поражении малого берцового нерва возможно консервативное лечение.

Сергей Ильялов:

Чему способствуют такие консервативные мероприятия? Они улучшают кровообращение, улучшают проводимость по нерву?

Артем Федяков:

Да, это есть и специальные препараты как раз, и сосудистые препараты, и препараты группы прозерин или нейромидин, других препаратов, метаболические, обязательно используются витамины группы B в лечении этой патологии. Обязательно должно быть комплексное вмешательство: не только лекарства, но и другие методы воздействия, немедикаментозные. Только в таком случае это можно назвать адекватным лечением. То есть, повторюсь, медикаменты, массаж, физиотерапия, электростимуляция, если это необходимо, и лечебная гимнастика – всё должно идти вместе в течение довольно длительного времени. И только после этого мы можем понять результаты.

Сергей Ильялов:

Наверное, следует упомянуть еще применение специальных ортезов в том случае, если стопа висит, с тем, чтобы проводить профилактику образования контрактур мышечных?

Артем Федяков:

Обязательно, потому что эта свисающая стопа способствует тому, что передний отдел суставной капсулы голеностопного сустава постепенно растягивается. И даже если возникнет восстановление функции разгибания, стопа начнет двигаться, эта отвисшая часть капсулы всё равно будет нарушать функцию. Поэтому ортез, который держит, поддерживает стопу, при этих нарушениях, обязателен.

Сергей Ильялов:

Понятно. И в том случае, если консервативное лечение не дает нам желаемого результата, в том случае, если электронейромиография подтверждает нарушение проводимости и нарушение мышечного ответа, какого рода оперативные вмешательства чаще всего проводятся, какие наиболее эффективны в лечении этой патологии?

Артем Федяков:

Чаще всего проводится, конечно, открытая операция. Делается доступ в этой области, позади головки малой берцовой кости, и этот нерв освобождается от всех компремирующих факторов.

Сергей Ильялов:

Он прослеживается просто на определенном протяжении?

Артем Федяков:

Да, и как раз он освобождается до, это видно во время операции, что он уже не зажат, там идут дальше каналы вверх и вниз. В случаях, когда мы имеем только тракционные повреждения без внешней компрессии, нами разработана методика, когда первым этапом мы вводим в нерв раствор местного анестетика, обычно это новокаин, для того, чтобы разрушить спайки и патологические процессы, происходящие внутри нерва. Это первый этап обычно, а иногда даже он сочетается с первой попыткой консервативного лечения.

Сергей Ильялов:

Но это же, вероятнее всего, не требует хирургического разреза? Скорее всего, это можно под контролем УЗИ сделать?

Артем Федяков:

Так это и делается, да. Нерв поверхностно расположен, в малой операционной, так скажем, доктор функциональной диагностики показывает нам нерв, и через прокол в коже мы выполняем эту манипуляцию. Раньше эти вещи выполнялись в любом случае открыто. Но так как сейчас имеются в доступности датчики УЗИ высокого разрешения, это нам позволяет делать малоинвазивные вмешательства.

Сергей Ильялов:

По Вашему опыту, насколько эффективны методы хирургического лечения, в частности методы прямого сшивания нерва при его анатомическом перерыве? Как часто восстанавливается функция малого берцового нерва?

Артем Федяков:

Нужно отметить, что малый берцовый нерв двигательный, зачастую восстанавливается не очень охотно, даже когда мы говорим о более простых его формах поражения. Что касается сшивания, очень большое значение имеет вид травмы, из-за чего он, собственно, утратил анатомическую целостность, почему эти фрагменты. Одно дело – это острый нож или фрагмент стекла, а другое дело – это топор, или, опять же, триммер от газонокосилки. В последних двух случаях мы говорим о том, что область травмы еще получает большую зону ушиба, то есть, происходит не только…

Сергей Ильялов:

Раздражение тканей и самого нерва.

Артем Федяков:

И самого нерва, да. Поэтому здесь эффективность этих вмешательств ниже. Но с другой стороны, это дает шанс к восстановлению. Если же по тем или иным причинам наши операции не являются успешными, это может быть и запущенный случай, и такие обширные поражения, то когда уже все меры хирургические и возможности исчерпаны, есть методика ортопедическая. Она паллиативная, это когда переносят ортопеды сухожилие, сзади фрагмент на переднюю поверхность, чтобы хоть как-то восстановить функцию стопы.

Сергей Ильялов:

То есть функцию тыльного сгибания?

Артем Федяков:

Да.

Сергей Ильялов:

Артем Григорьевич, на мой взгляд, тема достаточно обширна и, вероятно, мы не всё можем сегодня осветить, тем не менее, постарались про малый берцовый нерв рассказать достаточно много. А какие еще виды периферических нейропатий нижних конечностей имеют клиническое значение, вот такое эпидемиологическое значение, какие наиболее часто встречаются?

Артем Федяков:

Я бы хотел остановиться на таком виде поражения, мало освещенном для широкой публики, называется, звучит, может быть, как-то непривычно и сложно, называется неврома Мортона.

Сергей Ильялов:

Мортон – это…?

Артем Федяков:

Мортон – это хирург. Очень интересно, как эта болезнь вообще была открыта. Впервые о ней в XVIII веке написал в своем трактате придворный педикюрщик королевы Виктории английской. И в своем трактате об уходе за ногами, натоптышами и мозолями он впервые описал такое состояние, назвав его любимой болезнью королевы, болезнью, которая привлекает постоянно внимание ее величества. Фамилия этого придворного педикюриста была Дурлачер (Durlacher), такая вот интересная. А в медицине этот синдром через 30 лет только описан как раз Томасом Мортоном. Это американский хирург общей практики, он занимался изучением аппендицита и так далее, он впервые описал. Хотя термин неврома ввел как раз педикюрист, педикюрщик. Мортон думал, что это всего лишь поражение головок стопы, плюсневых костей, и только в 1940 году уже было полностью выяснено, что это за болезнь и подтвердилась основная причина.

Сергей Ильялов:

Что она из себя представляет, эта неврома Мортона?

Артем Федяков:

Неврома Мортона – действительно можно ее охарактеризовать как мозоль, только эта мозоль возникает на подошвенном нерве. Также в области между третьей и четвертой межплюсневой кости есть анатомические особенности. И вот между этими плюсневыми костями проходит подошвенный нерв. Считается, что основной причиной является утолщение так называемой метатарзальной связки, она поперечная, которая, грубо говоря, давит на нерв, его постепенно раздражает и образуется его утолщение. Действительно, как мозоль на нерве, который сейчас называют невромой Мортона.

Неврома Мортона схожа с мозолью, которая возникает на подошвенном нерве

Сергей Ильялов:

Морфологически что она собой представляет: это опухоль или это такая видоизмененная оболочка нерва?

Артем Федяков:

Это не опухоль, это действительно измененный нерв, который из-за хронического воспаления увеличивается в размере. И прямо в самом нерве возникает патологическая соединительная ткань.

Сергей Ильялов:

Грубо говоря, рубцы?

Артем Федяков:

Да. Нарушается кровоснабжение и возникает такой вот замкнутый круг, который приводит к клинической картине, возникающей при этом заболевании.

Сергей Ильялов:

Чем характерна эта клиническая картина?

Артем Федяков:

Пациенты, которые страдают этим заболеванием, ощущают острые простреливающие жгучие боли в этой области, в области стопы. Они четко локализуются, что чаще всего встречаются, между третьим и четвертым промежутком. То есть человек идет спокойно, и потом вот этот взрыв. Это острая такая, жгучая, простреливающая, крайне неприятная, как электричеством, боль. И вот этот период острой боли длится 2-3 минуты, а потом, как правило, 2-3 часа, и какое-то время эта боль становится уже такой ноющей, более тихой.

Сергей Ильялов:

А за счет чего, за счет каких механизмов боль так меняется, почему она не имеет такого постоянного характера?

Артем Федяков:

Механизм возникновения именно тонких патофизиологических моментов, их очень много, я сейчас не буду на них останавливаться. Разные есть теории и так далее, что свидетельствует, собственно, что мы всё-таки до конца не знаем, почему это происходит. А вот теорий много. И для этих пациентов также характерно чувство, ощущение камешка в этой области, ощущение гальки. Есть такой синдром при этом заболевании, называется знак Малдера, эта боль, возникновение боли, ощущается пациентом как щелчок некоторый, это называется знак Малдера. И эти пациенты, пройдя в запущенных случаях 100-200 метров, вынуждены останавливаться и снимать обувь, разминать это место, чтобы хоть как-то облегчить таким самомассажем свое состояние. Потом он опять надевает обувь, опять проходит какое-то, это уже такая яркая, конечно, клиническая картина, опять какое-то расстояние, опять чувствует этот удар током, вот так.

Сергей Ильялов:

И опять же, возвращаясь к особенностям диагностики, на основании чего, помимо клинических проявлений, мы можем уточнить этот диагноз, может быть, даже визуализировать эту неврому? Возможно ли это? МРТ, КТ, УЗИ?

Артем Федяков:

Есть методы, конечно, визуализации, но основным предиктом, предрасполагающим фактором, является уже наличие каких-то патологий в стопе, всякие плоскостопия, артрозы, артриты. Это уже люди, которые, скорее всего, находятся в группе риска. Основным методом диагностики является УЗИ и МРТ, но всё-таки считается, что УЗИ более качественно показывает картину.

Сергей Ильялов:

И каким методом лечения, скажем так, Вы пользуетесь чаще всего, хирургические, может быть, консервативные всё-таки методики, опять же, впереди? Или они не имеют уже такого значения, если неврома развилась?

Артем Федяков:

Если мы имеем малые размеры невромы и начальные стадии заболевания, мы тоже используем консервативные методы, в частности, введение дипроспана под УЗИ в эту область. И занимаются дальше ортопеды, подбирают стельки, устраняют причину. Но когда размеры большие и уже клинически выраженные, мы используем прямое хирургическое вмешательство, удаляем ее.

Сергей Ильялов:

Артем Григорьевич, на самом деле, на мой взгляд, проблема компрессионно-ишемических нейропатий имеет колоссальное значение в клинической практике. С одной стороны, в силу того, что страдают ими большое количество людей самых разных рабочих специальностей, самых разных возрастов и, в первую очередь, может быть, даже работоспособного возраста. И с другой стороны, не всегда даже элементарные симптомы этих нейропатий адекватным образом трактуются на поликлиническом уровне и так далее. Поэтому, в первую очередь, я бы хотел выразить Вам признательность за то, что Вы нас просветили таким образом по поводу данного вида патологий, спасибо большое, что пришли. Я бы хотел в заключение нашей передачи пожелать всем нашим слушателям в наступающем году, в первую очередь – здоровья, всесторонних положительных эмоций, событий, удачи во всём, во всех начинаниях. С наступающим новым годом всех и будьте с нами сразу же после нового года, с нашими радиопередачами. Всего доброго.

Артем Федяков:

Спасибо, здоровья всем!