Кохлеарный неврит: причины, симптомы, диагностика и лечение

Причины заболевания

Классификация кохлеарного неврита

По причине возникновения кохлеарный неврит в отоларингологии классифицируют на врожденный и приобретенный. Последний также подразделяют на посттравматический, ишемический,постинфекционный, токсический, лучевой, аллергический, профессиональный. По времени появления кохлеарный неврит делят на прелингвальный — возникающий у детей до развития речи и постлингвальный — наступающий у пациентов с развитой речью.
По уровню поражения слухового анализатора кохлеарный неврит классифицируют на периферический, связанный в основном с нарушениями звуковосприятия во внутреннем ухе, и центральный — обусловленный патологическими процессами в слуховых структурах головного мозга.
В зависимости от давности заболевания выделяют 3 формы приобретенного кохлеарного неврита: острую(не более 1 месяца), подострую (от 1 до 3 месяцев) и хроническую (более 3 месяцев). По характеру течения различают обратимый, стабильный и прогрессирующий кохлеарный неврит.
По данным пороговой аудиометрии выделяют 4 степени тугоухости при кохлеарном неврите: легкую(I степень) с порогом воспринимаемых звуков в 26−40 дБ, умеренную (II степень) с порогом 41−55 дБ,умеренно тяжелую (III степень) — 56−70 дБ и тяжелую (IV степень) — 71−90 дБ, а также полную глухоту.

Причины врожденного кохлеарного неврита

Врожденный кохлеарный неврит может быть обусловлен патологией на генетическом уровне или нарушениями, произошедшими во время родов. Наследственный кохлеарный неврит чаще наблюдается в сочетании с другими генетическими нарушениями. К наследственным заболеваниям с аутосомно-доминантным путем передачи, в клинику которых входит кохлеарный неврит, относятся: синдром Ваарденбурга, синдром Стиклера, бранхиооторенальный синдром. Аутосомно-рецессивными заболеваниями, для которых характерен кохлеарный неврит, являются: синдром Ушера, синдром Пендреда, болезнь Рефсума, биотинидазная недостаточность. Кохлеарный неврит может наследоваться и как патология, сцепленная с Х-хромосомой. Например, при синдроме Альпорта, проявляющегося снижением слуха, прогрессирующим гломерулонефритом и различными нарушениями зрения. Возникновение кохлеарного неврита в родах связано с родовой травмой или гипоксией плода, которая может развиться при дискоординированной родовой деятельности, преждевременных родах, затяжном течении родов по причине слабости родовой деятельности, узкого таза роженицы или тазового предлежания плода.

Причины приобретенного кохлеарного неврита

Приобретенный кохлеарный неврит в 30% случаев обусловлен инфекционными заболеваниями. В первую очередь это краснуха, эпидемический паротит, грипп, корь, ОРВИ, герпетическая инфекция, затем идут скарлатина, эпидемический менингит, сифилис, сыпной и брюшной тиф.

Около 10−15% кохлеарного неврита обусловлены токсическим поражением слухового нерва.

К применяемым в медицине ототоксическим веществам относятся: антибиотики (неомицин, канамицин,гентамицин, стрептомицин и др.), цитостатики (циплатин, циклофосфамид), салицилаты, препараты хинина, диуретики, препараты для лечения аритмии. Причиной кохлеарного неврита могут стать интоксикации, вызванные мышьяком, солями тяжелых металлов, бензином, фосфором и пр. Токсический кохлеарный неврит может быть связан с профессиональной деятельностью. Также профессиональный характер имеют кохлеарные невриты, развивающиеся при хроническом воздействии шума и вибрации.

Возникновение кохлеарного неврита может быть вызвано нарушением его кровоснабжения в результате атеросклероза, тромбоза, гипертонической болезни, сосудистых нарушений в вертебро-базилярном бассейне при хронической ишемии головного мозга, последствиях перенесенного геморрагического или ишемического инсульта.

Посттравматический кохлеарный неврит связан с черепно-мозговой травмой, повреждением слухового нерва в ходе оперативных вмешательств, нарушением работы звуковоспринимающего аппарата в результате баротравмы и развившегося после нее аэроотита. В некоторых случаях появление кохлеарного неврита наблюдалось после акустической травмы, полученной при воздействии сильного звука (свистка, выстрела и т. п.).

К прочим факторам, провоцирующим возникновение кохлеарного неврита, относят аллергические реакции,невриному слухового нерва, гипопаратиреоз, сахарный диабет, серповидноклеточную анемию,воздействие радиации, болезнь Педжета, опухоли головного мозга. Развитие кохлеарного неврита может быть следствием процессов старения, происходящих в слуховом нерве у людей старше 60 лет.

Симптомы и протекание заболевания

При невритах различного происхождения клинические симптомы одинаковы, отличие состоит лишь в их интенсивности.

Основной симптом — прогрессирующая сенсоневральная тугоухость (снижение слуха), вплоть до полной глухоты. Кроме того пациент может отмечать шум и звон в ушах.

Характерно также нарушение латерализации звука. При одностороннем поражении отмечается смещение воспринимаемого звука ближе к здоровому уху, при двустороннем — к тому уху, которое лучше слышит. Внезапно возникающий кохлеарный неврит характеризуется развивающимся в течение нескольких часов нарушением слуха, обычно носящим односторонний характер. В большинстве случаев пациент обнаруживает появившиеся проблемы со слухом после пробуждения от ночного сна. В других случаях острая форма кохлеарного неврита может развиваться в течении 2−3 суток. Острый кохлеарный неврит может переходить в подострую и хроническую форму. В течении хронического кохлеарного неврита выделяют 2 стадии: стабильную и прогрессирующую. Последняя проявляется усугублением нарушения слуха с течением времени и может привести к глухоте.

Также симптомы при неврите слухового нерва состоят из явлений раздражения и угнетение кохлеарного и вестибулярного нервов и иногда напоминают менъеровский симптомокомплекс, при этом нарушается вестибулярный аппарат. Вестибулярные симптомами:

приступообразным головокружением, которое может протекать с тошнотой и рвотой;
нарушением равновесия;
неустойчивостью, усиливающейся при резком повороте головы;
неуверенностью при ходьбе.

Двусторонний кохлеарный неврит часто приводит к снижению эмоциональности и выразительности речи пациентов, является причиной их замкнутости и социальной дезадаптированности.

Классификация кохлеарного неврита слухового нерва

Кохлеарный неврит — это самая распространенная причина, по которой у человека снижается способность к восприятию звука. Заболевание слухового нерва может поражать одну сторону, но иногда снижение слуха проявляется на обеих сторонах. Согласно этому, разделяют:

односторонний неврит;
двусторонний неврит.

Другая классификация заболевания касается степени клинического развития кохлеарного неврита. Она показывает, как давно протекает дисфункция нерва и насколько сильно он поражен. Таким образом, выделяют следующие три формы кохлеарного неврита:

Острый кохлеарный неврит. Период протекания заболевания на этом этапе составляет до четырех недель. Если обратиться к врачу на этом этапе заболевания, то вероятность полного восстановления слуха — 70-90%.
Подострая нейросенсорная тугоухость. Этот этап диагностируется, если поражение нерва длится от одного до трех месяцев. Лечение здесь также применяется, вероятность выздоровления составляет около 30-70%.
Хроническая нейросенсорная тугоухость, которая протекает от 3-х месяцев, слабо поддающаяся лечению.

Различают типы кохлеарного неврита и согласно тому, какой характер и уровень поражения диагностируется врачом. Поскольку заболевание имеет нейросенсорный характер, то и дисфункция нерва может иметь разное происхождение:

периферический кохлеарный неврит — причины нарушения звуковосприятия во внутреннем ухе;
центральная нейросенсорная тугоухость — причины нарушения слуха вызваны дисфункцией соответствующих структур в головном мозге.

По степени развития заболевания выделяют четыре этапа кохлеарного неврита:

Легкая (I) степень, когда порог восприятия звука составляет 26-40 дБ;
Умеренная (II) степень, слуховая граница здесь достигает 41-55 дБ;
Умеренно тяжелая (III) степень, порог восприятия звука 56-70 дБ;
Тяжелая (IV) степень, когда слуховая граница составляет 71-90 дБ.

Если же звуковое восприятие практически полностью нарушено, и пациент не в состоянии слышать какие-либо звуки, врач диагностирует полную глухоту.

По вероятным результатам лечения, характеру протекания и симптоматике, кохлеарный неврит классифицируют на:

обратимый;
прогрессирующий;
стабильный.

Кроме того, различают кохлеарный неврит по причине возникновения болезни.

Врожденная нейросенсорная тугоухость, которая проявляется с детства.
Приобретенный кохлеарный неврит, причиной для появления которого может быть множество вещей. Согласно этому, приобретенную нейросенсорную тугоухость также рассматривают, как:
лучевую;
профессиональную;
посттравматическую;
аллергическую.

Если кохлеарный неврит возникает до того, как человек научится говорить, то такой тип болезни называется прелингвальным. Если же он появляется после, тогда такой неврит классифицируется как постлингвальный.

Причин для возникновения кохлеарного неврита может быть множество, и для врожденного и приобретенного нарушения слуха они разнятся.

Степени тугоухости

На основании результатов аудиографии и определения среднего порога слышимости (децибел) врач может дифференцировать стадию заболевания, от которой будет зависеть дальнейшая тактика ведения пациента. Посттравматическая вторичная тугоухость (повреждение органа слуха после акустических, вибро- и баротравм) также требует определения степени повреждения для объективизации диагноза.

1

При 1 степени (26-40 дБ) человек не различает тихие звуки, не слышит речь в шумной обстановке. Слова стандартной громкости понимает с расстояния менее 6 метров, а шепот — с 1-3 м. При легком снижении слуха пациент не всегда обращается к врачу, поэтому заболевание начинает прогрессировать. Тугоухость первой степени у детей младшего возраста выявить достаточно сложно.

2

При 2 степени (40-55 дБ) разговорная речь воспринимается на расстоянии 4 м, шепот различим только у самого уха. Родители могут заметить, что ребенок не отзывается на свое имя, не поворачивает голову в сторону источника звука.

3

При ухудшении слуха до 3 степени (55-70 дБ) разговорная речь воспринимается только на расстоянии менее 1 м до говорящего, шепот не различим. Только на этой стадии большинство пациентов обращаются к специалисту.

4

4 степень (70-90 дБ) является самой тяжелой формой тугоухости и граничит с полной глухотой. Пациент слышит лишь громкие звуки, произнесенные у самой ушной раковины.

Причины врожденного кохлеарного неврита

Врожденный кохлеарный неврит, симптомы которого проявляются с самого рождения, может возникнуть из-за генетических отклонений, болезней, перенесенных матерью во время беременности или проблем во время процесса родов.

Наследственное нарушение слуха может возникнуть из-за синдрома Ваарденбурга, бранхиооторенального синдрома, болезнь Рефсума, синдрома Альпорта, синдрома Стиклера.
Перенесенные матерью во время беременности заболевания, способные вызвать кохлеарный неврит. Среди них выделяют: краснуху, менингит, сифилис, грипп, отит, паротит, герпес, ОРВИ.
Проблемы во время родов могут вызвать поражение слухового нерва. Например, такое заболевание может быть причинено гипоксией плода, преждевременными родами, слабость родовой деятельности или ее дискоординация, родовая травма, узкий таз рожающей.

Причины приобретенного кохлеарного неврита

Приобретенный кохлеарный неврит в трети случаев вызван воспалительными и инфекционными заболеваниями. Помимо этого, поражения слухового нерва вызываются препаратами, нарушением кровоснабжения, травмами, аллергией.

К инфекциям и воспалительным процессам, способным вызвать кохлеарный неврит, относятся: ОРВИ, грипп, краснуха, скарлатина, паротит, сифилис, тиф и сифилис.
Токсическое влияние лекарственных средств, например, таких, как антибиотики, средства против аритмии; медикаментов, содержащих тяжелые металлы или фосфор.
Травма черепа, опухоли, которые могут повредить слуховой нерв.
Тромбоз артерий, атеросклеротические бляшки, нарушающие мозговое кровообращение и снабжение кровью слухового нерва.
Долгосрочная профессиональная деятельность, связанная с постоянным пребыванием в шумной обстановке, воздействием громких звуков или вибраций.
Возрастной кохлеарный неврит, связанный исключительно с постепенными изменениями в слуховом нерве.

Профилактика

Для профилактики нейросенсорной тугоухости у детей применяется аудиологический скрининг. В первые годы жизни ребенок как минимум дважды осматривается педиатром с оценкой реакции на звуки. Если родители замечают недостаточную активность ребенка в ответ на интересные ему звуки и шумы, об этом также нужно сообщить педиатру. При подозрении на снижение слуха ребенка направляют на консультацию специалиста — детского оториноларинголога.

Для взрослых профилактика заключается в охранительном слуховом режиме: недопущении громких и продолжительных звуков и своевременном лечении воспалительных заболеваний ушей. Нужно избегать травматизации органов слуха, резких перепадов высокого и низкого атмосферного давления, воздействия интенсивной вибрации.

Симптомы кохлеарного неврита

Как односторонний, так и двусторонний кохлеарный неврит характерны двумя основными симптомами, которые постоянно присутствуют:

нарушение (снижение) слуха;
ощущение постоянного шума.

Эти проявления заболевания могут дополняться и другими проблемами с восприятием звука, например, смещением ощущения источника звука. Встречаются расстройства вестибулярного аппарата, головокружение, рвота, тошнота. Эти симптомы характерны больше для хронического кохлеарного неврита.

Из-за того что при заболевании поражается слуховой нерв и восприятие звуков затруднено, дети с кохлеарным невритом страдают от психоэмоциональных проблем, моральных расстройств, затруднений с речью. Наблюдается снижение эмоционального фона, замкнутость, обособленность от социума.

Диагностика кохлеарного неврита

Для того чтобы начать лечение заболевания, необходимо провести широкую диагностику данной проблемы. Как уже было сказано, кохлеарный неврит существует в самых разнообразных видах и типажах, может быть классифицирован и определен по группам. Поэтому врачу нужно провести множество тестов, анализов и процедур для того, чтобы полностью описать заболевание, выявив все аспекты кохлеарного неврита и определив его генезис, причины, симптоматику, период протекания и т.д. Это скрупулезный процесс, на ранней степени сложный и в случае, если в наличии односторонний, и двухсторонний кохлеарный неврит.

Степень поражения слухового нерва определяется с помощью аудиометрии или акустической импедансометрии. Дополнительно изучается способность вестибулярного аппарата реагировать на раздражители и нагрузку. Чтобы определить природу заболевания, проводят различные пробы и анализы, отдельно, с помощью компьютерной томографии, рентгеновских исследований или магниторезонансной томографии изучается сосудистая система, черепные кости, головной мозг человека.

Для уточнения диагноза и проверки его на истинность, проводятся манипуляции, направленные на обнаружение других болезней. Так, пациента могут проверить на отит, серную пробку, отосклероз с помощью эндоскопии или отоскопии.

После того, как другие возможные варианты исключены из поля диагностики, врач сужает круг поисков и не только фиксирует заболевание, но и характеризует его, описывая тип, разновидность, возможную причину, его вызвавшую.

Цены

Заболевание	Ориентировочная цена, $
Цены на диагностику и лечение патологий пазух носа	10 370 — 17 560
Цены на лечение тиреотоксического зоба	22 590 — 22 670
Цены на лечение рака гортани	6 170 — 77 000

Заболевание	Ориентировочная цена, $
Цены на диагностику мигрени	7 060 — 8 260
Цены на диагностику детской эпилепсии	3 100 — 4 900
Цены на шунтирование мозга при гидроцефалии	33 180
Цены на лечение болезни Паркинсона	58 600
Цены на лечение мигрени	9 680
Цены на диагностику бокового амиотрофического склероза	6 550
Цены на диагностику эпилепсии	3 520
Цены на реабилитацию после инсульта	78 300 — 82 170
Цены на лечение детской эпилепсии	3 750 — 5 450
Цены на лечение рассеянного склероза	4 990 — 17 300

Отоларингология в Израиле отзывы собирает исключительно положительные, и причина тому не только в высокой эффективности лечения, но и в его доступной для большинства медицинских туристов стоимости. Цены на лечебно-диагностические процедуры в израильских больницах минимум на треть ниже, чем в аналогичных по уровню медучреждениях Западной Европы, США, Канады и других стран с развитой медициной.

Стоимость лечения ЛОР-заболевания в Израиле зависит от его характера, локализации, стадии развития, используемых медикаментов, количества и вида требуемых диагностических процедур, терапевтических методов, а также индивидуальных особенностей пациента. Ориентировочную цену решения той или иной лор-проблемы можно узнать у медицинского представителя клиники в рамках бесплатной консультации. Окончательная же стоимость будет ясна уже на месте, после прохождения всех обследований и утверждения врачом лечебного плана.

Лечение кохлеарного неврита

Целью лечения данного заболевания является полное или частичное восстановление слуха. В том случае, если пациент болен хронической формой кохлеарного неврита, назначается лечение, направленное на стабилизацию уже существующего состояния и предупреждения его ухудшения. В других случаях, кохлеарный неврит может поддаваться различным формам лечения, как в стационаре, так и в обычных условиях.

Применяют медикаментозное лечение, назначаемое обычно внутривенно. Препараты сосудорасширяющего действия, венотоники, нейропротекторы и дизагреганты показаны к введению на протяжении двух недель. Затем переходят к другой стадии лечения, когда лекарство может приниматься внутрь или вводиться внутримышечно.

Если нарушение слуха было вызвано интоксикацией, сначала проводят курс процедур, выводящих из организма вредные вещества, такие, как тяжелые металлы, мышьяк, фосфор. После того, как токсический элемент устранен, назначается лечение.

Купируют и симптомы заболевания, устраняя боль, головокружение, тошноту, расстройство вестибулярного аппарата, если таковые имеются.

Помимо лечения медикаментозными средствами, назначаются и манипуляции. При широких возможностях современной ЛОР-медицины, успешно применяют такие процедуры, как электростимуляция, оксигенобаротерапия, электро-, лазеро-, акупунктура, а также фонофорез.

Данный спектр возможностей лечения показан для тех видов болезни, когда есть вероятность полного или частичного восстановления слуха. Если же задача стоит так, что необходимо сохранить уже существующее состояние здоровья пациента, или в качестве дополнительной терапии, может быть назначено протезирование слуха.

Слухопротезирование показано не только для того, чтобы облегчить восприятие звуков пациентам, но и для восстановления речевой функции. Применяют линейные, аналоговые, digital-слуховые аппараты. Для того чтобы назначенный протез правильно функционировал, его настройку и выбор должен осуществлять профессионал ЛОР-сферы узкого профиля.

Хирургическое вмешательство, о возможности назначения которого мы упоминали ранее, показано в том случае, если требуется кохлеарная, стволовая имплантация, или же нарушения слуха вызваны травмой, опухолью или новообразованием, удаление которого необходимо. Кроме того, операция будет проведена тем пациентам, для которых симптом головокружения или шума становится мучительным.

Если пациент болен тяжелой формой кохлеарного неврита, тогда хирургическое вмешательство может быть направлено на манипуляции на улитке.

Прогноз при кохлеарном неврите

Прогноз на результативность лечения кохлеарного неврита во многом зависит от времени протекания и симптоматики болезни. Современные и проверенные ЛОР-методики очень хорошо себя показывают, зарекомендовав как реально действенные и эффективные решения данной проблемы, однако, если кохлеарный неврит был диагностирован на поздней стадии, то помочь здесь не способна никакая медицина. Однако, в том случае, когда пациент вовремя обращается к врачу, например, на стадии острого кохлеарного неврита, то вероятность выздоровления и полного восстановления слуха составляет от 50%. Частичное восстановление слуха гарантировано еще трети пациентам.

Хронический кохлеарный неврит практически не поддается лечению, медикаментозное и процедурное вмешательство здесь мало поможет, однако усилия врачей будут направлены на стабилизацию и поддержание сложившегося состояния здоровья человека. Важно не допустить регрессию и дальнейшее поражение слухового нерва. Именно поэтому таким пациентам назначается протезирование слуха: оно минимизирует вероятность дальнейшего ухудшения состояния, поскольку значительно облегчает работу слуховой системы, не допуская ее перенапряжения.

Врачи неоднократно подчеркивают важность своевременного обращения в больницу в случае поражения слухового нерва. И в том случае, если кохлеарный неврит возник внезапно, и в том, если он беспокоит пациента на протяжении определенного периода времени, пойти к специалисту необходимо. Ранняя постановка диагноза может спасти вам слух или не допустить его дальнейшего ухудшения. Помните, что ваше здоровье — это самое главное, а проблемы со слухом имеют далеко не локальный характер: поражение слухового нерва влечет за собой нарушение в речи, а значит — и в социализации, поведенческой сфере, эмоциональном фоне, психическом и моральном состоянии.

Морозова С.В..
Кафедра болезней уха, горла и носа (зав. — проф. А.С.Лопатин) Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Справочник поликлинического врача / № 10 / 2008

Периферический кохлеовестибулярный синдром

Головокружение — одна из наиболее распространенных жалоб пациентов, с которыми сталкиваются врачи различных специальностей — терапевты, оториноларингологи, неврологи, врачи скорой помощи.

Нередко остро возникшее и резко выраженное головокружение сочетается с нарушением слуха и ушным шумом, что обусловлено поражением лабиринта и классифицируется как периферический кохлеовестибулярный синдром (ОПКВС).

Симптомы системного головокружения

Ведущие симптомы, присущие периферическому (системному) головокружению:

иллюзорное ощущение вращения окружающих пациента предметов либо кажущееся векторное перемещение самого больного вместе с окружающей обстановкой;
тошнота или многократная рвота, не приносящая облегчения;
нарушение равновесия и походки;
снижение слуха, чаще всего на одно ухо;
шум в ухе;
вегетативные нарушения (сердцебиение, потливость, бледность или покраснение лица).

Причины ОПКВС

В настоящее время насчитывается около ста этиологических факторов ОПКВС, среди которых лидирующее положение занимают:

сердечно-сосудистые заболевания: в первую очередь гипертонический криз, вегетативно-сосудистая дистония, вертебробазилярная недостаточность, обусловленная атеросклеротическими нарушениями и дегенеративно-дистрофическими процессами в шейном отделе позвоночника;
острые инфекционные заболевания: грипп, ОРВИ, инфекционный паротит, энцефалит;
акустическая и баротравма;
интоксикация, в том числе использование ототоксических лекарственных препаратов (аминогликозиды, петлевые диуретики, препараты платины).

Дифференциальная диагностика

Головокружение может быть обусловлено различными причинами, в том числе:

заболеваниями среднего и внутреннего уха (лабиринтит, доброкачественное пароксизмальное головокружение);
неврологическими и психическими заболеваниями (болезнь Паркинсона, мигрень, болезнь Альцгеймера);
объемными внутричерепными образованиями (опухоль, абсцесс мозжечка);
сердечно-сосудистыми заболеваниями (нарушения сердечного ритма, артериальная гипо- и гипертензия, церебральный атеросклероз, позная гипотензия);
вегетативными нарушениями при климаксе и посткастрационном синдроме;
бытовой интоксикацией (алкоголизм, курение).

Головокружение довольно часто встречается в преклонном возрасте: к 65 годам до 30% людей, а к 80 годам до 75% женщин и до 35% мужчин испытывают головокружение. Следует отметить, что около 500 лекарственных препаратов обладают нежелательным побочным действием в виде головокружения. Головокружение может быть спровоцировано пребыванием в душном помещении, зрительной нагрузкой (в том числе работой с компьютером), вождением автомобиля, слежением за движущимися предметами, употреблением спиртных напитков, эмоциональным стрессом.

Пациент с ОПКВС подлежит срочной госпитализации в специализированный стационар. Основа эффективного лечения — своевременная правильная диагностика заболевания, этиопатогенетически обоснованный индивидуальный подход к выработке терапевтической тактики, начало лечения в максимально ранние сроки.

Головокружение при вестибулярных нарушениях

Головокружение — типичный симптом вестибулярных нарушений различной локализации. При повреждении любого отдела вестибулярного анализатора могут возникнуть ощущения двоякого рода:

ощущение движения собственного тела относительно какой-либо оси или плоскости (ощущение внутреннего движения — autokinesia interna);
ощущение движения окружающих предметов относительно собственного тела (ощущение наружного движения — autokinesia externa).

Внутреннее движение иначе называют проприоцептивным головокружением, оно является основным компонентом системного головокружения. Если у больного имеется нистагм, к проприоцептивному компоненту присоединяется визуальный (ощущение вращения окружающих предметов) — зрительное головокружение. При повреждении связей между вестибулярными ядрами и мозжечком возникает тактильное головокружение — ощущение неустойчивости опоры относительно собственного тела. Больные жалуются, что почва уплывает из-под ног, сравнивая свои ощущения с ходьбой по палубе корабля во время шторма.

Периферическое вестибулярное головокружение (vertigo) возникает при поражении сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия лабиринта, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга. Центральное вестибулярное головокружение возникает при повреждении связи с вестибулярными ядрами в стволе мозга, нарушении связей с мозжечком, медиальным продольным пучком, с глазодвигательными ядрами и их собственными связями, нарушении вестибулоспинальных и вестибулоретикулярных связей (тракта), а также связей с корой головного мозга.

При периферическом (лабиринтном) уровне поражения головокружение системное («векторное»), приступообразное, имеющее внезапное начало и продолжающееся до нескольких дней, интенсивное, заставляющего больного принять вынужденное положение, усиливающееся при поворотах головы, как правило, сопровождающееся снижением слуха и ушным шумом. Центральное головокружение чаще несистемное, начинается постепенно, длится несколько недель, месяцев или лет, сопровождается умеренными нарушениями равновесия. При этой форме выраженность головокружения практически не зависит от поворотов головы, присутствует очаговая неврологическая симптоматика (к примеру, нарушение тактильной и болевой чувствительности, глазодвигательные расстройства).

Центральные вестибулярные расстройства характеризуются более длительным течением, чаще несистемным головокружением (ощущением покачивания, проваливания, затуманиванием зрения, мельканием мушек перед глазами), не сочетаются со слуховыми нарушениями, при этом отдельные слагаемые вестибулярной реакции могут протекать по-разному: при отсутствии головокружения выраженная тошнота, рвота, повышенная потливость или выраженный нистагм при отсутствии головокружения и вегетативных проявлений. При центральном вестибулярном головокружении выявляется отсутствие гармоничности слагаемых спонтанной вестибулярной симптоматики, возможны диссоциации результатов экспериментальных вестибулярных проб.

Оценка слуховой функции

В диагностике ОПКВС крайне важна своевременная и грамотная оценка слуховой функции (акуметрия, тональная пороговая аудиометрия в обычном и расширенном диапазоне частот до 20 кГц, надпороговые тесты, отоакустическая эмиссия). При одностороннем кохлео-вестибулярном синдроме для исключения акустической невриномы выполняют также импедансометрию, исследуют КСВП. Для установления гидропса лабиринта используют электрокохлеографию.

Отоневрологическое обследование

При кохлеовестибулярных нарушениях обязательно следует проводить отоневрологическое обследование, которое предусматривает комплексное использование методов исследования вестибулярного анализатора и функционального состояния черепно-мозговых нервов, анализ данных аудиометрии, рентгенографии и иных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

План отоневрологического обследования пациента:

Изучение жалоб больного, анамнеза заболевания и общего анамнеза.
Осмотр ЛОР-органов по общепринятой методике, при необходимости, отомикроскопия.
Исследование слуха речью и камертонами, ознакомление с данными аудиологического исследования.
Оценка носового дыхания, ольфактометрия.
Определение чувствительности в зоне иннервации тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов.
Изучение состояния двигательных черепных нервов: глазодвигательного, блоковидного, отводящего, лицевого, языкоглоточного.
Исследование вкусовых ощущений на языке, электрогустометрия.
Регистрация спонтанного и позиционного нистагма, проба Дикса-Холлпайка, электроокулография (ЭОГ).
Саккадический тест, ЭОГ.
Тест зрительного слежения, ЭОГ.
Проведение указательных проб для исследования координации движений рук.
Выявление адиадохокинеза.
Испытание устойчивости в позе Ромберга.
Стабилометрия (постурография).
Исследование походки.
Проведение калорической, вращательной, отолитовой проб.
Проведение пневматической пробы (прессорная или фистульная, проба Люце).

Индивидуальный подход к пациенту с ОПКВС требует учитывать характер его эмоционального профиля, изучить неблагоприятные профессиональные и бытовые факторы (шум, вибрация, интенсивная зрительная нагрузка, интоксикация), выявлять и лечить сопутствующие заболевания, этиопатогенетически связанные с патологией лабиринта (сердечно-сосудистая патология: артериальная гипер- и гипотония, анемии, обменные, аллергические и вегетативные нарушения, болезни эндокринной и выделительной системы).

Магнитно-резонансная томография (MPT)

Важное диагностическое значение имеют результаты использования метода МРТ шейного отдела позвоночника, позволяющего выявить и конкретизировать дегенеративно-дистрофические изменения (грыжи, протрузии, унковеребральный артроз, спондилез). При подозрении на акустическую невриному МРТ головного мозга с внутривенным контрастным усилением дает возможность диагностировать опухоль размером от 2 мм. Обязательным следует считать исследование гемостатических показателей и гемодинамических параметров брахеоцефальных сосудов (дуплексное, триплексное сканирование, МР-ангиография).

Неотложная помощь

Симптоматическая медикаментозная терапия ОПКВС:

препараты, снижающие вестибулярную возбудимость,
противорвотные средства,
седативные средства,
дезинтоксикация,
дегидратация (неототоксичные диуретики).

Инфузионное введение:

препаратов, улучшающих микроциркуляцию и внутриклеточный метаболизм, положительно влияющих на кровоснабжение лабиринта и церебральную гемодинамику (винпоцетин, пентоксифиллин, пирацетам, низкомолекулярный декстран, глюкокортикоиды).
антиоксидантов (мексидол),
нейропептидов (актовегин),
антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота),
церебропротекторов (препараты гинкго билобы).

Обязательным этапом неотложной терапии ОПКВС следует считать применение вертиголитических препаратов, в первую очередь бетагистина дигидрохлорида по 24 мг 2 раза в сутки.

Лечение ОПКВС

Клинический результат терапии напрямую зависит от того, насколько своевременно она начата: при оказании медицинской помощи в первые часы удается добиться положительных результатов в 80-90% случаев, при начале лечения через неделю от начала заболевания прогноз ухудшается в несколько раз. Больной с ОПКВС нуждается в постельном режиме, покое, щадящей диете и соблюдении достаточно строгого режима: исключаются яркий свет, громкие звуки, нежелательны зрительная нагрузка, пользование телефоном, курение. ОПКВС имеет крайне неприятную эмоциональную окраску, характеризуется повышенной тревожностью, страхом, поэтому важная составляющая терапии — устранение эмоционального напряжения, нормализация состояния ЦНС, обеспечение полноценного сна.

При оказании ургентной помощи возникает необходимость проведения симптоматической медикаментозной терапии: назначение препаратов, снижающих вестибулярную возбудимость, противорвотных, седативных, обеспечение дезинтоксикации, дегидратации, нормализация жизненно-важных показателей.

Комплексная этиопатогенетически обоснованная фармакотерапия предполагает инфузионное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и внутриклеточный метаболизм, положительно влияющих на кровоснабжение лабиринта и церебральную гемодинамику (винпоцетин, пентоксифиллин, пирацетам, низкомолекулярный декстран, глюкокортикоиды). Показано применение антиоксидантов (мексидол), нейропептидов (актовегин), антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота), церебропротекторов (препараты гинкго билобы), неототоксичных диуретиков.

Обязательным этапом комплексной терапии ОПКВС следует считать применение вертиголитических препаратов, в первую очередь бетагистина дигидрохлорида, по 24 мг 2 раза в сутки в течение 1-3 мес. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2006 г. бетагистин включен в «Стандарты медицинской помощи» как средство для лечения больных с нарушением вестибулярной функции и нейросенсорной потерей слуха. Отечественными и зарубежными исследователями достоверно доказано, что бетагистин (Бетасерк) быстро купирует острые приступы периферического головокружения, уменьшает интенсивность и продолжительность головокружений различного генеза, улучшает координацию движений и равновесия, снижает выраженность вегетативных расстройств, способствует уменьшению ушного шума и улучшению слуха. Важное свойство препарата — отсутствие седативного эффекта и влияния на артериальное давление. Эффективный при пероральном преме бетагистин благодаря активному действию на Н1- и Н3-рецепторы сосудов внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС избирательно улучшает микроциркуляцию внутреннего уха и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы в лабиринте, увеличивает кровоток в базилярных артериях, положительно влияет на передачу нервного импульса в медиальных и латеральных вестибулярных ядрах и периферических вестибулярных рецепторных образованиях.

Другие методы лечения

Учитывая наличие тесной связи между функцией внутреннего уха и состоянием слуховых труб, необходимо, наряду с терапией основного заболевания, провести исследование и, при необходимости, лечение заболеваний носа и околоносовых пазух, обеспечить нормальную функцию слуховых труб.

Повышает эффективность медикаментозной терапии использование рефлексотерапии (при отсутствии противопоказаний), а также смешанной формы вестибулярной тренировки, включающей гимнастические упражнения и пассивные приемы для повышения неспецифической статокинетической устойчивости и резистентности к определенным профессиональным условиям.

Современная вестибулярная реабилитация предполагает использование компьютерных стабилографических (постурографических) комплексов. Тренировочный цикл включает 4 типа функциональных упражнений с задаваемым уровнем сложности:

статические и динамические упражнения в положении сидя на неподвижной и на двигающейся платформе;
статические и динамические упражнения по переносу веса тела на неподвижной и двигающейся платформе;
упражнения по ходьбе по прямой и по ступеням, в том числе наклонным, быстрые и медленные беговые упражнения;
упражнения для реабилитации двигательной системы.

Режим дозирования лекарственного препарата

Бетасерк ® (бетагистина дигидрохлорид)

Препарат назначают внутрь во время еды.

Бетасерк 24 мг — 1 таблетка 2 раза в сутки

Улучшение состояния отмечается уже в начале терапии. Стабильный терапевтический эффект достигается в течение 2 нед приема Бетасерка и может нарастать при приеме препарата в течение нескольких месяцев. Лечение длительное.

Продолжительность терапии устанавливают индивидуально. Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.