Для чего делают и как берут пункцию головного мозга

Пункция головного мозга – многоцелевая медицинская манипуляция, с помощью которой преследуются одна или несколько лечебных и диагностических целей. Пункцией (уколом) называют любое проникновение иглой или троакаром в полость вены, другого сосуда, органа, для получения материала для исследований и диагностики, оптимизации функций и устранения препятствий, выполнения операций.

Современные методики позволяют совмещать операционные и диагностические цели, достигая их одновременно.

Взятие жидкости на анализ не исключает применение других диагностических методов. Современные технологии позволяют параллельно проводить УЗИ, определяя место дислокации, например, кисты. Такой комбинацией можно успешно провести удаление новообразования.

Бояться пункции не стоит – это не только метод диагностики, но и способ лечения, который применялся и ранее, но в опосредованном виде.

Что такое пункция головного мозга

Проникновение в черепную коробку в месте расположения отделов головного мозга проводят реже, чем другие манипуляции в местах менее опасных и грозящих негативными последствиями. Хотя любой прокол может стать причиной осложнений, если проведен непрофессионально, затронул какие-то важные сегменты или стал источником проникновения инфекции. В осуществлении каждой инвазивной манипуляции есть особенности, характерные для конкретного отдела, разработанные методики и меры предосторожности.
Пункция головного мозга (церебральная пункция) – это собирательное название для лечебной или диагностической процедуры, осуществляемой по показаниям, в строго определенном месте назначения:

• в нижних частях височной или лобной долей;
• над барабанным пространством или сосцевидным отростком;
• вентрикулярная, в области боковых желудочков;
• в пределах ЦНС, для получения пробы на исследование спинного и головного мозга одновременно.

Для проведения процедуры используется специальная игла и скальпель, трепанационное окно выпиливается специальной фрезой, а костное кровотечение останавливают втиранием воска или электрокоагуляцией. Для регуляции вытекания ликвора есть специальное приспособление – мандрен. В большинстве случаев процедура проводится под местной анестезией, с соблюдением всех необходимых условий стерильности и подготовки стерильного операционного поля.

Однако, на всякий случай готовится большая операционная, которая в редких случаях может быть использована для проведения открытой операции на головном мозге. Такой сценарий возможен при появлении операционных осложнений – повреждения сосуда, попадания в полость воздуха или введения иглы на непредвиденную высоту.

Хотя иногда причиной дальнейшей оперативной тактики становится недостаточно исследованная патология, дислоцированная непосредственно в мозге (гнойник, абсцесс, киста, новообразование).

Техника проведения спинномозговой пункции

Процедура не нуждается в подготовке пациента. Она проводится амбулаторно и занимает всего несколько минут. Во время процедуры пациент занимает положение сидя или лежа. Врач надевает специальную медицинскую одежду. Согласно алгоритму проведения люмбальной пункции, он обрабатывает антисептиками свои руки в перчатках и спину пациента. Затем высушивает её стерильной салфеткой.

Место прокола выбирается путем прощупывания межпозвонковых промежутков с учетом костных ориентиров. Техника выполнения предусматривает, что спинномозговая пункция выполняется у взрослых на уровне 2-3 поясничных позвонков, у детей — между 4 и 5.

В выбранный участок с помощью шприца вводят анестетик (лидокаин или новокаин). Иглу вынимают и ожидают 2-3 минуты до наступления обезболивающего эффекта. По технике выполнения люмбальной пункции укол безболезненный, сравним с анестезией, которую делают в стоматологическом кабинете. По мере действия анестетика ощущается распирание или онемение.

По технике проведения люмбальной пункции последующее введение иглы безболезненно, может ощущаться легкое давление в спине. Затем вынимают мандрен и измеряют давление спинномозговой жидкости. Затем с помощью лабораторной трубки врач собирает ликвор. После этого алгоритм процедуры предусматривает повторное измерение давления и изъятие иглы. Место люмбальной пункции закрывается, пациент занимает горизонтальное положение.

В течение 24 часов человеку необходим абсолютный покой. Пациент должен лежать целый день неподвижно, даже без поднятия головы, и потреблять достаточное количество жидкости.

Для чего делают – диагностическая и лечебная цели

Получение ликвора для определения тактики лечения, анализа и диагностических прогнозов осуществляется с целью достижения определенного результата и перед назначением пункции задачи строго разграничиваются. Однако бывают ситуации, когда церебральная пункция с целью исследования, забора ликвора, как материала для проведения диагностики, превращается в шунтирование или выведение избыточной жидкости для понижения давления внутри черепа.

Вентрикулярный прокол (проникновение в боковые желудочки мозга) помогает врачам в достижении нескольких целей:

• осуществления диагностики, путем получения важной биологической жидкости для исследования;
• замеров внутричерепного давления или проведения исследований с рентгеноконстрастным веществом;
• операций, проводимых с помощью специального аппарата – вентрикулоскопа, или проведения шунтирования в ликворной системе;
• снижения внутричерепного давления с помощью вывода спинальной жидкости, если естественная система оттока не работает.

Отработанная техника и меры предосторожности позволяют проводить операции по мере необходимости, прибегая только к местному наркозу. Методики и пути проникновения отработаны на многолетней практике, а полученные данные в большинстве случаев помогают провести более эффективное лечение, основанное на объективных сведениях.

Анализ костного мозга / Трепанобиопсия костного мозга

Анализ костного мозга – забор костного мозга с помощью трепанобиопсии из подвздошной кости или грудины. Красный костный мозг расположен в плоских костях. Функция костного мозга – производство новых клеток крови: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Трепанобиопсией называется процедура получения костного мозга для его лабораторного исследования. Основные показания к трепанобиопсии и исследованию костного мозга – болезни системы крови и подозрения на них.

Подробнее о диагностических исследованиях костного мозга и системы крови читайте ниже.

Анализ костного мозга может быть выполнен амбулаторно или в стационаре. По готовности анализа костного мозга Вы и Ваш врач получите миелограмму – таблицу с качественным и количественным составом клеток костного мозга. Результат исследования позволяет отследить процесс формирования новых клеток крови и его нарушения.

Что можно проверить с помощью трепанобиопсии? Анализ костного мозга — это специальное исследование, которое применяется в гематологии, онкологии и иммунологии. для диагностики причин анемии и онкологических заболеваний крови (лейкоз и т.д.). Для оценки состояния костного мозга в нем определяют количество клеток: миелокариоцитов, мегакариоцитов и рассчитывают процентное содержание элементов костного мозга. Результат анализа костного мозга сопоставляется с результатами общего анализа крови. Это исследование назначается и выполняется только врачом строго по медицинским показаниям.

Возможные отклонения от нормы в анализе костного мозга. Уменьшение количества миелокариоцитов возможно при гипопластических анемиях (сильное угнетение или неадекватное функционирование костного мозга), при воздействии на организм человека ионизирующего облучения (радиация) и некоторых лекарственных веществ (некоторые антибиотики, препараты золота). Большое количество миелокариоцитов наиболее характерно для лейкозов, В12 – дефицитных анемиях, для состояния после большой потери крови. Уменьшение содержания мегакариоцитов и мегакариобластов вызывается аутоиммунными процессами (системная красная волчанка), лейкозами, лучевой болезнью. Увеличение количества мегакариоцитов и мегакариобластов обычно говорит о наличие миелопролиферативных процессов и метастазов в костный мозг (например, при раке желудка).

Подготовка к выполнению трепанобиопсии костного мозга. Мы рекомендуем воздержаться от приема пищи за 12 часов до исследования.

Основные показания к трепанобиопсии костного мозга:

• Лейкоз и подозрение на него
• Лейкопения (снижение количества лейкоцитов в крови)
• Лимфогранулематоз и подозрение на него
• Анемии – снижение гемоглобина и количества эритроцитов в крови
• Болезнь Гоше
• Метастазы опухоли
• Оценка эффективности проводимой терапии

Как берут пункцию головного мозга

Операция проводится под местной анестезией при строгом соблюдении всех правил санитарной обработки сначала разреза, а затем распила кости специальным инструментом, после чего через отверстие начинает вытекать ликвор, который забирают для облегчения состояния пациента и проведения анализов.

Операционное поле ограничивается стерильной тканью, а отток биологической жидкости строго контролируется, как же, как и возможное кровотечение при появлении трепанационного отверстия.

Меры предосторожности и правила

Необходим учет всех показаний и противопоказаний, возможных препятствий к проведению операции. Тщательная санитарная обработка на каждом этапе, подготовка запасных инструментов, большой операционной, внимательный мониторинг состояния больного на каждом этапе.

Мандрен и другой инструментарий нужно тщательно дезинфицировать

Манипуляция проводится при положении больного на спине, когда голова склонена к груди. Линию разреза нейрохирург определяет на ощупь.

Есть метод проникновения через орбиту (так называемый, метод по Доглиотти), а есть другая методика – по Германовичу, разработавшему проникновение через височную кость снизу.

Диагностические и лечебные методы в нейрохирургии

В нейрохирургической практике широко применяют следующие методы:

1. спинномозговую пункцию — диагностический и лечебный метод;
2. пункцию желудочков головного мозга (вентрикулярная пункция) — диагностический и лечебный метод;
3. церебральную ангиографию — диагностический метод.

Спинномозговая пункция

Общие сведения

. Спинномозговая пункция — это введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью извлечения спинномозговой жидкости (ликвора) или вливания лекарственных либо рентгеноконтрастных веществ. Спинномозговую пункцию производят на различных уровнях позвоночного столба — в поясничном отделе, реже — в грудном, в области большого затылочного отверстия (субокципитальная пункция), но чаще всего ее делают в поясничном отделе (люмбальная пункция, или поясничный прокол).

Спинномозговая пункция дает ценные диагностические сведения. Полученный ликвор может быть прозрачным либо содержать примесь крови или гноя, что позвояет предположить субарахноидальное кровоизлияние или менингит; ликвор может вытекать из иглы под нормальным, повышенным или пониженным давлением, что устанавливают с помощью манометра, т. е. изогнутой под прямым углом стеклянной трубки с нанесенными на ней сантиметровыми делениями.

Ликвор следует отправлять в лабораторию в двух стерильных пробирках: в одной — для исследования клеточного состава и белка лик-вора, в другой -для посева ликвора.

Спинномозговая пункция позволяет произвести специальные диагностические исследования — введение рентгеноконтрастных веществ в подпаутинное пространство спинного и головного мозга с последующей рентгенографией. Рентгеновское исследование спинного мозга с введением контрастного вещества (йодолипол, майодил и др.) называется миелографией. Если в качестве контрастного вещества используют воздух или кислород,- эту процедуру называют пневмомиелографией. Если путем спинномозг@вой пункции вводят достаточное количество воздуха и он поднимается в подпаутинное пространство головного мозга, то рентгенологическое исследование головного мозга при этом называют пневмоэнцефалографией.

Рис. 138. Положение больного при люмбальной пункции. а — лежа; б — сидя

С лечебной целью спинномозговую пункцию производят для извлечения определенного количества ликвора, для введения натриевой соли пенициллина или других лекарственных препаратов.

Спинномозговую пункцию производят в различных помещениях: в перевязочной — для взятия ликвора на анализ или для введения лекарственных веществ; в операционной — во время операции на головном мозге для быстрого снижения внутричерепного давления; в рентгеновском кабинете — для миелографии или пиевмоэнцефалографии.

В зависимости от состояния больного и задач исследования люмбальную пункцию производят в положении больного лежа или сидя (рис. 138). При пункции в положении больного лежа необходима помощь санитара, который охватывает больного за шею и подколенные ямки и сгибает спину для удобства проведения иглы между остистыми отростками и дужками позвонков. При пункции в положении больного сидя, что обычно требуется для пневмоэнцефалографии, врачу помогает анестезиологическая или палатная сестра, которая стоит перед лицом больного, придавая ему правильное положение с согнутой спиной.

Подготовка инструментов и материала для люмбальной пункции. Для люмбальной пункции сестра готовит: спирт, йод, 0,25% раствор новокаина, 3 шприца емкостью 5 мл с иглами, скальпель, 2-3 иглы для спинномозговой пункции, стеклянную трубку-манометр, 2 стерильные пробирки, марлевые шарики и салфетки, 2 стерильные простыни, клеол. Помимо этого, подготавливается флакон с натриевой солью пенициллина. Если пункцию производят с целью рентгеноконтрастного исследования, сестра готовит также ампулы с контрастным веществом — майодилом или йодолиполом либо подушку с кислородом для пневмоэнцефалографии.

Необходимо иметь наготове шприц емкостью 5 мл с иглами и ампулы с эфедрином, кофеином для подкожных инъекций при коллаптоид- ном состоянии, которое может развиться при введении воздуха в подпаутинное пространство.

Участие сестры в проведении пункции

. Для обработки кожи поясничной области сестра подает хирургу корнцанг с марлевой салфеткой, смоченной спиртом, затем корнцанг с салфеткой, смоченной йодом, затем вновь — салфетку, смоченную спиртом, и, наконец, сухую салфетку, которой хирург протирает кожу в области предполагаемой пункции (между II и III или III и IV поясничным позвонком). Протирать кожу сухой салфеткой необходимо, так как при пункции йод и спирт могут быть внесены иглой на твердую мозговую оболочку, что вызывает ее воспалительную реакцию.

При положении больного на боку сестра с помощью двух простыней обкладывает область пункции. При положении больного сидя — применяет одну простыню, которой отгораживают ягодичную область.

Сестра подает хирургу шприц емкостью 5 мл с 0,5% раствором новокаина и тонкую иглу для анестезии кожи и глубжележащих тканей в области пункции, затем — скальпель для нанесения точечного прокола кожи в области предполагаемого введения пункционной иглы. Это необходимо для того, чтобы предохранить иглу от притупления и деформации при проколе кожи. Хорошо заточенная игла наносит менее грубое повреждение твердой оболочке при ее проколе.

Проверив свободное скольжение мандрена в игле и отсутствие зазубрин на конце иглы, сестра подает хирургу иглу для люмбальной пункции. При появлении ликвора сестра подсоединяет к павильону иглы манометр для измерения давления или передает манометр хирургу.

Для взятия ликвора на анализ сестра поочередно подносит к павильону пункционной иглы одну, затем вторую стерильную пробирку. Собрав нужное количество ликвора (что определяет хирург), сестра закрывает пробирки стерильными пробками и передает пробирки па-латной сестре, присутствующей при пункции (палатная сестра пишет направление в лабораторию с указанием фамилии и инициалов боль-ного, диагноза и цели исследования). После удаления необходимого количества ликвора сестра вновь подсоединяет к павильону иглы манометр для измерения давления.

Если при введении иглы в субарахноидальное пространство хирург не получает ликвора (так называемая сухая пункция), сестра подает ему шприц емкостью 5 или 10 мл для осторожного отсасывания ликвора.

При необходимости ввести пенициллин в субарахноидальное пространство сестра подает хирургу шприц, в котором содержится 25 ООО* 50 ООО, 75 ООО или 100 0000 ЕД натриевой соли пенициллина, разведенного физиологическим раствором.

После извлечения хирургом пункционной иглы сестра подает ему ватный тампон, смоченный клеолом, стерильный марлевый шарик н салфетку для заклеивания области пункции.

Больного перекладывают на каталку без подушки, отвозят в палату и укладывают на кровать без подушки.

Пункция боковых желудочков головного мозга (вентрикулопункция)

Общие сведения

. Вентрикулопункция — это введение иглы в полость бокового желудочка головного мозга с целью получения ликвора либо инъекции лекарственных или контрастных веществ. Вентрикулопункцию выполняют с диагностической целью — для исследования вентрикулярного ликвора, который при отдельных заболеваниях отличается от спинального ликвора, для введения контрастного вещества с последующей рентгенографией (вентрикулография), а также с лечебной целью — для одномоментной срочной разгрузки желудочковой системы путем удаления ликвора или для продолжительного дренирования желудочковой системы.

В зависимости от показаний пунктируют передний, задний или нижний рог бокового желудочка. В соответствующей области черепа накладывают фрезевое отверстие, надсекают твердую мозговую оболочку, коагулируют участок коры мозга и в полость желудочка вводят пункционную иглу Кушинга (рис. 139).

Вентрикулопункцию осуществляют в операционной или в специально оборудованном рентгеновском кабинете.

Весьма важно помнить, что вентрикулопункция с извлечением ликвора или введением в полость желудочка воздуха может вызвать резкий отек мозга или его смещение, что потребует экстренной операции на головном мозге. Поэтому перед проведением вентрикулопункции сестра должна подготовить операционную для проведения большой операции — трепанации черепа (см. ниже).

Подготовка инструментов и материала

. Для пункции бокового желудочка сестра готовит: спирт, йод, 0,5% раствор новокаина, шприцы емкостью 5, 10 и 20 мл с иглами, скальпель, распатор, винтовой ранорасширитель Янсена, скальпель малый (глазной), диатермокоагулятор с игольчатым электродом, вакуум-отсос с 2 наконечниками, коловорот с копьем и фрезой крупного калибра, костную ложечку Фолькма- на, пункционную мозговую иглу Кушинга с мандреном. Если предстоит вентрикулография с йодистым контрастом, сестра готовит ампулы с майодилом, 2 стерильные пробирки, иглы шовные, шелк, иглодержатель, цапки, 2 стерильные простыни, салфетки, шарики, бинты, вату.

Участие сестры в проведении вентрикулопункции

. Для обработки кожи головы сестра подает хирургу корнцанг с марлевой салфеткой, смоченной спиртом, затем йодом. С помощью двух стерильных простыней сестра отгораживает операционное поле и подает хирургу цапки. Затем подает хирургу шприц емкостью 10 мл с тонкой иглой и 0,5% раствором новокаина для анестезии мягких тканей в месте предполагаемого разреза, скальпель обычный для разреза кожи в проекции соответствующего рога бокового желудочка, винтовой ранорасширитель Янсена, который удерживает края раны и служит для гемостаза, коловорот с копьем для нанесения отверстия в кости. Заменяет копье фрезой и подает хирургу коловорот с фрезой. При наложении хирургом фрезевого отверстия сестра марлевым тампоном на корнцанге освобождает фрезевое отверстие от накапливающейся костной щебенки. Подает костную ложечку Фолькмана для удаления остатков внутренней костной пластинки на дне фрезевого отверстия, после этого — «глазной» скальпель для вскрытия твердой мозговой оболочки, игольчатый электрод для коагуляции сосудов на небольшом участке коры мозга, мозговую канюлю с мандреном в ней для пункции мозга и введения иглы в желудочек. При поступлении желудочкового ликвора из иглы наружу подает стерильные пробирки для взятия ликвора на анализ.

Рис. 139. Пункция переднего и заднего рогов бокового желудочка

При необходимости извлечь большое количество ликвора для разгрузки желудочковой системы сестра подает шприц емкостью 20 мл, которым хирург постепенно удаляет ликвор через мозговую канюлю. Если требуется ввести йодистое контрастное вещество в полость желудочка, она подает хирургу шприц емкостью 5 мл с майодилом. Для вентрикулографии в операционной делают рентгеновские снимки черепа переносным рентгеновским аппаратом или стационарным аппаратом, если операция происходит в рентген-операционной.

После извлечения иглы из желудочка и удаления ранорасширителя сестра подает хирургу тампон с йодом для обработки краев раны, затем иглодержатель с иглой, заряженной шелком для наложения швов на кожу. После наложения швов она подает хирургу йод и накладывает повязку.

Церебральная ангиография

Общие сведения

. Церебральная ангиография- это введение контрастного вещества в сосуды головного мозга больного с целью сделать их видимыми на рентгеновских снимках. Церебральную ангиографию следует производить непосредственно в рентгеновском кабинете, на рентгеновском столе (или в рентген-операционной, если таковая имеется в данном лечебном учреждении). Эта процедура требует слаженной работы целой бригады, состоящей из хирурга, операционной сестры, рентгенолога, рентгенолаборанта, анестезиолога и анестезиологической сестры, санитарки. Для получения в короткий промежуток времени (около 6 с) нескольких ангиограмм, отражающих артериальную, капиллярную и венозную фазы кровотока, применяют специальные рентгеновские приставки для быстрой смены кассет. В настоящее время существуют специальные ангиографические аппараты, позволяющие за короткий промежуток времени, пока контрастное вещество циркулирует в мозговых сосудах, сделать до 16-18 снимков.

Для церебральной ангиографии применяют йодистые контрастные вещества — диодон, урографин, гипак и др. в дозе 8-12 м,л 35-50% раствора.

Существуют различные методы церебральной (мозговой) ангиографии. Если контрастное вещество вводят в общую сонную артерию на шее, процедуру называют каротидной ангиографией. Если контрастное вещество вводят в позвоночную артерию на шее, то исследование называют вертебральной ангиографией. Каротидная и вертебральная ангиография — методы прямой церебральной ангиографии, так как контрастное вещество вводят непосредственно в магистральные сосуды мозга.

Существует методика непрямой церебральной ангиографии, когда пунктируют какой-либо крупный сосуд, например бедренную артерию, и через нее длинный катетер проводят в сонную артерию или подводят к устью позвоночной. Затем через катетер нагнетают контрастное вещество в сосуды мозга.

В клинической практике наиболее часто пользуются каротидной ангиографией. Ее выполняют обычно путем чрескожной пункции общей сонной артерии на шее. Только в случае невозможности пунктировать артерию прибегают к обнажению сонной артерии и последующей ее пункции с введением контрастного вещества.

Для каротидной ангиографии закрытым способом применяют специальную иглу а, переходный гибкий полиэтиленовый шланг б и шприц с контрастным веществом в (рис. 140).

Игла для пункции сонной артерии имеет длину около 10 см, просвет 1 — 1,5 мм, срез 45°. К игле прилагается мандрен, который плотно закрывает ее просвет, но вводится легко, без усилий. Конец мандрена закруглен, чтобы не травмировать внутреннюю оболочку сонной артерии. Свободное скольжение мандрена в игле весьма важно для четкого и быстрого выполнения ангиографии. На павильоне ангиографической иглы имеется «замок» для плотного присоединения переходного шланга. Такой же «замок» расположен на конце шланга, фиксируемом к шприцу. Благодаря плотной фиксации иглы, шланга и шприца эти детали не соскакивают во время нагнетания контрастного вещества в артерию. Переходный шланг требуется для того, чтобы движения шприца в руках хирурга не передавались непосредственно на иглу, находящуюся в просвете сосуда, и не смещали ее.

Рис. 140. Набор для церебральной ангиографии. а — пункционные иглы с маидреиом; б — переходный полиэтиленовый шланг; в — шприц для контрастного вещества

Подготавливая инструменты для ангиографии, сестра должна проверить, чтобы игла была достаточно острой (тупая игла травмирует стенку сосуда), чтобы мандрен легко скользил в ее просвете и шланг плотно крепился на игле и на павильоне шприца.

Подготовка инструментов и материала. Поскольку каротидную ангиографию производят в рентгеновском кабинете, сестра должна иметь на операционном столике все необходимое для этой хирургической процедуры и не посылать в операционную за недостающими инструментами и материалом. Необходимо иметь в виду, что чрескожная пункция сонной артерии может по тем или иным причинам не получиться, и тогда придется обнажить артерию и пунктировать ее открытым способом. Поэтому следует готовить инструменты для обнажения сосуда.

Для каротидной ангиографии сестра готовит: спирт, йод, 2 стерильные простыни, 2 полотенца, средние салфетки (5), шарики марлевые (10), халат и перчатки для хирурга (халат и перчатки для ассистента в случае обнажения артерии), скальпель, 2-3 ангиографические иглы с мандренами, 2 переходных шланга, 2 шприца емкостью 20 мл для введения контраста, шприц емкостью 10 мл с тонкой иглой для анестезии, 0,5% раствор новокаина, 2-3 ампулы с контрастным веществом, банку или кружку емкостью 0,5 л с теплой водой, в которой находится ампула с контрастным веществом (если контраст не согрет, то при вскрытии ампулы он кристаллизуется, что делает невозможным его введение в артерию), ампулы с папаверином или ношпой для введения в артерию с целью ликвидации ее спазма. Для обнажения сосуда, помимо названных инструментов, требуются скальпель, крючки Фарабефа, кровоостанавливающие зажимы (8), пинцет анатомический, пинцет хирургический, ножницы Купера, 2-3 резиновые эластичные трубочки-держалки для подведения под сосуд, иглодержатели, шелк, кетгут, иглы шовные.

Участие сестры в проведении каротидной ангиографии

. Сестра подает хирургу пинцет с шариком, смоченным спиртом, затем йодом для обработки кожи шеи. Отгораживает стерильным бельем операционное поле, правую или левую половину шеи в зависимости от стороны каротидной ангиографии. Подает хирургу скальпель для нанесения точечного прокола кожи на шее в месте предполагаемой пункции, ангиографическую пункционную иглу с мандреном в ней (без переходного шланга). Перед тем как передать иглу хирургу, сестра еще раз проверяет свободное скольжение мандрена в игле.

После того как хирург пунктировал сонную артерию, получил пульсирующую струю крови из иглы и закрыл просвет иглы мандреном, сестра дает команду санитарке или анестезиологической сестре вскрыть ампулу с контрастным веществом, находившуюся в теплой воде, и перелить ее содержимое в шприц емкостью 20 млг который операционная сестра держит наготове.

Сестра подает хирургу переходный шланг, который он, изъяв мандрен, надевает на пункционную иглу. После заполнения шланга кровью (во избежание воздушной эмболии) сестра подает хирургу шприц с контрастным веществом. Хирург присоединяет шприц к переходному шлангу и начинает нагнетать контраст. Введя V3 или V2 содержимого шприца в артерию, хирург подает команду: «снимок»; рентгено-лаборант включает рентгеновский аппарат и кнопку автоматической смены кассет, затем хирург вводит оставшуюся часть контраста в артерию.

Сестра держит наготове мандрен и подает его хирургу, когда он отсоединит шланг от иглы. Хирург закрывает мандреном иглу.

Сестра промывает шприц и шланг физиологическим раствором или новокаином и готовит новую порцию контрастного вещества для снимков в боковой проекции.

После завершения ренгтеновских снимков и извлечения иглы из сосуда сестра подает хирургу марлевый шарик, смоченный йодом, для обработки места пункции и сложенную вчетверо среднюю салфетку, которую хирург прижимает в течение 3 мин к месту пункции для остановки кровотечения из сонной артерии. Подает хирургу йод, накладывает повязку.

Если чрескожная пункция сонной артерии не удается, следует произвести обнажение сонной артерии и открытую пункцию сосуда.

При этом сестра подает хирургу скальпель для рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции шеи, кровоостанавливающие зажимы и кетгутовые нити для остановки кровотечения, крючки Фарабефа, которыми ассистент раздвигает края раны, подает хирургу анатомический пинцет и кровоостанавливающий зажим с тупоконечным носиком для бескровного выделения сонной артерии, две тонкие эластические рези-новые трубочки-держалки для подведения под артерию и фиксации ее. Затем производят пункцию сосуда и вводят контрастное вещество по описанной выше методике. После остановки кровотечения из прокола артерии сестра подает хирургу иглодержатель с иглой, заряженной кетгутом, для наложения отдельных швов на фасцию, затем — иглодержатель с иглой, заряженной шелком, для наложения швов на кожу. Подает хирургу йод, накладывает повязку.

Компетенция врача

Взятие биологической жидкости для анализа или облегчения состояния больного относят к оперативным вмешательствам высокой степени сложности. Проведение процедуры находится в сфере профессиональной деятельности нейрохирурга и анестезиолога. Первый должен непременно обладать большим практическим опытом, чтобы в случае осложнений перевести процесс из пункции в операцию на открытом мозге.

Никто не застрахован от ошибок или осложнений в процессе операции. Результатом может стать кровотечение и гематома, повреждение собственно мозгового вещества или его сосудов, смещение структур головного мозга или его быстрый отек.

Когда необходима и почему нельзя делать люмбальную пункцию?

люмбальная пункция

Люмбальная пункция выполняется как с целью диагностики, так и для терапии, но обязательно с согласия пациента, кроме случаев, когда последний ввиду тяжелого состояния не может контактировать с персоналом.

Для диагностики спинномозговую пункцию проводят, если нужно исследовать состав ликвора, определить наличие микроорганизмов, давление жидкости и проходимость субарахноидального пространства.

Лечебная пункция нужна для эвакуации излишка ликвора либо введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов в подоболочечное пространство при нейроинфекции, онкопатологии.

Поводы к люмбальной пункции бывают обязательными и относительными, когда решение принимает врач исходя из конкретной клинической ситуации. К абсолютным показаниям относят:

• Нейроинфекции — менингит, сифилитическое поражение, бруцеллез, энцефалит, арахноидит;
• Злокачественные опухоли мозга и его оболочек, лейкозы, когда посредством КТ либо МРТ не удается поставить точный диагноз;
• Необходимость уточнения причин ликвореи с введением контраста или специальных красителей;
• Субарахноидальное кровоизлияние в случае, когда невозможно провести неинвазивную диагностику;
• Гидроцефалию и внутричерепную гипертензию — для удаления лишней жидкости;
• Заболевания, требующие введения антибиотиков, противоопухолевых средств непосредственно под оболочки мозга.

В числе относительных — патология нервной системы с демиелинизацией (рассеянный склероз, например), полинейропатии, сепсис, неустановленная лихорадка у маленьких детей, ревматические и аутоиммунные заболевания (красная волчанка), паранеопластический синдром. Особое место занимает люмбальная пункция в анестезиологии, где она служит способом доставки анестетика к нервным корешкам для обеспечения довольно глубокой анестезии при сохраненном сознании пациента.

Если есть основания предполагать нейроинфекцию, то ликвор, добытый путем пункции подоболочечного пространства, будет исследован бактериологами, которые установят характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным средствам. Целенаправленное лечение существенно повышает шансы больного на выздоровление.

При гидроцефалии единственным способом удалить лишнюю жидкость из субарахноидальных пространств и желудочковой системы является именно пункция, и часто пациенты ощущают облегчение практически сразу же, как только по игле начнет вытекать ликвор.

В случае обнаружения в полученной жидкости опухолевых клеток, врач имеет возможность точно установить характер растущей опухоли, ее чувствительность к цитостатикам, а в последующем повторные пункции могут стать способом введения препаратов непосредственно к зоне опухолевого роста.

Люмбальная пункция может быть проведена не всем пациентам. Если существует риск вреда здоровью или опасность для жизни, то от манипуляции придется отказаться. Таким образом, противопоказаниями к пункции считаются:

1. Отек головного мозга с риском или признаками вклинения стволовых структур или мозжечка;
2. Высокая внутричерепная гипертензия, когда удаление жидкости может спровоцировать дислокацию и вклинивание ствола мозга;
3. Злокачественные новообразования и другие объемные процессы в полости черепа, внутримозговые абсцессы;
4. Окклюзионная гидроцефалия;
5. Подозрение на дислокацию стволовых структур.

Перечисленные выше состояния чреваты опущением стволовых структур к большому затылочному отверстию с вклинением их, сдавлением жизненно важных нервных центров, комой и гибелью пациента. Чем шире игла и чем больше жидкости извлекается, тем выше риск смертельно опасных осложнений. Если с пункцией нельзя повременить, то извлекают минимально возможный объем ликвора, но при явлениях вклинивания обратно вводят некоторое количество жидкости.

В случае, если пациент перенес тяжелую черепно-мозговую травму, массивную кровопотерю, имеет обширные травмы, находится в состоянии шока, люмбальную пункцию делать опасно.

Другими препятствиями к проведению процедуры могут стать:

• Воспалительные гнойничковые, экзематозные изменения кожи в точке планируемого прокола;
• Патология гемостаза с повышенной кровоточивостью;
• Прием антикоагулянтов и антиагрегантов;
• Аневризма сосудов мозга с разрывом и кровотечением;
• Беременность.

Эти противопоказания считаются относительными, повышающими риск осложнений, но в случае, когда пункция жизненно необходима, ими можно пренебречь при соблюдении максимальной осторожности.

Важно Что такое психоз, признаки его проявления и как лечить

Причины и особенности развития гайморита

Насморк не является единственной причиной для развития заболевания. К ряду возбудителей гайморита стоит дополнительно отнести:

• травмы слизистой носа;
• длительно пребывание на сквозняках либо в помещениях с сухим воздухом;
• наличие полипов или аденоидов;
• наличие опухолей;
• туберкулез;
• чрезмерное использование сосудосуживающих средств;
• аллергии.

При гнойном гайморите возникают трудности с оттоком экссудата вследствие отеков слизистой оболочки, из-за чего и образуется гной. Заболевание опасно высоким риском развития отита, бронхита и менингита, осложнений зрения, инфицирования слуховых каналов. Риск осложнений гайморита повышается при отсутствии должного лечения.

Выявить гайморит можно по нескольким симптомам:

• заложенности носа;
• выделениям гноя из носа;
• отеку слизистой носа;
• боли в области лба и глаз;
• боли при наклонах вниз;
• ощущению привкуса гноя во рту;
• неприятному запаху изо рта;
• повышению температуры до 38 градусов.