Стереотипии у детей с расстройством аутистического спектра и аутизмом

04.01.18

Почему при аутизме дети прибегают к стереотипному поведению (стиммингу) для самоуспокоения, и как помочь им избегать вредных стереотипий

Автор: Карен Ванг / Karen Wang Источник: Friendship Circle

У каждого из нас есть двигательные стереотипии. Когда я говорю с подругой, я накручиваю волосы на палец. Может быть, вы начинаете грызть ногти, если нервничаете или скучаете. Может быть, у вас есть привычка стучать пальцами или ручкой по столу, когда вы задумываетесь. У меня был знакомый, который любил жевать палочки корицы, и я знаю человека, который совершает необычные движения глазами.

Есть люди, которых я узнаю издалека по характерным для них движениям. Мы все знаем людей с раздражающими стереотипиями, например, привычкой хрустеть костяшками пальцев каждые 5 минут, часто повторять одну и ту же фразу, или такими социально неприемлемыми стереотипиями как ковыряние в носу или кусание руки.

Что такое стереотипия

Стереотипия — это любое бесцельное повторяющееся движение, звуки или слова. При аутизме они присутствуют в подавляющем большинстве случаев. Невролог моего сына называет их «аутистическая стереопатия». Также их называют «самостимуляция» или, на разговорном языке, «стимминг».

Пятая редакция Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям включает стереотипии как один из диагностических критериев для расстройства аутистического спектра: «Стереотипные или повторяющиеся моторные движения, использование предметов или речь». Также в руководстве говорится, что диагностическими критериями считаются: «Симптомы, которые вызывают клинически значимые трудности в социальной сфере, трудовой занятости и других важных областях функционирования в данный момент».

В этом и есть разница между аутистическими стереотипиями и обычными стереотипиями. Это симптом аутизма только в тех случаях, когда стереотипии мешают выполнению повседневных задач и обучению.

Постановка диагноза

Диагностика речевых стереотипий предполагает комплексное тестирование. Пациенту предлагается пройти специальное тестирование или ответить на простые вопросы (подразумевающие ответы «да», либо «нет»), выполнить повтор схожих по звучанию звуков или звукосочетаний.

Также больному предлагается назвать предметы, которые находятся в комнате, назвать дни недели, пояснить смысл слов, пересказать текст.

Очень важно при обследовании пациента определить понимает ли он речь, обращенную к нему. Если есть подозрения на наличие легких форм речевых нарушений, врач-дефектолог применяет другие более сложные методы диагностики.

Для диагностики речевых стереотипий используется методика, включающая в себя серию отдельных тестов. Пациенту предлагается написать слова в обычном и обратном порядке, написать слова и фразы прописными и строчными буквами, прочесть текст в прямом и обратном порядке, написать цифры в обычном и перевернутом виде, произвести умножение. При проведении тостов врач оценивает количество правильных и неправильных ответов в минуту.

Неверный вопрос

«Как прекратить стереотипии?» Обычно это первый вопрос, который задают родители, когда маленький ребенок открывает для себя стимминг. И это неверный вопрос.

Во-первых, у всех людей есть самостимулирующее поведение, так что полностью прекратить его в принципе невозможно. Во-вторых, даже если вы избавитесь от одной стереотипии, ей на смену придет другая — и есть риск, что следующая стереотипия будет гораздо более проблемной.

И самое важное — ваши попытки прекратить стереотипии могут вызвать у ребенка желание избегать вас и общения с вами, в результате, вы потеряете возможности для социального взаимодействия.

Терапия и коррекция

Лечение пациентов с речевыми стереотипиями подразумевает следующие методики:

• фармакотерапия;
• лечебная физкультура;
• психотерапия;
• психологическая коррекция;
• физиотерапия;
• логотерапия;
• работа с дефектологами.

Необходимо начинать терапию с лечения основного провоцирующего заболевания. Возможность восстановить речевую функцию будет зависеть от главного диагноза.

При наличии у больного афазии основной акцент делается на автоматизированную речь, затем пациента постепенно обучают осмыслению и отделению главного от второстепенного. Если основным заболеванием является слабоумие, во время терапии акцентируют внимание на смысловое значение слов. Больных с легкой формой шизофрении учат корректному построению предложений, сохраняющих смысловое содержание.

В Западных странах при лечении данных нарушений основной акцент делается на медикаментозный способ терапии. Наиболее широко применяются нейролептики. Они способствуют изменениям в патологических процессах работы головного мозга.

Верный вопрос

«Почему мой ребенок прибегает к этому поведению?» Всегда лучше начинать с поиска причины и понимания мотивации поведения. Вот несколько возможных причин и гипотез, объясняющих стереотипии:

Чрезмерная стимуляция: Стереотипии помогают блокировать лишнюю сенсорную информацию из окружающего мира и избежать перегрузки.

Недостаточная стимуляция: Стереотипии могут предоставлять дополнительную сенсорную стимуляцию, когда это необходимо.

Уменьшение боли: Повторяющиеся удары головой или по телу могут уменьшить общее чувство боли. Существует гипотеза, что стереотипии освобождают бета-эндорфины, которые действуют как анестезия или вызывают удовольствие.

Управление эмоциями: Как отрицательные, так и положительные эмоции могут вызвать «всплеск» стереотипий. Мы все видели такие реакции на радость или восторг как прыжки или тряска кистями рук. Недовольство или злость могут усилить стереотипии до такой степени, что они могут стать опасными.

Саморегуляция: Некоторые стереотипии являются способом утешить себя или успокоиться. Так многие младенцы сосут пальцы, чтобы расслабиться.

Не так давно я читала в блоге одной мамы, что она не понимала, почему ее сын прикрывает уши руками во сне. Он начал закрывать уши, когда вокруг было слишком шумно, и это его успокаивало. Так что он начал закрывать уши каждый раз, когда ему нужно было успокоиться, в том числе, когда он засыпал.

Об особенностях развития здорового ребенка с кожным вектором

Здоровому малышу кожный вектор сообщает удивительную подвижность и ловкость, хорошее владение моторными навыками. С самого рождения эти малыши обладают особо чувствительной кожей, восприимчивой к малейшему прикосновению. Физическое наказание представляет для кожного ребенка невыносимое страдание, их ни в коем случае нельзя бить.

Детки с кожным вектором обладают инженерно-конструкторским складом ума. С раннего детства они что-то увлеченно строят, будь то первая башня из кубиков или сложный космический корабль из всей мебели, что подвернулась под руку в доме. У них прекрасное рациональное мышление, основанное на врожденном ощущении пользы и выгоды. Навыки счета они осваивают раньше других детей. В будущем это поможет ребенку с кожным вектором стать прекрасным инженером, коммерсантом и даже работником в сфере юриспруденции.

Как уменьшить стереотипии

Вот несколько идей о том, как можно уменьшить время, посвященное стереотипиям, и одновременно развивать навыки общения:

— Медицинское обследование, чтобы исключить физические причины стереотипий, например, ушные инфекции, хронические боли, мигрени, отслоение сетчатки.

— Улучшение сенсорной и эмоциональной обстановки, чтобы ребенку было комфортнее и потребность в самоутешении уменьшилась.

— Спорт, физические упражнения и другие интенсивные физические нагрузки уменьшают стереотипии. Возможно, это связано с тем, что при физических нагрузках освобождаются бета-эндорфины, как и в результате стереотипий.

— Продолжайте общение, даже если возникли стереотипии. Джеймс МакДональд предполагает, что люди с аутизмом воспринимают окружающий мир скорее через ощущения и действия, а нейротипики скорее через мысли и язык. Если понять это различие, то стереотипии становятся более осмысленными. МакДональд рекомендует выполнение различных занятий по очереди, при этом не надо пытаться остановить стереотипии ребенка, достаточно просто вовлекать его в занятие. Постепенно совместное занятие станет для ребенка более привычным и привлекательным, и это естественным образом уменьшит стереотипию.

— Создание положительной ассоциации между стереотипией и социальным взаимодействием. Один из способов использовать стереотипию для процесса обучения — это разрешать стереотипии как поощрение или награду после короткого периода совместной игры или работы. Джулия Мур считает, что если выделять запланированное время на стимминг после общения, то это позволит ребенку быть собой, мотивирует его чаще общаться, и при этом общее время, которое он проводит за стереотипиями, уменьшится.

— Присоединитесь к стереотипии! В некоторых подходах взрослым предлагается присоединиться к самостимулирующему поведению, чтобы инициировать общение. Например, если ребенок вращает тарелки, начните тоже вращать тарелки. Если ребенок раскачивается, начните тоже раскачиваться рядом с ним. Мой сын «стимился», поднимая руку и разговаривая с ней, как будто смотрелся в зеркало. Он был в восторге, когда я начинала делать это вместе с ним!

Затем вы можете добавлять к вашему взаимодействию что-то новое, например, жесты, с помощью которых ребенок сможет попросить то, чего он хочет. Основной принцип в том, чтобы предложить ребенку опыт, который вызовет похожие на стереотипию ощущения, но который является более функциональным и будет способствовать большей саморегуляции.

Другими словами, чтобы уменьшить стереотипии, предложите замену, которая будет более привлекательной!

Стереотипии у детей с расстройством аутистического спектра и аутизмом

Что такое «стереотипия»? Этот термин часто употребляется, когда мы говорим об аутизме или расстройствах аутистического спектра.

Стереотипия — это любое бесцельное повторяющееся движение, звуки или слова.

Стереотипии есть у каждого из нас. Например, накручивание волос на палец во время разговора, привычка постукивать пальцами по столу или грызть ногти от скуки или переживаний. Кто-то хрустит костяшками или кусает губы, пальцы.

При аутизме они присутствуют в подавляющем большинстве случаев. Пятая редакция Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям включает стереотипии как один из диагностических критериев для расстройства аутистического спектра: «Стереотипные или повторяющиеся моторные движения, использование предметов или речь». Также в руководстве говорится, что диагностическими критериями считаются: «Симптомы, которые вызывают клинически значимые трудности в социальной сфере, трудовой занятости и других важных областях функционирования в данный момент».

В этом и есть разница между аутистическими стереотипиями и обычными стереотипиями. Это симптом аутизма только в тех случаях, когда стереотипии мешают выполнению повседневных задач и обучению.

Часто стереотипии у детей с РАС привлекают чрезмерное внимание окружающих, либо причиняют ребенку дискомфорт и родителям хочется их прекратить. Нужно ли это делать?

Во-первых, у всех людей есть самостимулирующее поведение, так что полностью прекратить его в принципе невозможно. Во-вторых, даже если избавится от одной стереотипии, ей на смену придет другая — и есть риск, что следующая стереотипия будет гораздо более проблемной.

И самое важное — попытки прекратить стереотипии могут вызвать стресс у ребенка и нежелание общаться.

Важно разобраться, почему ребенок прибегает к такому поведению, найти причины появления стереотипий.

Существует несколько возможных причин и гипотез, объясняющих стереотипии:

• Чрезмерная стимуляция: стереотипии помогают блокировать лишнюю сенсорную информацию из окружающего мира и избежать перегрузки.
• Недостаточная стимуляция: стереотипии могут предоставлять дополнительную сенсорную стимуляцию, когда это необходимо.
• Уменьшение боли: повторяющиеся удары головой или по телу могут уменьшить общее чувство боли. Существует гипотеза, что стереотипии освобождают бета-эндорфины, которые действуют как анестезия или вызывают удовольствие.
• Управление эмоциями: как отрицательные, так и положительные эмоции могут вызвать «всплеск» стереотипий. Мы все видели такие реакции на радость или восторг как прыжки или тряска кистями рук. Недовольство или злость могут усилить стереотипии до такой степени, что они могут стать опасными.
• Саморегуляция: некоторые стереотипии являются способом утешить себя или успокоиться. Так многие младенцы сосут пальцы, чтобы расслабиться.

Пример положительной функции стереотипии: ребенок начал закрывать уши, когда вокруг было слишком шумно, и это его успокаивало. В дальнейшем он начал закрывать уши каждый раз, когда ему нужно было успокоиться, в том числе, когда он засыпал.

В каком случае нужно уменьшать стереотипии?

Стереотипия может мешать обучению, общению и негативно влиять на социальные ситуации. Некоторые типы стереотипий причиняют физический вред и могут вызвать воспаления или потребовать хирургических операций.

Стереотипии могут быть результатом какой-то медицинской проблемы, например, мигреней у человека с инвалидностью, который не может рассказать о своей боли.

Как уменьшить стереотипии?

• Можно разнообразить среду ребенка, его обстановку, «насытить» ее, чтобы у него появилось больше возможностей занять себя чем-то.
• Отвлекать ребенка, если заметили появление стереотипий, переключать его внимание на что-либо другое.
• Чаще обнимать, говорить приятные слова.
• Физические упражнения, спорт, подвижные игры, прыжки на батуте уменьшают стереотипии.

Люди с аутизмом воспринимают окружающий мир скорее через ощущения и действия, а нейротипичные люди скорее через мысли и язык. Если понять это различие, то стереотипии становятся более осмысленными. Не надо пытаться остановить стереотипии ребенка, достаточно просто вовлекать его в занятие. Постепенно совместное занятие станет для ребенка более привычным и привлекательным, и это естественным образом уменьшит стереотипию.

Один из способов использовать стереотипию для процесса обучения — это разрешать стереотипии как поощрение или награду после короткого периода совместной игры или работы. Если выделять запланированное время на стереотипию после общения, то это позволит ребенку быть собой, мотивирует его чаще общаться, и при этом общее время, которое он проводит за стереотипиями, уменьшится.

Чтобы наладить общение с ребенком с расстройством аутистического спектра, присоединяйтесь к стереотипии! Например, если ребенок вращает тарелки, начните тоже вращать тарелки. Если ребенок раскачивается, начните тоже раскачиваться рядом с ним. Затем добавьте к вашему взаимодействию что-то новое, например, жесты, с помощью которых ребенок сможет попросить то, чего он хочет. Основной принцип в том, чтобы предложить ребенку опыт, который вызовет похожие на стереотипию ощущения, но который является более функциональным и будет способствовать большей саморегуляции.

Материал подготовила

Веснина Н.Н. – психолог отделения

психолого-педагогической помощи

Как оборудовать зону для занятий и наладить процесс обучения

Особенно важно, чтобы рабочее место для занятий с ребенком было оборудовано правильно: стол должен стоять вдоль стены, на которую не надо ничего вешать. Аутичные дети с кожным вектором и без того не могут сосредоточиться надолго, а если их будет отвлекать вид за окном или красочный плакат на стене — вы просто ничего не добьетесь в занятии.

Здоровый ребенок с кожным вектором весьма чувствителен к вопросам пользы и выгоды, а также к расходованию своего времени. Аутичный ребенок — не исключение. Здесь так же неплохо будет работать мотивация: сделаешь то-то — получишь это. Можно на первых порах предлагать лакомство в качестве награды, а позже — поход в парк, на качели или в другие любимые ребенком места. Если на слух он воспринимает информацию плохо, просто показывайте фото, куда вы пойдете после занятия.

С вопросами времени отдельная история. Предположим, мотивировать ребенка вам удалось и он готов заниматься в ожидании награды. Но кожно-звуковой аутист крайне неусидчив, ему в принципе непонятно, когда это мучение кончится, и он начинает нервничать буквально пару минут спустя.

Помочь здесь может визуализация времени (например, использование песочных часов). Еще один способ — визуализация объема предстоящих заданий. Просто используйте несколько коробок и пронумеруйте их. В каждую положите задание. Сначала эта горка лежит, допустим, с правой стороны стола. По мере выполнения вы перекладываете отработанный материал на другую сторону. Это дает ребенку наглядное представление о том, сколько еще ему предстоит сделать. Протестов по этому поводу со временем станет намного меньше.

Чем заниматься

Дети с кожным вектором любят считать. Но у аутичного ребенка это приобретает характер «считалочки» — повторяющегося стереотипного действия. Поэтому учите как можно раньше соотносить реальное количество предметов с изображением цифры. Хорошо помогает такая практика, как совместная сервировка стола. Сколько надо вилок? Возьми, посчитай. Ложки, салфетки, тарелки и т. д. Позже можно задавать вопрос: «Сколько не хватает?»

Также кожный вектор сообщает ребенку стремление к конструированию. У аутичных детей оно выливается в построение рядов из всех доступных ребенку предметов — кубиков, машинок, ложек и т. д. В занятии побуждайте ребенка строить по образцу вслед за вами. Набор геометрических фигур будет отличным подспорьем, как вариант — магнитный набор для использования на специальной доске. Позже ребенок сумеет освоить аппликацию. Пазлы также удаются кожно-звуковым детям очень хорошо.

Полезны кожным детям и всевозможные игры с неструктурированным материалом — песком, водой, пластилином. Они дают ребенку массу таких ценных для него тактильных ощущений. Можно пальчиком рисовать по крупе, сортировать фасоль по цвету или работать с тканями различной фактуры.

Если ребенок воспримет пальчиковые краски — это еще один вариант извлечения приятных и одновременно полезных ощущений. Когда рука ребенка развита достаточно хорошо, ему доставит удовольствие работа с цветным песком, из которого можно сложить разноцветную картину.

Позже навыки мелкой моторики нужно усложнять: аппликация и оригами, раскраски и обведение предметов по пунктиру и контуру, выполнение элементов прописей.

Диагностика

Диагностическая программа включает в себя следующие мероприятия:

• визуальный осмотр ребенка;
• выяснение текущей клинической картины, сбор личного и семейного анамнеза;
• изучение истории болезни пациента.

Кроме этого, дополнительно могут потребоваться лабораторные и инструментальные методы исследования:

• общий и биохимический анализ крови;
• КТ, МРТ головного мозга;
• психиатрические тесты.

Проведение компьютерной томографии ребенку

Может понадобиться консультация невролога, офтальмолога, отоларинголога, детского психолога, логопеда.

Особые рекомендации по распорядку дня

Аутичные дети с кожным вектором часто гиперактивны и крайне неусидчивы. Такая расторможенность приводит к чрезмерному возбуждению нервной системы, особенно к концу дня. Многие родители таких детей жалуются, что установить нормальный режим никак не получается.

Между тем это первое, что надо сделать в такой ситуации. Даже здоровый ребенок с кожным вектором испытывает потребность в наличии правил, распорядка дня и действий, системы. Аутисты не исключение. Но задать им правила и режим требует намного больше сил и последовательности от родителей.

Все режимные моменты (кормление, прогулка, занятия, сон) должны проходить строго в одно и то же время каждый день. Поначалу может казаться, что вы своими руками строите ребенку казарму, но это совсем не так. В первое время он может протестовать, но затем уже будет подчиняться повторяющимся правилам и лучше чувствовать себя в рамках заданной структуры времени. Наладится и вечернее засыпание.

Система запретов и ограничений обязательно должна соблюдаться всеми без исключения членами семьи. При необходимости дайте прочесть эту статью сердобольным бабушкам. Соберитесь и единожды обсудите, что ребенку разрешается, а что нет и в каких случаях возможны варианты.

Далее система правил и ограничений должна одинаково работать и у папы, и у мамы, и у других членов семьи. Если ребенку категорически запрещено трогать лекарства, то этого не разрешает никто. И неважно, что вовсе неопасно пошуршать пустой упаковкой.

Учитывая полевое поведение ребенка, пространство также должно быть структурировано по зонам. Такому ребенку нельзя и кушать, и заниматься в одном и том же месте. Как бы ни мала была квартира, постарайтесь разбить ее на зоны: это уголок для игры, это стол для занятий, а кушаем — только на кухне.

Прогрессия патологических симптомов после 1 года

У здорового ребенка с кожным вектором с момента освоения навыков ходьбы начинает стремительно нарастать двигательная активность. У аутичного ребенка с кожным вектором происходит то же самое: родители нередко отмечают, что такой ребенок не пошел, а сразу побежал. Причем, как правило, это случается даже раньше средней статистической нормы — приблизительно в 9–10 месяцев. Но, к сожалению, характеристика этих двигательных навыков при аутизме тоже приобретает форму патологических симптомов.

Возникает гиперактивность, расторможенность. Да, ребенок бежит. Но бежит без цели, такое впечатление, будто окружающее поле пространства захватывает и тянет его. Он не может надолго сосредоточить свое внимание, его взгляд «скользящий» вдоль предметов и людей. Такой набор симптомов специалисты называют «полевым поведением», но только системные знания помогают понять, с чем такое поведение связано.

Количество моторных стереотипных движений постоянно растет: появляются странные жесты, ребенок принимает необычные позы, ходит на цыпочках, напрягает определенные части тела, выкручивает пальцы. Он может также кружить вокруг своей оси, ритмически сгибать и разгибать пальцы рук, потряхивать пальцами или кистью руки, прыгать на месте. Порой встречается и вовсе вычурный рисунок таких стереотипий.

Начавшееся еще с младенчества стремление раскачиваться (сидя в манеже или длительное время на лошадке-качалке) тоже развивается в моторную стереотипию, постоянно повторяющееся неосмысленное действие. При этом порой просто восхищает необычайная ловкость, грациозность и плавность движений при лазании, балансировании. Тем не менее попытки использовать эти качества для обучения ребенка произвольным движениям терпят крах.

Нередко, как способ познания окружающего мира, кожно-звуковой аутичный ребенок предпочитает ощупывание предметов. Именно поэтому он испытывает особое удовольствие от пересыпания круп, ощущения разрывания и расслоения тканей или бумаги, пересыпания песка или переливания воды. Если у здорового ребенка с кожным вектором такие интересы возникают лишь в младенчестве и быстро сменяются конструктивной деятельностью, то у аутичного ребенка такие проявления могут сохраняться долгие годы.

Симптоматика

Клиническая картина данного нарушения будет характеризоваться в зависимости от формы течения.

Так, стереотипии в речи будут проявляться в виде следующей симптоматики:

• ребенок постоянно повторяет одни и те же слова или фразы (персеверация);
• произносимое не имеет смысловой нагрузки;
• приступы характеризуются периодичностью, как правило, после сильного стресса, эмоционального потрясения.

Двигательная стереотипия выражается в хаотичных или однотипных движениях: махи руками, хождение по кругу и так далее. Периодичность проявления приступов такая же, как в вышеописанном случае.

Наиболее ярко выраженной клинической картиной характеризуется динамическая стереотипия.

В данном случае могут присутствовать такие симптомы, как:

• ребенок совершает однотипные действия по кругу – переставляет игрушки, пересыпает песок;
• совершает одни и те же движения несколько минут;
• ведет себя беспокойно, может быть гиперактивным;
• произносит одни и те же слова;
• без причины может начать плакать или смеяться.

Проявление такого симптома, если не начать терапию своевременно, приводит к полной социальной дезадаптации малыша. Кроме этого, следует помнить, что общая клиническая картина будет дополняться специфическими признаками именно первопричинного фактора, поэтому динамическая стереотипия будет дополняться признаками нарушения умственной отсталости, отставания в психологическом развитии. Также нередко у таких детей присутствуют проблемы со слухом и зрением.

При наличии такого симптома родителям нужно незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Врач проведет обследование, определит первопричинный фактор и назначит курс терапевтических мероприятий.

Классификация

Такое нарушение классифицируют по характеру течения клинической картины.

Выделяют следующие формы:

• Двигательные стереотипии – больной периодически совершает одни и те же движения. Как правило, приступы имеют место при психоэмоциональном возбуждении.
• Речевые стереотипии – пациент постоянно повторяет одни и те же слова или целые фразы. При этом смысловой нагрузки они не несут.
• Сенсорно-двигательные – малыш может совершать однотипные движения – тереть глаза, крутить волосы, ходить по кругу.

Отдельно следует сказать о таком виде патологического процесса, как динамическая стереотипия. В данном случае клиническая картина может сочетать в себе сразу несколько форм такого расстройства. Кроме этого, ребенок может совершать однотипные действия каждый день. Например, ходить в школу по одному и тому же маршруту, держать дверь в комнату всегда открытой, оставлять какой-то один предмет строго на своем месте и так далее.

В целом определение формы течения патологического процесса не вызывает затруднений, так как клиническая картина имеет специфические признаки.