Чем опасна микроаденома гипофиза у женщин?

Гипофиз — это железа внутренней секреции, расположенная в турецком седле (образование в черепе человека). Несмотря на свои миниатюрные размеры, она контролирует многие функции в организме. Именно гипофиз вырабатывает гормоны, которые отвечают за работу всей эндокринной системы. От внешнего воздействия природа надежно защитила эту железу, но внутренние факторы все равно могут вызвать патологические изменения. Одной из подобных проблем является аденома гипофиза. Распознать ее можно по выпадению волос, бесплодию, изменению внешности, нарушениям в половой сфере и многим другим признакам.

Виды аденомы гипофиза

Для классификации доброкачественных образований гипофиза существуют различные критерии.

По размеру:

• микроаденома – величина опухоли до 10 мм;
• мезоаденома – опухоль размером от 10 мм до 20 мм, расположенная в пределах турецкого седла;
• макроаденома – опухоль величиной от 10 мм до 30 мм, или выходящая за границы турецкого седла;
• гигантская аденома – опухоль более 30 мм.

В упрощенной классификации мезо- и гигантские аденомы относят к средним и гигантским макроаденомам соответственно.

По характеру распространения:

• эндоселлярная (интраселлярная) – опухоль не выходит за границы турецкого седла;
• эндосупраселлярная – аденома растет вверх за пределы турецкого седла по направлению к перекресту зрительных нервов;
• эндолатероселлярная – распространение новообразования в кавернозные синусы путем прорастания боковой стенки турецкого седла;
• эндоинфраселлярная – аденома гипофиза растет книзу из турецкого седла.

Опухоль, растущая в разных направлениях, называется эндо-супра-инфра-латероселлярной.

По происхождению:

• первичные опухоли;
• вторичные, развившиеся вследствие гипофункции периферических эндокринных желез;
• аденомы, обусловленные нарушением работы гипоталамуса, а также продукцией рилизинг-гормонов в эктопических образованиях, находящихся в неэндокринных органах.

По гормональной активности аденомы гипофиза делятся на активные (около 60 % аденом) и неактивные (примерно 40 %). Гормонально активные опухоли, исходя из вида продуцируемых ими гормонов, подразделяются на:

• соматотропиномы;
• кортикотропиномы;
• тиреотропиномы;
• пролактиномы.

Также выделяют гонадотропиномы, которые чаще всего не влияют на гормональный фон, так как продуцируют биологически неактивные гормоны. Однако иногда эти опухоли вырабатывают активные формы фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

Встречаются смешанные опухоли, продуцирующие более одного вида гормонов.

Классификация аденом гипофиза головного мозга

Гипофизарный очаг формируется в передней доли железы (в аденогипофизе), которая составляет основную массу органа (70%). Развивается заболевание при мутации одной клетки, как результат, она выходит из-под иммунного надзора и выпадает из физиологического ритма. Впоследствии, путем многократного деления клетки-предшественника образуется аномальное разрастание, состоящее из группы идентичных (моноклональных) клеток. Это и есть аденома, такой механизм развития самый частый. Однако в редких случаях очаг может изначально происходить из одного клеточного клона, а после рецидива – из другого.

Патологические образования различают по активности, величине, гистологии, характеру распространения, виду секретируемых гормонов. Мы уже выяснили, какого вида активности бывают аденомы, – гормонально-активные и гормонально-неактивные. Рост дефектной ткани характеризует параметр агрессивности: опухоль может быть неагрессивной (небольшая и не склонная к увеличению) и агрессивной, когда она достигает больших размеров и оказывает инвазию на соседние структуры (артерии, вены, нервные ветви, пр.).

Крупная аденома после удаления.

По величине аденомы гипофиза ГМ бывают следующих видов:

• микроаденомы (менее 1 см в диаметре);
• мезоаденомы (1-3 см);
• большие (3-6 см);
• гигантские аденомы (размером более 6 см).

АГГМ по распространению делятся на:

• эндоселлярные (в пределах гипофизарной ямки);
• эндоэкстраселлярные (с выходом за ориентиры седла), которые распространяются:

► супраселлярно – в полость черепа;

► латероселлярно – в пещеристый синус или под твердую мозговую оболочку;

► инфраселлярно – растут вниз в сторону клиновидной пазухи носа/носоглотки;

► антеселлярно – затрагивают решетчатый лабиринт и/или глазницу;

► ретроселлярно – в заднюю черепную ямку и/или под Блюменбахов скат.

По гистологическому признаку аденомам присвоены наименования:

• хромофобные – неоплазии, образованные бледными, нечетко контурируемыми аденогипофизарными клетками хромофобами (распространенный тип, представлен НАГ);
• ацидофильные (эозинофильные) – опухоли, сотворенные альфа-клетками с хорошо развитым синтетическим аппаратом;
• базофильные (мукоидные) – неопластические образования, развивающиеся из базофильных (бета-клеток) аденоцитов (наиболее редкая опухоль).

Среди гормонально-активных аденом различают:

• пролактиномы – активно секретируют пролактин (самый частый вид);
• соматотропиномы – в избытке продуцируют соматотропный гормон; кортикотропиномы – стимулируют выработку адренокортикотропина;
• гонадотропиномы – усиливают синтез гонадотропина хорионического;
• тиреотропиномы – дают большой выброс ТТГ, или тиреотропного гормона;
• комбинированные (полигормональные) – секретируют от 2 и более гормонов.

Причины патологии

Причины развития аденомы гипофиза – факторы, непосредственно воздействующие на головной мозг и саму железу (травмы, нейроинфекции), а также оказывающие косвенное влияние вследствие патологии других желез и органов. К последним относятся нарушения регулятивной функции гипоталамуса, щитовидной железы, половых желез, а также появление в органах, не являющихся эндокринными железами, участков, вырабатывающих гормоны (к примеру, такие скопления клеток обнаруживаются при мелкоклеточном раке легких).

При наследственных формах заболевания в возникновении новообразования играет роль мутация генов-супрессоров, подавляющих процесс опухолевого изменения клеток. Причины мутации неизвестныИсточник: Аденомы гипофиза в рамках наследственных синдромов. Мамедова Е.О., Пржиялковская Е.Г., Пигарова Е.А., Мокрышева Н.Г., Дзеранова Л.К., Тюльпаков А.Н. Проблемы эндокринологии, 2014. с. 51-59.

Эпидемиология: причины, частота заболеваемости

Фактор, который стимулирует развитие гипофизарной опухоли, до сих пор не выявлен, поэтому остается главным предметом исследований. Специалисты относительно вероятных причин озвучивают лишь версии:

• черепно-мозговые травмы;
• нейроинфекция головного мозга;
• пагубные привычки;
• беременность 3 и более раз;
• наследственность;
• прием гормональных препаратов (например, контрацептивов);
• хронические стрессы;
• артериальная гипертензия и др.

Новообразование встречается не так уж и редко, в общей структуре опухолей головного мозга на его долю приходится 12,3%-20% случаев. По частоте встречаемости оно занимает 3 место среди нейроэктодермальных неоплазий, уступая лишь глиальным опухолям и менингиомам. Заболевание, как правило, доброкачественной природы. Однако в медицинской статистике зафиксированы данные о единичных случаях злокачественной трансформации аденомы с образованием вторичных очагов (метастазов) в головной мозг.

Патологический процесс чаще диагностируется у женщин (примерно в 2 раза больше), чем у мужчин. Далее приведем данные о распределении возрастов из расчета 100% пациентов с клинически подтвержденным диагнозом. Эпидемиологический пик приходится на возраст 35-40 лет (до 40%), в 30-35 лет заболевание определяется у 25% пациентов, в 40-50 лет – у 25%, 18-35 и старше 50 лет – по 5% на каждую возрастную категорию.

По статистике, около 40% пациентов имеют неактивную опухоль, которая не секретирует в избытке гормональные вещества и не отражается на эндокринном равновесии. Приблизительно у 60% пациентов определяют активное образование, отличающееся гиперсекрецией гормонов. Порядка 30% людей становятся инвалидами из-за последствий агрессивной гипофизарной аденомы.

Симптомы аденомы гипофиза

Клинические проявления болезни можно разделить на две группы. При микроаденомах или небольших эндоселлярных опухолях на первый план выходят эндокринные симптомы, различающиеся в зависимости от секретируемых гормонов.

При больших гормонально неактивных аденомах, распространяющихся за пределы турецкого седла, превалируют нервно-офтальмологические симптомы, различные для опухолей, растущих в разных направлениях.

Эндокринная симптоматика

Соматотропинома

Опухоль, продуцирующая соматотропин, или гормон роста. Ее проявления зависят от периода возникновения опухоли. До завершения роста костной ткани (в подростковом и юношеском возрасте) она проявляется симптомами гигантизма, у взрослых – акромегалией.

Гигантизм – пропорциональное увеличение длины костей и общего роста. Женщины при этом могут достигать роста 190 см, мужчины – свыше 2 метров.

Акромегалия характеризуется патологическим ростом костей, мягких тканей, хрящей, соответствующими изменениями внешности – нос, губы, подбородок, надбровные дуги, кисти, стопы увеличиваются непропорционально остальному телу. У больных отмечается гипергидроз (повышенная потливость), гирсутизм (избыточное оволосение), сильное выделение кожного жира, появление на коже папиллом, бородавок, невусов.

Кроме того, у пациента увеличиваются внутренние органы, появляются нарушения метаболических и эндокринных процессов. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются повышение давления, кардиомиопатия, нарушения мозгового кровообращения. Со стороны нервной системы – полиневропатии, проявляющиеся болями, парестезией, снижением чувствительности периферических отделов конечностей. Возможно развитие ожирения, вторичного сахарного диабета, патологий щитовидной железыИсточник: Основные виды осложнении при аденомах гипофиза. К. Э. Махкамов, М. М. Азизов. Вестник экстренной медицины, 2015. с. 90-92.

Кортикотропинома

Аденома гипофиза, вырабатывающая АКТГ – аденокортикотропный гормон, при избытке которого развивается болезнь Иценко-Кушинга. Ее симптомы:

• кушингоидное ожирение – увеличение объема жировой ткани на лице, спине, бедрах и ягодицах, животе;
• отечность и полнокровность лица;
• стрии – полосы растяжения багрово-фиолетового цвета на коже живота и бедер;
• атрофия кожи, в особенности на тыльной стороне кистей, гнойничковые заболевания, грибковые поражения;
• остеопороз, сопровождающийся множественными компрессионными переломами;
• артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность;
• вторичный сахарный диабет.

Тиреотропинома

Новообразование, продуцирующее тиреотропный гормон. Тиреотропинома может быть первичной или вторичной.

Первичная тиреотропинома имеет характерные признаки тиреотоксикоза (избытка секрета щитовидной железы). Ее симптомы:

• учащенное сердцебиение;
• тремор – дрожь во всем теле, трясущиеся пальцы рук;
• гипергидроз;
• нервозность;
• плохой сон.

Вторичная тиреотропинома развивается вследствие длительного течения некомпенсированного гипотиреоза. Для нее характерны:

• слабость, вялость;
• отечность тела и набор веса;
• заторможенность, рассеянность, ухудшение памяти;
• замедленный метаболизм.

Пролактинома

Одна из самых часто встречающихся опухолей железы. Возникает из клеток, синтезирующих гормон пролактин. Симптомы этой аденомы гипофиза различны у женщин и у мужчинИсточник: Агрессивные аденомы гипофиза (обзор литературы и клиническое наблюдение). Калинин П.Л., Трунин Ю.Ю., Фомичев Д.В., Чернов И.В., Рыжова М.В. Опухоли головы и шеи, 2021. с. 74-80 .

У женщин:

• снижение сексуального желания вплоть до фригидности;
• нарушения менструального цикла;
• выделения из сосков вне периода грудного вскармливания;
• бесплодие.

У мужчин:

• гинекомастия – увеличение грудных желез;
• гипоплазия вторичных половых признаков;
• уменьшение полового влечения, нарушения эрекции;
• бесплодие.

Контрастное усиление

При нативном (обычном, без контраста) исследовании микроаденома, чаще, изоинтенсивна по Т1 и Т2 тканям неизмененных участков аденогипофиза. Так, при отсутствии структурных признаков, исключить наличие опухоли нельзя. Использование контрастного усиления стандартным способом внутривенного введения, с дальнейшим сканированием, в большинстве случаев, даёт ложно-отрицательные результаты, т.е. гипофиз равномерно накапливает контрастный препарат и гомогенно повышает МР-сигнал на Т1. Редко, микроаденома отличается по отсутствию накопления контраста при стандартном введении.

Рис.1585-1587

Микроаденома в левой половине гипофиза (головка стрелки на рис.1585), имеющая слабоvМР-сигнал по Т1 на обычном (бесконтрастном) исследовании. После стандартного внутривенного контрастирования определяется сниженное накопление контрастного агента в аденоме (головки стрелок на рис.1586, 1587), по сравнению с интенсивно накапливающей контраст неизменённой тканью гипофиза.

С целью верификации наличия микроаденомы используется динамическое контрастирование, в ходе которого можно оценить пофазное накопление контраста в аденогипофизе.

Динамические последовательности демонстрируют округлый участок задержки (или, реже, опережения) повышения в очаге микроаденомы по сравнению с остальной частью железы [131]. В поздних фазах динамического контрастирования накопление контраста аденомой и гипофизом выравнивается по Т1. МРТ с динамическим контрастным усилением имеет чувствительность 90% [140].

Рис.1588-1590

На нативных сканах и сканах с обычным контрастированием нет убедительных данных за наличие микроаденомы (рис.1588), однако с использованием болюсного введения контрастного агента, в первые 20 секунд, имеется отсутствие контрастирования зоны гипофиза (рис.1598), где находится микроаденома, с последующим выравниванием интенсивности адсорбции контраста в гипофизе и аденоме (рис.1590) и отсутствием дифференцировки опухоли.

Макроаденомы всегда накапливают контрастный агент интенсивно и гомогенно, в зависимости от их структуры (то есть, за исключением кист и участков кровоизлияния).

Рис.1591-1593

Макроаденомы накапливают контрастный агент интенсивно и относительно гомогенно (рис.1591-1593).

Рис.1594-1596

Макроаденомы на КТ (стрелка на рис.1594) имеют плотность, несколько выше плотности вещества мозга (рис.1595). После внутривенного контрастирования определяется повышение плотности аденомы (рис.1596, 1598), и более чёткая дифференцировка опухоли (стрелка на рис.1597) с возможностью визуализировать её при построении объёмных реконструкций (рис.1599).

Рис.1597-1599

Гонадотропиномы

Чаще гормонально неактивные, изредка могут вырабатывать активные формы фолликулостимулирующего или лютеинизирующего гормонов, вызывая у женщин синдром гиперстимуляции яичников.

Нервно-офтальмологические признаки

При эндосупраселлярной аденоме наблюдается частичное выпадение полей зрения при сохранении его остроты. Увеличение размеров опухоли ведет к постепенной атрофии зрительных нервов и слепоте.

Опухоль, растущая в стороны, вызывает нарушение глазодвигательной функции (офтальмоплегия) и двоение (диплопия), снижение остроты зрения.

При прорастании аденомой дна турецкого седла пациенты отмечают заложенность носа, имитирующую клинику синусита или опухолей носа.

Если новообразование растет в сторону гипоталамуса, больные жалуются на расстройство сна, неконтролируемый аппетит, нестабильную терморегуляцию (жар, озноб), эмоциональные сбои: неустойчивое настроение, плаксивость, раздражительность.

При аденоме больших размеров, ее разнонаправленном росте симптомы будут накладываться друг на друга, маскироваться. Возможны следующие неврологические проявления:

• головная боль, головокружение;
• тошнота, рвота;
• нарушения речи и мимики;
• дисфагия – расстройство глотания.

Диагностика заболевания

Пациенты с подозрением на аденому гипофиза обращаются с жалобами к различным врачам: неврологу, офтальмологу или эндокринологу.

На первичном приеме доктор проведет общий осмотр, соберет анамнез жизни и заболевания, назначит лабораторные и инструментальные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимию крови, ЭКГ. Врач соответствующей специализации проведет офтальмоскопию, проверку остроты зрения, неврологический осмотр, оценит имеющиеся симптомы.

Кроме того, больным с аденомой гипофиза показаны следующие исследования:

• рентгенография черепа;
• КТ, МРТ головного мозга;
• УЗИ щитовидной железы, сердца, печени, селезенки;
• анализ уровня гормонов в крови, слюне.

При показаниях к хирургическому вмешательству пациенту необходима консультация нейрохирурга.

Лечение заболевания

Согласно клиническим рекомендациям, существует три основных подхода в лечении аденомы гипофиза:

• консервативный (лекарственными препаратами);
• лучевая терапия;
• нейрохирургический.

Медикаментозный метод показан при пролактинпродуцирующих аденомах небольшого размера. Лечение проводится препаратами-антагонистами пролактина.

Лучевая терапия осуществляется различными способами: гамма-, протонная, дистанционная лучевая терапия, стереотаксическая радиохирургия.

При соматотропиномах и кортикотропиномах прибегают к нейрохирургическому удалению. Перед операцией нередко назначается гормональная терапия для снижения эффекта гиперсекреции гормонов, которая иногда приводит к уменьшению размеров новообразования. Медикаментозная и лучевая терапия по показаниям назначаются и после операции.

Нейрохирургическое вмешательство рекомендуется при макроаденомах, имеющих выраженную симптоматику и риск осложнений – нарушение зрения, вплоть до полной слепоты, кровоизлияния, кисты головного мозгаИсточник: Аденомы гипофиза: история, распространенность, клиника, диагностика, лечение. В. П. Сытый, А. А. Гончар, Ю. В. Сытый. Проблемы здоровья и экологии, 2010. с. 41-50.

Прогноз и реабилитация

При своевременной диагностике и правильном лечении аденома гипофиза имеет в целом благоприятный прогноз без нежелательных последствий. Ремиссия после удаления аденомы наступает в 70-80 % случаев, этот показатель выше для микрокортикотропином и ниже – для соматотропином и пролактином. Частота рецидивов – около 12 %. Послеоперационная летальность низкая – примерно 4 %, снижается практически до 0 для эндоселлярных и эндосупраселлярных опухолей. Риск летальности выше при большом размере аденомы, внедрении ее в желудочковую систему, обрастании опухолью сосудов.

Реабилитация, как правило, не занимает много времени, так как большая часть аденом гипофиза удаляется трансназальным способом (через нос) с применением эндоскопических инструментов. В раннем послеоперационном периоде больному назначаются обезболивающие, кровоостанавливающие средства, антибиотикотерапия. При отсутствии осложнений через несколько дней пациент выписывается домой и находится под наблюдением доктора (лор, офтальмолог, эндокринолог) в поликлинике. Специальных реабилитационных мероприятий не требуется.

Профилактика

Не существует специфической профилактики аденомы гипофиза, так как точные причины развития опухоли неизвестны. При появлении подозрительных симптомов следует незамедлительно обращаться к врачу. Своевременная диагностика и лечение помогут добиться максимально благоприятных результатов и сохранить качество жизни пациента.

Источники:

1. Основные виды осложнении при аденомах гипофиза. К. Э. Махкамов, М. М. Азизов. Вестник экстренной медицины, 2015. с. 90-92
2. Аденомы гипофиза в рамках наследственных синдромов. Мамедова Е.О., Пржиялковская Е.Г., Пигарова Е.А., Мокрышева Н.Г., Дзеранова Л.К., Тюльпаков А.Н. Проблемы эндокринологии, 2014. с. 51-59
3. Агрессивные аденомы гипофиза (обзор литературы и клиническое наблюдение). Калинин П.Л.,
4. Трунин Ю.Ю., Фомичев Д.В., Чернов И.В., Рыжова М.В. Опухоли головы и шеи, 2021. с. 74-80
5. Аденомы гипофиза: история, распространенность, клиника, диагностика, лечение. В. П. Сытый, А. А. Гончар, Ю. В. Сытый. Проблемы здоровья и экологии, 2010. с. 41-50

Противопоказания к хирургическому лечению

Хирургическое лечение при аденоме гипофиза в большинстве случаев является самым эффективным способом. На основании диагностики разрабатывается схема удаления опухоли (открытая или эндоскопическая хирургия с выбором оптимального доступа).

Противопоказаниями к радикальному лечению являются:

• преклонный возраст;
• сердечная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации;
• заболевания органов кроветворения;
• невылеченные инфекции любой локализации;
• постинфарктные и постинсультные состояния;
• системные заболевания, протекающие в тяжелой форме.

В случае невозможности проведения хирургической операции назначаются другие методы, позволяющие остановить прогрессирование патологического процесса, смягчить симптомы заболевания.