Вегетативное состояние — неудачный выход из комы длинною в жизнь

Вы можете ознакомиться с другими заболеваниями на букву «В»: Вегетативное состояние, Вентрикулярт, Вестибулярная атаксия, Вестибулярный нейронит, Вибрационная болезнь, Вирусный менингит, Вирусный энцефалит, Височная эпилепсия, Внутримозговая гематома, Внутримозговые опухоли полушарий мозга, Внутричерепная гипертензия, Воспалительная миопатия, Воспалительная полиневропатия, Врожденная миопатия, Врожденная парамиотония, Вторичный паркинсонизм

Чем опасно вегетативное состояние

При вегетативных состояниях функции гипоталамуса и ствола мозга сохраняются, а мозговые полушария страдают от грубой дисфункции. Это приводит к нарушению сознания и отсутствию возможности самопроизвольной ментальной активности. При этом нет признаков осознанности, но отмечается наличие безусловных рефлексов. Для вегетативных состояний характерны периоды бодрствования, сопровождающиеся открытием и закрытием глаз. Диагностировать нарушение можно клинически, но дополнительно назначают такие методы аппаратной диагностики, как:

• 
  МРТ;

• Исследование вызванных потенциалов мозга;
• Проверка внутренней гемодинамики;
• ЭЭГ;
• ПЭТ

В качестве терапия проводятся мероприятия стимулирующие работу полушарий. Кроме этого требуется организация качественного ухода за пациентами; питания, кормления, предупреждения пролежней и возможных осложнений.

Общая клиника

Вегетативик выглядит следующим образом:

• у пациента отсутствует сознание и осознание, не проявляет себя любая речевая активность;
• у пациента отсутствует целенаправленное проявление реакции на речь и обращение, болевой или иной раздражитель;
• глазные яблоки у пациента не отмечены целенаправленным движением, хотя глаза могут самопроизвольно открываться, а взгляд не будет фокусироваться на конкретном предмете;
• у пациента недержание мочи и кала.

Общие сведения о патологии

Вегетировать – значит жить с сохранением всех биологических функций, кроме интеллектуальной и социальной. Термин введен в 1972 году. При вегетативных состояниях происходит нарушение личности, к которому приводит дезинтеграция подкорковых структур и церебральной коры. Разработаны специальные стандартизированные шкалы, позволяющие при помощи характерных клинических признаков определять степень расстройства. Этим занимаются такие специалисты, как реаниматологи, реабилитологи и неврологи. Точных инструментов, позволяющих оценить сознание, на сегодняшний день еще не разработано. Не установлено даже, насколько невозможность реакции на внешние стимулы отражает их восприятие или невосприятие на уровне сознания. Не известно способен ли вегетатик понимать речь окружающих, их прикосновения и происходят ли в его сознании какие-либо внутренние процессы.

Вегетативная дистония в практике педиатра

Вегетативная дистония (ВД) – наиболее частая патология детского и подросткового возраста. К настоящему времени накоплено достаточно научных данных, раскрывающих многогранность клинических, функциональных и социально-психологических проявлений ВД. Установлено, что нейровегетативные нарушения лежат в основе развития таких серьезных соматических заболеваний, как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь и др.

В клинической практике педиатры часто сталкиваются с проявлениями вегетативной дистонии, однако роль нарушений вегетативной регуляции в формировании здоровья детей и подростков нередко недооценивается. Как правило, педиатр рассматривает заболевание внутреннего органа как моноорганную патологию, при этом необходимо помнить, что у детей вегетативные сдвиги нередко протекают под маской соматической патологии либо серьезно ухудшают течение заболевания. Что следует знать практикующему врачу о диагностике и терапии вегетативной дистонии?

Что такое вегетативная дистония?

В соответствии с определением академика А.М. Вейна, вегетативная дистония – это состояние, определяемое нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов, желез внутренней секреции, связанное с отклонениями в структуре и функции центральной и периферической нервной систем. Исходя из определения вегетативной дистонии (ВД), нарушения вегетативной регуляции, как правило, являются следствием различной патологии нервной системы, поэтому неврологи считают ВД синдромом этих заболеваний. В одних случаях эти первичные заболевания определяются как основной диагноз, а ВД трактуется как синдром основной болезни. Однако педиатру часто приходится иметь дело с клиническими проявлениями ВД, обусловленными неврологической микроорганической патологией. Это дети с постгипоксической или посттравматической перинатальной патологией, которые в грудном возрасте наблюдались неврологом. На втором году жизни неврологическая симптоматика обычно исчезает, однако микроизменения в регулирующих нервных структурах остаются и впоследствии проявляются сдвигами вегетативной регуляции с клинической симптоматикой ВД. В таких случаях «вегетативная дистония» оказывается практически основным диагнозом, определение которого предусмотрено Международной классификацией болезней 10-го пересмотра. Необходимо подчеркнуть, что диагноз вегетативной дистонии в качестве основного может быть поставлен только после исключения органической патологии, которая нередко характеризуется сходной симптоматикой.

Основные причины возникновения ВД у детей и подростков

1. Поражение нервной системы (особенно гипоталамической и стволовой области головного мозга):

• органическая патология с характерной клинической картиной (относится к компетенции невропатологов);
• микропатология, обусловленная перинатальными поражениями ЦНС, травмами головного мозга, последствиями нейроинфекции. Резидуальные перинатальные изменения ЦНС, о которых уже говорилось выше, являются наиболее частой причиной ВД в детском возрасте. Неврологи нередко диагностируют у них астено-невротические реакции или минимальную мозговую дисфункцию (ММД). При этом нередко доминируют симптомы со стороны внутренних органов, поэтому таких детей обычно наблюдают и лечат педиатры.

2. Невроз. В детском возрасте чаще встречаются следующие виды неврозов:

• астенический невроз (после перенесенных заболеваний, чрезмерной физической или умственной нагрузки);
• невроз навязчивых состояний (навязчивые мысли, страхи, движения).

В большинстве случаев дети с умеренно выраженными признаками невроза и симптомами вегетативной дистонии не наблюдаются психиатром, а лечатся у педиатра. Диагноз «невроз» педиатром обычно не ставится, в таком случае вегетативная дистония является самостоятельным диагнозом.

3. Конституциональные особенности. Прежде всего, речь идет о детях с нервно-артритическим типом конституции, что нередко сочетается с недифференцированным синдромом дисплазии соединительной ткани. В большинстве случаев «вегетативный портрет» наследуется по материнской линии.

4. Психоэмоциональные особенности личности ребенка (повышенная личностная тревожность, депрессивное состояние, ипохондрическая фиксация на состоянии собственного здоровья).

5. Умственное и физическое переутомление (занятия в специализированных школах, спортивных секциях).

6. Малоподвижный образ жизни, вследствие чего резко снижается толерантность к физическим нагрузкам.

7. Гормональный дисбаланс (пре- и пубертатный период, врожденные и приобретенные заболевания желез внутренней секреции).

8. Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, наличие хронических очагов инфекции.

9. Вредные привычки.

10. Другие причины: шейный остеохондроз, оперативные вмешательства и наркоз, неблагоприятные метеорологические условия, избыточная масса тела.

Сочетание перечисленных причинных факторов встречается достаточно часто при ВД у детей и подростков.

На что следует обратить внимание при диагностике ВД

При диагностике ВД решающее значение отводится жалобам и клиническим проявлениям, которые весьма многообразны и могут свидетельствовать как о нарушении регуляции отдельных органов и систем, так и об их одновременной «заинтересованности». Большое значение имеют данные физикального осмотра ребенка и, прежде всего, характеристика состояния кожных покровов. При склонности к ваготонии наблюдается мраморность кожи, акроцианоз, усиление сосудистого рисунка, стойкий возвышающийся красный дермографизм. При волнении у таких детей отмечается покраснение кожи, гипергидроз ладоней, стоп, аксиллярных областей (жидкий, липкий пот). У данной категории детей нередки аллергические реакции в виде крапивницы, отека Квинке. При симпатикотонии кожные покровы бледные, суховатые на ощупь, сосудистый рисунок не выражен, дермографизм бледно-розовый, но чаще белый.

Наиболее частым проявлением ВД являются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Однако следует помнить, что при жалобах пациента на боли в области сердца, неприятные ощущения, сердцебиение, гипо- или гипертензию и/или обнаружении врачом при клиническом исследовании каких-либо отклонений необходимо исключить органическую патологию. Для этого проводится клинический анализ крови и мочи, ЭКГ, эхокардиография, мониторирование артериального давления. В зависимости от результатов этих исследований решается вопрос о дальнейшем обследовании. Проявлением дистонии нередко являются кардиалгии. Боли в виде покалывания, кратковременные, обычно локализуются в области верхушки сердца. Кардиалгии при ВД обусловлены кратковременной ишемией, причиной которой может быть изменение тонуса сосудов сердца, а также брадикардия с редким выбросом крови в коронарные артерии.

Вегетативная дисрегуляция часто является причиной различных нарушений сердечного ритма. Это чаще всего брадиаритмия вследствие миграции источника сердечного ритма. Она характеризуется отсутствием жалоб, имеет кратковременный эктопический ритм (чаще правопредсердный), регистрируется в положении лежа, синусовый ритм является основным и восстанавливается в положении стоя и после нагрузки. Экстрасистолия в детском возрасте почти в 80% случаев имеет нейровегетативные причины. При этом дети могут не ощущать экстрасистол или жаловаться на перебои (замирания) и неприятные ощущения в области сердца; по характеру экстрасистолы одиночные, непостоянные, регистрируются преимущественно в положении лежа, уменьшаются после нагрузки и в положении стоя. Частые, особенно групповые экстрасистолы, стойкие аллоритмии, сочетание экстрасистолии с другими изменениями на ЭКГ обычно имеют более серьезные причины и прогноз, хотя состояние вегетативной нервной системы в этих случаях также имеет существенное значение.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия у 50% детей является одним из проявлений нейровегетативной дисфункции, которая развивается на фоне гипоталамического синдрома, отчетливой резидуальной патологии или выраженных психоэмоциональных нарушений. У некоторых детей при выраженной ваготонии на ЭКГ регистрируется атриовентрикулярная блокада. Атриовентрикулярную блокаду I степени можно объяснить вегетативной дистонией только в том случае, когда исключена органическая патология; интервал PQ превышает норму не более чем на 0,02–0,04 мсек; блокада носит непостоянный характер, исчезает после физической нагрузки и введения атропина. Все дети с атриовентрикулярной блокадой должны регулярно наблюдаться кардиологом, так как нарушение проводимости может быть одним из ранних симптомов наследственной нервно-мышечной патологии (синдром MELAS, синдром Кернса – Сайра). При наличии атриовентрикулярной блокады необходим тщательный сбор генеалогического анамнеза, а также углубленное неврологическое обследование.

Следствием ВД могут быть некоторые варианты пролапса митрального клапана. К нейровегетативному варианту может быть отнесен пролапс, который не является постоянным и характеризуется отсутствием регургитации и сердечных жалоб. Кроме того, вегетативная дистония часто сочетается с синдромальной патологией соединительной ткани, которая нередко сопровождается пролапсом клапанов. При такой сочетанной патологии степень выраженности пролапса может быть бoлее значительной. У детей с ВД значительно снижена физическая работоспособность и переносимость физических нагрузок, что отражает, прежде всего, резервные возможности сердечно-сосудистой системы. При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрии) у детей с дистонией нами выявлено снижение толерантности к физической нагрузке почти в два раза по сравнению с возрастными нормативами. Отмечены гемодинамические сдвиги при выполнении нагрузки, максимально выраженные при ваготонии, протекавшей с артериальной гипотонией. При этом наблюдалась выраженная тахикардия. У некоторых больных ЧСС составляла 170 ударов в минуту, в связи с чем приходилось прекращать пробы. Отмечались такие дезадаптивные изменения, как снижение индекса эффективности работы сердца и показателя энергозатрат (расхода энергии организмом за единицу выполненной работы).

Довольно часто наблюдаются симптомы со стороны дыхательной системы: периодические глубокие, шумные вдохи, ощущение «нехватки» воздуха, «неудовлетворенности» вдохом. Иногда, чаще всего при засыпании или во сне, наблюдается свистящий вдох, шумный выдох при отсутствии аускультативных изменений в легких и бронхолегочной патологии в анамнезе. Подобные симптомы появляются вскоре после эмоционального напряжения (волнение, испуг, переживания, связанные со школьными или семейными проблемами). Для детей с ваготонией характерным является наличие абдоминального синдрома. Боли в животе, как правило, длятся несколько минут, но при этом могут быть интенсивными и напоминают кишечную колику. Приступы болей возникают и заканчиваются спонтанно. С возрастом прослеживается динамика жалоб: в раннем возрасте характерны срыгивания и колики, позже – необоснованная рвота с эпизодами приступообразных болей в животе, тошнота, отказ от еды. В основе болевого синдрома лежат дискинезии желудочно-кишечного тракта.

Характерны обменно-эндокринные нарушения, выражающиеся избыточной массой тела или ожирением, особенно у подростков. Избыточный подкожно-жировой слой распределяется неравномерно (преимущественно в области ягодиц, бедер), характерны стрии, угревая сыпь. Для большинства детей с парасимпатической направленностью типичен синдром вестибулопатии, проявлениями которого являются головокружения при виде движущихся предметов, плохая переносимость транспорта и душных помещений. Синдром вестибулопатии обусловлен функциональной связью между вагусными и вестибулярными ядрами. Наблюдаются нарушения терморегуляции. Для детей с симпатикотонией при интеркуррентных заболеваниях характерна фебрильная температура (39–40°). Кожные покровы, как правило, бледные. При высокой температуре, определяемой в аксиллярных областях, лоб и конечности относительно прохладны, часто выявляется асимметрия температуры (разница температуры в аксиллярных областях может составлять 0,4° и более). После выздоровления от интеркуррентного заболевания у детей с ваготонией может длительно сохраняться субфебрильная температура, что является поводом для беспокойства у родителей и продолжения обследований и консультаций. Помимо этого повышенное внимание к данному симптому и частое измерение температуры тела могут способствовать формированию у ребенка невротических реакций.

Основные принципы и методы лечения ВД

Лечение вегетативных нарушений основывается на следующих принципах:

• патогенетический подход к терапии ВД, так как симптоматическое лечение дает лишь временный, нестабильный эффект;
• длительные сроки лечения, поскольку для восстановления равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы требуется значительное время;
• комплексный подход, включающий различные виды воздействия на организм;
• избирательность терапии в зависимости от варианта ВД.

В настоящее время общепризнанными являются немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. У детей и подростков с умеренными проявлениями ВД и незначительным сроком нарушений целесообразно применение немедикаментозной терапии. При выраженной и длительно существующей симптоматике помимо немедикаментозной терапии назначаются лекарственные препараты. Немедикаментозная терапия включает правильную организацию труда и отдыха; соблюдение распорядка дня; занятия физической культурой; рациональное питание; психотерапию; водолечение и бальнеотерапию; физиотерапию; массаж; ароматерапию; иглорефлексотерапию (по показаниям). Режим дня, особенно сон, имеет первостепенное значение, так как способствует синхронизации циркадных биоритмов организма, в частности биоритмов функциональной активности сердечно-сосудистой, симпатоадреналовой и парасимпатической систем. С позиции хронобиологии вегетативная дистония может рассматриваться как нарушение синхронизации суточных биоритмов симпатической и парасимпатической нервной систем, то есть как десинхроноз вегетативной нервной системы.

В цикле «сон – бодрствование» выделяется 7 повторяющихся функциональных состояний: напряженное бодрствование, бодрствование, расслабленное бодрствование, дремота, неглубокий медленный сон, глубокий медленный сон, быстрый сон. По данным Ф.И. Комарова и С.И. Раппопорта, наиболее значимыми являются напряженное бодрствование, составляющее основу функциональной работоспособности, а также глубокий медленный сон, определяющий возможности адаптации организма. Вот почему неотъемлемой составляющей комплексной терапии ВД является нормализация сна. В практической работе очень часто приходится сталкиваться с недопониманием значимости немедикаментозной терапии со стороны родителей пациентов. Родители хотят получить лекарственное лечение, а не скучные рекомендации о здоровом образе жизни, добиваются освобождения ребенка от занятий физкультурой, требуют назначения многочисленных консультаций специалистов и необоснованных обследований. Медикаментозная терапия назначается в комплексе с немедикаментозными средствами или при неэффективности последних. При назначении медикаментозной терапии следует придерживаться следующих основных положений:

• дифференцированный подход к назначению седативной или тонизирующей фитотерапии;
• лекарственные препараты химического происхождения предпочтительно использовать в качестве монотерапии. При отсутствии положительной динамики показана смена препарата;
• комбинированная терапия (двумя и более препаратами) назначается при неэффективности монотерапии или при тяжелых проявлениях ВД;
• после достижения эффекта от медикаментозной терапии немедикаментозное лечение должно быть продолжено.

Седативные лекарственные средства растительного происхождения могут назначаться как при симпатикотонии, так и при ваготонии. Однако кратность и время приема препаратов в течение дня различны. При симпатикотонии седативная фитотерапия назначается 3 раза в день (утром, днем, вечером), при ваготонии – 1 раз в день (во второй половине дня). Возможен внеочередной прием препаратов при волнении, психоэмоциональном напряжении (перед экзаменом, контрольной работой и т.д.). Регулярное курсовое применение седативной фитотерапии позволяет, как правило, избежать назначения транквилизаторов (анксиолитиков) и нейролептиков. Следует отметить: когда речь идет о назначении растительных седативных средств детям, необходимо помнить, что существуют исключения из правил. Это касается детей 2–5 лет, среди которых нередко наблюдаются случаи выраженного беспокойства и негативного поведения, зачастую не подлежащих иной коррекции, кроме педагогической. По мнению В.М. Студеникина, указанное поведение обусловлено особенностями адаптации детей к окружающей среде при относительной незрелости психоэмоциональной сферы. В этих случаях седативная фитотерапия оказывает незначительный эффект.

Растительные средства (адаптогены), обладающие стимулирующим действием на ЦНС и симпатический отдел ВНС, назначаются детям и подросткам с ваготонией, ведущими проявлениями которой являются заторможенность, вялость, апатия, сниженная работоспособность, повышенная сонливость. Препараты назначаются только в первой половине дня. Детям и подросткам с проявлениями дистонии, перенесшим перинатальную энцефалопатию и имеющим резидуально-органические изменения ЦНС, показано курсовое лечение нейрометаболическими препаратами – ноотропами. По определению экспертов ВОЗ, ноотропные препараты – средства, оказывающие прямое активирующее влияние на ЦНС, улучшающие память, умственную деятельность, способность к обучению, а также повышающие устойчивость ЦНС к психоэмоциональным стрессам. Для ноотропов – пирацетама, пиридитола, аминолона, пикамилона, глутаминовой кислоты – характерен отчетливый стимулирующий эффект. Применение этих препаратов целесообразно при ваготонии.

При наличии повышенной возбудимости, снижении порога судорожной готовности (по данным ЭЭГ) обосновано применение ноотропов с седативным эффектом – фенибута, пантогама, глицина и др. Эти средства являются препаратами выбора при симпатикотонии. В последние годы при лечении ВД стали применяться препараты, обладающие многофакторным действием, которые улучшают микроциркуляцию, кровоснабжение головного мозга, его обеспечение кислородом, а также активируют клеточный метаболизм. В педиатрической практике широко применяются такие препараты, как циннаризин (Стугерон), винпоцетин (Кавинтон). Кроме того, весьма перспективными в терапии ВД являются препараты гинкго билоба (Танакан и др.), ницерголин (Сермион), винкамин (Оксибрал), Вазобрал, Инстенон, Актовегин. Эффективным способом коррекции вегетативных нарушений является назначение вегетотропных препаратов, являющихся своего рода вегетативными корректорами, нормализующими функциональное состояние ВНС и гипоталамуса. Чаще других применяются Беллатаминал, Белласпон и Беллоид, обладающие как адренолитической, так и холинолитической активностью. Указанные препараты показаны при выраженной ваготонии с вестибулопатиями, головными болями, склонностью к обморочным состояниям. Эти препараты являются составной частью комплексной терапии при различных аритмиях, дисфункции синусового узла, брадикардии.

Терапия ВД, протекающей с кардиальными нарушениями

При вегетативной дисрегуляции, являющейся причиной кардиальных изменений (экстрасистолия, различные тахиаритмии, нарушение проводимости, неспецифические изменения процесса реполяризации в миокарде), с целью предупреждения дистрофии миокарда, нормализации кардиоцеребрального взаимодействия показано назначение мембраностабилизирующих препаратов, обладающих энерготропным и антиоксидантным действием. Среди них препаратами выбора являются убихинон, L-карнитин, Лимонтар, флавоноиды, Мексикор, Мексидол, липоевая кислота, витамины группы В. Назначение энерготропных и антиоксидантных препаратов обусловлено тем, что вегетативный дисбаланс с повышением тонуса симпатоадреналовой или парасимпатической системы сопровождается повышенными энергетическими потребностями различных органов и тканей и неэкономным использованием кислорода, что приводит к развитию гипоксии и дефициту АТФ – основного источника энергии в клетке. Возникающие при этом внутриклеточный ацидоз, изменения электролитного баланса, накопление недоокисленных жирных кислот способствуют усилению процессов перекисного окисления липидов, что приводит к нарушению функций митохондрий и усугублению энергетического дефицита в организме, особенно в головном мозге и сердце.

Значительная роль в синтезе АТФ отводится обязательному энергообразующему компоненту каждой клетки – коэнзиму Q10 (убихинону). Клетка нуждается в постоянном обеспечении коэнзимом Q10 в достаточном количестве. В исследованиях показано, что 25-процентный дефицит коэнзима Q10 является предпосылкой для развития патологических процессов. Помимо этого, коэнзим Q10 обладает выраженной антиоксидантной активностью, что способствует сохранению целостности клетки. Уникальность коэнзима Q10 как антиоксиданта состоит в том, что, в отличие от других антиоксидантов, его активная форма постоянно восстанавливается ферментами. Коэнзим Q10 способен восстанавливать активность витамина Е. Важная роль в сохранении стабильности клеточных мембран отводится витаминам-антиоксидантам А, С, Е и микроэлементам: цинку, селену и др. В настоящее время существует целый ряд препаратов, содержащих коэнзим Q10 (Убихинон, Коэнзим Q10, Кофермент Q10), большинство из них содержат жирорастворимый убихинон, обладающий очень низкой усвояемостью. Результаты отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о том, что усвояемость водорастворимых форм убихинона в кишечнике значительно выше, чем жирорастворимого убихинона.

В нашей стране разработан и активно применяется в педиатрической практике препарат Кудесан, который содержит водорастворимый коэнзим Q10 (ЗАО «Аквион», Россия). Кудесан создан на основе современной технологии, позволяющей переводить жирорастворимые вещества в микрокапсулированную форму, что обеспечивает максимальное усвоение и, следовательно, наибольшую эффективность препарата. Специалисты кафедры педиатрии РМАПО уже несколько лет работают с этим препаратом. Более того, нами была проведена оценка эффективности Кудесана у детей и подростков с ВД, протекавшей с кардиальными нарушениями. В исследование были включены 50 детей и подростков в возрасте от 8 до 16 лет. Критерием отбора детей и подростков являлось нарушение процессов реполяризации в миокарде, как правило, в сочетании с другими электрокардиографическими изменениями: синусовой тахикардией; миграцией водителей ритма; предсердным ритмом; суправентрикулярной электрасистолией; преходящим нарушением проводимости (АВ-блокадой I степени и синоатриальной блокадой II степени). У 11 пациентов наблюдались кратковременные кардиалгии, сердцебиения, ощущения усиленных сокращений сердца, появляющиеся во время физической нагрузки и при волнении, реже в покое.

Для оценки влияния терапии Кудесаном обследуемые дети и подростки были рандомизированы на две группы, сопоставимые по возрасту, полу, характеру кардиальных изменений и варианту дистонии: 1-я группа (30 чел.) на фоне лечения ВД получали терапию Кудесаном; 2-я группа – 20 чел., у которых терапия дистонии сочеталась с приемом плацебо (дистиллированная вода). Лечебные дозы Кудесана составляли: для детей до 10 лет – 30 мг/сутки; старше 10 лет – 45 мг/сутки. Продолжительность курса – 1 месяц. С целью коррекции вегетативной дисрегуляции применялись различные варианты немедикаментозного лечения (ЛФК, массаж, групповой или индивидуальный аутотренинг), а также прием витаминно-минеральных комплексов. Медикаментозная терапия (ноотропные и цереброваскулярные препараты) назначалась дифференцированно (по показаниям). В период лечения другие энерготропные и кардиотрофические препараты не применялись.

Эффективность терапии Кудесаном выражалась в положительной динамике ЭКГ в 1-й группе. Анализ конечной части желудочкового комплекса показал, что нормализация процессов реполяризации в миокарде наблюдалась у 45% пациентов 1-й группы, в то время как во 2-й (сравнительной) группе – только у 15% обследуемых. Отчетливое улучшение процесса реполяризации отмечено в 1-й группе – у 46%, в то время как во 2-й группе – у 35% обследуемых. Незначительное улучшение (только клиническое, без улучшения ЭКГ) определялось в 1-й группе – у 9%, во 2-й группе – у 50% обследуемых. В 1-й группе наблюдения, помимо положительной динамики процессов реполяризации в миокарде, снизилась частота регистрации синоатриальной блокады II степени, АВ-блокады I степени, у большинства больных исчезли эпизоды миграции водителя ритма. Это привело к уменьшению количества больных с аритмией и брадикардией. Частота сердечных сокращений при синусовой тахикардии достоверно не изменялась.

Анализ результатов показал, что терапия Кудесаном в большинстве случаев эффективна не только при изменениях процессов реполяризации в миокарде, но и при нарушениях сердечного ритма и проводимости. Положительная динамика кардиальных изменений сочеталась с выраженным уменьшением проявлений ВД (нормализация сна, отсутствие выраженной утомляемости, прекращение жалоб на головную боль, кардиалгии, ощущение сердцебиения). В заключение отметим: только последовательный комплексный, индивидуальный, этиопатогенический подход к лечению вегетативной дистонии с полисистемными проявлениями позволит контролировать ее течение, предупредить прогрессирование нарушений и существенно улучшить качество жизни детей и подростков с вегетососудистой дистонией.

Причины возникновения

Церебральная дисфункция начинается из-за повреждающих мозг факторов, которые и являются причинами возникновения синдрома. Этиофакторы классифицируются по механизму воздействия:

• 
  Метаболические, вызывающие острую интоксикацию и гипоксию. К ним может относиться употребление наркотических веществ, передозировка которых вызывает токсическое повреждение клеток мозга. Кроме того такое повреждение церебральных структур способны спровоцировать острые дисметаболические состояния к которым относится печеночная кома, уремия, гипо- и гипергликемия, вызванная сахарным диабетом, а также отравление нейротропными ядами;

• Тяжелые ЧМТ, диффузное аксональное повреждения, ушибы головного мозга относятся к механическим факторам. В пятидесяти процентах случаев вызывают кому, переходящую в вегетативное состояние;
• Внутричерепные кровоизлияния, опухоли головного мозга, менингит, энцефалит и другие инфекционные поражения – органические причины, обусловленные изменениями церебральных тканей.

Механизм развития вегетативного состояния

Под воздействием повреждающих факторов происходит разрыв связей между подкорковыми центрами и ретикулярной формацией, который вызывает кому. При восстановлении утраченных связей, усилении функционирования сохранившихся синопсисов, образовании новых межнейрональных контактов и реактивации нейротрансмиттеров происходит выход из состояния комы, который характеризуется «реакцией пробуждения», то есть пациент открывает глаза. После этого начинается постепенное восстановление сознания. Если восстановление остается на этапе пробуждения, возникает ВС. Специалисты предполагают, что оно происходит при патологических процессах реинтеграции.

Характерными признаками вегетативного состояния является обширное поражение подкоркового вещества и диффузное некротическое изменение таламуса и коры. Также встречается атрофия демиелинизации подкорковых структур, но гораздо реже. По мнению отдельных специалистов, ведущая роль в механизме развития ВС принадлежит активизации процесса удаления организмом дефектных клеток.

Симптоматическая картина

При вегетативном состоянии наблюдается:

• 
  Сохранность витальных функций: дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, пищеварения, жевательного и глотательного рефлекса слезопродукции;

• Способность непроизвольно двигать глазами, моргать, проявлять нецеленаправленную двигательную активность, скрежетать зубами, захватывать предметы, расположенные возле кисти руки, реагировать на болевые импульсы сохраняются;
• Отсутствуют признаки осознанности происходящего, контакт с внешним миром;
• Имеются периоды бодрствования, когда человек лежит с открытыми глазами. Он способен медленно водить глазными яблоками, но это не осознанный взгляд. При вспышках света и громких звуках пациент реагирует;
• При отсутствии речи сохраняется способность производить отдельные гортанные звуки и глубокие вздохи, что может вызвать у неподготовленных людей ошибочное впечатление о выходе из вегетативного состояния. Но это не так. Первыми признаками выхода из ВС становится слежение взором, фиксация взгляда, состояние малого сознания, при котором больной может исполнить простые просьбы: сжать пальцы, показать язык.

Продолжительность нахождения в вегетативном состоянии может быть от нескольких месяцев до 10 лет. Персистирующее ВС ставят при сохранении симптомов дольше месяца. Перманентное характеризуется сохранностью симптоматики более года при посттравматическом вегетативном состоянии и более трех месяцев при нетравматическом генезе.

Тактика лечения и прогноз

Ранее считалось, что нейроны не обладают способностью к восстановлению. Однако, последние исследования достоверно указывают на возможность восстановить нервную проводимость даже при наличии обширных повреждений. Клинический институт мозга использует прогрессивные методики, направленные одновременно на несколько аспектов:

• образование новых нейронов из клеток-предшественников, которые могут трансформироваться в нервные ткани;
• усиление проводимости в неповрежденных участках,
• разрастание отростков здоровых нейронов.

Все эти методики существенно улучшают прогноз и повышают шансы пациента на постепенное возвращение к привычному образу жизни и восстановлению утраченных навыков.

Терапевтические методики

Терапия при вегетативном состоянии подразумевает круглосуточное наблюдение и уход за больным. При отсутствии необходимости использовать аппараты искусственного жизнеобеспечения лечение может проводиться в домашних условиях. Врачи Клинического института мозга придерживаются комплексной тактики, которая включает 4 основных этапа.

1. Первый этап — восстановление нервной проводимости медикаментами и дополнительными методиками. Существуют сведения о положительной динамике при использовании препаратов группы амфетаминов. Также применяется искусственная стимуляция зрительными, звуковыми, болевыми и другими раздражителями.
2. Второй этап направлен на профилактику осложнений, вызванных неподвижным образом жизни. Больному предписаны такие процедуры, как массаж, выполнение пассивных движений, частая смена положения тела. Также важно придерживаться правил асептики и антисептики при постановке катетеров и выполнении инъекций для предотвращения бактериального заражения.
3. Третий этап — питание больного. Оно должно быть составлено с учетом потребностей организма в калориях, витаминах, микро- и макроэлементах. Несмотря на то, что в некоторых случаях жевательный и глотательный рефлекс сохранены, питание поставляется искусственно. При кормлении пациента через зонд возможны осложнения (аспирация, рефлюкс, повреждения слизистой оболочки), поэтому чаще принимается решение о создании гастростомы.
4. Последний этап — это уход за больным и соблюдение правил гигиены. Необходимо регулярно чистить зубы, мыть пациента, обеспечивать чистоту одежды и постельного белья. Также важно обрабатывать кожу увлажняющими мазями и менять положение тела, чтоб избежать появления пролежней.

Тактика лечения подбирается индивидуально, с учетом возраста больного и длительности пребывания в вегетативном состоянии. При персистирующем ВС методы восстановления нервной проводимости могут оказаться эффективными, при перманентном — основной целью лечения остается поддержание жизнедеятельности и профилактика осложнений.

Прогноз при вегетативном состоянии

Прогноз зависит от многих факторов, в том числе от возраста больного. У молодых людей будет наблюдаться более быстрое восстановление нервной проводимости, чем у пожилых, при равных условиях. Если человек проводит в вегетативном состоянии менее 3-х месяцев, шансы на возобновление связи с окружающей средой значительно выше. Однако, полностью восстановиться не получится — в большинстве случаев ВС в анамнезе становится причиной тяжелой инвалидности. Если ВС продолжается от полугода и более, вероятность возобновить нейронные связи постепенно снижается. В таком случае лечение направлено на не реабилитацию, а на предотвращение следующих осложнений:

• пролежней;
• мышечных контрактур;
• тромбоза — в лежачем положении кровь становится более густой, вследствие чего повышается риск формирования тромбов.

Клинический институт мозга специализируется на диагностике и лечении больных после черепно-мозговых травм, ушибов и других повреждений центральной нервной системы. В работе используются прогрессивные методики, которые подбираются индивидуально для каждого пациента. Стоит понимать, что прогноз при вегетативном состоянии в том числе зависит от выбранной тактики лечения и своевременности полной диагностики — несмотря на то, что нервные клетки восстанавливаются, все терапевтические методики наиболее эффективны на первых этапах болезни.

Клинический институт мозга Рейтинг: 5/5 — 6 голосов

Поделиться статьей в социальных сетях

Диагностические методы

Диагноз ставит невролог, опираясь на характерные признаки: отсутствие осознанности, сохранность безусловных рефлексов, фаз сон-бодрствование. Чтобы оценить метаболизм биоэлектрической активности ЦНС и церебральной гемодинамики требуются аппаратные методы диагностики:

• 
  Показать анатомическое прерывание проводящих церебральных трактов может исследование вызванных потенциалов. Стоит учесть, что полученная картина будет неоднородной;

• Электроэнцефалография способна регистрировать пароксизмальное вспышки, дельта- и тета-ритмы, изредка может проявляться близкий к нормальному альфа-ритм;
• Уточнить состояние сосудистого кровотока помогает УЗДГ интракраниальных сосудов. При ВС наблюдается затруднение перфузии и нарушение венозного оттока;
• Магнитно-резонансная томография показывает неспецифические изменения в мягких тканях: увеличение объема желудочков и субарахноидального пространства, признаки атрофии. С высокой долей вероятности степень атрофии позволяет делать предполагаемый прогноз о выходе из ВС;
• ПЭТ позволяет обнаружить степень снижения метаболических процессов в коре. При персистирующих вегетативных состояниях она уменьшается на 50%, а при перманентных на 30-40 процентов. Во время активации полифункциональной области ассоциативной коры начинается выход из ВС.

Для дифференциации ВС от комы надо проверить сохранность безусловных рефлексов, смену фаз сон-бодрствование и наличие открывания глаз при световых и звуковых воздействиях. При коме эти признак отсутствуют.

Терапия

По исследованиям последних лет опровергнуто утверждение, что нервные клетки взрослого человека не способны к самовосстановлению. Для этого в организме предусмотрен механизм трансформации стволовых клеток и церебральных клеток-предшественников в нейроны. Происходит разрастание отростков сохранившихся нервных клеток, использования резервных областей мозга. Лечение вегетососудистых состояний включает активацию перечисленных компенсаторных процессов. Оно должно сопровождаться профилактикой осложнений и качественным уходом. В терапию включают:

• 
  Искусственное питание, способное полноценно обеспечить организм необходимым количеством микроэлементов, витаминов, калорий и белков. Поскольку зондовое питание вызывает осложнения в виде язв слизистой, гастроэзофагеального рефлюкса, аспирации, предпочтение надо отдавать питанию при помощи гастростомы;

• Фармакологическую терапию и регулярные сенсорные воздействия призванные вызвать стимуляцию восстановления сознания. Для этого используют слуховые, зрительные, болевые, тактильные, обонятельные раздражители с постепенным наращиванием интенсивности и времени воздействия. Это позволяет устранить препятствующий выходу из ВС сенсорный голод. Кроме того в последнее время зафиксирован положительный эффект от приема амфетаминов. Поиски успешной методики активации церебральной реинтеграции продолжаются, в Японии и Франции сейчас опробуют направленную электростимуляцию ствола мозга;
• Качественный уход, включающий поддержание адекватной влажности кожных покровов, контроль позы, чистку зубов, регулярную смену белья.

Кроме того очень важно проводить профилактику и терапию осложнений, которая включает:

• Правильную установку катетеров;
• Своевременную смену подгузников;
• Массаж;
• Изменение позы больного;
• Высаживание при помощи ортопедических систем, призванное не допустить вторичные инфекции;
• Коррекция мышечного тонуса медикаментозными препаратами;
• Пассивные движения, позволяющие бороться с контрактурами;
• Лечение контрактур при помощи тенотомии.

При перманентном ВС необходимо в первую очередь предупреждать осложнения. При персистирующем показана стимуляция работы головного мозга.

Осложнения

Вследствие практически полной обездвиженности больных в ВС развиваются контрактуры суставов, пролежни, застойная пневмония. Необходимость постоянной катетеризации мочевого пузыря обуславливает риск инфицирования мочевыводящих путей с развитием пиелонефрита, уросепсиса. Указанные осложнения могут стать причиной гибели пациента. Возможен внезапный летальный исход. Тщательный уход, профилактика пролежней, необходимая поддерживающая терапия способны предотвратить развитие осложнений и продлить жизнь пациента.

Прогноз при вегетативных состояниях

Делать какие-либо прогнозы можно, только опираясь на причину возникновения, длительности комы и периода ВС, возраста и общего состояния больного. Если состояние было вызвано нетравматическими этиологическими факторами, то восстановление займет около 3-х месяцев, и не меньше года, если факторы, вызвавшие вегетативное состояние были травматическими. Были отмечены случаи улучшения и на более позднем сроке. У молодых пациентов двигательная активность возвращается быстрее. В большинстве отмеченных случаев восстановления функций мозга до прежнего уровня не происходит. Последствием ВС становится тяжелая инвалидность. Если вегетатик находится в этом состоянии более полугода, то при хорошо поставленном уходе и медицинском наблюдении процент выживаемости составляет ¼ всех случаев.