Эпилепсия – одно из самых распространенных неврологических заболеваний, которое диагностируется среди женщин детородного возраста. В Соединенных Штатах Америки зарегистрировали более миллиона женщин с эпилепсией в репродуктивном периоде. Ежегодно в перинатальных центрах рождается более 24 000 детей с таким же диагнозом, а именно – до пяти детей на тысячу родов. Беременные женщины с эпилепсией в основном чувствуют себя нормально, редко возникают специфические жалобы.
Большинство пациенток рожает здоровых детей, беременность не влияет на течение болезни и на изменение симптоматики. Частота приступов остается прежней. Для минимизации риска появления осложнений при беременности подбирается индивидуальная схема лечения для каждой больной. Персонифицированная терапия, подобранная для женщины в этот период, не только улучшит прогноз для матери, но и снизит риск формирования болезни и у будущего ребенка.
Введение
Наступление беременности у женщины, больной эпилепсией, это не только желаемый, но и весьма ответственный этап жизни. Поэтому пациентке фертильного возраста необходимо сразу же при ее первом обращении к эпилептологу объяснить, что данное мероприятие, как и всякий хороший экспромт, должно быть запланированным.
Способность иметь детей при эпилепсии у женщин снижена в среднем в 2 раза по сравнению с общей популяцией. Это объясняется как социальными, так и органическими причинами. Антиэпилептические препараты (АЭП) могут нарушать функции эндокринной системы и провоцировать развитие сексуальных нарушений (гипо- или гиперсексуальности), ожирения, гипотиреоза, поликистоза яичников, задержки полового развития, менструальной дисфункции и нарушений овуляции.
Беременность противопоказана только женщинам с тяжелой эпилепсией, когда прием АЭП не позволяет избежать частых генерализованных приступов, кроме того, у женщины имеются выраженные психические отклонения.
Эпилепсия не является противопоказанием к ЭКО, хотя не следует забывать о том, что для стимуляции выработки яйцеклетки женщинам — кандидатам на ЭКО — проводят массивное введение гормональных препаратов. Это может иногда провоцировать приступы.
Наблюдение после беременности
Если во время беременности концентрация противоэпилептических препаратов в крови снижается, то после родов она, как правило, возрастает. Невролог-эпилептолог проводит коррекцию лечения.
В Институте Детской и Взрослой Неврологии и Эпилепсии имени Святителя Луки осуществляется полноценное сопровождение беременных по профилю эпилептологии. Наши доктора помогли десяткам женщин с эпилепсией в осуществлении их мечты родить ребенка.
При необходимости возможно наблюдение и лечение родившегося малыша детскими неврологами нашего Института, а также проведение специализированных развивающих занятий на базе Центра Здоровья и Развития имени Святителя Луки.
Прегравидарная подготовка женщин с эпилепсией
Прегравидарная (от лат. gravida
— беременная) подготовка — комплекс профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, результатом которых является готовность будущих родителей к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Планирование беременности не сводится к тому, чтобы попринимать витамины, бросить пить и курить за 1–2 мес. до зачатия. Прегравидарная подготовка начинается за 6–10 мес. до желаемой беременности и включает определенный перечень процедур.
Прегравидарная подготовка проходит в несколько этапов:
Медицинское обследование супругов.
Подготовка пары к зачатию, женщины — к вынашиванию ребенка.
Определение благоприятных дней для зачатия.
Количество и объем исследований до планируемой беременности определяются для каждой пациентки индивидуально терапевтом, гинекологом, генетиком. С точки зрения эпилептолога, необходимо определить концентрации АЭП в плазме крови; выполнить общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов; биохимический анализ крови с определением уровня АЛТ, АСТ, билирубина, щелочной фосфатазы; сделать электроэнцефалограмму (ЭЭГ) или провести видео-ЭЭГ-мониторинг. В некоторых случаях при планировании беременности целесообразным является проведение ультразвукового исследования матки и ее придатков, а также ряда гормональных исследований, отражающих функцию репродуктивной системы женщины. Для подбора дозы АЭП показано регулярное исследование концентрации препарата в крови, а для поддержания постоянной концентрации желательно использовать лекарственные формы с замедленным высвобождением (дюрантные формы).
Показанием к внеплановому определению концентрации АЭП в крови до беременности служит учащение/утяжеление приступов или появление симптомов интоксикации.
В прегравидарный период рекомендуется провести консультацию генетика для определения риска возникновения эпилепсии у будущего ребенка. Эпилепсия не является наследственным заболеванием, но в некоторых случаях может передаваться по наследству. Риск передачи эпилепсии ребенку от матери при генетических эпилепсиях составляет в среднем 10%, при неизвестной этиологии и структурной эпилепсии — 3%. Риск передачи эпилепсии от отца составляет в среднем 2,5%. Если эпилепсией страдают оба родителя, то риск наследования эпилепсии ребенком увеличивается до 10–12%. Если женщина страдает структурной или эпилепсией неизвестной этиологии, риск для будущего ребенка возрастает втрое по сравнению с общей популяцией, в случае же генетической генерализованной или фокальной эпилепсии — в 10 раз.
Пройти генетическое обследование нужно, если:
в паре больны эпилепсией оба партнера;
в паре уже есть ребенок с эпилепсией;
в роду у одного или у обоих родителей были случаи эпилепсии, пороков развития (врожденная расщелина верхнего неба или «заячья губа», деформации пальцев и др.) и наследственных заболеваний;
у пациентки было 2 и более самопроизвольных выкидыша, случаи гибели плода или новорожденного.
Основной задачей врача является достижение полного контроля над приступами до наступления желаемой беременности. Важным показателем является длительность отсутствия приступов у пациентки до беременности: если на протяжении 9 мес. приступы отсутствуют, то очень высока вероятность того, что во время беременности приступов также не будет. Однако предсказать течение каждой конкретной беременности затруднительно.
Отменять прием АЭП на период зачатия нецелесообразно. Женщину следует предупредить о том, что риск развития врожденных аномалий плода на фоне приема АЭП у нее повышается втрое, но что отказ от приема препарата чреват еще более серьезными последствиями — травмированием или гибелью плода в случае развития эпилептического приступа. Необходимо объяснить пациентке, что внезапное прекращение приема АЭП резко повышает риск возникновения приступов, может привести к срыву ремиссии, увеличить частоту имеющихся приступов.
Назначение фолиевой кислоты показано с целью профилактики патологического влияния на плод и снижения риска невынашивания беременности (самопроизвольных выкидышей). Препараты фолиевой кислоты необходимо назначать еще до того, как пациентка забеременеет, т. к. для большинства женщин сама беременность является неожиданностью. Рекомендуется начать прием препаратов фолиевой кислоты за 3 мес. до предполагаемой беременности в дозировке 3–5 мг/сут и продолжать прием до 14 нед. беременности. Помимо фолиевой кислоты, также показано применение комплексных витаминных препаратов, рекомендуемых беременным. Терапия анемии проводится до беременности с применением препаратов, содержащих железо и фолиевую кислоту.
Поскольку вальпроат натрия чаще, чем карбамазепин, оказывает тератогенный эффект, а комбинация вальпроата и ламотриджина особенно опасна, то препаратом выбора является карбамазепин, однако лишь в том случае, если отсутствуют противопоказания к его применению (большинство форм генетической генерализованной эпилепсии, вторичная билатеральная синхронизация на ЭЭГ у больных фокальными эпилепсиями). Сведения о влиянии «новых» АЭП на внутриутробное развитие плода пока недостаточны, поэтому без острой необходимости от их введения в терапию в период подготовки к беременности лучше воздержаться.
Врач находится в очень невыгодном положении. Разрешая женщине забеременеть и родить ребенка, он берет на себя дополнительную ответственность и новые риски. При возникновении тератогенных последствий больная и ее родственники отнесут это на счет АЭП, назначенных доктором; при экзацербации болезни причиной страданий будет считаться неправильно подобранная терапия, а не долгожданная беременность. К тому же вопрос о рождении ребенка у больных эпилепсией, в силу разных причин, возникает не в самом юном возрасте.
Особенности ведения беременных с эпилепсией
На данный период жизни ведущим врачом является акушер-гинеколог, у которого пациентка должна регулярно наблюдаться. До 28-й нед. осмотры проводят 1 р./мес., с 28-й по 36-ю нед.— 1 раз в 2 нед., а после 36-й нед. — каждую неделю. В течение всего срока беременности женщина должна наблюдаться у эпилептолога: при полном контроле приступов — 1 раз в 2 мес., при повторяющихся парциальных приступах — 1 р./мес. Следует предупредить пациентку о необходимости обращаться к врачу при учащении приступов. Если имеется какая-то сопутствующая патология: сахарный диабет, анемия, артериальная гипертензия, заболевания почек и др., — требуется наблюдение смежных специалистов. Большинство гинекологов, неонатологов и педиатров очень опасаются негативного воздействия АЭП на организм матери и плода, в то же время не придают такого значения назначаемым ими самими препаратам. Однако назначение АЭП — компетенция эпилептолога, изменение схемы лечения возможно только при согласовании с ним. Если другие специалисты вносят коррективы в терапию или настаивают на отмене АЭП, то нужно сообщить об этом эпилептологу.
В настоящее время нет достоверных данных о повышении частоты осложнений беременности (преэклампсии, артериальной гипертензии, спонтанных абортов, изменения частоты приступов, эпилептического статуса) у больных эпилепсией женщин, принимающих АЭП, по сравнению с общей популяцией.
В период беременности следует использовать минимальные эффективные дозы АЭП, желательно в монотерапии [1]. Прием одного препарата снижает риск возможных дефектов развития плода. Доза АЭП должна быть как можно ниже, однако такой, на которой не возникают генерализованные судорожные приступы. Смена препарата на аналог может приводить к учащению приступов. Рекомендуется продолжать прием одного и того же препарата одного и того же производителя.
Немаловажным фактором безопасности является применение препаратов с контролируемым высвобождением активного вещества, которые можно применять 2 р./сут. Это позволяет исключить пики концентрации, особенно неблагоприятно влияющие на плод.
Тошнота и рвота при токсикозе могут существенно затруднять прием АЭП. Чтобы избежать снижения концентрации препаратов в крови, можно воспользоваться внутривенными или ректальными их формами. При частой рвоте (до 20 и более раз в сутки) показана госпитализация.
К сожалению, в России не зарегистрирован ни один из препаратов «скорой помощи при приступах». Единственным доступным способом предотвратить приступ в российских условиях является применение таблеток диазепама под язык при предчувствии приступов. Прием дополнительных доз АЭП, как правило, не имеет смысла, т. к. период всасывания у них достаточно длительный.
Беременным противопоказан прием психотропных препаратов и сильных снотворных. Расстройства сна нужно лечить немедикаментозными методами: фитотерапией (отвар аира, иван-чая, душицы, ромашки, мяты, липы, пиона и др.); психотерапией (прослушивание перед сном негромкой расслабляющей музыки); ароматерапией; соблюдением гигиены сна, а также режима труда и отдыха.
Фторхинолоны противопоказаны при эпилепсии. Применения некоторых других групп антибиотиков и противомикробных препаратов: макролидов, высоких доз пенициллинов также следует по возможности избегать. Однако если имеется воспаление, польза от антибактериальной терапии может превышать риск.
Беременным с эпилепсией противопоказано проведение физиотерапии в области головы и шеи.
Прием вальпроатов ассоциируется с увеличением массы тела. Однако увеличение массы тела происходит и при беременности. Однозначно сказать, чем объясняется прибавка в весе — приемом вальпроатов или неправильным течением беременности — в большинстве случаев невозможно. Для коррекции массы тела показано наблюдение у гинеколога-эндокринолога и соблюдение диеты. Замена вальпроатов на другой АЭП во время беременности не обоснована, может привести к появлению/учащению приступов и допустима только в случае крайней необходимости.
У 15–20% женщин может увеличиваться количество приступов, чаще в I или III триместре беременности. Увеличение частоты приступов нельзя прогнозировать исходя из типа приступов, длительности эпилепсии или учащения приступов во время предыдущей беременности. Даже наличие гормонально-зависимой эпилепсии не является прогностическим фактором учащения эпилептических приступов во время беременности. Возобновление приступов может быть обусловлено особенностями фармакокинетики АЭП во время беременности.
Самыми частыми провокаторами приступов во время беременности являются эмоциональный стресс и депривация сна. Повышение температуры тела может провоцировать приступы и ускорять выведение АЭП. Гипогликемия (снижение уровня глюкозы в крови) и употребление алкоголя также могут привести к появлению/учащению приступов. Приступы могут участиться после черепно-мозговой травмы. Поэтому нужно вести правильный образ жизни, тщательно следить за состоянием здоровья, соблюдать режим труда и отдыха. Однако достаточно часто приступы происходят совершенно непредсказуемо, и «здоровый образ жизни» не позволяет их предотвратить. Поэтому надо принимать достаточную дозу АЭП, а не только исключить провоцирующие факторы.
Тяжелые и среднетяжелые формы ОРВИ или гриппа отягощают течение эпилепсии и могут спровоцировать появление/учащение судорог. Несмотря на это, проведение специфической профилактики (вакцинации) не рекомендуется, т. к., во‑первых, влияние ряда вакцин на плод не изучено в должной мере, а значит, они потенциально опасны для плода, а во‑вторых, побочной реакцией на их введение является повышение температуры. Для профилактики гриппа у беременных применяют природные иммуномодуляторы («народные средства»), а также гигиенические мероприятия (избегать мест большого скопления людей, мыть руки и лицо, промывать нос и глаза после возвращения с улицы).
Генерализованные судорожные приступы считаются наиболее опасными как для матери, так и для ребенка. При их развитии очень многие факторы оказывают отрицательное влияние на организм матери и ребенка. Фокальные приступы условно можно считать не оказывающими влияния, но важно помнить, что они могут принимать генерализованную форму.
Исследование концентрации АЭП в крови в течение беременности следует проводить неоднократно, не менее 1 раза в 2 мес., а в случае повторяющихся приступов — ежемесячно. Это необходимо делать не только потому, что в процессе течения беременности возможно изменение метаболизма АЭП или концентрации препарата в связи с прибавкой веса, но и для контроля комплаентности.
Концентрация в плазме ламотриджина может существенно снижаться во время беременности. Также в конце I триместра в связи с повышением клиренса может возникнуть необходимость в повышении суточной дозировки леветирацетама.
Для оценки полноценности функционирования плаценты и ранней диагностики фетоплацентарной недостаточности целесообразно исследование гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) ежемесячно с конца I триместра беременности.
Особое внимание уделяется исследованию альфа-фетопротеина. В конце прошлого века было установлено, что при дефектах нервной трубки у плода (анэнцефалия и позвоночная расщелина) в сыворотке крови матери повышается содержание альфа-фетопротеина, белка, который синтезируется в печени плода. При дефектах нервной трубки альфа-фетопротеин проникает сквозь стенку капилляров в области дефекта в околоплодные воды, а оттуда в кровоток матери. С внедрением в клиническую практику методики определения уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери удалось повысить точность диагностики дефектов нервной трубки плода. Так, с помощью этого метода выявляется до 97–98% случаев анэнцефалии. Определение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке также используют для диагностики многоплодной беременности, дефектов передней брюшной стенки и других пороков развития плода. Установлено, что при синдроме Дауна у плода содержание альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери снижается. Определение уровня альфа-фетопротеина проводят на 15–20-й нед. беременности, наиболее информативно исследование на 16–18-й нед., повторно оно проводится при обнаружении изменений при УЗИ.
УЗИ плода проводят на 19–21-й нед. беременности для исключения аномалий развития. Высокий уровень альфа фетопротеина в сыворотке крови матери является абсолютным показанием к проведению УЗИ плода.
Важным диагностическим методом является кардиотокография. Этот метод позволяет получать более объективную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы плода по сравнению с аускультацией сердцебиений. При кардиотокографии оценивают сердечный ритм плода, его вариабельность, наличие акцелераций (учащение сердцебиений на 15–25 ударов в минуту при движениях плода) и децелераций (урежение сердцебиений не более чем на 30 секунд в период схваток). Нормальному состоянию плода соответствует частота сердечных сокращений 120–160 в минуту, хорошая вариабельность сердечного ритма (в основном за счет акцелераций) и отсутствие высокоамплитудных децелераций. Ценность данного метода исследования заключается в одновременном определении сердцебиений плода и моторики матки. Метод позволяет диагностировать внутриутробную гипоксию плода вследствие фетоплацентарной недостаточности.
Пациентка должна предупредить акушера, что ряд лекарственных препаратов ей противопоказан: ноотропные, аналептики, психотропные препараты (за исключением дробного введения малых доз бензодиазепинов с целью потенцирования обезболивания в родах).
В связи с потенциальной возможностью возникновения дефицита витамина К при приеме энзим-индуцирующих АЭП (карбамазепин) в последние недели беременности целесообразно назначить женщине, использующей эти АЭП, витамин К в дозе 10–15 мг/сут.
Эпилепсия при планировании беременности
Риски приступов во время беременности несут в себе получение различных травм, досрочные роды, выкидыши, антенатальную гибель плода. Лечащий врач невролог-эпилептолог обсуждает с будущей мамой план действий. Основной задачей доктора на этом этапе становится подбор моногенной противоэпилептической терапии. Важно понимать, что все препараты против эпилепсии обладают тератогенным эффектом, то есть оказывают влияние на плод. Это может привести к появлению пороков развития плода, а также к последующим нарушения развития у ребенка.
Именно поэтому важно доверить подбор терапии врачу, знакомому со специфическими подходами в антиэпилептической терапии при беременности. Доктор подбирает препарат и его дозировку с учетом минимально возможного воздействия на плод при сохранении контроля над заболеванием. При взвешивании рисков для беременной и будущего малыша от приема антиэпилептических препаратов и рисков неконтролируемого течения эпилепсии, современная медицина оценивает риск от последнего, как гораздо более высокий!
Особенности родового периода у женщин с эпилепсией
У женщин, больных эпилепсией, выше риск кровотечений, слабости родовой деятельности и преэклампсии (риск последней в 2 раза выше, чем в популяции), отслойки плаценты, преждевременных родов, родовспоможение в 2 раза чаще осуществляется путем вакуум-экстракции плода или кесарева сечения. Для снижения риска осложнений необходимо установление полного контроля над приступами.
Вероятность эпилептического приступа во время родов и в течение 24 ч после родов выше, чем вероятность эпилептического приступа в другие периоды беременности. Прежде всего это связано с пропуском приема АЭП.
Эпилепсия не является противопоказанием для естественного родоразрешения, при этом медикаментозное ведение родов и обезболивание не отличаются от общепринятых стандартов. В большинстве случаев возможно применение длительной эпидуральной анальгезии.
Показаниями к кесареву сечению являются учащение эпилептических приступов, судорожные приступы чаще 1 р./нед. в последнем триместре беременности, серийное или статусное течение эпилепсии в предродовом периоде, гипоксия плода, слабость родовой деятельности, судорожный приступ во время родов.
Частота приступов во время беременности
Согласно медицинской статистике, у многих женщин частота приступов при беременности остается прежней либо снижается. Период вынашивания ребенка никак не влияет на появление новых признаков эпилепсии или на усугубление состояния роженицы. Увеличение приступов наблюдается до 30% случаев в первом или третьем триместре беременности, в которых организм более подвержен изменениям.
Невозможно прогнозировать изменение частоты приступов исходя из анамнеза больной. Длительность течения патологии и учащение приступов при предыдущей беременности также никак не влияет на состояние женщины на данный момент. Ситуация может измениться в любой момент. У некоторых пациенток наблюдается катамениальная эпилепсия. При таком диагнозе у женщин возникают или учащаются приступы при определенных фазах менструального цикла. Даже при такой форме болезни прогнозировать учащение эпилептических приступов при беременности невозможно.
На учащение припадков влияют следующие факторы:
- нервное напряжение или эмоциональные перепады;
- нарушенный водно-солевой обмен;
- нарушенный гормональный фон или изменение гормонального фона;
- снижение уровня антиэпилептических лекарственных средств в крови.
Будущей матери рекомендовано следить за качеством сна и за соблюдением назначенного курса лечения. При появлении частой сонливости либо бессонницы следует в обязательном порядке обратиться к лечащему врачу. Корректировать лечение самостоятельно категорически запрещено. В течение всей беременности пациентка обязана посещать эпилептолога, который будет контролировать состояние, следить за изменениями. Только в таком случае можно предотвратить появление осложнений и риск врожденных аномалий плода.
Ведение послеродового периода у женщин с эпилепсией
Следует предупредить пациентку о необходимости тщательно соблюдать режим приема АЭП в этот период, поскольку имеется риск декомпенсации эпилепсии в послеродовом периоде вследствие физического перенапряжения, стресса, возросшей лекарственной нагрузки, повышения активности эстрогенов.
Также после родоразрешения возможно появление симптомов передозировки АЭП вследствие снижения массы тела роженицы, кровопотери в родах, изменений метаболизма. В случае появления симптомов нейротоксичности — сонливости, диплопии, нистагма, атаксии необходимо срочное исследование концентрации АЭП в крови. Если дозировка препарата повышалась во время беременности, то целесообразно возвратиться к суточной дозе, применявшейся до беременности. Если у матери нет приступов, а у ребенка — побочных эффектов АЭП, изменение дозы нецелесообразно. Еще одна опасность кроется в учащении приступов вследствие ухода за ребенком, ночных пробуждений.
Грудное вскармливание новорожденного вполне возможно, поскольку доза АЭП, попадающая в организм ребенка с молоком, несравнима с количеством препарата, поступающим в организм плода через плаценту. Исключение следует сделать для фенобарбитала и ламотриджина. Механизмы их выведения из организма новорожденного несформированы, что может привести к аккумуляции препарата [1].
АЭП действовали на плод на протяжении всей беременности, а содержание их в грудном молоке значительно ниже, чем в крови беременной. Кроме того, можно снизить количество препарата в молоке, принимая АЭП после кормления.
Наиболее частым осложнением у новорожденных являются кожные проявления в виде аллергических реакций. Описаны случаи геморрагических осложнений (увеличение кровоточивости). Применение фенобарбитала во время беременности может приводить как к седативным проявлениям (сонливость, слабое сосание, мышечная слабость, вялость, заторможенность), так и к синдрому отмены (двигательное возбуждение, беспокойный сон, частый беспричинный плач), если по каким-либо причинам вскармливание грудным молоком прекращается.
Если у новорожденного обнаруживаются низкая активность, вялость при кормлении, желудочно-кишечные нарушения и другие симптомы, подозрительные на интоксикацию, то лучше перейти на искусственное вскармливание.
Определение концентрации препарата в грудном молоке не имеет практического смысла. Гораздо важнее наличие у ребенка клинических проявлений эффектов АЭП. Доза препарата, которая попадает ребенку с грудным молоком, зависит от количества высасываемого молока. У детей старше 6 мес., которым уже ввели прикорм, доза получаемого препарата уменьшается по мере роста ребенка.
Для детей с высоким риском судорожных приступов предусмотрен отвод от профилактических прививок. Вакцинация нежелательна в острой фазе инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела. Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания. Возможен отвод от прививки АКДС или ее замена на АДСМ.
Женщинам с эпилепсией кормление грудью необходимо осуществлять в положении лежа на кровати или сидя на полу, желательно в присутствии родственников. Это позволит свести к минимуму риск травмы матери и/или ребенка во время приступа.
Планирование и ведение беременности у женщин, страдающих эпилепсией
Вопросы планирования и ведения беременности при сопутствующей хронической соматической и неврологической патологии чрезвычайно актуальны с учетом того, что современный уровень развития медицины позволяет добиться стойкой ремиссии основного заболевания. Идеальный вариант — когда напоминанием о заболевании является лишь регулярный прием медикаментов, а клинические проявления патологии практически отсутствуют. На этом фоне больная женщина стремится быть полноправным членом социума и ощутить в полной мере радость материнства. Очень важно, что современные технические возможности позволяют при помощи новых неинвазивных методик мониторировать развивающуюся беременность, объективно отслеживать комплекс морфометрических, функциональных и биохимических показателей, отражающих развитие беременности. Однако, в связи с решением женщины, больной эпилепсией, завести ребенка, у акушеров-гинекологов и врачей смежных специальностей часто возникает масса проблем.
Эпилепсия является хроническим заболеванием головного мозга, в лечении которого за последние годы достигнут определенный прогресс, в частности в области ведения беременности. Кафедра нервных болезней лечебного факультета совместно с Московским областным НИИ акушерства и гинекологии в результате совместных исследований выпустила методические указания по ведению беременности у больных эпилепсией женщин [2].
Практические неврологи и эпилептологи должны проводить постоянную, планомерную работу среди больных эпилепсией женщин, учитывая возможное их материнство. В своей работе вопросы контрацепции и беременности мы обсуждаем с больной девочкой и ее родственниками, начиная с пубертатного периода, для того чтобы они были полностью информированы о проблеме. Прежде всего обсуждаются вопросы контрацепции. Дело в том, что все препараты, обладающие энзиминдуцирующими свойствами (карбамазепин, фенобарбитал, гексамидин, бензонал, дифенин, этосуксимид) снижают эффективность гормональных контрацептивов, поэтому одновременный прием антиэпилептических препаратов (АЭП) и комбинированных эстрогенгестагенных гормональных контрацептивов в 8–10% случаев может приводить к возникновению нежелательной беременности [7]. В данной ситуации следует рекомендовать использовать барьерный метод контрацепции либо применять гормональные препараты с повышенным содержанием эстрогенов, однако данный аспект лучше обсудить с гинекологом-эндокринологом. Не снижают эффективность оральных контрацептивов такие препараты, как бензодиазепины, депакин, кеппра, ламиктал, топамакс (последний в терапевтической дозе до 200 мг/сут), поэтому их совместное назначение с гормональными контрацептивами не снижает эффективности последних.
Касаясь непосредственно проблемы беременности, прежде всего следует акцентировать внимание самой женщины и ее родственников на том, что беременность у больных эпилепсией должна планироваться.
Для успешного протекания беременности у больной эпилепсией женщины необходимо тесное сотрудничество невролога, акушера-гинеколога, генетика, терапевта, самой больной и ее родственников.
Задача невролога заключается в подборе рациональной лекарственной терапии, при которой должна быть достигнута медикаментозная ремиссия заболевания с использованием минимальной дозировки АЭП. В идеальном случае терапия должна проводиться при помощи одного АЭП (монотерапия), с использованием наименьшей суточной дозы. Следующим немаловажным фактором успешности и «безопасности» терапии является применение препаратов с контролируемым высвобождением активного вещества (депакин хроно, тегретол ЦР, финлепсин ретард). Благодаря отсутствию значительных колебаний концентрации АЭП в крови у дюрантных форм препаратов удается исключить пик концентрации, который наиболее неблагоприятно влияет в плане тератогенности, а при существенном падении уровня препарата в крови может развиться эпилептический приступ. Если у АЭП, при применении которого достигнута медикаментозная ремиссия заболевания, нет лекарственной формы с контролируемым высвобождением активного вещества, суточную дозу следует распределить на более частый дробный прием для исключения пиков концентрации в крови.
Основная цель медикаментозного лечения эпилепсии — достижение ремиссии заболевания. Однако это совершенно не означает, что больным эпилепсией женщинам нельзя беременеть при повторяющихся припадках. Дело в том, что фокальные без вторичной генерализации эпилептические приступы считаются безопасными для плода. Поэтому, если не удалось достигнуть полной ремиссии заболевания, но удалось исключить генерализованные судорожные припадки, можно считать, что задача подготовительного этапа неврологом частично решена. Следует помнить, что существует прямая зависимость между дозой АЭП и частотой врожденных уродств, а также между числом генерализованных припадков и частотой врожденных аномалий, следовательно, задача терапии заключается в достижении медикаментозной ремиссии при минимальной дозе АЭП. Если же удалось исключить генерализованные судорожные припадки, а дальнейшее наращивание дозы препарата не приводит к существенному эффекту, то следует ограничиться данной минимальной терапией.
Генерализованные судорожные припадки сопровождаются грубыми аноксически-ишемическими нарушениями, в частности маточно-плацентарного кровообращения [3], поэтому их частое возникновение у больной является противопоказанием к беременности. Кроме того, противопоказаниями к беременности являются:
- труднокурабельная эпилепсия с частыми генерализованными припадками;
- статусное течение заболевания;
- выраженные изменения личности больной эпилепсией.
Беременность показана в случаях:
- стойкой медикаментозной ремиссии заболевания;
- при субкомпенсации с редкими приступами.
Вместе с тем прогноз исхода беременности в корреляции со сроками при однократных и редких генерализованных судорожных припадках до настоящего времени не изучен.
Задача акушера-гинеколога — добиться нормализации менструальной функции (до 40% пациенток с фокальной эпилепсией имеют различные отклонения длительности и характеристик менструального цикла). Следует проводить лечение анемии (по нашим данным, она наблюдается у больных с эпилепсией в 37,2% случаев) [8]. Предпочтительно использовать препарат ферро-фольгамма (по 1–2 капсуле 3 раза в сутки, курсами до 6 нед). При приеме препаратов, обладающих энзиминдуцирующими свойствами (карбамазепин, фенобарбитал, дифенин и др.), возможно повышение уровня ферментов (ЛДГ, АСТ, АЛТ, ГГТ и ЩФ). Рекомендуется использовать гепатопротектор эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в сутки, курсами по 4 нед).
Задача генетика заключается в консультировании беременной с целью исключения наследственной патологии. При идиопатических генерализованных эпилепсиях вероятность наследования ребенком эпилепсии достигает 10%, при симптоматических парциальных — несколько выше, чем в популяции (2–3%).
Больная эпилепсией женщина должна осуществлять регулярный прием АЭП, приходить на осмотр к неврологу и акушеру-гинекологу в соответствии со схемой наблюдения. До зачатия и в период до 13 нед беременности пациентка должна принимать фолиевую кислоту в суточной дозе не менее 3 мг, обычно в составе комплексных поливитаминных препаратов.
Схема наблюдения за беременными, больными эпилепсией
При компенсированном состоянии эпилепсии с ремиссией эпилептических припадков регулярность наблюдения неврологом составляет 1 раз в 2 мес, акушером-гинекологом — согласно нормативам. При наблюдающихся парциальных припадках регулярность наблюдения неврологом — 1 раз в 1 мес; акушером-гинекологом — 1 раз в 2 нед. Больные эпилепсией должны знать, что им следует обращаться к эпилептологу при любом учащении эпилептических припадков. Причинами учащения либо утяжеления припадков могут быть недосыпание, соматическая патология, в том числе положительный водный баланс, нарушение медикаментозного режима и др.
ЭЭГ-исследование и определение концентрации АЭП проводятся при компенсированном течении эпилепсии 1 раз в 2 мес, при наблюдающихся припадках — при каждом обращении беременной к неврологу.
Концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и a-фетопротеин исследуются начиная с конца первого триместра беременности и в дальнейшем не реже 1 раза в месяц.
Динамическое УЗИ плода проводится при постановке беременной на учет, в 19–21-ю неделю (для исключения аномалий развития плода) и в дальнейшем 1 раз в 4 нед. Начиная с 20-й недели беременности, учитывая высокий риск развития фетоплацентарной недостаточности, при УЗИ целесообразно проводить допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода. При проведении УЗ-фетометрии необходимо учитывать факт возможного влияния на них АЭП.
С учетом определенного риска развития врожденной патологии (все противоэпилептические препараты считаются потенциально тератогенными) обязательным является консультация генетика до 17-й недели беременности и при показаниях дополнительно проводятся биопсия хориона, амниоцентез с определением концентрации a-фетопротеина в амниотической жидкости и цитогенетическим исследованием.
Начиная с 26-й недели беременности показано проведение кардиотокографического исследования с объективной оценкой показателей моторики матки и состояния плода.
Диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности проводится по стандартным схемам. С определенной осторожностью необходимо использовать пирацетам из-за возможного провоцирования припадков.
При компенсированном течении эпилепсии особенностей в проведении пренатальной подготовки нет. Показаниями к досрочному родоразрешению на фоне эпилепсии являются склонность к серийному течению припадков, эпилептический статус.
Особенности ведения родов и послеродового периода
Эпилепсия не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути. Эпилептический статус, учащение эпилептических припадков в предродовом периоде, а также неблагоприятная отрицательная динамика состояния плода являются показаниями к проведению кесарева сечения.
Медикаментозное ведение родов и их обезболивание при эпилепсии не отличаются от обычного.
Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии очень редки, в частности при нарушении циркуляции спинно-мозговой жидкости вследствие перенесенной патологии с вовлечением ликвороциркуляторных пространств.
В связи с риском обострения эпилепсии в послеродовом периоде настоятельно рекомендуется соблюдение регулярности приема АЭП и режима отдыха.
Снижение потребности в АЭП после родов обусловливает вероятность их передозировки вплоть до развития интоксикации. Появление у родильницы сонливости, нистагма, атаксии требует срочного исследования концентраций АЭП. Интоксикация АЭП обусловлена относительным повышением концентрации АЭП вследствие снижения общей массы роженицы, кровопотери в родах, изменения абсорбции препаратов и некоторыми другими факторами. Обычно достаточно в послеродовом периоде возвратиться к суточной дозировке АЭП, применявшейся до беременности (в случаях, если суточная доза АЭП во время беременности повышалась).
Согласно рекомендациям международных экспертов, сразу после рождения ребенка ему необходимо внутримышечно ввести витамин К в дозировке 1 мг/кг веса [4].
При сохраняющихся парциальных припадках рекомендуется постоянное нахождение с роженицей кого-то из родственников.
Отказ от грудного вскармливания новорожденного совершенно не обоснован, так как во время беременности попадание АЭП в кровь ребенка обычно выше, чем с молоком матери. Кормление грудью необходимо осуществлять в положении лежа, для того чтобы в случае развития припадка избежать травмы.
Перечислим основные АЭП, применяемые при лечении беременных, больных эпилепсией.
Вальпроевая кислота. Среднесуточная дозировка может колебаться в пределах 600–3000 мг (15–30 мг/кг/сут и более), желательно использовать препарат c контролируемым высвобождением активного вещества депакин хроно и 2-кратный прием. По последним данным, полученным в результате популяционных исследований, дозировка вальпроевой кислоты до 1000 мг/сут не оказывает тератогенного действия [5]. Прием во время беременности вальпроевой кислоты приводит в 1–2% случаев к развитию у новорожденных дефекта нервной трубки (spina bifida aperta), а по некоторым данным, частота этой патологии даже достигает 2,5%. В результате высокого сродства препарата к транспортным протеинам концентрация его в грудном молоке достигает всего 2–3% — самый низкий показатель среди применяющихся в настоящее время АЭП.
Во время беременности суммарная концентрация вальпроевой кислоты сыворотки крови существенно не меняется. Назначение вальпроевой кислоты в первый триместр беременности из-за угрозы дефектов развития спинного мозга необходимо проводить с осторожностью, мониторируя маркеры дизонтогенеза ЦНС (a-фетопротеин, ацетилхолинестеразу) и проводя ультразвуковое исследование плода в более поздние сроки беременности.
Карбамазепин. Обычно взрослым препарат назначается в дозировке 400-2400 мг/сут (8–20 мг/кг/сут). Используется минимально эффективная доза при 3–4-кратном приеме во время беременности либо формы препарата с пролонгированным высвобождением активного вещества (тегретол ЦР, финлепсин ретард). Наши исследования показали, что использование карбамазепина в дозировке до 10 мг/кг часто бывает достаточным для компенсации эпилепсии и в то же время не отражается на показателях фетоплацентарного комплекса [6]. Прием карбамазепина во время беременности может приводить к порокам развития плода: врожденному вывиху бедра, паховым грыжам, гипоспадиям, врожденным порокам сердца и спинного мозга. Риск врожденного дефекта нервной трубки при приеме карбамазепина во время беременности достигает 0,5–1,0%. Сочетанное применение карбамазепина и вальпроевой кислоты во время беременности приводит к наивысшей частоте врожденных мальформаций, поэтому данного сочетания следует избегать.
Фармакокинетика карбамазепина во время беременности характеризуется относительной стабильностью свободной фракции препарата, и поэтому в большинстве случаев не возникает необходимости повышения дозы АЭП.
По последним данным, проникновение карбамазепина в молоко матери достигает 45% от содержания в крови.
Фенобарбитал. Препарат продолжает достаточно широко применяться в терапии эпилепсии. Его суточная дозировка обычно составляет 60–240 мг (1–3 мг/кг/сут) при 2-кратном приеме.
Относясь к категории АЭП, индуцирующих систему цитохрома Р-450, фенобарбитал, как и карбамазепин, снижает эффективность гормональных контрацептивов. По этой же причине препарат может приводить к дефициту у новорожденного витамина К.
По некоторым данным, во время беременности концентрация фенобарбитала снижается приблизительно у 1/3–1/2 всех больных, получающих монотерапию препаратом. В послеродовом же периоде, напротив, концентрация его может существенно возрастать. Поэтому, несмотря на длительный период полужизни препарата, рекомендуется следить за динамикой его концентрации во время беременности и в послеродовом периоде: учащение припадков, появление признаков передозировки либо побочных проявлений требует немедленной коррекции дозы.
Согласно последним данным, в материнское молоко поступает около 40% препарата, циркулирующего в крови матери. У новорожденных вследствие слабости ферментных систем печени период полужизни препарата может существенно варьировать от 75 до 275 часов, что необходимо учитывать при кормлении ребенка грудью. Применение фенобарбитала во время беременности может приводить как к седативным проявлениям у новорожденного (сонливость, слабое сосание груди, мышечная гипотония), так и к синдрому отмены, если по каким-либо причинам вскармливание грудным молоком не проводится либо прерывается.
Дифенин (фенитоин). В последние годы этот препарат применяется реже, однако в практической медицине продолжает использоваться достаточно широко. Суточная дозировка дифенина обычно составляет 200–600 мг (4–7 мг/кг/сут) при 2–3-кратном приеме. Относящийся к категории ферментиндуцирующих АЭП, он может приводить к дефициту у новорожденного витамина К.
Фармакокинетика фенитоина во время беременности характеризуется понижением концентрации преимущественно в третьем триместре беременности, особенно при сочетании с другими АЭП, поэтому может возникать необходимость в повышении дозы. В послеродовом же периоде доза фенитоина должна быть снижена до исходной.
В материнское молоко поступает до 20% препарата, циркулирующего в крови матери.
В настоящее время появляется все больше информации по использованию во время беременности препаратов последней генерации. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что основные неблагоприятные влияния «новых» АЭП при их применении во время беременности заключаются в замедлении роста и развития плода, а также в развитии пороков скелета в отличие от «старых» АЭП, применение во время беременности которых может приводить к порокам развития оро-лицевой области, врожденным порокам кардиоваскулярной и урогенитальной систем, а также к дефектам нервной трубки [1]. Следует помнить о том, что терапия двумя и более препаратами существенно увеличивает риск врожденных пороков развития, поэтому политерапии во время беременности следует избегать.
По предлагаемой методике за 15-летний период наблюдалось свыше 90 беременных, страдающих эпилепсией. В удовлетворительном состоянии родилось 92% детей. Эффективность предложенной методики ведения больных эпилепсией беременных позволяет рекомендовать ее к широкому применению в практическом здравоохранении.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
П. Н. Власов, доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, Москва
Преэклампсия и эклампсия у пациенток с эпилепсией
Эклампсия рассматривается как состояние, характеризующееся развитием одного и более генерализованного судорожного приступа у женщины с преэклампсией. В половине случаев эклампсия развивается до родов, частота ее появления в период родов и в послеродовом периоде примерно одинакова.
Преэклампсия характеризуется артериальной гипертонией с протеинурией и отеками во второй половине беременности. Диагноз тяжелой преэклампсии ставят при наличии одного из следующих критериев:
повышение систолического АД более 160 мм рт. ст. либо диастолического АД более 110 мм рт. ст., зарегистрированное дважды с интервалом более 6 ч;
потеря белка с мочой более 5 г/сут или резко положительный результат экспресс-анализа мочи на белок;
олигурия (количество мочи ниже 400 мл/сут);
сильная головная боль (вследствие отека мозга) или нарушение зрения (вследствие отека сетчатки или спазма артерий сетчатки);
признаки отека легких и цианоз.
Тяжелая преэклампсия — показание к немедленному родоразрешению. Судороги при эклампсии следует расценивать как спровоцированные, возникающие на фоне острого повреждения головного мозга. Энцефалопатия при эклампсии развивается вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровотока и повышения проницаемости капилляров. Это приводит к отеку головного мозга, развитию множественных микрогеморрагий и диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что и служит причиной приступов. Риск эклампсии не всегда пропорционален тяжести артериальной гипертонии. У молодых первородящих с исходной артериальной гипотензией эклампсия может развиться при среднем АД 120–130 мм рт. ст. Поэтому во всех случаях преэклампсии требуется эффективная гипотензивная терапия, несмотря на то, что это не оказывает существенного влияния на переход в эклампсию. Из гипотензивных препаратов не следует назначать вазодилататоры, поскольку они обладают способностью усиливать нарастание перфузионного отека мозга.
Другое направление терапии — контроль над приступами. В прошлом с целью купирования приступов использовали бензодиазепины, фенитоин. В настоящее время наиболее эффективным средством считается раствор сульфата магния. В качестве профилактического средства при тяжелой преэклампсии в дородовом периоде сульфат магния можно вводить внутримышечно, при наличии судорог — внутривенно. Препарат вводят внутривенно струйно медленно в дозе 4 г (16 мл 25% раствора), а затем — по 1 г (4 мл 25% раствора) каждый час в течение суток. В первые сутки может понадобиться дополнительное введение 2–4 г сульфата магния при продолжении приступов. В дальнейшем переходят на внутримышечное введение препарата.
При проведении терапии следят за уровнем выделения мочи (более 100 мл/ч), частотой дыхательных движений (более 12 в мин) и сохранностью сухожильных рефлексов. Изменение этих показателей свидетельствует о токсическом действии сульфата магния. Для коррекции дозировки используют внутривенное струйное введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Не следует вместе с сульфатом магния назначать блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) в связи с общностью механизмов действия этих препаратов.
При неэффективности терапии сульфатом магния используют дополнительное введение раствора диазепама 10 мг 1–2 р./сут. Отсутствие эффекта такой терапии свидетельствует о необходимости применения внутривенного барбитурового наркоза.
