Современные подходы диагностики и лечения острого инсульта

Прогноз

Прогноз зависит от многих факторов: своевременность оказанной помощи, общее состояние здоровья, качество лечения. Кроме того, последствия инсульта зависят от вида инсульта, а именно от пораженной области мозга.

Давайте рассмотрим основные виды инсульта по области поражения и их последствия для здоровья.

Обширный инсульт

Исход для пожилых неблагоприятный, поскольку больной не восстанавливается полностью. Как результат – инвалидность.

Односторонний инсульт

На прогноз влияют обширность поражения и своевременность врачебной помощи. Зачастую исход – смерть человека либо паралич. Лишь в единичных случаях больной полностью восстанавливается.

Стволовой инсульт

Самый опасный вид, нередко приводящий к смерти. Выжившие остаются инвалидами.

Инсульт мозжечка

Прогноз зависит от степени поражения. Если лечение начато своевременно и за больным правильно ухаживали в реабилитационный период, он может полностью или частично восстановиться. Однако большинство перенесших инсульт страдают из-за нарушения двигательной способности, из-за чего ходят с опорой.

Спинальный инсульт

Прогноз по большей части благоприятный, процент смертности низкий. Если вовремя не начать лечение, больного может парализовать. Не исключены проблемы в работе органов таза.

Если возраст от 80 лет

Для людей старше 80 лет прогноз редко благоприятный, вне зависимости от типа инсульта. Дело в том, что в таком почтенном возрасте состояние усложняется существующими хроническими болезнями и ослабленным иммунитетом, что снижает шансы на восстановление.

Пожилые в таком возрасте чаще всего впадают в кому, во время которой самостоятельно не дышат. У них снижается кровяное давление, что влечет за собой нарушение циркуляции крови. Может наблюдаться лихорадка. Проживает в состоянии комы в среднем до 7 дней, после – смерть.

В менее тяжелых случаях (при одностороннем инсульте) больной остается инвалидом из-за паралича противоположной от поражения стороны тела и других нарушений.

Согласно Рекомендациям Европейской Организации Инсульта (ESO), 2008

• Всем пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется проведение РКТ- или МРТ- исследования.
• Пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвуковая диагностика, РКТ или МР-ангиография).
• Больным с острым инсультом и ТИА рекомендуется проведение раннего клинического обследования, включающего оценку физиологических параметров, а также рутинных анализов крови.
• Рекомендуется проведение ЭКГ в 12 отведениях всем больным с ТИА и острым инсультом.
• Больным с инсультом и ТИА рекомендуется проведение холтеровского мониторирования ЭКГ после острейшего периода заболевания при наличии аритмии и неустановленном варианте инсульта.
• Проведение эхокардиографии рекомендуется только ряду пациентов

Ишемический инсульт неясной этиологии (криптогенный) требует дополнительного лабораторного исследования:

• Протеины C и S;
• С-реактивный белок;
• Гомоцистеин;
• Антифосфолипидные антитела.

Подтверждение диагноза «инсульт и его характера, выбор тактики лечения возможны только при наличии методов нейровизуальзации!

• Все больные с подозрением на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и инсульт должны быть госпитализированы.
• Экстренная госпитализация должна осуществляться в специализированное отделение острых нарушений мозгового кровообращения многопрофильной больницы («инсультные блоки») со специализированной мультидисциплинарной помощью, нейро- и ангиохирургическими возможностями, в том числе оказание высокотехнологичной помощи, что снижает летальность и улучшает исход заболевания.

Последствия инсульта

К сожалению, в результате поражения мозга возникают нарушения важных функций, далеко не всегда поддающиеся восстановлению. Рассмотрим основные.

Паралич

Подразумевает повреждение нервных окончаний, которые отвечают за работу мускулатуры, в результате чего теряется двигательная функция. Паралич может быть всего тела или его части. Наиболее распространенная форма – односторонний. Может затрагивать мимические мышцы.

Нарушение речевой функции

Частое последствие инсульта, возникающее по причине повреждений областей мозга, отвечающих за речь. Выражается в полной/частичной потере способности разговаривать и воспринимать слова других. При частичной форме отмечается невнятность разговора, при полной – отсутствие возможности произнести хотя бы слово.

Ухудшение работы зрительных органов

Инсульт может повредить отделы мозга, ответственные за работу зрительных органов. В результате отмечается ухудшение зрения, выпадение из поля зрения отдельных частей (до ½), косоглазие (плохо поддающееся лечению).

Нарушения координации движений

Чаще всего возникает при стволовом инсульте. Проявляется в виде головокружений и пошатывании при передвижении. В зависимости от формы патологии и степени тяжести, может проявляться в течение первых дней после приступа либо в течение более длительного срока.

Нарушение функции глотания

Возникает из-за нарушения рефлекторного процесса либо паралича мимических мышц. Также является последствием стволового инфаркта.

Может проявляться:

1. Затруднением при пережевывании еды.
2. Трудностью проглатывания пищи.
3. Болью в процессе продвижения еды.
4. Попаданием частичек пищи из ротовой полости в органы дыхания, в частности, в нос.

Формирование пролежней

Отмечается у парализованных больных из-за длительного пребывания в одном положении. К тканям в таком случае поступает меньше питательных веществ. Как результат – их голодание и дальнейшая гибель. Страдают в основном зоны, тесно прижатые к кровати.

Воспаление легких

В результате паралича больной не может откашливать скапливающуюся в бронхах мокроту, которая попадает в легкие. Далее начинается воспаление.

Депрессивное состояние

Наиболее частое последствие, сводящее к минимуму результативность лечения и реабилитации. Необходима помощь квалифицированного психолога и курс антидепрессантов.

Кома

Одно из опасных последствий, считающееся переходным состоянием к смерти. В этот период отмечается:

• замедление обмена веществ;
• снижение температуры тела;
• изменение характера дыхания;
• впадение в бессознательное состояние;
• отсутствие реакции на внешние раздражители.

Прогноз при коме преимущественно неблагоприятный.

Специальные методы лечения острого инсульта. Реперфузионная терапия

Основные методы реперфузии:

• восстановление и поддержание системной гемодинамики (удержание АД на перфузионно достаточном уровне, что отражено в Базовое терапии);
• Тромболизис;
• гемангиокоррекция(антикоагулянты и антиагреганты).

Реперфузия должна быть активной и кратковременной с реперфузионным периодом не более 3-6 часов.

Тромболитическая терапия (ТЛТ)

– единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации, дает полную физическую независимость у 1 из 10 пролеченных пациентов.

Виды ТЛТ:

• 1. Медикаментозная ТЛТ: системный внутривенный тромболизис (В/В ТЛТ);
• селективный (внутриартериальный) тромболизис (В/А ТЛТ);
• комбинированный тромболизис (В/А + механический);
• этапный тромболизис (В/В+В/А или механический) – rt-PA bridjing.

При поступлении пациента с клиникой инсульта в период «терапевтического окна» необходимо безотлагательно решить вопрос о показаниях и противопоказаниях к внутривенному тромболизису.

В любом случае лучше лечить, чем не лечить!

В/А ТЛТ показан пациентам с окклюзией проксимальных сегментов интрацеребральных артерий. Его применение предполагает пребывание пациента в инсультном центре высокого уровня с круглосуточным доступом к церебральной ангиографии. В/А ТЛТ — метод выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в ВББ – до 12 часов. Во время эндоваскулярного вмешательства возможно В/А введение тромболитика (только на основе принятого и утвержденного внутреннего протокола ввиду отсутствия разрешительного документа для применения тромболизиса за пределами 4,5 часов «терапевтического окна» и применение механических методов реканализации.

Важным является то, что возможность проведения эндоваскулярного (В/А) вмешательства не должна быть основанием для отказа от В/В ТЛТ в соответствии с показаниями.

Претендентами на эндоваскулярные технологии могут быть пациенты:

• 1. Вышедшие за временные рамки В/В ТЛТ (до 6 часов у пациентов с инфарктом головного мозга в каротидной системе);
• 2. С неизвестным по времени – «ночным» инсультом (до 8 часов) при окклюзии основной артерии, т.к. бездействие фатально!
• 3. С окклюзией дистальных отделов ВСА, с Т-окклюзией, с окклюзией М1- и М2-сегментов СМА, с базилярной окклюзией, после проведения неэффективной В/В ТЛТ. При этом для перевода в ангиохирургическую операционную не требуется верификация реканализации. Эндоваскулярные вмешательства проводятся под многокомпонентным медикаментозным наркозом в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения (полная неподвижность головы во время манипуляций).

Согласно Рекомендациям Европейской Организации Инсульта (2009)

В/венное введение rt-PA рекомендуется в первые 3 часа от появления первых признаков инфаркта головного мозга из расчета 0,9мг/кг с введением 10% болюсом и последующей инфузией в течение 60 мин. Доказано, что В/В ТЛТ также успешен при проведении между 3-4,5 часов после появления первых симптомов инсульта.

Перед ТЛТ рекомендуется коррекция АД в случае его повышения до 185/100 ммртст и выше.

В качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии СМА в течение 6-часового «терапевтического окна» рекомендуется В/А ТЛТ.

В/А ТЛТ проводится в случае острой базилярной окклюзии у избранных пациентов. В/В ТЛТ в случае окклюзии основной артерии является допустимой альтернативой даже после 3 часов.

В/В ТЛТ при ишемическом инсульте должен проводиться в условиях палаты (блока) интенсивной терапии многопрофильной больницы при обязательном наличии круглосуточных служб нейровизуализации и клинической лабораторной диагностики. Потенциальные риски и польза должны обсуждаться с пациентом и его семьей.

При принятии решения о проведении ТЛТ необходимо обеспечить мониторирование не менее 48 часов АД, ЧСС, ЧД, температуры тела, сатурации кислородом, контроль биохимических показателей крови. Уровень АД и биохимические показатели крови не могут быть абсолютным препятствием к проведению ТЛТ, при условии их коррекции в период допустимого «терапевтического окна» тромболизис возможен.

В качестве тромболитика на сегодняшний день (основываясь на доказательности) возможно применение единственного препарата: рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) — АЛЬТЕПЛАЗА, АКТИЛИЗЕ.

По результатам анализа зарубежного опыта (более чем 10-летнего применения В/В rt-PA , к примеру, 10 лет назад в обычном сосудистом центре в Германии или Испании проводилось в среднем по 15 ТЛТ в год, сейчас – 70-80) стало очевидно, что использование подхода «всех под одну гребенку» неэффективно. Применение В/В ТЛТ приводит к успеху не во всех случаях острого инсульта, поскольку не все инсульты одинаковы. При небольших очагах ТЛТ неоправдана и экономически, т.к. небольшой инсульт хорошо отстраивается и при обычном лечении. С другой стороны – большие инсульты, вызванные окклюзией средних и крупных сосудов, являются сложным моментом внутривенного тромболизиса, при котором частота достижения лечебного эффекта низкая. При тандемных окклюзиях ВСА и СМА применение В/В ТЛТ обычно неэффективно. Тем не менее, применение В/В ТЛТ остается стандартным методом лечения всех пациентов с окклюзией крупных артерий, когда нет каких-либо противопоказаний.

Острая окклюзия СМА относится к наиболее часто встречаемым типам окклюзии у пациентов с инсультом, и часто обусловлена кардиогенной эмболией или заболеванием крупных артерий. Естественное течение болезни при не леченной острой окклюзии СМА имеет неблагоприятный прогноз, включающий такие исходы как стойкое ограничение жизнедеятельности (более 70%), и смерть (20%). Установлено, что В/В ТЛТ эффективна только в 1/3 случаев, когда наступает полное восстановление. Однако важна не просто реканализация. Эффективна только своевременная, быстрая реканализация, достигнутая в пределах «терапевтического окна», т.е. до развития необратимых изменений в головном мозге. Поздняя реканализация, не сопровождающаяся клинически значимым улучшением, малоэффективна. Однако это лучше, чем отсутствие терапии.