Травматология: Синдром карпального канала

Описание заболевания

Через запястный (карпальный) канал проходят сосуды, нервы, синовиальные оболочки, сухожилия. Здесь же располагается срединный нерв — главный нерв руки, идущий от плечевого сплетения до кончиков пальцев. Отвечает за координирование движения, мелкую моторику рук, сужение и расширение кровеносных сосудов от действия внешних раздражителей, регулирует работу потовых желез. Ширина канала ограничена с трех сторон костями и поперечной связкой.

Запястный канала сам по себе довольно узок, что способствует образованию различных патологий. Любое дополнительное сужение влечет за собой сдавливание отростков нервных волокон и сосудов, нарушается кровоснабжение. Патологические процессы протекают медленно, начинаются с потери физиологической чувствительности, приводят к моторным, трофическим расстройствам. Картина заболевания имеет четкую симптоматику с характерной клиникой, что позволяет легко поставить диагноз даже на начальном этапе.

Дифференциальная диагностика

В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать все состояния, которые потенциально могут вызвать дисфункцию срединного нерва, плечевого сплетения, С5-8 нервных корешков или центральной нервной системы.

Возможные дифференциальные диагнозы СЗК включают:

сдавление срединного нерва на другом уровне;
синдром круглого пронатора;
передний межкостный синдром;
повреждение нервных окончаний на ладони;
цервикобрахиальный синдром.

Симптомы заболевания

1. Снижение чувствительности кисти.
Сначала пациенты начинают замечать онемение пальцев рук сразу после пробуждения. Со временем периоды парестезии увеличивается, к нему добавляются чувства жжения, боли, холода либо жара. Для синдрома запястного канала характерно одновременное, кардинально противоположное изменение чувствительности. На одном участке она повышается, но другая часть ладони ничего не чувствует.
2. Жгучая боль в ладонях с прострелом в пальцы.
Первоначально боль ощущают в зоне защемления нерва, затем она постепенно начинает затрагивать всю руку: от плеча до кончиков пальце. Это сопровождается опуханием запястья. Как правило, болит доминантная рука: правая у правши, левая у левши, но встречаются и двусторонние симптомы.
3. Мышечная слабость и нарушение двигательной активности.
В результате длительного защемления и воспаления нервных волокон кисть теряет мышечную силу, появляется ограничение в движении. Становится трудно управлять мелкими предметами, например, застегивать пуговицы. Ослабевает функция хватания, а затем и удерживания предметов. Постепенно снижение работоспособности руки приводит к атрофии мышц и деформации кисти.
4. Поражения вегетативной нервной системы.
Это выражается в бледном, а иногда синюшном цвете руки, сухости кожи, ломкости ногтей, похолодание кисти.

Естественно, синдром запястного канала влияет на общее физическое и психическое состояние больного. Он теряет трудоспособность, снижается качество жизни. Регулярные боли и постоянное ощущение дискомфорта усиливаются по ночам, что мешает нормальному сну, вызывает бессонницу.

Характерным для этого заболевания является то, что снять неприятные ощущения больной может самостоятельно, не прибегая к медикаментам. Для этого достаточно опустить руки вниз, подвигать пальцами, встряхнуть кисти, размять их, сделать массаж, гимнастику. Эти манипуляции помогают восстановить кровоснабжение, но, к сожалению, ненадолго, поскольку не избавляют от причин.

Клиническая картина

Начало заболевания обычно постепенное с покалыванием или онемением в зоне иннервации срединного нерва. Пациенты могут заметить обострение симптомов при статическом захвате предметов, таких как телефон или рулевое колесо, а также ночью или ранним утром. Многие пациенты сообщают об улучшении симптомов после встряхивания или взмахов рукой.

По мере прогрессирования заболевания ощущение покалывания или онемения может стать постоянным, и пациенты могут жаловаться на жгучую боль. Конечными симптомами являются слабость и атрофия мышц тенара. Эти комбинированные симптомы расстройства чувствительности и слабости могут привести к жалобам на неловкость и потерю силы захвата, что будет выражаться в падении вещей.

Диагностика

Поставить диагноз при этом заболевании легко, достаточно опросить пациента и провести несколько тестов, поскольку синдром запястного канала обладает яркими отличительными признаками. Среди них описанные выше симптомы и сохранение функций мизинца, который при защемлении нерва и сосудов в карпальном канале не поражается.

Так же врач проводит пальпацию и следующие тесты:

Тест Хоффмана — Тинеля: простукивание области срединного нерва. При карпальнотуннельной патологии пациент ощущает ладонью онемение, покалывание, жжение.
Тест Фалена: максимально согнув кисть в запястном суставе, пациент чувствует боль и онемение ладони.
Поднятые над головой руки сложно удержать дольше 1 минуты, начинается болевой синдром и онемение конечностей.
Невозможно соединить (соприкоснуть) большой палец с мизинцем.
Для подтверждения правильности диагноза, определения степени поражения и сопутствующих осложнений, назначают дополнительные обследования:
Электронейромиография для оценить проводимость нервных импульсов- золотой стандарт диагностики туннельного синдрома.
Ультрасонография помогает обнаружить повреждения и воспаления.

Поставить диагноз и проводить лечение могут врач-невролог, физиотерапевт и кистевой хирург.

Физический осмотр

Может включать в себя тестирование на предмет сенсорных и моторных нарушений. Существует несколько специальных тестов с различной степенью чувствительности и специфичности.

Наиболее достоверным является тест на сжатие запястья. Это делается путем приложения сильного давления непосредственно над запястным каналом в течение 30 секунд. Тест считается положительным, если воспроизводятся парестезии, боль или другие симптомы.
Тест квадрата — это оценка риска развития СЗК. Тест считается положительным, если отношение толщины запястья, деленное на ширину запястья, больше 0.7.
Другой тест — это пальпаторная диагностика. В этом тесте врач исследует мягкие ткани над срединным нервом на предмет механического ограничения.
Обратный тест Фалена или расположение кистей «в молитве» выполняется, когда пациент разгибает оба запястья, помещая ладонные поверхности обеих рук друг относительно друга на одну минуту (как будто молится). Тест считается положительным при появлении симптомов.
Тест Фалена или расположение кистей «в обратной молитве» выполняется, когда пациент полностью сгибает запястья, располагая дорсальные поверхности обеих кистей друг относительно друга на одну минуту. Тест считается положительным, когда воспроизводятся симптомы (онемение, покалывание, боль).
Несмотря на низкую чувствительность и специфичность, знак Хоффмана-Тинеля является наиболее часто выполняемым тестом. В этом тесте медицинский работник постукивает непосредственно по запястному каналу, чтобы стимулировать срединный нерв. Как и в вышеописанных тестах, тест считается положительным при воспроизведени симптомов.

Правила клинического прогнозирования (ПКП), в частности, для карпального туннельного синдрома, являются надежным методом обследования.

Лечение синдрома запястного канала

Все проводимые мероприятия направлены на устранение причины заболевания — полное или частичное устранение сжатия срединного нерва. Методика терапии зависит от степени тяжести синдрома. Выбирают между консервативным и хирургическим лечением. Также в задачи врача входит выявление причины возникновения заболевания для того, чтобы ограничить движения, ухудшающие симптоматику.

Консервативное лечение

Пациентам назначают ношение ортеза, удерживающее сустав запястья в безопасном для сосудов и нервов положении. Его рекомендуется носить постоянно, в дневное время и ночью. Согласно статистическим данным ортезирование эффективно на ранней и средней стадии развития болезни. Рекомендуется перейти на бессолевую диету, ограничить употребление жидкости, чтобы снизить отечность.

Назначают и медикаменты:

Нестероидные противовоспалительные агенты для снижения болевых ощущений и воспаления.
Кортикостероиды перорально, либо инъекционно для купирования боли и восстановления подвижности суставов.
Сосудистые препараты для улучшения кровоснабжения тканей.
Диуретики для снятия отечности.
Витамин B6 для облегчения симптоматики и увеличения эффективности лечения.

Ускорить процесс терапии, быстрее достигнуть положительного результата помогает физиотерапия: электрофорез, УВЧ, магнитотерапия и другие методы. Часто назначают курс лечебной физкультуры и массаж. Комплексное сочетание этих способов терапии и употребление медикаментов приводит к ремиссии у 59% пациентов. Остальные вынуждены в среднем через 1-2 лет обратиться к кистевому хирургу для проведения операции.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения и при запущенности заболевания назначается проведение хирургической операции. Занимаются ими только кистевые хирурги — узкопрофильные специалисты, проводящие оперативные пособия на кисти. Цель операции —освободить срединный нерв, уменьшить давление. Существует два способа раскрытия запястного канала:

Открытое хирургическое вмешательство, при котором выполняют разрез на запястье длиною около 3 см. Получив доступ, хирург рассекает связку, увеличивая объём запястного тоннеля.
Эндоскопия отличается меньшей длиной разреза, которая составляет до 1,5 см, но проводится в двух местах. Они необходимы для ввода микрокамеры, используя которую можно провести рассечение связки.

Оба варианта хирургии проводят под местной анестезией. Иногда требуется иссечение тканей вокруг нерва и сухожилий, имеющие рубцовые изменения, завязи и тяж. В среднем, процедура проводится в течение 20 мин.

Первое время пациент может чувствовать боль в области рубцов и физическую слабость запястья. До полного восстановления потребуется несколько месяцев, срок индивидуален в каждом конкретном случае. Реабилитация состоит из гимнастики, массажа, физиотерапии. На период восстановления многим приходится отказаться от своего вида деятельности, если он влияет на восстановление.

По статистике до 90% пациентов прошедших через хирургическое лечение полностью восстанавливают физическую активность кистей и избавляются от симптомов синдрома запястного канала. Рецидивы встречаются в 8 — 12% случаев.

Альтернативные методы лечения.

Можно снять симптомы туннельного синдрома без медикаментов и операций. Для этого необходимо:

Снизить нагрузку на кисти рук и запястья, исключить деятельность, ухудшающую состояние.
Зафиксировать руку шиной, ортезом или повязкой из эластичного бинта для ограничения подвижности.
Снять отечность при помощи льда, ограничить употребление жидкости и соли.
Выполнять гимнастику рук, направленную на растяжение суставов. Рекомендуем упражняться под присмотром физиотерапевта.

Если улучшения не наступает, то не стоит тянуть с обращением к врачу.

Диагностические процедуры

Ультразвук и МРТ — это два метода визуализации, которые лучше всего подходят для исследования компрессионных синдромов. Наряду с непосредственной визуализацией прямых причин и вариантов анатомического строения распознавание патологических МРТ-паттернов от мышц может указывать на пораженный нерв.

Электромиография и исследования нервной проводимости являются основой для постановки диагноза СЗК. Другие клинические или специальные обследования не подтверждают СЗК, но помогают исключить другие заболевания. Эти результаты могут побудить к электромиографии и исследованию нервной проводимости. Рентгенологические исследование рекомендуется для исключения других причин боли в запястье, таких как артрит или костная патология.

Оценочные шкалы

Существует несколько анкет, доступных для определения показателей исхода при СЗК.

Бостонский опросник по оценке тяжести СЗК (BCTQ).
Опросник ограничения руки, плеча и кисти (DASH).
Опросник клиники Brigham and Women’s.
Шкала оценки состояния пациента (PEM). Это опросник, проводимый самостоятельно, с помощью интервью или по телефону для оценки физического здоровья. Он состоит из 3 компонентов (мнение пациента об оказании медицинской помощи, профиль здоровья рук, общая оценка) и в общей сложности 18 пунктов, оцененных по 7-балльной шкале. Низкие баллы указывают на положительные результаты. Hobby и соавт. обнаружили, что этот инструмент является действительным и надежным и обладает хорошей чувствительностью.

Что будет, если не лечиться?

Синдром карпального канала не угрожает жизни, представляет собой медленно текущий патологический процесс. Заболевание имеет благоприятный прогноз выздоровления, но из-за пренебрежительного отношения к своему здоровью, некоторые люди не спешат посещать врача. Со временем это приводит к снижению двигательной активности, силе мышц, нарушению мелкой моторики. Если не лечиться, начнутся необратимые процессы, срединный нерв атрофируется. Это приведет утрате функциональности кисти, вернуть которую уже будет невозможно.

Лечение

При выявлении СЗК рекомендуется раннее консервативное лечение.

Первоначально пациент должен быть проинструктирован относительно изменения симптомов, связанных с движением запястья. Например, можно позаботиться о правильной эргономике руки, разместив клавиатуру на нужной высоте с целью минимизации сгибания, разгибания, отведения и приведения кисти при наборе текста.
По возможности следует рекомендовать уменьшить количество повторяющихся действий, вызывающих симптоматику.

Нехирургическое лечение включает прием НПВП, диуретиков, витамина В6, а также шинирование / ортезирование кисти. Если это не приносит успеха, можно попробовать использовать пероральные или местные глюкокортикоиды (блокады срединного нерва).

При неэффективности указанных мероприятий показано хирургическое вмешательство с целью освобождения срединного нерва в запястном канале (но только после исследования нервной проводимости, показывающих значительную аксональную дегенерацию).
Освобождение нерва обычно выполняется хирургом-ортопедом или кистевым хирургом.
Эта процедура может быть выполнена как открытым способом, так и эндоскопически.
Данная операция считается относительно несложной. Смысл в том, что поперечная связка запястья или удерживаетесь сгибателей рассекается, что позволяет увеличить пространство в запястном канале и уменьшить давление на срединный нерв.
Как правило, это не требует длительного пребывания в больнице.

Физическая терапия

Пациенты с легкими и умеренными симптомами могут эффективно лечиться в условиях первичного звена медицинской помощи.

Физиотерапевты должны давать таким пациентам рекомендации по модификации своей активности и рабочего места (соблюдение эргономических требований). Для контроля легких симптомов часто достаточно простых изменений в рабочем процессе.

Друзья, 13-14 февраля в Москве состоится семинар Анны Овсянниковой «Основы анатомии и биомеханики кисти. Заболевания и травмы кисти и пальцев». Узнать подробнее…

Методы мануальной терапии включают мобилизацию мягких тканей, костей запястья и срединного нерва. Также можно выполнять ортезирование.

Другие методы могут включать ультразвук и терапию электромагнитным полем.

Результаты исследований (варьируются):

Такие физиотерапевтические методы, как чрескожная электростимуляция и ультразвук, оказывают незначительно воздействие в плане сенсорного дефицита.
Доказательства эффективности упражнений и мобилизационных техник ограничены и очень низкого качества.
Данные о послеоперационной реабилитации также ограничены. Ни одно из предложенных мероприятий, по-видимому, не имеет преобладающего преимущества.

Причины развития синдрома

Заболевание карпально-туннельного синдром развивается под воздействием нескольких факторов. Уменьшение диаметра запястного канала может происходить из-за сдавливания нерва. Отека окружающих тканей и по обеим причинам одновременно. Первопричиной является травматизация, как единовременная, так и микротравмы наносимые регулярно из-за образа жизни либо трудовой деятельности.

1. «Опасные» профессии.

Среди профессий сходящий в зону риска:

барабанщики;
программисты;
геймеры;
художники;
пианисты;
секретари;
сурдопереводчики;
швеи;
инженеры;
работники конвейерного производства и другие.

Наиболее часто синдром диагностируют у женщин старше 40 лет, в основном, из-за их профессионального выбора и гормональной перестройки в организме. Однако, заболевание может возникнуть в любом возрасте.

2. Сопутствующие заболевания.

Повышает риск развития синдрома запястного канала ряд заболеваний, к ним относятся:
Травмы, вывихи, переломы, вызывающие гематомы и отеки.
Новообразования, опухоли связок и сухожилий.
Частое внутритуннельное давление и отечность конечностей.
Хроническая сердечная недостаточность и другие болезни сердца и кровеносных сосудов.
Сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и другие эндокринные патологии.
Ожирение, вне зависимости от причин его возникновения.
Хронические артриты, склерозы, коллагенозы и васкулиты.
Туберкулез и нетуберкулёзные бактериальные инфекции.
Почечная недостаточность.
Алкоголизм, курение, употребление наркотических веществ.

3. Внешние факторы.

Работа в условиях низких температур. Например, рыбаки, мясники, работники коммунально-дорожных служб.
Работа с тяжелыми инструментами и вибрирующими устройствами. Например, строители, ремонтники, работники промышленных производств.

Любое из перечисленных воздействий или ряд факторов в совокупности вызывает сужение карпального канала и развивается патология. Чаще всего заболевание развивается по следующей схеме: травматизация —асептическое (неинфекционное) воспаление, переходящее на запястный канал — отечность подкожно-жирового слоя. Затем все проходит по новому кругу:

увеличивающий давление на нервы и сосуды приводит к еще большей травматизации и воспалению, вызывая прогрессирование болезни и переход в хроническую стадию.

Причины

Туннельные синдромы являются полиэтиологическим заболеванием. К основным причинам, способствующих развитию компрессионных/компрессионно-ишемических невропатий относятся:

Травмы.
Длительная микротравматизация нервного волокна вследствие профессиональной деятельности.
Особенности анатомического строения (узость каналов, вызванных наличием костных отростков/сухожильных перетяжек).
Врожденные (наследственные) аномалии (фиброзные тяжи, добавочные мышцы, костные шпоры, и др.). эндокринопатии (гипотиреоз, сахарный диабет, акромегалия).
Нарушения гормонального фона (пубертатный период, андро/менопауза, беременность/лактация, гормональная контрацепция).
Генетически детерминированная (врожденная восприимчивость к различным неблагоприятным факторам периферических нервов).
Метаболические нарушения (гиповитаминоз, алиментарное голодание, атрофия подкожной жировой клетчатки).
Болезни/системные заболевания крови (системная красная волчанка, миеломная болезнь, подагра, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, саркоидоз, амилоидоз и др.).
Инфекции (дифтерия, туберкулез, сифилис, паратиф, СПИД, ботулизм, корь и др.).
Опухоли/паранеопластические процессы (нейрофиброматоз).
Производственные/бытовые интоксикации (таллий, фосфорорганические соединения, ртуть, марганец, мышьяк, бытовые яды).

Развитию туннельного синдрома кисти способствуют:

Травма, сопровождающаяся переломами костей запястья, растяжением сухожилий/местным отеком/гематомой.
Факторы, способствующие изменению анатомии запястного канала: деформирующий остеоартроз/посттравматический артрит.
Хроническая (длительная) микротравматизация срединного нерва.
Состояния/заболевания, сопровождающиеся расстройствами метаболизма, деформациями сухожилий и костей (акромегалия, ревматоидный артрит, гипотиреоз, сахарный диабет, беременность, амилоидоз, авитаминоз, алкоголизм, отравления ядовитыми веществами).
Объемные образования непосредственно срединного нерва (шваннома/нейрофиброма) или в области запястья (липома/гемангиома).

Инструментальная/лабораторная диагностика

Лабораторные тесты

Не существует анализов крови для диагностики кистевого туннельного синдрома, однако они могут быть назначены для выявления сопутствующей патологии (например, диабета или ревматоидного артрита).

Лучевая диагностика

В рутинной практике лучевая диагностика не используется.

МРТ области запястья может быть полезна в предоперационной подготовке для идентификации причин механического сдавления срединного нерва. Изменения МР-сигнала могут отмечаться при хроническом сдавлении нерва, однако они пока не имеют практического значения для определения тактики лечения заболевания.

Многие специалисты сейчас используют УЗИ в дополнение к электрофизиологическим методам исследования. УЗИ может выявить патологические процессы, которые занимают место в запястном канале, подтвердить изменения в срединном нерве (увеличение площади поперечного сечения), которые реально помогают в диагностике.

Электронейрофизиологические исследования

Электронейромиография — это диагностический инструмент первой линии для синдрома запястного канала. Отклонения, найденные на ЭНМГ в сочетании со специфичными симптомами и тестами — ключ к правильному диагнозу. Также электронейромиография позволяет исключить другие неврологические нарушения.

Электрофизиологические исследования также могут определить степень повреждения нерва, что является объективным критерием для прогноза.

Туннельный синдром обычно разделяют на легкий, средний и тяжелый. В зависимости от лаборатории границы значений для этих групп могут отличаться. В целом пациенты с изолированными чувствительными нарушениями относятся к легкой группе, а в случае присоединения моторной дисфункции переходят в среднюю группу. Подтверждение повреждения аксона (выраженное снижение или отсутствие сенсорного/моторного ответа дистальнее запястного канала) свидетельствуют о тяжелой степени заболевания.

Отслеживание динамики при выполнении ЭНМГ помогает определить дальнейший подход к заболеванию.

Другие количественные тесты, такие как термография или виброметрия, менее информативны в сравнении с ЭНМГ и не рекомендованы для практического применения.

Хирургическое лечение

Записаться на консультацию

У пациентов, для которых консервативная терапия не дала своего результата, или для тех, кто изначально приходит на прием с тяжелой степенью синдрома карпального канала (по данным ЭНМГ), есть показания для проведения операции. Хирургическое рассечение ладонной связки приводит с высокой долей вероятности (более 90%) к значимому улучшению с низким уровнем осложнений. Успех хирургического лечения снижается для людей с нормальной электромиографией.

Операция по декомпрессии запястного канала проводится под местной анестезией в амбулаторной операционной. Для проведения такой операции не требуется госпитализация или участие анестезиолога.

Операция может выполняться с использованием классического широкого доступа, а также миниинвазивно с или без применения эндоскопического оборудования. Отдаленные результаты корректно проведенной операции сопоставимы для разных способов вмешательства.

Подробности хирургического вмешательства и его необходимость стоит обсудить в вашем случае стоит обсудить с кистевым хирургом.

Общее представление

Синдром запястного канала (кистевой туннельный синдром) — это комплекс характерных симптомов, которые возникают при сдавлении срединного нерва в области запястья, код по МКБ-10: G56.0. Включает в себя онемение, парестезии и боль в зоне иннервации срединного нерва. Эти ощущения могут сопровождаться объективными изменениями чувствительности и силы в руке.

Диагностика

На первой линии диагностики при онемении пальцев рук в нашей клинике стоит электронейромиография, особенно это актуально для синдрома запястного канала. Для постановки диагноза необходимо сочетание характерных клинических признаков и отклонения от нормы, найденные при электронейромиографии. Также электрофизиологическое тестирование позволяет исключить другие неврологические проблемы (например, в шейном отделе позвоночника). При этом исследовании можно оценить тяжесть поражения нерва, что помогает в выборе дальнейшей тактики лечения и определяет прогноз заболевания. Ультразвуковое исследование может выявить объемные образования, оказывающие давление на нерв.

МРТ при туннельном синдроме назначается исключительно для предоперационного планирования при значимом повреждении сустава или при новообразованиях.

Лечение

Есть данные о пользе аэробных упражнений и контроле массы тела при карпальном синдроме. Велосипед или велотренажер — этом не лучший вариант упражнений, так как при этом руки испытывают постоянное напряжение.

Использование физиотерапии, например ультразвука, может дать временное облегчение.

Многие люди с начинающимся синдромом (по данным ЭНМГ) обычно хорошо реагируют на использование ночной шины для нейтрального положения кисти во время сна (минимум три недели).

Инъекция (блокада) с глюкокортикоидами, например с дипроспаном, показывает хорошие результаты, если более консервативные средства не работают.

Пациенты, которым не помогают консервативные методы, или те, кто изначально пришел с тяжелой степенью заболевания, направляются для оперативного лечения.

Операция при синдроме запястного канала (СЗК) заключается в рассечении ладонной связки, которая сдавливает срединный нерв. Вероятность успеха весьма велика (более 90%), а риск осложнений минимален. Рецидив после полного рассечения ладонной связки кисти случается крайне редко. Успех операции для пациентов с нормальными данными электронейромиографии менее вероятен.

Эпидемиология

Частота заболевания

Наиболее точная статистика есть по Соединенным Штатам Америки, там регистрируется порядка 1–3 новых случая заболевания на 1000 человек в год. В среднем порядка 50 человек из 1000 страдают синдромом запястного канала.

Есть некоторый недостаток международной статистики в этом вопросе, однако распространенность синдрома в развитых странах схожа с США, например, в Голландии регистрируется порядка 2,5 новых случаев в год, а в Великобритании порядка 70–160 из тысячи человек когда-либо обращались за помощью. О карпальном синдроме практически не слышали в развивающихся странах, к примеру, среди коренного населения ЮАР.

Смертность/угроза здоровья

Заболевание не смертельно опасное и не может привести к фатальному исходу, однако может приводить к серьезным необратимым нарушениям функции кисти, если не было проведено корректное лечение.

Чаще возникает у белых людей европеоидной расы.

Считается, что женщины болеют синдромом карпального канала в три раза чаще, чем мужчины.

Пик возникновения приходится на 45–60 лет. Только 10% пациентов с данным диагнозом младше 31 года.