Шизофрения: стадии, клинические проявления и способы лечения

«Либолви» (Lybalvi, оланзапин + самидорфан) — новый лекарственный препарат, предназначенный для терапии взрослых пациентов с шизофренией или биполярным расстройством I типа. При последнем «Либолви» может применяться равно как для купирования острых маниакальных или смешанных эпизодов, причем монотерапевтически или в виде добавочного препарата к литию или вальпроату, так и в рамках поддерживающей монотерапии.

Регуляторное разрешение на «Либолви», разработанного ирландской «Алкермес» (Alkermes), выдано Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).

«Либолви», построенный вокруг широко применяемого нейролептика оланзапина, добавил самидорфан в целях сдерживания увеличения массы тела, вызываемого оланзапином.

Причины психического заболевания

Точной причины, вызывающей возникновение шизофрении, в настоящее время еще не названо. Считается, что это мультифакторное заболевание, которое развивается под воздействием ряда провоцирующих и предрасполагающих факторов:

• Отягощенная наследственность. При наличии близких родственников, страдающих шизофренией, риск ее развития у потомства возрастает примерно в 20 раз.
• Неблагоприятные социальные условия, такие как бедность и нестабильная обстановка в семье.
• Вредные привычки. Курение, наркомания, токсикомания и алкоголизм не столько вызывают заболевание, сколько сопровождают шизофрению, осложняя ее течение.
• Осложненная беременность (недоношенность, внутриутробная гипоксия или инфекции).
• Эмоциональные потрясения, особенно в детском возрасте. Доказано, что люди, пережившие физическое или сексуальное насилие, чаще заболевают шизофренией.
• Аномалии в развитии структур ЦНС. Вскрытие погибших пациентов показало, что у большинства из них отмечается расширение мозговых желудочков, уменьшение объема лобной доли, органические изменения височных извилин и гиппокампа.

Существуют и другие теории развития шизофрении, которые не так популярны и распространены.

Прогноз

Полностью вылечить шизофрению, к сожалению, пока не удается. Ее хроническое течение предполагает лечение амбулаторно или в домашних условиях, но при острых приступах требуется госпитализация для их купирования. Реабилитация может проводиться в так называемом дневном стационаре, то есть, больной днем принимает процедуры в больнице, а ночует у себя дома.

Что касается прогноза, то он в целом зависит от того, какая реакция будет на лечение. Если тактика, методы психотерапии и препараты, подобраны грамотно, то можно, хоть и с трудом, добиться хороших результатов, при которых больной будет способен нормально жить, иметь семью, работать и т.д. Но ему придется на протяжении всей жизни принимать определенные лекарства и регулярно посещать психиатра.

Можно привести примеры из практики.

Были случаи, когда благодаря успешному лечению человек, имея в начале болезни один-два приступа, до конца жизни прожил без рецидивов.

Есть и такие люди с диагнозом «шизофрения», которые живут обычной жизнью, выполняя довольно сложные задачи, занимаясь умственной деятельностью.

Своевременное современное лечение позволяет больному вернуться к обычной для него деятельности, так как интеллект его не затронут.

Длительная ремиссия возможна у такой категории пациентов:

• женщин;
• обладающих высоким уровнем социализации;
• заболевших в преклонном возрасте;
• обладающих высоким уровнем интеллекта;
• если причиной заболевания стал сильный психологический стресс;
• имеющих сильную психологическую поддержку окружающих.

Множеству людей удалось восстановить до состояния, при котором они вполне могут обслуживать себя, выполнять простые операции.

Несмотря на такие позитивные данные, следует понимать, что рецидив может возникнуть в любой момент, и к этому нужно быть готовым и самому больному, и его близким. Бывает и так, что человек после острого приступа становится инвалидом, неспособным быть самостоятельным, с тяжелым психическим состоянием и требующим постоянной опеки.

Стадии

Заболевание в своем развитии проходит несколько стадий, каждая из которых характеризуется определенными типичными проявлениями.

1. Примордиальная. В этот период меняются личностные качества человека, его поведение. Пациент становится недоверчивым и слишком подозрительным.
2. Продромальная. Больной уходит в себя, максимально ограничивается от окружающих, прекращает общение даже с самыми близкими людьми. На этой стадии человек часто теряет работу из-за своей рассеянности, безответственности и несобранности.
3. Первый психический эпизод. В этот период пациент подвержен навязчивым идеям и бреду, может видеть галлюцинации.
4. Ремиссия. Данный временной отрезок может иметь различную продолжительность от пары недель до нескольких лет.

После завершения первого цикла начинается периодическая смена 3-ей и 4-ой стадий. Постепенно длительность ремиссий уменьшается, а обострения становится более долгими и тяжелыми.

Медикаментозная терапия

Как уже упоминалось, использование специальных препаратов является основным методом лечения шизофрении. Назначает их врач и они, как правило, из линейки антипсихотиков (нейролептиков). Обычно это один или, очень редко, два препарата, но три – ни при каких обстоятельствах.

Появление нейролептиков в середине двадцатого века произвело буквально переворот в лечении шизофрении. До этого использовались более слабые и менее результативные бромиды, растительные экстракты, опиаты, антигистаминные средства, а также весьма радикальная лоботомия.

Антипсихотики блокируют дофаминовые рецепторы, которые вызывают главные симптомы шизофрении – галлюцинации и бред. Кроме этого, они оказывают и такие воздействия:

• снотворное;
• седативное;
• противорвотное;
• антитревожное;
• купируют когнитивные нарушения и негативные расстройства.

Лечение антипсихотиками – процесс длительный, так как эффект они оказывают не менее, чем через месяц, а то и все шесть. И такой большой срок не снижается, даже если ликвидация приступа произошла успешно.

Прием таких лекарств не прекращается и в период стабилизации, и профилактики.

В случае наличия у пациента 1 приступа, поддерживающее фармакологическое лечение продолжается на протяжении двух лет, 2 приступа – пять лет, а 3 и больше – уже в течение всей жизни.

Дозировка может быть снижена специалистом на профилактическом этапе, но прекращать прием лекарств без его рекомендации нельзя – это способно вызвать рецидив.

Список таблеток и других форм медикаментов:

1. Хлорпромазин (Аминазин) – «старейшина» среди антипсихотиков. Купирует маниакальное и психомоторное возбуждение, параноидное состояние, галлюцинации. Оказывает сильное седативное воздействие. Выпускается в виде драже 0,25 и 0,5 г, инъекционного раствора. Противопоказан пожилым.
2. Галоперидол – не менее известное средство, избирательный блокатор дофаминовых рецепторов. Максимально допустимая доза в сутки – 100 мг, дозировку определяет врач. Предлагается в таблетках 1,5 мг, растворе, каплях.
3. Рисперидон – производное бензизоксазола, оптимальная доза – 0,5–6 мг. Воздействует на рецепторы серотониновые и дофаминовые. Подходит для купирования приступов и профилактики.
4. Клозапин – очень мощное средство, обладающее еще и седативным, антидепрессивным и анксиолитическим действием. Используется только при невосприимчивости больного к другим антипсихотикам, но не для купирования приступов, так как может привести к снижению сопротивляемости организма к инфекциям.
5. Кветиапин или Сероквель. По оказываемому воздействию похож на Галоперидол, но побочки от него меньше. Суточная доза 150–170 мг.
6. Амильсуприд (Солиан) – действует избирательно на рецепторы дофамина, обходя альфа-адреналиновые, гистаминовые и серотониновые. Оказывает и успокаивающий эффект. Купирует симптомы шизофрении.
7. Тиоридазин (Сонапакс) – классический антипсихотик, очень мягкий по сравнению с другими, имеет мало побочных эффектов, успокаивает, снимает подавленность, суицидальные мысли и т.п. Применим для детей от двух лет.

Это далеко не весь список фармакологических средств для лечения шизофрении.

Врач выбирает препарат на основании состояния здоровья пациента, его возраста, симптомам, лекарственной совместимости. Так, для определенной категории больных он считает более подходящим традиционный сильный галоперидол, а для других – щадящий рисперидон.

Если нейролептики не оказывают необходимого воздействия (а так бывает), то назначается другие препараты, к сожалению, более токсичные. Если и это никакого действия не оказывает, то используется инсулиновая кома, цитокины, электросудорожная терапия.

Побочные действия антипсихотиков

Препараты такой группы при всех своих отличных терапевтических качествах, увы, обладают множеством негативных побочных действий. То есть, они небезопасны, а такие проявления зависят от:

• типа нейролептика (типичные, атипичные);
• дозы;
• возраста пациента;
• состояния больного;
• длительности терапии;
• совместимости с другими лекарствами.

Самая большая вероятность – паркинсонизм, то есть дрожание и спазм мышц. Особенно часто такую реакцию могут дать антипсихотики первого поколения, для второго это менее свойственно.

Среди других побочных действий:

• сонливость;
• нарушения работы желудочно-кишечного тракта;
• тревога;
• депрессия;
• усиление мышечного тонуса;
• набор веса, изменение аппетита;
• страх.

Возможны также:

• аллергия;
• холестатическая желтуха;
• пневмония;
• эпилептические припадки;
• увеличение грудных желез;
• снижение уровня гемоглобина.

Женщинам длительное лечение антипсихотиками грозит нарушениям менструального цикла, мужчинам – сексуальной дисфункцией, а тем и другим:

• бесплодием;
• развитием диабета;
• инсультом, ишемией, инфарктом;
• остеопорозом;
• запором;
• головокружением;
• нечеткости зрения и т.д.

Прием более 5 лет таких препаратов уменьшает массу мозга.

Слишком высокие дозы нейролептиков приводят к весьма опасному нейролептическому синдрому, проявляющемуся повышением температуры, ригидности мышц, лейкоцитозом. Итог может быть страшным – смерть.

Не существует антипсихотиков, не имеющих побочных эффектов, даже если они последнего поколения. Но результативнее медикаментов пока не придумали. Поэтому очень важно, чтобы лечение проводили опытные психиатры, способные подобрать правильно необходимые средства и правильную их дозировку. А пациенту следует строго следовать предписаниям специалиста.

Вспомогательные препараты

Уменьшить паркинсонический эффект, производимый антипсихотиками, поможет Леводопа.

Для снижения тревоги и устранения депрессии, сопровождающих шизофрению, применяют транквилизаторы – антидепрессанты:

• Феназепам;
• Диазепам;
• Хлордиазепоксид;
• Сертралин;
• Флуоксетин.

Для улучшения мозгового кровообращения назначают ноотропы: Пантогам и Пирацетам.

Стабилизировать эмоциональное состояние позволяют соли лития и Карбамазепин.

Никакие народные средства при лечении шизофрении помочь не в силах, но в некоторых случаях врач может разрешить в качестве седативки настойку мелиссы, пустырника, валерианы.

Признаки шизофрении

Развитию ярких и характерных клинических проявлений шизофрении предшествует преморбидный период, которые может длиться несколько лет. В этот временной интервал близкие отмечают, что человек ведет себя как-то не так, стал более агрессивным, замкнутым и недоверчивым.

Разгар болезни характеризуется развитием двумя видами признаков.

Позитивные симптомы

• Галлюцинации. Могут быть слуховыми, когда пациент слышит голоса, которые контролируют его поведение, угрожают ему, приказывают совершить то или иное действие. Зрительные галлюцинации также возможны, но возникают крайне редко.
• Бред. Этот симптом характеризуется убеждением пациента в том, что злые духи или инопланетные существа воздействуют на него при помощи магии, гипноза или каких-либо несуществующих в реальности технических приспособлений. Также может возникать бред ревности (уверенность в измене), преследования (больной думает, что за ним следят), самобичевания (пациент виноват во всех земных бедах), величия (человек может представиться правителем мира), дисморфофобические (уверенность в собственном внешнем уродстве).
• Навязчивые идеи и движения.
• Резонерство и длительные рассуждения. Пациенты не способны сконцентрироваться на одной теме, постоянно перескакивают с одной на другую, часто теряют нить повествования.

Негативные симптомы

• Эмоциональные расстройства и социальная изоляция. Шизофреники погружаются в себя и полностью ограждаются от окружающих.
• Дрейф – неспособность принимать собственные решения. Пациенты копируют поведение окружающих.
• Гипобулия. У больных снижаются все потребности, им все равно, что есть, они отказываются от принятия душа, пропадает либидо.

«Либолви»: механизм действия

Пероральный «Либолви» (Lybalvi, ALKS 3831) представляет собой сочетание атипичного антипсихотика оланзапина (olanzapine) и опиоидного антагониста самидорфана (samidorphan).

Механизм действия оланзапина точно не установлен. Считается, что его нейролептические свойства опосредованы антагонизмом дофаминовых и серотониновых рецепторов. Оланзапин, в сравнении с другими распространенными атипичными антипсихотиками, характеризуется низким риском экстрапирамидальных побочных эффектов, включая тардивную дискинезию, ввиду того, что он проявляет усиленную аффинность к серотониновому рецептору 5-HT2A относительно дофаминового рецептора D2.

Частым нежелательным явлением всех атипичных нейролептиков — и в особенности оланзапина — являются метаболические нарушения, выражающиеся существенной прибавкой массы тела с сопутствующим ростом риска развития гипергликемии и сахарного диабета 2-го типа. Увеличение веса связано, как предполагается, с антагонизмом гистаминового рецептора H1, вызывающим седацию, и антагонизмом 5-HT2C и D2, приводящим к стимулированию аппетита. Кроме того, оланзапин проявляет сильный антагонизм мускаринового рецептора M3, что, возможно, объясняет его диабетогенный эффект.

Самидорфан работает главным образом как антагонист μ-опиоидного рецептора, попутно проявляя частичный агонизм в отношении κ- and δ-опиоидных рецепторов. [] [] [] Антагонизм опиоидных рецепторов, согласно исследованиям на мышах in vivo, способствует смягчению индуцированных лекарствами роста массы тела и/или метаболических расстройств. [] [] []

Хорошие новости

В России прошел регистрацию новый нейролептик для поддерживающего лечения шизофрении от входящей в фармацевтическое подразделение Johnson & Johnson компании Janssen – Тревикта. Он имеет длительное действие и может применяться всего 4 раза в год, то есть каждые три месяца, что гораздо лучше инъекций давно имеющихся антипсихотиков ежемесячно.

Сейчас Trevicta – это антипсихотик с самым длинным интервалом введения из зарегистрированных в нашей стране. Он надолго удерживает свою оптимальную концентрацию палиперидона в крови пациента, потому и требует такого редкого использования.

Назначают трехмесячный Trevicta больным со стабильным состоянием после лечения другими препаратами. Он помогает снизить риск рецидива благодаря пролонгированному действию, имеет малый риск побочных эффектов, не создает синдрома отмены при резком прекращении лечения. Это дает возможность социализироваться пациенту с шизофренией и поддерживать у него постоянное нормальное состояние.

Что такое шизофрения: особенности заболевания

Шизофрения — серьёзное психическое заболевание. Вопреки распространённому мнению, ничего общего с раздвоением личности не имеющее. Заблуждение закрепилось из-за того, что с древнегреческого — Шизофрения буквально переводится как расщепление (schizo) ума (phrēn).

Природа шизофрении заключается в нарушении избирательности (селективности) восприятия.

Что это?

На нас всегда воздействует множество стимулов: шум за окном, муха, пролетевшая мимо, свет, ощущение пола под ногами и так далее, ежесекундно наши органы чувств воспринимают сотни стимулов, но наш мозг устроен так, что мы из всех выбираем, только те, что необходимы нам в данный момент и концентрируемся именно на них. Например, автор, пишущий эту статью, концентрируется на клавиатуре и словах, возникающих на мониторе компьютера, остальные стимулы, тот же звук машин за окном не отвлекает и не является приоритетным — он проходи мимо сознания, хотя и осознаётся.

При шизофрении же эта функция мозга нарушается и в поле зрения сознания попадёт всё подряд. Так мы не можем одновременно уделять равноценное внимание разнонаправленным стимулам, возникает путаница. Но мозг больного всё же пытается выстроить некую систему из этой каши в голове и дать всему происходящему логическое объяснение, и это делает поведение человека больного шизофрений неадаптивным, а его восприятие действительности, с точки зрения здорового человека, ненормальным.

Амбулаторное лечение шизофрении в психиатрической клинике

Когда психоз снят, состояние стабилизируется, а у больного появляется осознание своего заболевания, становится возможным переход на амбулаторное лечение. На этом этапе пациент продолжает принимать лекарства и проходить психотерапию. Также продолжается лечение с помощью биофизических методов, если это необходимо. В процессе амбулаторного лечения шизофрении основной целью становится профилактика новых обострений. Это важный этап, поскольку более 80% пациентов после стационара прекращают принимать лекарства, что ведет к новому психозу. В свою очередь, среди тех, кто продолжает лечение, как показывают исследования, около трети людей полностью восстанавливаются, и у трети наблюдались улучшения. При повторных обострениях прогноз ухудшается, и шансы на достижение ремиссии или благоприятное течение заболевания снижаются, поэтому предотвратить новые обострения – важная задача.

На амбулаторном этапе лечение шизофрении носит поддерживающий характер. Для психиатра первостепенной задачей является мотивация пациента к продолжению лечения, чему способствует его психообразование. Это способ донесения до пациента и членов его семьи информации о болезни и ее лечении. Врач-психиатр объясняет пациенту, что может служить причиной обострения, к чему оно ведет. Пациенту важно знать, по каким признакам определить ухудшение своего состояния и как избегать ситуаций, провоцирующих начало обострения.

В амбулаторный период лечения шизофрении пациент посещает психиатра для контроля своего состояния. При наличии у пациента жалоб врач может вовремя скорректировать лечение: он контролирует концентрацию препарата, которая зависит от большого количества факторов, например, от приема других препаратов или курения. В некоторых случаях препарат может накапливаться в организме, что ведет к интоксикации. Подробнее об измерении концентрации препарата

В том случае, если больной не хочет или просто не в состоянии систематически принимать лекарства, ему назначаются депо-препараты. Это препараты продленного действия, которые позволяют поддерживать в организме пациента требуемый уровень концентрации препарата. Однако такие препараты имеют и определенные недостатки – побочные эффекты хотя и менее частотны, но гораздо более выражены и труднее поддаются коррекции. Кроме того, установка подходящей дозы и частоты введения препарата – весьма сложный процесс, для которого требуется длительное наблюдение.

Вместе с медикаментозной терапией значительное место в амбулаторном лечении занимают немедикаментозные методы, основной из которых является психотерапия. Она способствует пониманию ошибочности бредовых идеи и исправлению когнитивных нарушений (ухудшение памяти, внимания, мышления).

Психотерапия имеет множество разновидностей: семейная, индивидуальная и групповая, поведенческая, коммуникативно-корригирующая, когнитивная. Важную роль играет психотерапия бреда – метакогнитивные тренинги. Наша клиника использует тренинги, разработанные проф. Моритцем, Германия. Подробнее о метакогнитивных тренингах

Фармакотерапия когнитивных нарушений

При лечении шизофрении важно уделять внимание состоянию когнитивной сферы больных. Однако, к сожалению, в настоящее время не создано медикаментов, эффективно устраняющих проявления когнитивного дефицита.

В отличие от традиционных антипсихотиков, которые ослабляют мотивацию, некоторые атипичные антипсихотики позитивно, хотя и незначительно, влияют на состояние памяти. В то же время некоторые атипичные антипсихотики открывают возможность улучшения памяти с помощью специальных когнитивных тренингов, в частности, выполнения задач, требующих ускорения запоминания.

Как отмечалось выше, нарушение исполнительных функций регистрируется уже в начальной фазе шизофрении и сохраняются на всем протяжении ее течения. J. Arnt, M. Dendriksen (2006) в своем обзоре, посвященном влиянию антипсихотиков на когнитивную сферу больных шизофренией, пришли к выводу, что препараты, интенсивно связывающие D2-рецепторы, негативно влияют на когнитивные способности больных шизофренией. В то же время J. Lee et al. (2007) обнаружили, что у пациентов, ранее не получавших каких-либо антипсихотиков, после 8 недель лечения галоперидолом или рисперидоном не отмечалось изменения способности к исполнительным функциям, измеренным с помощью WCST (Wisconsin Card Sorting Test). Оба препарата, напротив, даже улучшили результативность показателей лабиринт-теста. По мнению K. Gauggel (2008), в плане оценки эффекта антиписхотиков на когнитивную сферу больных шизофренией представляет так называемая MATRICS-инициатива, которая в 2003 г. была создана на базе стандартизованной батареи тестов.

В литературе, посвященной корректорам экстрапирамидных нарушений, развившихся вследствие приема антипсихотиков, подчеркивается, что антихолинергические препараты заметно ухудшают состояние когнитивной сферы больных шизофренией. Вследствие вышесказанного не рекомендуется необоснованное назначение этих препаратов, особенно на длительный срок. Учитывая особенности взаимодействия дофаминергической и холинергической систем медиаторов, можно предполагать, что традиционные антипсихотики, блокирующие D2-рецепторы и корректоры экстрапирамидной симптоматики, обладающие антихолинергической активностью, потенцируют негативный эффект на когнитивные способности больных шизофренией. Клинические наблюдения свидетельствуют, что антихолинергические препараты могут спровоцировать рецидив этого психического расстройства, в частности, вызвав обострение продуктивной симптоматики. С другой стороны, пациенты нередко используют эти медикаменты в качестве психостимуляторов, с целью борьбы с апатией и снижением энергетического потенциала.

В ряде зарубежных исследований было показано, что препараты, обладающие антихолинергической активностью, могут вызвать у больных шизофренией изолированные нарушения декларативной памяти. В то же время, несмотря на то что клозапин в отличие от рисперидона проявляет отчетливый антихолинергический эффект, он не отличается от последнего по степени влияния на память больных шизофренией. Отчасти это можно объяснить тем, что основной метаболит клозапина десметилклозапин, проявляет антагонизм по отношению к мускариновым рецепторам М1.

Если ранжировать современные антипсихотики по степени их антихолинергического эффекта, то клозапин и оланзапин окажутся на первых позициях, а арипипразол, рисперидон и зипрасидон — на последних, промежуточное положение, вероятно, займет кветиапин. Вследствие вышесказанного можно полагать, что клозапин и оланзапин будут оказывать более негативное влияние на когнитивную сферу больных шизофренией, чем арипипразол и зипрасидон.

В настоящее время предпринимаются различные фармацевтические компании предпринимают попытки синтезировать препараты, позитивно влияющие на когнитивную сферу больных шизофренией. Несмотря на обнадеживающие результаты, большая часть подобных медикаментов официально неразрешена. Так, в частности, в плане улучшения когнитивных способностей представляет интерес новый препарат толкапон, влияющий на активность катехол-о — метилтрансферазы. Буспирон и тандоспирон, считающиеся частичными агонистами 5HT1A рецепторов, применяемые в комбинации с антипсихотиками, улучшают состояние когнитивной сферы больных шизофренией. Такие агонисты глутамата, как глицин и D-серин, так же как и частичный агонист D-циклосерин, проявляют позитивный эффект в отношении когнитивных функций, но в сочетании с клозапином его не демонстрируют. Переносчик и одновременно ингибитор глицина-саркозин также улучшает когнитивные функции, но в сочетании с клозапином этот эффект заметно слабеет. Ксаномелин, являющийся агонистом М1- и М2- рецепторов, эффективен при болезни Альцгеймера, но при шизофрении способность этого препарата улучшать состояние когнитивной сферы больных подвергается сомнению.