Определение интерферонов («альфа», «гамма», сывороточный, спонтанный) (венозная кровь) в Москве

О терапии рассеянного склероза. Интерфероны

Интерфероны (ИФН) — это группа биологически активных белков (гликопротеидов), вырабатываемых различными клетками организма в ответ на вирусную инфекцию или на воздействие некоторых химических и биологических веществ. Связывание интерферонов с клеточными рецепторами приводит к значительному положительному эффекту.

Происходит выработка целого ряда внутриклеточных белков, которые:

• обладают противовирусным действием;
• стабилизируют иммунитет (иммуномодуляция);
• контролирует деление клеток (антипролиферативность);.

Различают альфа-, бета-, и гамма- интерфероны.

Наиболее эффективными в терапии РС признаны интерферон бета. При их применении снижается количество обострений и замедляется развитие заболевания.

Основное действие препаратов интерферон бета заключается в подавлении образования в организме человека веществ, повреждающих миелиновую оболочку нервной ткани. В то же время интерфероны способствуют активации других клеток, уменьшающих действие антител к миелину, тем самым снижая активность воспалительного процесса.

Кроме того, интерфероны бета, защищают слои миелина от дальнейшего разрушения, а также снижают вероятность повреждения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), препятствуя проникновению иммунных комплексов в клетки мозга.

Различают два типа бета-интерферонов:

• Интерферон бета-1b;
• Интерферон бета-1a.

К основным клиническим эффектам препаратов обеих групп можно отнести:

• снижение среднегодовой частоты обострений;
• замедление инвалидизации (увеличения показателя EDSS);
• улучшение качества жизни пациентов[xvii].

Обычно препараты интерферонов бета вводятся пациентом самостоятельно подкожно или внутримышечно, после назначения и рекомендаций врача. Инъекции препарата достаточно малотравматичны и не доставляют трудностей больному. Как правило, курсы терапии интерфероном длительные. Так как неоправданное прекращение лечения интерфероном бета ведет к возврату симптомов рассеянного склероза, его прекращение оправдано только в случае, если препарат недостаточно эффективен или в результате лечения развиваются серьезные побочные эффекты.

В связи с тем, что препараты интерферона участвуют в активации защитных сил организма, после введения могут развиваться реакции, напоминающие состояние «простуды» (гриппоподобный синдром), а также местные реакции в области инъекции в виде зуда, покраснения и отека.

Противопоказаний для лечения интерфероном бета немного:

• беременность;
• повышенная чувствительность к препарату;
• терапия противосудорожными препаратами.

В настоящее время терапия интерферонами бета применяется во всем мире для лечение рецидивирующей и вторично- прогрессирующей форм рассеянного склероза[xix].

Исследования показали, что длительный прием интерферона бета достаточно безопасен и эффективен. Применение препарата у взрослых с ремиттирующей и прогрессирующей формами течения рассеянного склероза снижало частоту обострений, тяжесть симптомов и удлиняло продолжительность ремиссий. Значительно уменьшалось и образование новых очагов, снижалась тяжесть заболевания.

Материал и методы

Исследование № BCD-054−2 проводится в соответствии с нормативной базой стран-участниц. Все документы КИ были рассмотрены и одобрены Советом по этике и локальными этическими комитетами всех исследовательских центров.

Были обследованы 399 пациентов с РРС, рандомизированных в четыре группы: по 114 пациентов — в три группы активного лечения и 57 — в группу плацебо.

Дизайн исследования:

многоцентровое двойное слепое сравнительное рандомизированное плацебо-контролируемое проспективное исследование в параллельных группах с последующей фазой открытого применения самПЭГ-ИФН-β1a.

Набор пациентов осуществлялся в Российской Федерации (27 центров) и Республике Беларусь (3 центра). До начала любых процедур на скрининге пациенты подписывали информированное согласие (ИС). Информация для пациента содержала все сведения о настоящем КИ, необходимые для принятия осмысленного и самостоятельного решения. Последний пациент был включен в исследование 2 июля 2021 г.

Критерии включения:

возраст от 18 до 60 лет, достоверный диагноз РС (в соответствии с критериями МакДональда 2010 г.), ремиттирующим течением, у которых в течение 30 дней до момента подписания информированного согласия (ИC) не наблюдалось появления новой или усиления ранее имевшейся неврологической симптоматики, или в течение этого срока наблюдалась полная стабилизация состояния после последнего перенесенного обострения, с количеством баллов по шкале EDSS 0−5,5, ранее не принимавшие препараты ИФН-β, изменяющие течение РС.

Расчет выборки

Оценка необходимого числа пациентов для проверки гипотезы не меньшей эффективности исследуемого препарата, чем препарата сравнения, для конечной точки «время до первого обострения» осуществлялась с использованием данных по времени наступления первого обострения у пациентов в течение 48 нед терапии по результатам ранее проведенных исследований со сходными популяциями пациентов [4, 5]. Согласно дополнительным расчетам, такое число пациентов также являлось достаточным для проверки гипотезы превосходства эффективности исследуемого препарата над плацебо по показателю эффективности CUA (combined unique active lesions), который отражает совокупную оценку новых и увеличившихся очагов на МРТ после 20 нед терапии. Стратификация пациентов выполнялась в зависимости от количества обострений за предшествующий год и количества очагов, накапливающих контраст в режиме Т1.

Исследуемая терапия

Пациенты, включенные в группы терапии самПЭГ-ИФН-β1a, в течение 52 недель получают исследуемый препарат в дозах 180 мкг и 240 мкг, чередуя его с целью заслепления терапии с инъекциями плацебо 1 раз в 2 недели. В группе препарата сравнения участники получали низкодозный интерферон-бета-1а (НИБ, препарат Авонекс, Биоген Айдек Лимитед, Великобритания) 30 мкг 1 раз в неделю. Пациентам 4-й группы (группа плацебо) в течение первых 20 нед вводили плацебо 1 раз в неделю. Все инъекции выполнялись внутримышечно. В течение первых недель всем пациентам проводилось титрование дозы препарата до достижения его полной дозы к 4-й неделе терапии, далее препараты вводили в полной дозировке вплоть до 52-й недели исследования.

После окончания основного периода (52 нед) терапии в рамках последующего лечения/наблюдения пациенты, включенные в группы BCD-054 продолжали получать терапию самПЭГ-ИФН-β1a на протяжении 48 нед. Пациенты получавшие НИБ, после окончания 52 нед терапии переведены в период последующего наблюдения (с 53-й по 56-ю недели). Для пациентов, получавших плацебо, период наблюдения начинался после введения последней дозы плацебо и продолжался с 21-й по 24-ю недели исследования.

Основной конечной точкой для оценки эффективности

самПЭГ-ИФН-β1a по сравнению с плацебо через 20 нед терапии являлся показатель совокупного количества новых накапливающих контраст очагов по данным МРТ в Т1-режиме и новых очагов в Т2-режиме или случаев увеличения очагов в Т2-режиме без двойного сложения — CUA. В качестве дополнительных конечных точек были выбраны параметры, отражающие динамику показателей МРТ головного мозга, а также клинических показателей, связанных с обострением и уровнем инвалидизации через 20 нед терапии.

Конечные точки для оценки безопасности

через 20 нед лечения включали пациентов, у которых было зарегистрировано развитие НЯ и СНЯ, в том числе НЯ 3—4-й степени тяжести, определение частоты случаев досрочного прекращения участия в исследовании из-за развития НЯ или СНЯ, а также динамику показателей по шкале депрессии Бека. Степень тяжести НЯ и лабораторных отклонений оценивалась в соответствии с классификацией СТСАЕ v.4.03 [6].

Статистическая обработка данных

Для статистического анализа применяли программную среду SAS 9.4 и язык программирования для статистической обработки данных R. Выбор метода описательной статистики и статистического сравнения определялся типом данных и видом распределения. Для описания количественных переменных, распределенных по нормальному закону, использовались средние значения и стандартные отклонения; для статистической обработки использовались двухвыборочный критерий Стьюдента и дисперсионный анализ. Для количественных данных, распределенных по отличному от нормального закону, средние значения описывались с помощью медиан и интерквартильных размахов; для статистической обработки применялись критерии Манна—Уитни с поправкой Беньямини—Йекутили, Вилкоксона, Краскела—Уоллиса, Фридмана. Для описания категориальных данных использовались проценты или доли. Статистическое сравнение категориальных данных проводилось с использованием точного теста Фишера или критерия χ​2​᠎ Пирсона с поправкой на множественные сравнения Беньямини—Йекутили. Статистическая значимость различий определялась при p

<0,05.

Проверка статистической гипотезы исследования по результатам 20 нед терапии проводилась путем сравнения 95% классического доверительного интервала (ДИ) для разности средних арифметических значений CUA между группами самПЭГ-ИФН-β1a и плацебо и интервала –0,3407—0,3407, где –0,3407 — граница превосходства эффективности, рассчитанная с использованием 95% ДИ для разности средних в группах активного лечения и плацебо по данным предыдущих исследований, что обеспечивает соответствие метрик границы превосходства эффективности и рассчитанного ДИ.

Анализы эффективности и безопасности после 20 нед были проведены в популяции mITT, включившей 397 пациентов, которые получили хотя бы одно введение BCD-054/НИБ/плацебо: 1-я группа — 113 пациентов, 2-я группа — 113, 3-я группа — 114, 4-я группа — 57.

Ввиду того, что настоящее исследование предполагает заслепленную терапию, в течение первых 52 нед при анализе ряда данных, касающихся эффективности и безопасности многократного применения BCD-054, информация о принадлежности пациентов к той или иной группе терапии не приводится, группы закодированы под номерами в любой последовательности с целью исключения гипотетического риска расслепления групп терапии. Группа плацебо разослеплена.

Использованная литература

1. Лифшиц, В.М., Сидельникова, В.И. Медицинские лабораторные анализы. — М.: Триада Х, 2007. — 312 с.
2. Нестерова, И.В. Врожденные и приобретенные интерферонопатии: дифференцированные подходы к интерферонкорректирующей терапии, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ, Москва, 2021. — В. 16(2). — С. 50-53.
3. Савенкова, М.С., Караштина, О.В., Шабат, М.Б. и др. Интерфероновый статус и выбор индукторов интерферонов у часто болеющих детей. — Детские инфекции, 2021. — № 2. — С. 45-51.

Результаты

Всего в исследование было рандомизировано 399 пациентов: по 114 участников группы активного лечения и 57 — в плацебо. До первого введения препарата из иследования выбли 2 пациента из 1-й и 2-й групп, они были исключены из популяции mITT (modified intent-to-treat). В течение 20 нед КИ после первого введения препарата выбыли еще 28 пациентов: 20 — в связи с отзывом ИС, 2 — по причине нежелательных явлений (НЯ)/серьезных НЯ (СНЯ), 3 — в связи с некомплаентностью, 1 — из-за нарушения протокола (нарушение последовательности использования шприцев при введении препарата), 2 — по причине беременности. Таким образом, завершили 20 нед терапии 369 пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по группам исследования, число участников, выбывших из исследования с указанием причины выбывания.

Анализ эффективности после 20 нед терапии

Медианы демографических показателей, показателей общего и биохимического анализов крови, а также физикальных и других данных у всех пациентов были сопоставимы во всех группах на скрининге. Анализ характеристик основного заболевания на скрининге не выявил различий между группами по длительности заболевания, количеству обострений, зафиксированных в течение всего периода болезни и в течение 12 мес, предшествовавших подписанию И.С. Во всех группах абсолютное большинство составили пациенты, не имеющие опыта приема препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС): 71,68, 72,57, 75,44 и 63,16% в 1, 2, 3-й группах и группе плацебо, соответственно (р

=0,4104, критерий χ​2​᠎ Пирсона). Среди пациентов с опытом терапии наиболее часто применявшимися препаратами были глатирамера ацетат и лаквинимод, статистически значимых различий между группами по спектру применявшихся ПИТРС не обнаружено. Медиана общего балла по EDSS исходно у пациентов всех групп составила 2 балла, что соответствовало критериям включения.

В каждой группе у большинства пациентов в течение 12 мес до подписания ИС по данным МРТ головного мозга был зарегистрирован как минимум 1 Gd+ очаг в Т1-режиме или 1 новый очаг в Т2-режиме: у 64,60, 62,28, 61,06 и 66,67% в 1, 2, 3-й группах и группе плацебо соответственно (р

=0,8841).

В рамках скрининга с целью оценки поражения головного мозга до начала приема препаратов всем пациентам проводилась МРТ головного мозга с контрастированием; независимый специалист оценивал количество очагов и объем поражения в режимах Т2-WI и Т2-FLAIR, а также количество активных Gd+ очагов и их объем в Т1-режиме. При попарном сравнении все группы были сопоставимы по данным МРТ.

Ввиду того, что показатель CUA анализируется по томограммам, выполненным в динамике, CUA оценивался, начиная со второй МРТ в рамках исследования, начиная с «визита 4/нед 12» и далее при «визите 5/нед 16» и «визите 6/нед 20». Динамическое наблюдение за комплексным показателем CUA в течение анализируемого периода показало тенденцию к его снижению на протяжении 20 нед терапии в группах пациентов, получающих терапию препаратами ИФН-β. Со статистически значимой разницей между оказателями во 2-й группе и группе плацебо (p

=0,0021) и в 3-й группе и группе плацебо (
p
=0,0115) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика средних значений показателя CUA на протяжении 20 нед терапии в исследуемых группах (популяция mITT). Здесь и на рис 3 * — p<0,05 против плацебо
Кроме оценки показателя CUA, при каждом визите был выполнен анализ per scan

, заключающийся в оценке среднего значения показателя по данным всех проведенных оценок МРТ у каждого пациента. Согласно проведенному анализу, медиана показателя CUA
per scan
через 20 нед терапии в 1-й группе составила 0,333 [0,0; 1,0], во 2-й — 0,0 [0,0; 0,667], в 3-й — 0,333 [0,0; 0,667], в группе плацебо — 1,0 [0,0; 2,0]. Средние значения CUA
per scan
через 20 нед в 1-й группе были равны 0,986±2,046, во 2-й группе — 0,619±1,055, в 3-й — 0,665±1,165, в группе плацебо — 1,673±2,376. При попарном сравнении медиан CUA
per scan
через 20 нед исследования отмечалась статистически значимая разница между CUA во 2, 3-й группах и группе плацебо (
р
=0,0067). При этом медианы показателя CUA
per scan
между 2-й и 3-й группами, а также 1-й группе и группе плацебо не имели статистически значимых различий (
р>
0,05).

При сравнении по первичной конечной точке ДИ для разницы средних арифметических значений CUA per scan

между 1-й группой (препарат BCD-054 180 мкг) и группой плацебо составил [–1,584, –0,5232], между 2-й группой (BCD-054 240 мкг) и плацебо [–1,5511, –0,4643]. Полученные результаты показывают, что верхняя граница ДИ в обеих группах не превышает предустановленную границу превосходства –0,3407. При сравнении средних арифметических показателей CUA
per scan
между группами BCD-054 180 мкг и плацебо, а также BCD-054 240 мкг и плацебо наблюдается статистически значимая разница (
р
=0,0001 для сравнения группы BCD-054 180 мкг и плацебо;
p
=0,0003 для сравнения групп BCD-054 240 мкг и плацебо). Ввиду того, что рассчитанная верхняя граница ДИ для обеих групп не превышает предустановленную границу превосходства (=δ–0,3407), доказана гипотеза превосходства препарата BCD-054 в двух дозировках (180 и 240 мкг) над плацебо по первичной конечной точке CUA
per scan
через 20 нед заслепленного применения.

При оценке количества очагов, накапливающих контраст в Т1-режиме, при выполнении МРТ головного мозга в течение 20-недельного периода терапии выявлена положительная динамика в виде уменьшения количества очагов, статистически значимо выраженная в группах активного лечения. Так, в 1-й группе среднее значение (±стандартное отклонение) Т1 Gd+ очагов на скрининге составило 1,460±2,806, при визите 6/нед 20 — 0,515±1,092, во 2-й группе — 1,522±3,836 и 0,358±1,532, в 3-й группе — 1,307±3,382 и 0,269±0,791, группе плацебо — 1,158±2,789 и 1,077±1,998 соответственно. При этом следует отметить, что статистически значимой разницы на скрининге между всеми группами не отмечалось (р

=0,9076). Через 20 нед были обнаружены статистически значимые различия между медианами количества очагов, накапливающих контраст в Т1-режиме, во 2-й и плацебо группах, в 3-й и плацебо группах, а также в 1-й и 3-й группах (
р
<0,05) (табл. 1).

Таблица ١. Динамика показателей МРТ в рамках анализируемого ٢٠-недельного периода (n=397)
Доля пациентов без очагов, накапливающих контраст в Т1-режиме, была статистически значимо ниже во 2-й группе по сравнению с плацебо группой, в 3-й группе по сравнению с 1-й группой, а также плацебо группой (р

<0,05). Доля пациентов без очагов, накапливающих контраст в Т1-режиме, по результатам МРТ, выполненной при визите 6/нед 20, в 1-й группе равнялась 62,8% (71 из 113 пациентов), во 2-й группе — 77,9% (88 из 113), в 3-й — 78,9% (90 из 114) и плацебо группе — 54,4% (31 из 57).

Анализ числа увеличившихся очагов в Т2WI-режиме продемонстрировал отсутствие статистически значимых различий между группами и в динамике в группах на протяжении первых 20 нед заслепленной терапии (р>

0,05). При этом необходимо отметить, что средние значения количества увеличившихся очагов в Т2WI-режиме снижались к 20-й неделе с наиболее выраженной динамикой в группах активного лечения. Так, среднее количество увеличившихся очагов в Т2WI-режиме в 1-й группе при визите 4/нед 12 составило 0,376±1,341, а при визите 6/нед 20 — 0,139±0,584, во 2-й группе — 0,240±0,898 и 0,123±0,492, в 3-й группе — 0,317±1,117 и 0,106±0,392, в плацебо группе — 0,340±0,960 и 0,288 ±0,848 соответственно.

В период равновесных концентраций после многократного введения BCD-054 отмечался прирост уровня МхА-белка в 2—3 раза по сравнению с исходным, определяемым до первой инъекции в рамках исследования, вне зависимости от дозы препарата. При этом в группе сравнения НИБ аналогичный прирост был менее 1,7 раза. В группе плацебо прирост уровня МхА-белка в течение 20 нед КИ не отмечался. При оценке показателя площадь под кривой «эффект—время» МхА-белка в группах с учетом частоты выполнения инъекций было отмечено, что многократное внутримышечное введение исследуемого препарата BCD-054 в дозе 180 или 240 мкг обеспечивало примерно в 2 раза большую экспозицию МхА-белка по сравнению с непегилированным ИФН-β1а (рис. 3).

Рис. 3. Медианы показателей AUЕC0−168,SS и AUЕC0−336,SS МхА-белка в 4 группах пациентов с РРС через 168 и 336 ч после многократного введения препаратов на 16-й неделе в период равновесных концентраций (нмоль/л)·ч.

Анализ безопасности после 20 нед терапии

Спектр НЯ, наблюдавшихся в течение первых 20 нед исследования был сопоставим как в количественном, так и качественном соотношении. В большинстве случаев клинические и лабораторные отклонения, зафиксированные в виде НЯ, носили однотипный характер и были ожидаемыми согласно известным данным о безопасности применения препаратов ИФН-β1а у пациентов с РС1, 2 (табл. 2).

Таблица 2. Наиболее часто встречаемые нежелательные реакции Примечание: 1при p<0,05 между всеми группами (*)проводилось попарное сравнение групп: 1,2 –№№ 1 и 2, 1,3 –№№ 1 и 3, 1, пл. –№№ 1 и плацебо, 2,3 –№№ 2 и 3, 2, пл.. – №№ 2 и плацебо, 3, пл. – №№ 3 и плацебо.

Наиболее часто встречающимся НЯ в течение первых 20 нед основного периода исследования стал гриппоподобный синдром: 75,22, 66,37, 78,07% пациентов в 1, 2-й и 3-й группах соответственно (р

>0,05). В группе пациентов, получавших плацебо, также у 19,3% пациентов были отмечены проявления гриппоподобного синдрома 1-й и 2-й степени тяжести. При сравнении доли пациентов с гриппоподобным синдромом (всех степеней тяжести и 2-й степени тяжести) между группой плацебо и другими группами активного лечения, как и ожидалось, отмечалась статистически значимая разница (
р
<0,0001). Около 70% случаев гриппоподобного синдрома развивалось в течение первых 12 нед терапии. Большинство случаев гриппоподобного синдрома были 1-й и 2-й степени, за исключением 4 случаев 3-й степени. В 90% случаев для уменьшения и/или регресса клинических проявлений гриппоподобного синдрома пациентам назначался пероральный прием нестероидных противовоспалительных препаратов или других лекарственных средств, обладающих жаропонижающим и анальгезирующим действием. Около 95% всех случаев гриппоподобного синдрома разрешилось без каких-либо негативных последствий к моменту написания отчета, около 5% продолжались. Длительность проявлений гриппоподобного синдрома менее 7 сут наблюдалась более чем в 85% случаев.

Реакции в месте инъекции, зарегистрированные менее чем у 10% пациентов во 2-й и 3-й группах, также являлись ожидаемыми с учетом исследуемой терапии. В 40% случаев для устранения проявлений реакции в месте инъекции применялись антигистаминные пероральные средства и наружные мази/гели с противовоспалительной активностью. Более 85% всех случаев разрешилось без каких-либо последствий к моменту написания отчета, около 15% продолжались.

Как известно, терапия ИФН может оказывать разнонаправленное влияние на функцию щитовидной железы. Повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) было выявлено во всех группах с частотой не более 3% и достигало 1—2-й степени тяжести. Ни в одном случае не потребовалось назначения гормональной терапии. Более 55% случаев отклонений уровня ТТГ носили транзиторный характер и разрешились без негативных последствий.

Также был зафиксирован ряд лабораторных отклонений в общем и биохимическом анализах крови. Частота этих отклонений у пациентов была сопоставима в группах. Наиболее часто встречались такие отклонения, как повышение активности трансаминаз и γ-глутамилтранспептидазы (ГГТ), снижение количества лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов, а также повышение уровня ТТГ. Лабораторные отклонения в основном были 1—2-й степени тяжести, носили транзиторный и бессимптомный характер.

Следует подчеркнуть, что у пациентов, у которых определялось снижение уровней лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, не было отмечено развития каких-либо проявлений инфекционных процессов.

Нарушения психоэмоционального состояния наблюдались не более чем у ≈3% пациентов в каждой из групп активного лечения. Досрочно прекратил свое участие в исследовании только у 1 пациент. СНЯ, связанных с проводимой терапией, по мнению врачей-исследователей, зафиксировано не было.