ПИТРС: эффективность терапии при рассеянном склерозе

Рассеянный склероз (РС) впервые стал известен человечеству, как отдельная нозология, в 1868 году. Несмотря на то, что человек столь длительный период сталкивается с этим заболеванием, до сих пор остаются неизвестными до конца причины его возникновения и способы лечения (ни один случай рассеянного склероза не удалось полностью вылечить).

Лишь с конца двадцатого века больным стали доступны новые препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), которые при некоторых типах протекания болезни способны приостановить ее развитие и сохранить пациенту работоспособность.

У каждого больного с диагнозом РС возникает вопрос, какие же «за» и «против» применения ПИТРС?

Что представляют собой ПИТРС

Поскольку РС относится к аутоиммунным заболеваниям, это подразумевает сбои в работе иммунной системы. Ученые пришли к выводу, что в основу лечения следует включить иммуномодулирующие средства, в принцип действия которых заложено влияние на активность иммунной системы.
В группу ПИТРС входят лекарства, содержащие такие действующие вещества:

• интерферон бета-1а;
• интерферон бета-1b;
• глатирамера ацетат;
• терифлунамид;
• финголимод;
• митоксантрон;
• натализумаб.

Принцип выбора ПИТРС для лечения

Препараты ПИТРС при рассеянном склерозе назначаются исходя из таких факторов:

• стадия заболевания;
• тяжесть протекания;
• согласие пациента;
• наличие обострений;
• возраст больного.

Ранней терапией считается начало приема лекарственных средств после постановки диагноза. Ремиттирующее течение недуга – это наличие за последние два года не менее двух периодов обострений, если динамика на МРТ отрицательная. Вторично-прогрессирующий РС показывает активность при МРТ обследовании. Тяжесть состояния больного для назначения ПИТРС не должна превышать 6.5 пунктов по шкале EDSS (если ранее лечение не проводилось).

Наличие осложнений и их прогрессирование также влияют на выбор препарата. При ремитирующей форме применяют Глатирамер ацетат, Интерферон бета-1b и бета-1а подкожно и внутримышечно. Прогрессирующий вторично РС с осложнениями лечится Интерфероном бета-1b, бета-1а подкожно. Биологические препараты (оригинальные и воспроизведенные) могут отличаться рекомендациями по применению, в том числе возрастными ограничениями. ПИТРС назначаются с 12-летнего возраста пациентов. Если больной младше 12 лет, применение препарата согласовывается врачебной комиссией с учетом результатов клинических исследований и информирования родителей/опекунов ребенка.

Исследования, подтверждающие эффективность иммуномодуляторов

Первый ПИТРС был зарегистрирован в 1993 году и с тех пор произошел существенный прорыв в лечении заболевания. Новые и высокоэффективные медикаменты, относящиеся к группе ПИТРС, постоянно продолжают создаваться. Широкий спектр препаратов, имеющихся в наличии в настоящее время, доказывает свою эффективность, что подтверждается многими международными исследованиями.

Исследования безопасности и эффективности иммуномодуляторов в лечении РС, сравнительные в том числе, проводятся с конца 1990-х лет.

Ключевые исследования:

1. После утверждения FDA (Food and Drug Administration) в 1993 году бетаферона (интерферон бета-1b) препаратом для лечения ремиттирующего рассеянного склероза, в течение 16 лет в одиннадцати центрах лечения США проведено исследование, доказавшее эффективность и безопасность применения данного действующего вещества при лечении ремиттирующего типа заболевания. На протяжении всего исследования отмечалось замедление прогрессирования заболевания и снижение частоты обострений.
2. Исследование BENEFIT (BEtaferon in Newly Emerging MS For Initial Treatment) доказало уместность назначения бетаферона после клинического изолированного синдрома.
3. При применении препарата в течение двух лет риск развития рассеянного склероза в два раза ниже. Современная медицина рекомендует назначать бетаферон после первого эпизода заболевания.
4. Исследованием 2004 года на базе Российского медицинского университета в Москве в рамках докторской диссертации на тему «Исследование показателей качества жизни и фармакоэкономический анализ у больных рассеянным склерозом» доказано, что применение ПИТРС с такими действующими веществами как глатирамера ацетат, интерферон бета-1а, интерферон бета-1b предотвращает инвалидизацию за год в среднем на 45%.
5. Новое направление получили фармакогенетические исследования, основанные на фармакогенетическом анализе. В их ходе изучают эффективность препаратов в зависимости от генетических особенностей заболевших. Определив гены, которые влияют на эффективность иммуномодуляторов, ученые смогут прогнозировать не только клинические эффекты индивидуально подобранного лекарственного средства, но и прогнозировать возможные побочные реакции. Результатом исследований станет возможность осуществления лечения РС с учетом индивидуальных особенностей.

Однако, следует заметить, что ни один препарат еще не обеспечил полного выздоровления от заболевания.

С какой целью применяются ПИТРС

Лекарственная терапия с помощью препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, применяется с такими целями:

• сокращение очагов, выявленных во время МРТ, повреждений головного и спинного мозга;
• снижение частоты обострений;
• облегчение тяжести течения заболевания;
• сохранение работоспособности, возможности самообслуживания;
• отдаление возможной инвалидности.

Обострениями РС считаются новые или ухудшенные существующие симптомы длительностью более суток, если они наблюдаются менее чем через месяц после последней ремиссии. Лечение препаратами наиболее эффективно на ранних стадиях, когда нарушения еще не привели к необратимым последствиям. Однако даже при длительном течении заболевания у больных после курса лечения наблюдается улучшение жизненных показателей. Чем раньше начато лечение, тем лучшего результата можно ожидать.

Назначение препаратов ПИТРС находится в компетенции врача-невролога. Как правило, курс терапии проводится неоднократно. На протяжении времени приема лекарственного средства доктор наблюдает за течением склероза, контролируя симптоматику. Иногда возникает необходимость корректировать лечение. Эффективность терапии наблюдается после непрерывного приема препаратов на протяжении от полугода до года.

Механизм действия

Несмотря на общую направленность, механизмы действия различных препаратов отличаются:

1. Интерфероны бета имеют общее, неспецифическое иммуномодулирующее действие.
2. Глатирамера ацетату присуще специфическое влияние: конкурентное замещение антигенов миелина в местах соединения с молекулами основного комплекса гистосовместимости. Результатом действия препарата является торможение Т1-лимфоцитов и активация Т2-лимфоцитов, последние имеют позитивное влияние на ход заболевания и способствуют противовоспалительным и нейропротекторным процессам.
3. Терифлуномид тормозит деление клеток иммунной системы, приводит к уменьшению числа циркулирующих В- и Т-клеток. Препарату присущи иммуномодулирующее и противовоспалительное свойства.
4. Натализумаб является рекомбинантным моноклональным антителом к молекулам адгезии. Действие направлено на замедление попадания лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер, подавление активности Т-лимфоцитов в очагах повреждения аксонов и снижение вероятности возвратного воспаления в поврежденных местах.
5. Действие Финголимода основано на инновации: блокировка сфингозин-фосфатных рецепторов лимфоцитов, вследствие чего лимфоциты не покидают лимфоузлы и соответственно уменьшается количество аутоагрессивных Т-клеток в крови, также препарат проникает в головной мозг и влияет на сфингозин-1-фосфатные рецепторы глиальных клеток и нейронов.
6. Митоксантрон создает связи с ядерной ДНК. Механизм его действия до конца не изучен. Известно, что препарат имеет цитотоксический эффект как на пролиферирующие, так и на непролиферирующие клетки человека, то есть его действие не связано с фазой клеточного цикла

ПИТРС первой и второй линии

Как правило, лечение рассеянного склероза начинают с ПИТРС первой линии:

В начальной стадии лечения применяют:

• интерферон-бета-1а – подкожно (три раза в неделю);
• интерферон-бета-1а – применяют внутримышечно (1 раз в неделю);
• интерферон-бета-1б – подкожно (через день);
• глатирамера ацетат – подкожно (каждый день);
• терифлунамид в таблетках (каждый день).

Действие препаратов первой линии изучено лучше второй. Эффективность их высокая, но в некоторых случаях недостаточная, что дает врачу основания для назначения ПИТРС второй линии:

• Натализумаб – внутривенно капельно (один раз в 4 недели);
• Финголимод – в таблетках (ежедневно).

Для лечения пациентов с высокой активностью рецидивирующего рассеянного склероза, сопровождаемого быстрой потерей трудоспособности, при невозможности применения альтернативных терапевтических средств, применяют антинеопластические препараты (например, Митоксантрон — внутривенно капельно один раз в три месяца).

Основным побочным эффектом ПИТРС первой линии являются нарушения психики, проявляемые депрессивными состояниями. Также возможно негативное влияние препаратов на кровеносную, гепатобилиарную, центральную нервную системы.

Для медикаментов второй линии характерными являются несколько тяжелых побочных последствий – поражение сердечной мышцы, нарушения ритма работы сердца, появление прогрессирующей многоочаговой лейкодистрофии.

При выборе препаратов второй линии врач прибегает к тщательному анализу возможных рисков вследствие их назначения. Пациенту рекомендуется находиться по регулярным медицинским наблюдением.

Инновационные подходы к терапии вторично-прогрессирующего рассеянного склероза

Об одном из наиболее социально значимых заболеваний нервной системы, занимающем ведущее место (вместе с травмами и ревматологическими болезнями) в списке причин, ведущих к полной инвалидизации в молодом трудоспособном возрасте, и ставшем серьезным бременем для бюджета системы здравоохранения ряда стран, рассказала профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-невролог высшей категории межокружного отделения рассеянного склероза ГКБ № 24 (Москва) Наталья Хачанова.

— Совсем недавно РС считался редким заболеванием, а какова статистика по России сегодня?

— Уточню: редкие — это орфанные заболевания (менее 10 случаев на 100 тыс. населения), рассеянный склероз к этой категории не относится. В России его распространенность колеблется в диапазоне от 10 до 50 случаев на 100 тыс. населения.

По сравнению с другими неорфанными нозологиями пациентов с РС, конечно, заметно меньше, но их численность и в нашей стране, и в мире в последнее время неуклонно растет, что вызывает беспокойство у неврологов и у врачей других специальностей. По данным выпускаемого Международной федерацией рассеянного склероза (Multiple Sclerosis International Federation, MSIF) «Атласа РС» (The Atlas of MS), в 2013 году в мире рассеянным склерозом страдали порядка 2,3 млн человек, с 2008 года глобальная распространенность РС выросла на 10% ‒ с 30 до 33 случаев на 100 тыс. населения. Сегодня количество больных РС достигло отметки в 2,8 млн. Рост, по мнению экспертов, связан как с улучшением диагностики и повышением возможностей патогенетической и симптоматической терапии, так и с истинным увеличением заболеваемости по «неясным пока причинам».

Данные по России несколько разнятся. Так, Минздрав сообщает о 85,2 тыс. человек с диагнозом РС в 2021 году (в 2021 – 80,5 тыс.). А в литературе, посвященной нашей проблематике, фигурируют иные сведения: более 100 тыс., ближе к 150 тыс. человек. Не могу сказать, на чем основаны эти расчеты, наверное, исходя из 50 случаев на 100 тыс. населения. Возможно, эти различия связаны с тем, что фактически учет больных по конкретной нозологии мы начали вести сравнительно недавно. Федеральный регистр больных РС постоянно обновляется, но, как считают большинство врачей и исследователей, он все же содержит неполные сведения.

Когда был введен регистр, ряду пациентов не были показаны дорогостоящие препараты, и, соответственно, по ним персонифицированные сведения в Минздрав не подавались. Сейчас несколько иная ситуация: на любого впервые выявленного пациента подаются сведения (что, к слову, помимо всего прочего, объясняет статистический рост). Есть еще ряд больных, которых «упускает» реестр. Например, люди, отказывающиеся от классической медицинской помощи, другие категории (военнослужащие), остающиеся вне сферы ведения специалистов, которые подают сведения.

— Неврологи говорят о РС как о мультифакториальном заболевании. Какое место среди этих факторов занимает генетика?

— Действительно, несколько составляющих складываются в пазл, и у конкретного пациента возникает заболевание. Среди факторов рассматривается и генетика, точнее, наследственная предрасположенность, наверное, не конкретно к рассеянному склерозу, а к возможному иммунологическому сбою. В нашей практике есть случаи семейного РС.

Среди «кусочков» этого пазла мы также рассматриваем факторы внешней среды, и здесь ‒ огромное поле для поиска. Это и дефицит витамина D, и низкая инсоляция, и курение, и отдельные факторы питания. Не исключается и роль вирусов, особенно частых инфекций в детском возрасте. Так или иначе, но мы говорим о совокупности факторов.

К этому следует добавить, что должен быть еще и некий пусковой элемент, триггер, который в итоге запускает весь механизм, провоцирующий иммунитет организма проявлять агрессию в отношении собственной нервной ткани. Сейчас в качестве триггера интенсивно изучается группа герпес-вирусов, в частности вирус Эпштейна ‒ Барр. Это связано с тем, что больше 90% наших пациентов – носители этого вируса (многие в детском возрасте болели инфекционным мононуклеозом). Возможно, пока рано говорить о нем как о хотя бы одном из этиологических факторов, но как о триггерном факторе ‒ однозначно есть основания.

— Насколько неврология продвинулась в ранней диагностике заболевания? С какими формами РС чаще всего сталкиваются врачи?

— Очень продвинулась. Но заметьте, не за счет использования новых методов. Они в принципе остались прежними: клинический осмотр и клиническая картина болезни, осмотр невролога и МРТ, исследование цереброспинальной жидкости. Поменялись сами критерии диагностики. Теперь они позволяют устанавливать диагноз многим пациентам уже на момент дебюта заболевания, и самое главное ‒ благодаря лишь одному исследованию МРТ. Хотя, конечно, некоторых пациентов приходится наблюдать в динамике, не ограничиваясь только одним исследованием (для людей с первично-прогрессирующим РС обязательно подтверждение).

— И тем не менее диагноз рассеянного склероза на самом деле непростой?

— РС считается «хамелеоном» неврологии. Под его маской могут скрываться совершенно разные заболевания. Поэтому мы должны дополнительно провести широкий дифференциальный поиск… Диагноз РС ставится в самую последнюю очередь. Но, повторю, в любом случае современные критерии позволяют поставить диагноз значительно быстрее.

Теперь по поводу форм РС. Порядка 10–15% пациентов на момент обращения будут иметь первично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС), 85% и более ‒ ремиттирующую форму. Но это если речь идет о дебютном больном. Со временем картина по типу течения заболевания может отличаться: пациенты, которые изначально страдали ремиттирующим РС, могут перейти в группу вторично-прогрессирующего рассеянного склероза (ВПРС).

— ВПРС — неизбежный этап болезни?

— Да. Любой пациент, которому в дебюте поставили диагноз «ремиттирующий рассеянный склероз», рано или поздно столкнется с вторично-прогрессирующим течением. Это вопрос времени.

В ремиттирующей фазе у пациента эпизодически наблюдаются обострения, которые могут вести к временной инвалидизации. От обострения к обострению накапливается неврологический дефицит. При переходе пациента в фазу ВПРС меняется сама концепция прогрессирования заболевания: обострений уже нет, но неврологический дефицит неуклонно нарастает. Человек замечает, что стал проходить меньшие расстояния, ему чаще нужно останавливаться для отдыха… далее появляется необходимость приобретения вспомогательных средств ходьбы, затем ‒ инвалидного кресла. Но главное: для того чтобы заболевание прогрессировало, обострения уже не нужны, этот процесс протекает сам собой.

— А число обострений при РС можно предсказать?

— Нет, невозможно. Поэтому и существует терапия, задача которой предотвращать развитие обострений. И назначать ее следует как можно раньше. Идеальный эффект от лечения ‒ отсутствие обострений, соответственно, нет неврологического дефицита и его прогрессирования. Если МРТ не показывает новых очагов, болезнь заморожена на том этапе, на котором мы с ней столкнулись, то есть не повернули ее вспять, но остановили.

Есть международное наблюдение, указывающее на «естественное течение рассеянного склероза». Из него следует, что с возрастом с длительностью болезни агрессивность иммунной системы начинает снижаться, поэтому даже у пациента без терапии частота обострений будет с годами снижаться. Хотя в клинической практике мы чаще сталкиваемся с другой тенденцией: без специфического лечения темпы прогрессирования заболевания выше и путь до инвалидного кресла короче.

— Прогресс в лечении РС за последние несколько десятилетий ВОЗ признала одним из наивысших достижений современной медицины. Как изменилась терапия за это время?

— Изменения произошли колоссальные. Представьте, в 1996 году у нас был выбор всего из двух препаратов, в 2001-м к ним добавился еще один (два интерфероновых и один неинтерфероновый), а сегодня у нас линейка из 15 препаратов! Появилась возможность лечить пациента с любым типом течения РС, чего раньше не было. Плюс к этому постоянно разрабатываются новые молекулы.

Большим достижением России я считаю наличие программы «14 высокозатратных нозологий», обеспечивающей наших пациентов необходимыми ЛС. В нее входит значительная часть препаратов для лечения РС, а не вошедшие включены в Перечень ЖНВЛП. Таким образом, в любом случае наш пациент имеет право на бесплатное лекарственное обеспечение.

— Существуют ли отличия в тактике ведения пациентов с РС у нас и за рубежом?

— Нет. Во-первых, мы ориентируемся на лучший опыт зарубежных коллег, рекомендации Европейского комитета по исследованию и лечению рассеянного склероза и Европейской академии неврологии по лечению пациентов с рассеянным склерозом ‒ не изобретаем велосипед. Во-вторых, инструкции к медицинскому применению лекарственного препарата обязательны на территории каждой страны. Поэтому любые тактические изменения подходов в терапии ограничены этой инструкцией, и при нарушении ее положений фармацевтическая компания ‒ производитель лекарства снимает с себя ответственность за риски.

— Какие перспективы медикаментозной терапии у пациентов с ВПРС, есть ли лекарства, которые способствуют их поддержанию?

— Пациенты с ВПРС по современной классификации разделяются на четыре варианта. Это может быть пациент, у которого есть активность, то есть, несмотря на вторичное прогрессирование болезни, у него сохраняются обострения, но при этом прогресса инвалидности не происходит. Второй вариант – при сохранении активности данные МРТ отмечают отрицательную динамику, появляются новые участки повреждения нервной ткани, из-за которых нарастает инвалидизация. Третий – когда у больного нет обострений, но состояние ухудшается. И четвертый вариант — нет активности и нет прогрессирования, то есть РС перешел во вторичное прогрессирование, в какой-то момент накопил новый дефицит, а потом остановился.

Это международное разделение фенотипов на четыре варианта подразумевает: три первые группы (активность + прогрессирование; активность без прогрессирования; без активности, но с прогрессом) нуждаются в терапии, потому что болезнь протекает наглядно, ухудшает качество жизни пациента. Для этих больных активная терапия, позволяющая бороться с обострениями, была и до конца прошлого года. А вот для пациентов, которые прогрессируют без активности, ЛС не было. Мы пробовали использовать один химиотерапевтический препарат, в какой-то степени он помогал, но был слишком токсичным, особенно при длительной терапии. Новый зарегистрированный Минздравом России в 2021 году препарат решает эти проблемы.

Регистрационное исследование этого препарата показало, что он может быть использован у любого пациента с диагнозом «вторично-прогрессирующий рассеянный склероз». На мой взгляд, это расширяет наши возможности и несколько корректирует задачи: сейчас мы должны как можно раньше выявлять переход к ВПРС и менять лечебную тактику (если у пациента нет противопоказаний).

— От чего зависит успех терапии РС? Что можете посоветовать коллегам и их пациентам?

— Критерии успеха? Их, наверное, будет несколько. Прежде всего ‒ своевременность постановки диагноза. Потому что если больной 15 лет не обращался за помощью, то за эти годы неврологический дефицит будет совсем иным, нежели у пациента в начальной стадии заболевания. В нашем случае своевременность диагностики тесно связана с активностью иммунной системы: чем ближе к дебюту мы находимся, тем выше иммунологическая агрессия. Соответственно, тем больше возможностей как можно раньше эту агрессию задавить, не давая ей разрушать все больше значимых структур.

Чем позже мы ставим диагноз, тем больше вероятность того, что уже много процессов повреждения состоялось, а имеющейся терапией вспять ничего не повернуть. Да и сама иммунная система может находиться уже не на той стадии, поэтому управляется менее эффективно. Важность своевременной диагностики трудно переоценить. Очевидно, что определенная настороженность должна быть не только у пациента, но и у лечащего его терапевта, врача общей практики.

Далее… В течение первых лет, когда РС протекает наиболее агрессивно, следует быть предельно внимательными к пациентам (особенно ремиттирующим), к степени активности заболевания. Тем более что современные терапевтические возможности позволяют это делать дифференцированно: для пациентов с высокой активностью есть линейка препаратов более агрессивного воздействия, более сильная, более эффективная. Это очень важный период, не допускающий терапевтической инертности (когда врач не торопится применять лечебную тактику, изменять лечебный план).

Третий немаловажный фактор ‒ это доступность необходимых лекарственных препаратов. Мы должны научить пациента, как на Западе, разделять риски с врачом. Он должен занимать активную позицию в выборе лечения и, самое главное, в соблюдении рекомендаций. Увы, мы сплошь и рядом сталкиваемся с тем, что пациенты не понимают степень своей ответственности и участия в лечении.

Лечебный эффект, показания

Задача терапии ПИТРС вызвать в организме больного такие изменения:

• сократить, выявленные при МРТ очаги повреждений центральной нервной системы (головной и спинной мозг);
• снизить количество обострений;
• облегчить течение болезни;
• сохранить работоспособность и способность к самообслуживанию;
• отдалить инвалидизацию;

Препараты первой линии назначают при наличии таких симптомов:

• ремитирующий тип рассеянного склероза;
• возрастной критерий: 18 — 50 лет;
• тяжесть клинической картины не превышает 5,5 баллов по шкале EDSS;
• на протяжении предшествующих двух лет минимум 2 обострения с разрывом 30 дней и больше между ними и стабильным неврологическим состоянием.

Показания для назначения ПИТРС 2 линии:

• первично агрессивное течение рассеянного склероза;
• недостаточная эффективность препаратов первого ряда.

В случае беспрестанного ухудшения аутоиммунных процессов на фоне специфического лечения в качестве препаратов третьей линии могут применять антинеопластические средства (циклофосфамид и митоксантрон).

В крайних случаях прибегают к аутотрансплантации костного мозга.

Терапия ПИТРС позволяет больным рассеянным склерозом жить полноценной жизнью

Накануне Международного дня рассеянного склероза заведующая отделением специализированной медицинской помощи поликлиники №5 филиала № 2 ГБУЗС «Городская больница №1 им. Н.И.Пирогова», главный внештатный специалист невролог, кандидат медицинских наук Елена Токарева

рассказала корреспонденту Центра общественного здоровья и медицинской профилактики о заболевании, диагностике рассеянного склероза в Севастополе, количестве заболевших и о возможностях его лечения.

Под рассеянным склерозом обыватели часто понимают нарушение памяти в пожилом возрасте. Но это не так.

Как проявляется это заболевание и чем оно опасно?

Рассеянный склероз — это хроническое, прогрессирующее аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга.
Свое название болезнь получила из-за своей отличительной патологоанатомической особенности – наличие рассеянных по всей центральной нервной системе без определенной локализации очагов склероза, то есть замены нормальной нервной такни на соединительную ткань.

Морфологической особенностью болезни является образование так называемых бляшек рассеянного склероза – очагов разрушения белого вещества головного и спинного мозга.

Это болезнь молодых. Пик заболеваемости приходится на самый активный период жизни человека – 20-40 лет. Однако болезнь может развиваться и у детей.

Дебютируют симптомы рассеянного склероза по-разному — в зависимости от расположения очагов поражения в головном и спинном мозге, его степени и нарушении в проведении импульсов. На рассеянный склероз могут указывать парезы и параличи – частичное или полное отсутствие движений в конечностях, гипертонус мышц, навязчивые и непроизвольные движения, нарушения зрения.

При заболевании проявляются нарушения чувствительности с покалыванием и онемением пальцев рук и ног, ощущение шаткости почвы под ногами, «ватности» ног и другие проблемы с движениями, усталость, утомляемость.

Что является причиной этого заболевания?

Чаще всего рассеянный склероз встречается у жителей Северной Европы и Канады. Частота заболевших увеличивается к северу.

Это связано с солнечным светом. Под действием ультрафиолета в коже синтезируется витамин D, который затем превращается в свою активную форму – кальцитриол. Низкий уровень витамина D повышает вероятность развития рассеянного склероза.

Однако это вовсе не означает, что постоянный прием витамина D предотвратит болезнь. Любые препараты необходимо принимать только после рекомендации лечащего врача.

Тем не менее, у пациентов с рассеянным склерозом, которые получали этот витамин в качестве пищевой добавки, облегчалось течение болезни. Риск развития болезни могут повысить и разные вирусы, в частности, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, некоторые ретро- и полиомавирусы. Также увеличивает риск заболевания курение.

Как диагностируют рассеянный склероз в Севастополе?

Самый главный способ – это проведение МРТ, где мы видим очаги воспаления, очаги демиелинизации на срезах в определенных программах.

Мы можем положиться только на клиническую картину и МРТ, а также на собственный опыт при выставлении данного диагноза.

В Севастополе рассеянным склерозом страдают около 350 человек, из которых 320 человек получают терапию – препараты ПИТРС, которые влияют на течение болезни и создают устойчивое качество жизни

. Наши пациенты получают препараты по специальной программе 14ВЗН. Государство полностью обеспечивает их всеми необходимыми медикаментами.

Каких результатов удается добиться в лечение рассеянного склероза?

Рассеянный склероз требует пожизненного лечения. Сегодня эффект лечения достигается за счет препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, сокращенно ПИТРС. Их действия направлены на формирование у пациентов устойчивой и долгой ремиссии.

Благодаря терапии ПИТРС можно уменьшить количество обострений и сохранить здоровую нервную ткань. Каждое обострение вызывает повреждение нервной ткани, которое сохраняется у пациента на всю жизнь.

Восстановить эту поврежденную ткань практически невозможно, поэтому все пациенты должны быть привержены лечению, должны постоянно обращаться в кабинет «рассеянного склероза» или к своему неврологу по месту жительства.

Постоянное наблюдение и приверженность терапии — залог активного долголетия и полный контроль над заболеванием.

Беседовала А. Прибылова

Когда медикаменты не используют

Общими для всех ПИТРС являются такие противопоказания:

• гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным составляющим препарата;
• декомпенсированные или тяжелые формы заболеваний печени;
• беременность, вскармливание грудным молоком.

Дополнительные противопоказания для интерферонов:

• первично прогрессирующие формы РС;
• наличие тяжелых депрессий, мыслей о суициде, психические расстройства;
• сердечные заболевания в тяжелых формах.

Дополнительные противопоказания для глатирамера ацетата:

• панические атаки.

Дополнительные противопоказания для терифлунамида:

• иммунодефицитные состояния тяжелой формы;
• патологии кроветворения;
• декомпенсация почек;
• острые инфекционные заболевания в тяжелых формах;
• резкое снижения белка в крови;
• возраст до 18 лет.

Характерные дополнительные противопоказания для ПИТРС второй линии:

• иммунодефицитные состояния;
• возможность инфицирования пациента условно-патогенными микроорганизмами;
• раковые опухоли, кроме базалиомы;
• прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
• одновременное применение ПИТРС первой линии;
• детский и подростковый возраст.

Следует знать, что назначение ПИТРС детям до 12 лет должно быть одобрено врачебной комиссией, при выборе препаратов обязательно учитываются результаты диагностических исследований. Родителей/законных представителей уведомляют о возможных рисках и берут согласие на назначение медикаментов ребенку.

Практический опыт применения

По результатам одного из научных исследований «Оценка пациентами эффективности терапии рассеянного склероза», результаты которого опубликованы в 2021 году, главными показателями эффективности лечения являются отсутствие обостренной клинической картины и прогрессирования нарушений со стороны нервной системы.

При этом субъективное мнение пациентов об эффективности лечения встречалось чаще, чем эффективность была подтверждена диагностическими методами. За три года исследуемые пациенты отмечают в 57% случаев снижение количества обострений от 1 до 3 и в 24% случаев отсутствие обостренной клинической картины. Все эти люди считают терапию эффективной.

В ходе исследования установлен порог низкой эффективности лечения: больше трех эпизодов обострения клинической картины за три года.

Исследованием также установлено, что субъективные оценки положительного эффекта от лечения РС напрямую зависят от взаимоотношений, сложившихся с лечащим врачом. Пациенты, которые указали на совпадение своего видения эффекта от лечения с целями, поставленными лечащим врачом, в основном поставили высокую оценку результатам терапии. Неэффективным лечение чаще признавали те пациенты, у которых мнение расходилось с целями врачей.

Разрешенные ПИТРС в России