Синдромы поражения основания черепа при метастазах

Мосто-мозжечковый угол – это углубление между варолиевым мостом, продолговатым мозгом и мозжечком. Эта область часто поражается новообразованиями, сдавливающими проходящие там нервы, сосуды и ликворные пути. Актуальность вопроса удаления опухолей мосто-мозжечкового угла обусловлена невозможностью их лечения современными радиохирургическими методами, включая гамма-нож и линейный ускоритель. Таким образом, методом в данном случае является хирургическое лечение, которое в свою очередь требует адекватного анестезиологического обеспечения и технического оснащения.

Я, Гаврилов Антон Григорьевич, нейрохирург НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, обладаю 20-летним опытом практической работы, включая удаление опухолей мосто-мозжечкового угла. Моя клиническая база (вышеупомянутый НИИ) позволяет проводить сложные вмешательства: высокотехнологичное оборудование операционных в сочетании со слаженной командой анестезиологов-реаниматологов является неотъемлемым условием достижения оптимального результата.

Типы опухолей мосто-мозжечкового угла

Примерно каждое десятое новообразование головного мозга развивается в мосто-мозжечковом углу. При этом самой распространенной опухолью, локализующейся в данной области, является невринома преддверно-улиткового нерва — на ее долю приходится 85–95 %. Менингиомы и холестеатомы мосто-мозжечкового угла встречаются значительно реже.

В большинстве случаев невринома преддверно-улиткового нерва носит доброкачественный характер. Чаще всего она развивается у лиц трудоспособного возраста, как правило, у женщин. Удаление опухолей мосто-мозжечкового узла может быть как односторонним, так и билатеральным.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в Санкт-Петербурге

МРТ головного мозга. Т1-взвешенная аксиальная МРТ (фрагмент). Мосто-мозжечковые углы в норме. Цветовая обработка изображения.

Мосто-мозжечковый угол (ММУ) – это стык Варолиева моста, продолговатого мозга и мозжечка. Основным поводом к исследованию этой области является сенсоневральная тугоухость. ЛОР методы позволяют сузить поиск, определив, что что тугоухость связана с поражением нерва ретрокохлеарно ( в ММУ, а не в ухе), либо в структурах уха. В последнем случае применяется чаще . МРТ СПб позволяет выбирать место выполнения МРТ, мы рекомендуем Вам обследоваться у нас, где возмлжности прицельного исследования больше, чем во многих других МРТ центрах. При МРТ в СПб в наших центрах при ретрокохлеарной тугоухости методом выбора служит МРТ головного мозга, так как поражается 8 черепной нерв (преддверно-улитковый).

Типичные опухоли этой области невриномы (шванномы) и менингиомы. При невриномах может быть фрагмент опухоли во внутреннем слуховом проходе, что видно, особенно при МРТ головного мозга с контрастированием.

МРТ головного мозга. Т1-зависимая МРТ с контрастированием. Шваннома со сдавлением 4 желудочка.

МРТ головного мозга. Шваннома с компонентом внутри канальца.

МРТ головного мозга. Т1-взвешенная корональная МРТ с контрастированием. Полностью внутриканальцевая невринома.

В области верхушки пирамиды височной кости также встречаются опухоли эндолимфатического мешка, холестеатомы, параганглиомы, липомы и аневризмы внутренней сонной артерии.

Опухоли эндолимфатического мешка доброкачественные, медленнорастущие, двухсторонние связаны с болезнью Гиппель-Линдау, относящейся группе факоматозов. При КТ видна костная эрозия верхушки пирамиды, а при МРТ головного мозга с контрастировавшем образование хорошо усиливается.

МРТ. Т1-зависимая с контрастированием. Опухоль эндолимфатического мешка.

Холестеатомы (эпидермоидные кисты) часто встречаются в области верхушки пирамиды. Их отображение на МРТ зависит от примеси холестерола.

МРТ. Т2-зависимая томограмма. Холестеатома.

Липомы типично яркие на Т1-взвешенных МРТ и Т2-взвешенных МРТ головного мозга.

МРТ головного мозга. Т1-зависимая МРТ. Липома.

Редко встречающиеся хондросаркомы разрушают верхушку пирамиды, что видно при МРТ и КТ головного мозга.

МРТ головного мозга. Т2-зависимая МРТ. Хондросаркома.

Оставить отзыв.

МРТ в Санкт-Петербурге USA

Клиническая картина

Своевременное удаление опухолей мосто-мозжечкового угла осложняется медленным развитием заболевания без резких клинических проявлений. Пациента в течение нескольких месяцев и даже лет может беспокоить шум в одном ухе (т. н. кохлеовестибулярный синдром). Затем наступает период, когда признаки заболевания становятся более выраженными (глухота, парез лицевого нерва). В большинстве случаев диагностика, а затем и удаление опухолей мосто-мозжечкового угла осуществляются именно на этой стадии.

Среди других последовательно проявляющихся симптомов заболевания следует выделить:

• головные боли;
• утрату роговичного и конъюнктивального рефлексов;
• мозжечковые явления – односторонняя гемиатаксия и общая мозжечковая атаксия, адиадохокинезия, шаткая походка, снижение мышечного тонуса, головокружение;
• паралич конечностей.

Синдромы поражения основания черепа при метастазах

Введение

Синдромы поражения основания черепа, встречающиеся при различных патологиях (первичных и метастатических опухолях основания черепа, инфекционных поражениях сосудистых заболеваниях) описаны еще на рубеже XIX – XX веков [1]. Ввиду тесного расположения черепных нервов и сосудов основания черепа, поражение последнего обычно клинически проявляется нарушением функции нескольких структур.

Основание черепа традиционно подразделяют на переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки, их опухолевое поражение вызывает специфическую симптоматику, обусловленную вовлечением в патологический процесс определенной анатомической зоны. В 1981 г. , описывая клинико-неврологическую картину при метастатическом поражении основания черепа, H. Greenberg и соавт. выделили пять характерных неврологических синдромов, наиболее часто встречающихся именно при метастазах: 1) орбитальный синдром; 2) параселлярный синдром; 3) синдром средней черепной ямки (синдром Гассерового узла) ; 4) синдром яремного отверстия; 5) синдром затылочного мыщелка [4].

В таблице приводятся известные неврологические синдромы поражения основания черепа в сравнении с классификацией H. Greenberg и соавт. (табл. 1) [1, 4].

Таблица 1. Неврологические синдромы при поражении основания черепа.

В последующем во всех работах, посвященных метастатическим опухолям в основании черепа, авторы, как правило, за основу принимают классификацию H. Greenberg и соавт. , но при этом допускают некоторые изменения в виде добавления, исключения или объединения синдромов.

Материал и методы

С 2001 по 2013 в НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко оперированы 163 больных с метастатическими опухолями основания черепа. Соотношение мужчин: женщин было 1: 1, 3. Медиана возраста больных составила 51 г. (минимально 2 года 7 месяцев, максимально 87 лет). Самую многочисленную группу составили больные с метастазами рака молочной железы – 36 (22%) больных, далее следовали больные с метастазами опухолей мочеполовой системы – 26 (16%) (из них метастазы почечно- клеточного рака – 18, рака предстательной железы — 4), метастазами меланомы – 12 (7, 3%), метастазами рака желудочно-кишечного тракта – 10 (6, 1%). Встречались единичные больные с метастазами дифференцированного рака щитовидной железы, саркомы Юинга, медуллобластомы, герминомы, аденокарциномы и низкодифференцированного рака из неустановленных первичных очагов.

По локализации метастазы распределялись в следующих соотношениях: передняя черепная ямка (ПЧЯ) – в 39 (24%) случаях, средняя черепная ямка (СЧЯ) – 78 (47, 9%) (из которых ХСО было 27), задняя черепная ямка (ЗЧЯ) – 30 (18, 4%). Наблюдались сочетания поражения соседних черепных ямок, в том числе ПЧЯ и СЧЯ – 10 (6, 1%), СЧЯ и ЗЧЯ – 5 (3%). Поражение 3 ямок наблюдалось в 1 (0, 6%) случае.

Клиническая картина была представлена локальными, общемозговыми симптомами и синдромами поражения черепных нервов. Частота возникновения различных синдромов при метастатических опухолях основания черепа представлена в таблице 3.

Таблица 3. Частота встречаемости основных клинических проявлений метастазов основания черепа.

Наиболее частыми при метастатических опухолях основания черепа являются синдромы поражения краниальных нервов в сочетании с симптомами вовлечения в патологический процесс других прилежащих структур основания черепа – содержимое глазницы, гипофиз, кавернозный синус, околоносовые пазухи, подвисочная и крылонебная ямки. Такие сочетания, как правило, проявлюется описанными H. Greenberg и соавт. синдромами.

В анализируемой нами серии из 163 больных с метастатическими опухолями основания черепа синдромы поражения черепных нервов наблюдались в 104 (63, 8%) случаях. У остальных больных заболевания проявлялась общемозговой симптоматикой, симптомами очагового поражения головного мозга и локальными изменениями.

Выявленные очаговые неврологические синдромы были разделены на 7 групп соответственно предложенной H. Greenberg и соавт. классификации. Учитывая число наблюдений и различие клинических проявлений, мы решили селлярный и параселлярный синдромы рассмотреть отдельно. Следует отметить, что в нашей серии не было случаев синдрома онемевшего подбородка, который описывается у F. Laigle – Donadey и соавт.

Можно с уверенность сказать, что ни один из синдромов поражения черепных нервов не проявляется изолированно, в «чистом» виде. Как правило, имеют место сочетания синдромов поражения, например орбитального и параселлярного, селлярного и параселлярного, синдрома Гассерова узла и параселлярного, синдрома затылочного мыщелка и яремного отверстия. Сочетание последних двух синдромов в неврологии известно как Collat – Sicard синдром.

В работе рассматриваются больные с гистологически верифицированными метастазами в основание черепа. Всем больным проводилось неврологическое, нейроофтальмологическое и отоневрологическое обследования. Абсолютное число и процентное соотношение различных синдромов в нашей серии представлены в таблице 3.

Таблица 3. Частота встречаемости синдромов поражения основания черепа при метастазах.

Результаты

У больных с выявленными симптомами поражения основания черепа в нашей серии наиболее частым синдромом являлся орбитальный синдром (OC), он имел место в четверти наблюдений (41 больной). ОС синдром отмечен при метастатических опухолях, локализованных непосредственно в орбите в 3 (7, 4%) наблюдениях, при прорастании метастаза в орбиту из структур передней черепной ямки (ПЧЯ) — в 20 (48, 7%) случаях, из средней черепной ямки (СЧЯ) в 18 (43, 9%) случаях.

Орбитальные или кранио-орбитальные метастазы возникали при раке молочной железы в 7 случаях, почечно-клеточном раке в 6 случаях, меланоме в 3 случаях, при опухолях из невыявленного первичного очага – в 7 случаях. Были единичные метастазы рака предстательной железы, лейомиосаркомы, плазмоцитомы, гистоицитомы, ретинобластомы.

Распространение в глазницу из передней черепной ямки происходило при локализации опухоли в области крыши орбиты, в решетчатой кости путем разрушения стенок глазницы и инвазии в нее. Как правило, при подобной локализации опухоль поражала твердую мозговую оболочку передней черепной ямки, базальные отделы лобной доли, что приводило к сочетанию орбитального синдрома с симптоматикой поражения базальных отделов лобных долей, признаками внутричерепной гипертензии.

У 3 больных метастазы исходно локализовались в латеральной стенке орбиты и, разрушая ее, проникали в глазницу. У этих больных опухоль не прорастала твердую мозговую оболочку и головной мозг, не вызывала общемозговой и очаговой симптоматики, клинически проявлялась только экзофтальмом, легкими глазодвигательными нарушениями.

Частой причиной возникновения орбитального синдрома являлись метастазы в среднюю черепную ямку. В нашей серии их было 18. Из средней черепной ямки опухоли распространяются в орбиту несколькими путями: через верхнюю глазничную щель, через канал зрительного нерва, путем разрушения малого или большого крыльев основной кости. Так как местом исходной локализации опухолей, распространяющихся в орбиту, является средняя черепная ямка, орбитальный синдром у этих больных сочетался с клинической картиной поражения височной доли, ветвей тройничного нерва, глазодвигательных нервов.

В 5 случаях локализованные исходно в хиазмально-селлярной области метастазы распространялись в орбиту через верхнюю глазничную щель. В подобных случаях орбитальный синдром проявляется грубыми глазодвигательными нарушениями и сочетается с селлярно-параселлярным синдромом в виде несахарного мочеизнурения, гипопитуитаризма, глазодвигательных и зрительных нарушений.

Из известных неврологических синдромов поражения основания черепа орбитальный синдром, описанный H. Greenberg и соавт. включает в себя синдромы вершины орбиты и верхней глазничной щели.

Орбитальный синдром складывается из нескольких симптомов, которые встречаются с разной частотой. Это экзофтальм разной степени выраженности, возникающий вследствие одной или нескольких причин: наличия опухолевой массы в глазнице, отека клетчатки глазницы, при распространении опухоли внутрь теноновой капсулы и вследствие венозного застоя в глазнице при распространении опухоли в глазницу из средней черепной ямки через верхнюю глазничную щель. В нашей серии экзофтальм был постоянным симптомом орбитального синдрома, встречался во всех случаях.

Вторым характерным симптомом орбитального синдрома являются глазодвигательные нарушения. Они чаще возникают и являются более грубыми при распространении опухоли в глазницу через верхнюю глазничную щель. Офтальмоплегия наблюдалась в 4 случаях, офтальмопарез — в 33 (80, 5%) наблюдениях. Следует отметить, что диплопия может возникать как следствие поражения нервов, участвующих в иннервации глазодвигательных мышц, так и из-за механической компрессии глазного яблока опухолью.

Снижение зрения часто наблюдается в составе орбитального синдрома. Причиной нарушения зрения являются поражение зрительного нерва в глазнице, канале зрительного нерва, в глазнице и в хиазмально – селлярной области. Снижение зрения отмечалось в 22 (53, 4%) случаях, при этом одностороннее снижение зрение было в 17 (41, 1%) случаях. В 5 (12, 2%) случаях зрительные расстройства были обусловлены компрессией зрительных нервов и хиазмы в хиазмально селлярной области и сочетались с сужением полей зрения. Амавроз наблюдался у 3 (7, 3%) больных.

В некоторых случаях в глазнице пальпируется плотное образование. В наших наблюдениях сквозь мягкие ткани опухоли орбиты были доступны для пальпации в 15 случаях.

Боль при орбитальном синдроме может быть как локальной, так и проявлением поражения первой ветви тройничного нерва. Если локальная боль характеризуется тяжестью и тупой болью в глазнице, то поражение супраорбитального нерва характеризуется нарушением чувствительности, параестезиями и болью в лобной области. Снижение чувствительности в зоне иннервации 1 ветви тройничного нерва наблюдалось в 19 (46, 3%) случаях. У 14 (34%) больных на фоне снижения чувствительности были боли и парестезий в лобной области.

Селлярный синдром. Метастазы в селлярную область часто отождествляются с метастазами в гипофиз. Мы наблюдали 19 больных с селлярным синдромом. В 5 случаях отмечены метастазы рака молочной железы, в 5 случаях — метастазы рака из мочеполового тракта – (в 3 случаях почечно-клеточного рака, в 1случае рака шейки матки и в 1 наблюдении рака предстательной железы). Были единичные наблюдения метастаза меланомы, герминомы, аденокарциномы неясного генеза, рака носоглотки, глиобластомы, медуллобластомы.

Селлярный синдром можно отождествлять с так называемым «хиазмально — селлярным» синдромом, проявившимся эндокринным и зрительными нарушениями.

Частым проявлением метастазов в гипофиз является несахарное мочеизнурение, по данным некоторых авторов оно встречается в 70% случаев. В нашей серии несахарное мочеизнурение наблюдалось в 7 (37%) случаях.

Проявления дисфункции аденогипофиза наблюдаются редко, так как она возникает только при полной его деструкции. У больных с селлярным синдромом дисфункция аденогипофиза в виде пангипопитуитаризма или нарушения секреции отдельных гормонов наблюдалась только в 4 (21%) случаях

Зрительные нарушения в виде хиазмального синдрома являются характерной составляющей метастатических опухолей селлярной области. Они проявляются снижением зрения (у некоторых больных до слепоты) или/и сужением полей зрения вследствие супраселлярного роста опухоли и компрессии хиазмы. Снижение зрения — частый синдром при локализации метастазов в ХСО, в нашей серии из 16 (84%) случаев зрительных нарушений в 5 случаях было одностороннее поражение, в 11 случаях — двустороннее. Снижение остроты зрения отмечалось у 9 больных, сужение полей зрения в 13 случаях.

Распространение метастаза в гипофиз латерально в кавернозный синус вызывает нейропатию глазодвигательных нервов, поэтому нередко селлярный и параселлярный синдромы проявляются вместе, что приводит к возникновению нейроэндокринных нарушений в сочетании со зрительными и глазодвигательными. Такое сочетание наблюдалось у 4 больных.

Параселлярный синдром вызывается метастазами, расположенными в кавернозном синусе. Этот синдром мы наблюдали в 11 случаях (6, 7%). Опухоли были представлены метастазами рака молочной железы (3), почечно-клеточного рака (2), сарокмы Юинга (2) низкодифференцированного рака носоглотки (2), метастазами аденокарциномы из невыявленного источника (2).

Параселлярный синдром является сочетанием двух известных синдромов – синдрома кавернозного синуса Bonnet и синдрома боковой стенки кавернозного синуса Foix.

Часто первым признаком параселлярного метастаза является односторонняя боль в лобной области, которая носит острый, стреляющий характер. В большинстве случаев (8) боль в лобной области сочетается с онемением. У 2 больных с крупными опухолями, прорастающими в полость черепа и вызывающие сдавление головного мозга, отмечалась также диффузная головная боль.

Характерными при параселлярном синдроме являются глазодвигательные нарушения, в нашей серии возникшие вследствие поражения глазодвигательного нерва в 5 случаях, отводящего нерва — в 2, всех нервов, участвующих в иннервации глазодвигательных мышц — у 4 больных.

В 2 случаях глазодвигательные нарушения в виде офтальмоплегии сопровождались экзофтальмом, вследствие прорастания опухоли в полость глазницы из кавернозного синуса через верхнюю глазничную щель. Разной степени глазодвигательные нарушения были выявлены у всех больных. В 6 случаях отмечалась офтальмоплегия, в 5 случаях — офтальмопарез.

Диплопия наблюдалась у всех больных с параселярным синдромом.

У 3 больных отмечался периорбитальный венозный застой, возникший из-за прорастания кавернозного синуса.

Зрительные нарушения при параселлярном синдроме возникали при его сочетании с селлярным или орбитальным синдромами. При нейроофтальмологическом осмотре у 7 больных на глазном дне был выявлен односторонний отек диска зрительного нерва.

Синдром пирамиды височной кости. В наших наблюдениях было 12 больных с синдромом пирамиды височной кости. Гистоструктура метастазов разнообразна, максимальное количество однотипных опухолей -2 (саркома Юинга). Встречались единичные метастазы рака легкого, лейомиосаркомы, меланомы, аденокистозного рака, фиброзной гистиоцитомы, глиобластомы, синовиальной саркомы. В двух случаях метастазы рака были из невыявленного первичного очага.

Клинически данный синдром схож с синдромом мосто-мозжечкового угла, хотя механизм поражения лицевого и вестибуло-кохлеарного нервов при этих синдромах отличается. При синдроме пирамиды височной кости нервы поражаются внутри костных структур, а при синдроме мосто-мозжечкового угла воздействие на 7 и 8 нервы происходит интракраниально в мосто – мозжечковом углу без вовлечения костных структур.

Клиническая картина складывается из симптомов поражения лицевого и слухового нервов. Нарушение функций лицевого нерва проявляется парезом или параличом мимической мускулатуры. У 10 наших больных отмечалось нарушение функций лицевого нерва от 2 до 5 баллов по шкале Hause — Brakmann.

При синдроме пирамиды височной кости, снижение слуха часто имеет нейросенсорный характер вследствие поражения кохлеарного нерва (8 больных). Нейросенсорная тугоухость всегда сочетается с поражением лицевого нерва. Но возможна и кондуктивная тугоухость вследствие поражения среднего уха при сохранном кохлеарном нерве (4 больных). При этом нарушение слуха может не сочетаться с парезом лицевого нерва (2 наблюдений).

В 8 наблюдениях больные жаловались на головокружение, возможно из – за поражения вестибулярного нерва или лабиринта.

Оталгия возникала из-за раздражения ТМО пирамиды височной кости или из-за компрессии слуховой трубы.

Шум в ушах со стороны поражения (у 7 больных) является характерной жалобой для таких больных, встречался и был обусловлен кондуктивной или нейросенсорной тугоухостью.

Периаурикуллярный отек отмечался при разрушении опухолью латеральных отделов пирамиды височной кости, и распространении ее чешую височной кости, на мягкие ткани (3 больных).

Синдром средней черепной ямки (синдром Гассерова узла) наблюдается при локализации метастатической опухоли в средней черепной ямке, в Меккелевой полости. Изолированный синдром наблюдался в 5 случаях. В 3 случаях это было обусловлено метастазом рака молочной железы, в 1 случае — почечно-клеточным раком и в 1 случае — метастазом фибросаркомы.

Из классических синдромов поражения основания черепа данный синдром имеет сходство с синдромами Jacob и Gradenigo.

Ведущими симптомами при указанном синдроме являются чувствительные нарушения в зоне иннервации 2, 3 ветвей тройничного нерва и боли чаще нейропатического характера. Нередко синдром Гассерова узла сочетается с параселлярным синдромом и с синдромом поражения пирамиды височной кости.

У 3 больных отмечалось онемение, парестезии в лице, сопровождающиеся постоянными или приступообразными болями. Во всех случаях неврологические симптомы были локализованы в зоне иннервации 2 и 3 ветвей тройничного нерва. У 2 больных присутствовало онемение в области щеки, подбородка, в височной области, сопровождающееся тупой болью в области щеки или нижней челюсти.

Слабость жевательных мышц наблюдалась у 2 больных.

Редко возникали чувствительные нарушения в зоне иннервации 1 ветви тройничного нерва. Часто чувствительные нарушения по первой ветви сочетались с нарушениями в зоне иннервации 2, 3 ветвей тройничного нерва.

В 3 случаях вследствие интракраниального распространения опухоли были отмечены выраженные общемозговые симптомы в виде головной боли, тошноты. В 1 случае было изолированное поражение отводящего нерва вследствие распространения опухоли в канал Dorello.

В 3 случаях синдром Гассерова узла сочетался с параселлярным синдромом, когда у больного были снижение чувствительности в лобной области, глазодвигательные нарушения.

В 2 случаях синдром средней черепной ямки сочетался с синдромом поражения пирамиды височной кости вследствие инвазиного роста опухоли в последнюю. При таком сочетании синдромов дисфункция тройничного нерва сочеталась с нейросенсорной тугоухостью и парезом лицевого нерва.

Синдром яремного отверстия (СЯО) наблюдался в 9 случаях. В 4 случаях СЯО был вызван метастазами рака молочной железы, в 2 случаях рака легкого, по одному наблюдению — метастазами рака предстательной железы, почечно-клеточного рака, и у одного больного метастазом рака из невыявленного первичного очага.

Синдром яремного отверстия (СЯО) Vernet известен и встречается не только при метастатических опухолях, но при гломусных опухолях, невриноме языкоглотчного нерва, при флегмонах и лимфаденопатиях в данной области.

Яремное отверстие может быть как областью первичного роста опухоли, а также метастаз может распространяться в него из пирамиды височной кости, мыщелка затылочной кости. В зависимости от исходной локализации опухоли, возможны изолированный синдром яремного отверстия или его сочетание с синдромами затылочного мыщелка или пирамиды височной кости.

Изолированный синдром яремного отверстия характеризуется дисфункцией IX, X, XI нервов, что проявляется дисфонией, дисфагией, хриплостью голоса.

При отоневрологическом осмотре отмечается односторонняя слабость мягкого неба, девиация язычка в противоположную от поражения строну,

односторонний парез голосовой связки. Поражение XI нерва приводило к заметной слабости кивательной и верхней порции трапецевидной мышц в 2 случаях. В литературе описывается глоссофарингеальная боль при синдроме яремного отверстия, однако в наших наблюдениях этот симптом не встречался.

У 2 пациентов выявлен отек диска зрительного нерва вследствие компрессии яремной вены или поперечного синуса.

При сочетании СЯО с пирамидным синдромом, больные жалуются на снижение слуха, асимметрию лица. Такое распространенное поражение в нашей серии было в 2 случаях при метастазе рака молочной железы и аденокарциномы из невыявленного первичного очага.

Синдром затылочного мыщелка (СЗМ) является наиболее стереотипным и легко диагностируемым синдромом при метастазах в основание черепа. Первое его описание принадлежит H. Greenberg.

Мы наблюдали 9 больных с синдромом затылочного мыщелка, у 7 из которых он проявлялся изолированно, в 2 случаях сочетался с синдромом яремного отверстия. Причиной СЗМ были метастазы лейомиосаркомы матки (1), метастаз рака щитовидной железы (2), низкодифференцированного рака (1) и аденокарциномы (1) из неопределенного первичного очага, почечноклеточного рака (1), рака легкого (1), молочной железы (1).

Синдром затылочного мыщелка состоит из 2 компонентов. Сначала появляется односторонняя боль в шейно-затылочной области, которая усиливается при движениях головы. Со временем боль в шее прогрессивно нарастает и в дальнейшем присоединяется периферическое поражение 12 нерва, которое проявляется девиацией языка в сторону поражения, гемиатрофией языка. Вследствие нарушения иннервации языка у 3 больных отмечалась смазанность речи.

В 2 случаях синдром затылочного мыщелка сочетался с синдромом яремного отверстия. Такое сочетание объединяется под названием Collet – Sicard синдром, характеризующимся односторонним поражением IX, X, XI, XII нервов. Симптоматика у данных больных складывалась из характерного шейно – затылочного болевого синдрома в сочетании с дисфонией, дисфагией, периферическим поражением подъязычного нерва.

Обсуждение результатов

У больных с метастатическими опухолями основания черепа заболевание, как правило, имеет разнообразные клинические проявления, которые зависят от локализации и характера первичного очага, наличия отдаленных метастазов, стадии заболевания. Поражение структур основания черепа при метастазах, как правило, проявляется дисфункций черепных нервов в сочетании с поражением сосудистых структур, гипофиза, глазницы. Некоторые из этих синдромов, несмотря на то, что могут проявиться при различных патологиях и не являются специфичными, достаточно характерны именно для метастатического поражения основания черепа и в сочетании с онкологическим анамнезом и другими признаками онкологического заболевания способствуют ранней диагностике.

Изучение проблемы метастатических опухолей основания черепа начинается с 1979 г. , когда B. Vikram и F. Chu опубликовали результаты лучевого лечения 46 больных с метастазами в основании черепа, наблюдавшихся в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center с 1971 г. по 1976 г [9]. В 1981 г. H. Greenberg и соавт. более подробно описали и систематизировали эти опухоли по локализации и неврологической картине, выделив пять неврологических синдромов, наиболее часто наблюдаемых при метастатическом поражении основания черепа. Классификация H. Greenberg и соавт. применяется до сих пор всеми авторами, описывающими более или менее крупные серии метастазов в основание черепа [4]. Некоторые авторы данную классификацию принимают за основу при описании неврологической картины при первичных опухолях основания черепа [2].

Со временем в классификации H. Greenberg и соавт. вносились изменения. Так, в 2004г. F. Hanbali, в последующем в 2011г. B. Roukoz описали синдром средней черепной ямки, в 2005 г. F. Laigle – Donadey и соавт. описали синдром онемевшего подбородка [4, 5, 6, 8]. Кроме H. Greenberg, который описывал параселлярный синдром, все последующие авторы к этому синдрому присоединяли также селлярный синдром (табл. 4).

Таблица 4. Неврологические синдромы при метастатических опухолях основания черепа

В нашей серии мы не наблюдали больных с синдромом онемевшего подбородка. Селлярный и параселлярный синдром мы рассматриваем отдельно, ввиду достаточно большого количества больных в каждой из этих групп и превалирования характерных для одного синдрома симптомов.

Литературные данные о гистогенезе опухолей при различных синдромах крайне скудные. Только в работе F. Lаigle – Donadey и соавт. указывается процентное соотношение метастазов, вызывающий орбитальный синдром: рак предстательной железы (56%), лимфома (23%), карцинома молочной железы (15%) [6].

Мы попытались найти закономерность в распределении метастазов в разных областях основания черепа и оказалось, что она скорее отражает общее распределение метастазов, чем тропность какого – либо метастаза к определенным областям основания черепа. Большинство синдромов обусловлены метастазами рака молочной железы – орбитальный – 7, селлярный – 5, яремного отверстия – 4, параселлярный – 4, синдром Гассерова узла – 3. Относительно часто встречаются метастазы почечно – клеточного рака при орбитальном синдроме – 6, селлярном синдроме — 5. В литературных данных мы нашли только одно объяснение некоторой закономерности распределения метастазов в основании черепа. Авторы считают, что в селлярной области часто локализуются метастазы молочной железы и из мочеполового тракта и этот факт они связывают с благоприятным гормональным фоном для развития метастазов в данной области [6].

Из таблицы 4 следует, что в разных сериях метастазов основания черепа синдромы встречаются с разной частотой.

В нашей серии орбитальный синдром занимает первое место по частоте (25%), в то время как в серии H. Greenberg этот синдром является самым редким (7%), в серии остальных авторов занимает 2 (K. Mitsuya -20%) и 4 места (F. Laigle- Donadey – 12. 5%) [4, 6, 7].

У большинства авторов самым частым является селлярно – параселлярный синдром (16-35%), что вероятно обусловлено тем, что из-за сходства клинической симптоматики они объединяли эти 2 синдрома в один. Если бы мы поступили так же, то в нашей серии селлярно – параселлярный синдром с количеством 30 (28, 7%) больных заняло бы 2 место после орбитального синдрома.

Третье место по частоте в нашей серии занимает синдром пирамиды височной кисти. Он синдром описывается только у авторов из MD Andersen Cancer Сenter и не упоминается у остальных авторов [8].

Самый большой разброс наблюдается в частоте встречаемости синдрома Гассерова узла – от 6% (F. Laigle – Donadey) до 30% (H. Greenberg) [4, 6]. В нашей серии этот синдром является самым малочисленным – 4, 8%. Этому мы нашли следующее объяснение: синдром Гассерова узла и параселлярный синдром очень схожи поражением глазодвигательных нервов и ветвей тройничного нерва. Диагностика во времена H. Greenberg (1981 г. ) была основана на данных краниографии и клинического анализа [4]. Современные методы нейровизуализации позволяют более точно определить локализацию опухоли, благодаря чему схожие по клиническим проявлениям опухоли области Гассерова узла и параселлярные опухоли дифференцируются.

Частота встречаемости остальных синдромов тоже колеблется в широких пределах: синдром затылочного мыщелка – 10-21%, и синдром яремного отверстия – 3, 5- 21%. Синдром онемевшего подбородка в 14% случаев описывается в работе F. Laigle – Donadey и соавт. , в то время как у остальных авторов, в том числе в нашей серии этот синдром не встречается [6].

Процентное соотношение различных синдромов в нашей серии значительно отличается от данных H. Greenberg и соавт. Учитывая, что количество наблюдаемых нами больных 104, а в серии H. Greenberg – 43, возможно, наши данные более достоверно отображают распределение клинических синдромов [4]. Это подтверждается близостью наших результатов с результатами в более крупных сериях F. Laigle- Donady и соавт. , и K. Mitsuya и соавт [6, 7].

В описании клинических синдромов мы не нашли существенных отличий в нашей серии и в литературных данных.

Можно сказать, что чувствительность и специфичность описанных синдромов при метастазах в основании черепа разная. Самым специфичным из перечисленных синдромов является синдром затылочного мыщелка, который встречается только при метастазах основания черепа. D. Capobianco и соавт. данный синдром называют «стереотипным» для метастазов в основании черепа [3]. Все остальные синдромы наблюдаются при других, как доброкачественных, так и злокачественных опухолях основания черепа. И только их сопоставление с такими характерными для онкологического процесса признаками, как онкологический анамнез, быстрый темп роста опухоли, стремительное прогрессирование симптоматики, другие отдаленные метастазы, позволяет предположить метастатические генез поражения основания черепа.

Заключение

Метастатические опухоли основания черепа неврологически проявляются в основном синдромами поражения черепных нервов. Неврологическая симптоматика обусловлена топографией метастаза. Метастазы в области глазницы клинически проявляются орбитальным синдромом, при локализации в средней черепной ямке — селлярным, параселлярным синдромами, синдромами поражения Гассерова узла и пирамиды височной кости. При прорастании опухоли средней черепной ямки в глазницу возникает сочетание с орбитальным синдромом. Метастазы основания задней черепной ямки проявляются синдромом затылочного мыщелка и яремного отверстия, в некоторых случаях сочетанием последних в виде Collet – Sicard синдрома.

Вышеописанные синдромы являются характерными для поражения основания черепа метастатическими опухолями. Если у больного с онкологическим анамнезом возникает один из вышеописанных синдромов, это дает основание заподозрить возможное метастатическое поражение основания черепа. Ранняя диагностика опухолей основания черепа является залогом своевременного и успешного лечения заболевания.

Список литературы

1. Голубев В. Л. , Вейн А. М. Неврологические синдромы. Москва 2002. 523-525.
2. Мудунов А. М. Опухоли основания черепа. Клиника, диагностика, лечение. Авторреферат дисс……. доктора мед. наук. Москва, 2010. 41
3. Capobianco DJ, Brazis PW, Rubino FA. et al. Occipital condyle syndrome.

// Headache. 2002. N. 42. P. 142-146.

1. Greenberg HS, Deck F, Vickram B, Chu FCH. et al. Metastasis to the base of the skull: clinical findings in 43 patients. // Neurology. 1981. N. 31 P. 530-537.
2. Hanbali F. , DeMonte F. Metastatic tumors of the skull base. Intracranial metastases. // Current management strategies. Blackwell Publishing 2004. 415-430.
3. Laigle-Donadey F, Taillibert S, Martin-Duverneuil N, Hildebrand J, Delattre JY. Skull-base metastases. // J Neurooncol. 2005. N75. P. 63–69.
4. Mitsuya K, Nakasu Y, Horiguchi S, Harada H. et al. Metastatic skull tumors: MRI features and a new conventional classification. // J. Neurooncol. 2011 V. 104. N1. P. 239-245.
5. Roukoz B. , DeMonte F. Management of skull base metastases. // Neurosurg Clin N Am. 22. 2011. 61–66.
6. Vikram B, Chu FC: Radiation therapy for metastases to the base of the skull. Radiology 130: 465–468, 1979

Особенности операции по удалению опухоли мосто-мозжечкового угла

Удаление опухоли мосто-мозжечкового угла осуществляется хирургическим путем. Пациенты данного профиля перед операцией проходят общеклиническое и невроотологическое обследование, КТ и МРТ. По показаниям назначается мио- и ангиография, нейропсихологическое тестирование.

Удаление опухоли мосто-мозжечкового угла выполняется с помощью современных методов эндоскопической микрохирургии в условиях постоянного нейрофизиологического мониторинга (в т. ч. стимуляции и ЭМГ лицевого нерва). После нейровизуализации врач разрабатывает план операции, определяет ее объем и точку наилучшего доступа. Вмешательство осуществляется с использованием высокоскоростных сверл и пневматических дрелей, обеспечивающих минимальную инвазивность и уменьшающих масштабы повреждения близлежащих тканей.

Удаление опухоли мосто-мозжечкового угла проводится под эндотрахеальным наркозом по закрытому контуру с использованием «Пропофола» и ингаляционных анестетиков («Севофлюран», «Изофлюран»). Необходимыми условиями операции, которая проводится в сидячем положении, являются также допплерография сердца и специальный хирургический стол с опорами для рук хирурга. Во время удаления опухоли мосто-мозжечкового угла возможно проведение экспресс-анализа удаленного фрагмента новообразования с последующей коррекцией течения операции.

Конечный результат хирургического вмешательства определяется особенностями роста опухоли, степенью поражения основания черепа, ее сращением с нейроваскулярными структурами. В большинстве случаев мне совместно с командой ассистентов НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко удается решить все стоящие перед нами задачи.

Лечение оперативным путем

Лечение опухоли мосто-мозжечкового угла преимущественно оперативное. Хирургическое вмешательство проводят после полного неврологического обследования. Оперативное лечение мосто-мозжечкового угла включает проведение хирургических операций с использованием современного эндоскопического оборудования. Качественная нейровизуализация позволяет подобрать подходящую врачебную тактику и определить доступ для наилучшего удаления новообразования.

Нейрохирург использует преимущественно эндотрахеальный наркоз и современные ингаляционные анестетики. Пациент находится в сидячем положении. Удаленные ткани опухоли можно подвергать дополнительным исследованиям, чтобы делать полноценный прогноз на будущее.

Очень важно обратиться к нейрохирургу при первых признаках развития заболевания. На начальной стадии роста опухоли используются микрохирургической техники, позволяющие сохранить функциональность нервных структур. В таком случае специалисты применяют транслабиринтовый доступ к новообразованию. Если размеры опухоли не превышают нескольких сантиметров, возможно сохранить пациенту полноценной слух. Выраженная стадия заболевания требует использовать в качестве хирургического доступа заднюю черепную ямку.

Методика оперативного лечения новообразования определяется размерами опухоли, ее местом расположения. Нейрохирург подбирает подходящую тактику, исходя из результатов комплексной диагностики и оценки общего состояния пациента.

Лучевая терапия используется при субтотальном удалении новообразования и относится к вспомогательным методикам. Но их эффективность на сегодня не доказана. Единственно разумным решением является проведение хирургического вмешательства в квалифицированном медицинском учреждении. Большую часть подобных операций в стране проводят в НИИ Бурденко. Здесь есть необходимое техническое оборудование для осуществления эффективного оперативного лечения опухолей головного мозга разной локализации. Специалисты используют все доступные возможности современной нейрохирургии для лечения пациентов и предупреждения опасных для жизни осложнений.

Постковидный синдром

Многие переболевшие коронавирусом даже в легкой форме отмечают, что испытывают разные негативные ощущения в организме даже спустя месяцы после выздоровления. В настоящее время для определения данного состояния появился специализированный термин — постковидный синдром.

Постковидный синдром

(англ. Post-COVID-19 syndrome), также известный как Long Covid — последствия коронавирусной инфекции (COVID-19), при которой до 20 % людей, перенёсших коронавирусную инфекцию, страдают от долгосрочных симптомов, длящихся до 12 недель и в 2,3 % случаев дольше. Но нет точных сроков, когда постковидный синдром проявится. Это может произойти в ближайшее время после выписки и через три месяца. Более того, легкая форма ковида — это не гарантия отсутствия постковидного синдрома. В декабре Управление национальной статистики Великобритании посчитало, что каждый десятый заразившийся коронавирусом продолжал страдать от долгосрочных симптомов, которые длились три месяца и более.

Основное поражение при заболевании коронавирусной инфекции диагностируют в легких. Но среди всех больных ковидом тяжелое поражение легких — это всего несколько процентов. Основная масса болела без такого поражения легких. Вирус, попадая в нервную систему через обонятельные рецепторы в верхней носовой раковине, может повреждать напрямую структуры головного мозга, дыхательный и другие центры. Вирус вызывает воспаление сердечной мышцы (миокардит) и ишемию головного мозга. Рецепторы АСЕ2 , к которым прикрепляется ковидный вирус, находятся в любой человеческой ткани. Максимальное их количество в кишечнике, на втором и третьем месте — сердце и легкие. А поскольку кровь доставляется во все органы и ткани, то могут пострадать абсолютно любые системы организма.

К постковидным симптомам относят проблемы, возникающие волнообразно или на постоянной основе такие как:

Ø Слабость

, парализующая слабость – у многих пациентов, перенёсших ковидную инфекцию, сохраняется настолько выраженная слабость, что это не позволяет им выполнять привычные для них дела, вплоть до снижения возможностей обычного самообслуживания, не возможности посетить магазин и др. места первой необходимости.

Ø Одышка, чувство нехватки воздуха

, неполный вдох, апноэ, тяжесть за грудиной,
дискомфорт в грудной клетке
, и это всё может быть без выраженного поражения легких, нормальных показателях контрольных рентгеновских снимках и КТ-исследованиях.

Ø В различной степени выраженности, практически у всех переболевших встречаются психические нарушения

: плаксивость, плохое настроение, депрессивное настроение, нарушение сна, суицидальные мысли; часто отмечаются
когнитивные нарушения
(потеря памяти, «туман в голове», дезориентация в пространстве, тревога и панические атаки).

Ø Нарушение терморегуляции организма

: не только повышение 37,0 -37.4 С, но и понижение температуры тела: 35.5 С или 36.0 С. И это может сохраняться на протяжении долгого времени; такая температура при постковидном синдроме, как правило, ничем не регулируется.

Ø Потеря обоняния, искажение запаха/вкуса

может оставаться так же достаточно длительное время, но встречается гораздо реже других симптомов.

Ø Сильные головные боли

, никак не связанные с температурой или повышением АД,
миалгические боли
в мышцах,
суставные боли
; отмечаются
парестезии
– ощущение «иголок», «мурашек», жжения и прочих неприятных симптомов, какие в жизни испытывал каждый, например, отсидев ногу или отлежав руку. Но если в таких случаях ощущения быстро проходят, то после ковида подобная неврология проявляется снова и снова.

Ø У некоторых переболевших могут появляться поражения кожи

, различные высыпания: сосудистые и васкулитные проявления на коже, прочие кожные реакции (обширные крапивницы, капиллярные сетки). Иногда из-за инфекции кожа на руках и ногах становится похожей на обмороженную: верхний слой слезает, а на пальцах появляются красные или сиреневые болезненные шишки и ещё один «кожный» симптом — сухие и «чешуйчатые» губы. На них также могут быть мелкие трещинки.

Ø У пациентов перенёсших тяжёлые формы коронавирусной инфекции, период длительной гипертермии через 10-12 недель начинается выпадение волос

; у некоторых людей отмечается
выпадение зубов
, кистозные образования в полости челюстей.

Ø Расстройство желудочно-кишечного тракта

, диарея, возникающая волнообразно и не зависящая от диеты, либо приёма лекарств чаще встречается у пациентов, ранее страдающих патологией ЖКТ и (или) получивших массивную антибиотикотерапию в период острого периода болезни.

Ø У пациентов, даже ранее не страдавших артериальной гипертензией, отмечаются резкие скачки давления и пульса, аритмии, тахикардии

(в том числе ортостатическая тахикардия, т.е. сердцебиение при перемене положения тела), головокружения, у некоторых переболевших пациентов выявляется
повышение уровня холестерина
в крови.

Стоит ли беспокоиться тем, кто переболел бессимптомно?

Если никаких симптомов (постковидного синдрома) нет и не было, то стоит жить спокойно. Потому что гонка обследований — это уже ипохондрическая тема.

Но если человек перенес ковид

и у него есть какие-то симптомы, то с
тоит обратиться к врачу-терапевту
или врачам-специалистам
по профилю наиболее значимых у Вас симптомов
. В настоящее время не существует утверждённых протоколов лечения постковидного синдрома, лечением последствий занимаются врачи – специалисты разных профилей.

Поэтому стоит поговорить немного подробнее о причинах и проявлениях постковидного синдрома и что делать при их появлении.

Сохраняющаяся слабость и одышка

могут указывать на снижение сердечной функции. В основном касается пациентов, переболевших средней и тяжелой формами ковида. У многих пациентов так же – это тенденция к повышению артериального давления из-за снижения эластичности сосудистых стенок по всему организму. Немецкие врачи, в недавно проведенном исследовании, обнаружили повреждения сердца у 78 из 100 человек, перенесших инфекцию, даже если раньше у них не было сердечных проблем. Несвоевременная диагностика осложнений и отсутствие лечения могут вызвать необратимые изменения в сердечной мышце и привести к хроническим нарушениям ритма и сердечной недостаточности, а неконтролируемая гипертония и высокий уровень холестерина стать причиной развития инсульта и инфаркта. Таким людям рекомендуют сделать ЭКГ и детальную эхокардиографию (то же, что УЗИ сердца), посетить врача-кардиолога, чтобы вовремя выявить признаки и начать лечение.

Длительно непроходящая одышка

может быть также признаком развития фиброза легочной ткани, и это наиболее опасно, потому что это изменение уже необратимо. Уточнить наличие поражения лёгких может пульсоксиметрия. Тревожным считается показатель насыщения крови ниже 94%. Стойкое снижение сатурации кислорода может говорить о сохраняющемся поражении лёгких. Но не стоит в данном случае сразу паниковать, так как в большинстве случаев ковида до фиброза не доходит, легкие восстанавливаются. Однако стоит постараться различными методиками предотвратить дальнейшее ухудшение состояния, получив рекомендации по лечению у врача терапевта или пульмонолога. Терапия, как правило, включает в себя приём ацетилцистеина, витаминов группы Е, антиоксидантов — всё это действительно позволяет достичь улучшения вплоть до полного восстановления. Но происходит это небыстро — до полугода.

Обоняние в большинстве случаев восстанавливается само: иногда за 2-3 недели, иногда за месяц, в редких случаях — за 2-3 месяца. При потере обоняния

не стоит стремиться возвращать запахи насильно в первые 2-3 недели болезни. А потом постепенно и осторожно можно пробовать разные методики восстановления. По рекомендации члена российской Академии медико-технических наук Павла Евдокимова, процесс можно ускорить использовав эвкалипт, если у вас нет аллергии. Необходимо накапать в стакан с горячей водой 10-15 капель настойки эвкалипта и просто подышать над этим стаканом 2-3 минуты. Также для этих целей можно использовать прибор небулайзер. Еще один способ — купить в аптеке физраствор и два раза в день через пипетку неглубоко закапывать в нос, после чего, подержав чуть-чуть, тщательно высморкаться. Еще физраствор можно заменить стаканом теплой кипяченой воды, половиной чайной ложки соли и капелькой йода. Если данные действия Вам не помогли необходимо обратиться к врачам оториноларингологу и неврологу.

Пониженная температура

после ковида – это, как правило, не опасный симптом, а просто особенная реакция организма. Такое часто встречается и после перенесенной вирусной инфекции: организм оказывается слишком истощен, ему неоткуда взять сил, идет общее снижение функций организма за счет неправильной выработки гормонов, и отпадает необходимость в выравнивании температуры, активности, которую и дает нам тепло. Понижение температуры может говорить и о том, что во время болезни сбивается регуляция обмена веществ в организме. Однако не стоит забывать, что пониженная температура встречается и при гипотиреозе, онкологии, онкологии ЦНС, травмах ЦНС и заболеваниях печени, являться симптомом употребления некоторых медицинских препаратов. Поэтому в случае нарушения постковидной терморегуляции необходимо внимательно следить за общим состоянием организма и сдать минимум анализов, контролирующих работу щитовидной железы и печени, при необходимости проконсультироваться у врача эндокринолога и иммунолога.

К токсинам наиболее восприимчива нервная ткань, общая интоксикация организма пагубно влияет на нервную ткань. На провалы в памяти и похожие нарушения когнитивных функций

, например потерю ориентации в пространстве, плохой сон, жалуются те, кто перенес ковид в среднетяжелой или тяжелой форме. На сегодня считается, что когнитивные нарушения у переболевших пропадут, но точные сроки самовыздоровления пока не называются. Лечением проявления данных синдромов для ускорения выздоровления занимаются врачи неврологи, психотерапевты, которые назначают курсы ноотропных препаратов, седативных, успокоительных, антидепрессивных и др. средств.

Все мы разные, и проявления последствий коронавирусной инфекции у всех так же проявляются по-разному. Один и тот же симптом, например затруднённое дыхание, может быть как незначительным симптомом нарушений в работе вегетативной нервной системы – вегетативной дистонии, так и серьёзным симптомом воспаления мышцы сердца — вирусного миокардита. Поэтому ни в коем случае нельзя заниматься самолечением

, бессистемно принимать лекарства — особенно коагулянты. Это может вызвать нарушение свертываемости крови, внутренние кровотечения.

Чтобы ускорить восстановление, советуем анализировать свое состояние и выполнять все рекомендации лечащего врача. Перечень реабилитационных мероприятий зависит от индивидуальных особенностей пациента и может состоять из следующих элементов:

· лечебной гимнастики;

· дыхательной гимнастики с применением респираторных тренажеров;

· массажа;

· психотерапии;

· диетотерапии;

· физиотерапевтических процедур.

Для того чтобы врачу было легче подобрать терапевтическую схему, пациентам рекомендуют после выздоровления

:

1. Контролировать работу легких, АД и ЧСС. Наличие признаков затрудненного дыхания указывает на то, что нужно больше времени заниматься дыхательной гимнастикой, больше времени проводить на свежем воздухе.

2. При мышечной слабости медленно и постепенно наращивать физические нагрузки.

3. Принимать витаминно-минеральные и аминокислотные комплексы, которые позволяют укрепить иммунитет. Наиболее важные витамины при постковидном синдроме — А, Д, Е, С. Аминокислотные комплексы восполняют нехватку белка в организме, который влияет на выработку иммунологических защитных антител.

4. При потере голоса и трудностях с глотанием рекомендуют коррекцию пищевого режима — переход на дробное питание и маленькие порции, чтобы разгрузить мышцы гортани. В комплекс ЛФК включают упражнения для связок.

5. При появлении неизвестных ранее симптомов, усилении имеющихся своевременно обратиться к врачу-специалисту.

Таким образом, Постковидный синдром — достаточно сложное и опасное состояние, которое может влиять на физическое и психологическое состояние человека. Если у Вас не получается самостоятельно восстановиться после коронавируса, то стоит обратиться к специалисту, который разработает индивидуальный курс восстановительной терапии.

Заместитель заведующего медицинским ,

врач кардиолог высшей категории
Забиран Ирина Васильевна