Проба Барре в неврологии — проведение и интерпретация результатов

Инфекционный мононуклеоз

― это инфекционное заболевание, носящее также еще несколько названий: болезнь Филатова, вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ), моноцитарная ангина, доброкачественный лимфобластоз. Характеризуется лихорадочным состоянием, поражением зева, лимфоузлов, селезенки и печени, изменяет состав крови.

Возбудитель мононуклеоза ― ДНК-геномный вирус Эпштейна — Барр семейства герпесвирусов (Herpesviridae). Делиться на два типа А и В, которые схожи по симптоматике и течению заболевания.

Герпесвирус широко распространен ― 50% детей являются носителями, среди взрослых заболеваемость достигает 90%. В подавляющем большинстве случаев человек является носителем. Симптомы не проявляются. Такого человека называют сероположительным или серопозитивным.

Иногда болезнь вызывает серьезные осложнения: непроходимость дыхательных путей, закрытое повреждение мягких тканей селезенки и неврологические синдромы. Основной диагностический метод ― серологический анализу. Терапия носит симптоматический, поддерживающий характер. Однажды инфицированный человек становится носителем вируса на всю жизнь.

анализы

Пути передачи

Вирус не живет вне организма человека. Гибнет при высокой температуре и от дезинфицирующих средств. Передается биологическими жидкостями и воздушно-капельным путем при близком контакте здорового и серопозитивного человека. Заражение происходит как в острой, так и хронической фазе.

Наиболее частый способ передачи ― поцелуй, наиболее редкий ― при переливании крови. Инфицироваться можно при пользовании общей посуды, одежды, постельного белья и полотенец. Вспышки заболевания происходят в местах скученного проживания: общежитиях, малосемейках, детских учреждениях. Наиболее часто герпесвирус выявляют у социальных групп с низким уровнем дохода, из-за стесненных условий проживания.

Симптомы мононуклеоза

У маленьких детей до 5 лет первичная инфекция ВЭБ в большинстве случаев проходит бессимптомно. Симптомы инфекционного мононуклеоза чаще развиваются у подростков, чуть реже у взрослых людей. Средний инкубационный период равен 40 дням. В это время больной испытывает повышенную утомляемость.

Заболевание протекает в 3 фазы:

1. Лихорадка ― температура поднимается днем, достигая своего пика к вечеру. Достигает +40 С, но может быть и выше, к утру спадает.

2. Фарингит (воспаление глотки и миндалин) ― протекает тяжело, с сильным болевым синдромом. Слизистые краснеют, отекают, может наблюдается образование экссудата.

3. Аденопатии ― генерализованное увеличение лимфатических узлов. Заметить изменения можно визуально и при пальпации задне- и переднешейных лимфоузлов, подчелюстных, подмышечных и паховых. Поражение симметрично, может наблюдаться на любой группе узлов. В некоторых случаях аденопатия может быть единственным признаком инфицирования.

В зависимости от индивидуальных особенностей организма и наличия других болезней, мононуклеоз у некоторых людей может вызывать такие симптомы:

• Спленомегалия ― увеличение селезенки, встречается в 50% случаев.
• Гепатомегалия ― увеличение размеров печени, болезненность при постукивании.

Среди других симптомов: желтушность покровов, отечность вокруг глаз, разрыв капилляров (петехиальная сыпь).

Описание клинического случая

Пациент А., 47лет, офисный работник, поступил в стационар клиники АО «Медицина» 18.01.2021.

Жалобы при поступлении:

слабость в ногах, меньше в руках, запоры, требующие применения клизмы, натуживание при мочеиспускании.

История заболевания:

считает себя больным с 14.01.2021, когда после местного переохлаждения дома (спал с открытым окном) появились головные боли в затылочной области, выраженная слабость. 16.01.2021 появилась асимметрия лица слева, слезотечение из глаз, больше слева. Обратился на прием к неврологу поликлиники и был госпитализирован в стационар с диагнозом: Острая периферическая невропатия лицевого нерва с двух сторон. Пациент сообщил, что 28.12.20 с профилактической целью проведена вакцинация от COVID-19 инфекции, выполнено первое введение вакцинации Спутник V.

Анамнез жизни:

длительное время отмечает повышение АД, максимально до 160-170/90 мм рт.ст. Адаптирован к АД 130/80 мм рт.ст., постоянную гипотензивную терапию не получает.

Наблюдается амбулаторно с диагнозом:

Многоузловой зоб, эутиреоз. Нарушение гликемии натощак. Аденома паращитовидной железы. Киста правой почки.

Лекарственный и аллергический анамнез: на пенициллин в анамнезе отек Квинке. Курит 2 сигареты в сутки с 2008 года.

Состояние при поступлении:

Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, питание умеренное. Кожные покровы: лицо и шея гиперемированы, обычной влажности, эластичные. Видимые слизистые: розовые, чистые, влажные, блестящие.Костно-мышечная система без видимой патологии. Лимфатические узлы без особенностей. Отеков нет. Температура тела 36,4. Дыхание свободное через нос. Частота дыхания 18 в 1 мин. Голос звонкий, небная занавеска не висит Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. При аускультации: дыхание проводится через все отделы, везикулярное, хрипов нет. Патологической пульсации в области сердца, сосудов шеи и эпигастрии нет. Перкуторно границы сердца не изменены: правая по краю грудины, левая на 0,5 см кнутри от средне-ключичной линии, верхняя в третьем межреберье. При аускультации тоны серца приглушены, ритмичные, шумов нет.

АД: 160\100 мм рт ст. Пульс: 82 удара в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Аппетит сохранен, но ест мало из-за сложностей с жеванием. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. Аускультативно перистальтика выслушивается. Край печени при пальпации острый, эластической консистенции, безболезненный. Дизурических явлений нет. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

В сознании, ориентирован, адекватен. Менигеальной симптоматики нет. Речевых нарушений нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Глазные щели, зрачки равны. Легкий лагофтальм с двух сторон, больше слева. Парез круговой мышцы глаз с двух сторон. Конвергенция сохранена. Носогубные складки отсутствуют с двух сторон. Оскал невозможен с двух сторон.

Язык по средней линии. Глотание, фонация не нарушены. Движения в конечностях в полном объеме. Сила и тонус существенно не изменены. Рефлексы без четкой разницы сторон. Патологических знаков, расстройств чувствительности нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с двух сторон. В позе Ромберга устойчив. Движения в позвоночнике ограничены в шейном отделе позвоночника с двух сторон из-за болевого синдрома. Пальпация паравертебральных точек и точек остистых отростков резко болезненна в шейном отделе позвоночника с двух сторон. Симптомы натяжения: Нери положительный, Лассега отрицательный с двух сторон. Дефанс паравертебральных мышц в шейном отделе позвоночника с двух сторон. Сила экстензеров 1 пальцев обеих стоп в норме. Глубокие виды чувствительности не нарушены.

При обследовании выявлено:

• Клинический анализ крови и мочи в норме
• Исследование мазка из зева и носа методом ПЦР на COVID-19 — отрицательно
• Антитела IgG к COVID-19 — 5, 34 (положительно)
• Антитела IgA к COVID-19 — 10, 31 (положительно)
• В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание повышение АЛАТ до 61,4 ЕД ( норма до 50,0 ЕД), в остальном отклонений нет.

МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием: картина неравномерного расширения субарахноидальных конвекситальных пространств. Единичные очаговые изменения вещества головного мозга микроангиопатического генеза. Тяжистый глиоз, мелкая кавернома в области прецентральной извилины правого полушария. Структурные изменения аденогипофиза – кистозная микроааденома?

МРТ шейного отдела позвоночника с внутривенным контрастированием:

картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Протрузии дисков С5-С6, С6-С7, С7-Th1 до 2.2мм, до 2.8мм и до 2.3мм соответственно. Спондилез. Нарушение статики. Крупная гемангиома Th2 позвонка. с распространением на корень левой дужки, до ~ 1.95х1.45х1.97см.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузии дисков L3/L4, L5/S1 3-3. 5 мм. Спондилез. Локальная зона трабекулярного отека в области переднего верхнего угла тела L3 позвонка справа (не характерная для спондилоартрита). Нарушение статики.

ЭКГ: ускоренный синусовый ритм. Нормальное положение электрической оси сердца. Ротация сердца верхушкой назад (SISIISIII). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

В стационаре начата терапия дексаметазоном внутривенно капельно 24 мг в сутки, назначены мильгамма 2,0 внутримышечно и нейромидин 1,0 внутримышечно, гипотензивная терапия. На фоне проводимой терапии на вторые сутки слабость мышц лица прогрессировала, присоединилась слабость правой половины лица, однако в дальнейшем на фоне лечения немного уменьшилась слабость мимической мускулатуры лица с двух сторон, улучшилась чувствительность губ. При проведении терапии дексаметазоном у пациента зафиксировано стойкое повышение АД до 180/110 мм рт ст, появилась транзиторная гипергликемия, в связи с чем дексаметазон был отменен.

26.01.2021 пациент в удовлетворительном состоянии был выписан домой под наблюдение невролога полкилинки.

В течение следующих 10 дней пациент отметил нарастающую общую общую слабость, появилась слабость в ногах, запоры, требующие применения клизмы, и затруднения при мочеиспускании, в связи с чем 30.01.2021 был повторно госпитализирован в стационар.

В неврологическом статусе при повторной госпитализации: В сознании, ориентирован, адекватен. Менигеальной симптоматики нет. Речевых нарушений нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Глазные щели, зрачки равны. Веки смыкаются полностью. Парез круговой мышцы глаз с двух сторон. Конвергенция сохранена. Носогубные складки очень слабые с двух сторон. Увеличилось движение мышц при оскале с двух сторон, больше справа. Язык по средней линии. Глотание, фонация не нарушены. Движения в конечностях в полном объеме. Нижний вялый параперез в сгибателях бедра и голени с двух сторон 4,5 балла. Рефлексы с рук без четкой разницы сторон, появились слабые коленные рефлексы с двух сторон, ахилловы отсутствуют с двух сторон, брюшные рефлексы отсутствуют с двух сторон. Гиперестезия по полиневритическому типу с двух сторон на ногах с уровня голеностопного сустава и на руках — на подушечках пальцев. Патологических знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с двух сторон. В позе Ромберга круговое пошатывание уменьшилось. Глубокие виды чувствительности немного снижены — путает 2-3 палец на правой ноге. Походка на носочках и пяточках в норме.

Движения в позвоночнике не ограничены в полном объеме. Пальпация паравертебральных точек и точек остистых отростков безболезненна. Симптомы натяжения Нери отрицательный, Лассега отрицательный с двух сторон. Дефанса паравертебральных мышц нет. Сила экстензеров 1 пальцев обеих стоп в норме.

Результаты проведенного обследования:

В клиническом анализе крови от 30. 01. 21 отмечены признаки раздражения всех кровяных ростков : гемоглобин 192, 6 г/л (норма 140-180 г/л), эрит 6,5х1012/л (норма 4,7 – 6,1х1012/л), тромбоциты 452,4х109/л (норма 130-400х109/л), лейкоциты 16,68х109/л (3,9 – 10,6х109/л), обращала на себя внимание лимфоцитопения 16,0% (норма 19-37%) и повышение уровня ретикулоцетов до 22% (норма 2-12%).

В клиническом анализе мочи отмечена небольшая эритроцитурия до 6,0 в поле зрения (норма 0-1 в поле зрения)

В биохимическом анализе крови наблюдались сдвиги в содержании электролитов: натрий 123 ммоль/л (норма 135-145 ммоль/л), калий 5,7 ммоль/л (норма 3,5 – 5,0 ммоль/л). В дальнейшем эти показатели нормализовались на фоне терапии.

Также у пациента в период лечения сохранялась постоянная гипергликемия с повышением глюкозы максимально до 10,3 ммоль/л при небольшом повышении уровня гликозилированного гемоглобина до 6,2 % (норма 4,2 – 6,1%).

Для уточнения поражения периферических нервов пациенту выполнена электронейромиография, где обнаружено:

1. Выраженное аксонально-демиелинизирующее поражение моторных волокон левого большеберцового нерва.

2. Умеренное демиелинизирующее поражение моторных волокон правого большеберцового нерва.

3. Снижение амплитуды ответов по сенсорным волокнам обоих икроножных нервов по полиневральному типу.

4. Умеренное демиелинизирующее поражение моторных волокон правого срединного нерва. Демиелинизация сенсорных волокон со снижением амплитуды (не исключается аксональное повреждение).

5. Умеренное демиелинизирующее поражение моторных волокон правого локтевого нерва со снижением амплитуды сенсорных волокон.

6. Умеренное аксонально-демиелинизирующее поражение моторных волокон правого лучевого нерва со снижением амплитуды сенсорных волокон.

7. Умеренное демиелинизирующее поражение моторных волокон левого срединного нерва с демиелинизацией сенсорной порции.

8. Умеренное демиелинизирующее поражение сенсорных волокон левого локтевого нерва.

9. Умеренное аксонально-демиелинизирующее поражение моторных волокон левого лучевого нерва с демиелинизацией и снижением амплитуды сенсорных волокон.

10. Выраженное аксонально- демиелинизирующее поражение моторных волокон правого малоберцового нерва.

11. Выраженное аксонально- демиелинизирующее поражение моторных волокон левого малоберцового нерва.

12. Косвенные признаки вовлечения в процесс мотонейронов спинного мозга на уровне С5-Th1, L4-S1 сегментов.

Пациенту начата терапия человеческим ммуноглобулином внутривенно капельно в дозе 0.4 г/кг/ сутки в течение 3 суток с положительным эффектом. Далее препарат был отменен в связи с развившейся аллергической реакцией в виде генерализованных высыпаний. Также проводилась терапия калимином 60 мг по 1 таблетке 2 раза в день.

На фоне проводимой терапии уменьшилась слабость в ногах и слабость мимической мускулатуры. 08.02.2021 пациент был выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Неврологический статус при выписке:

В сознании, ориентирован, адекватен. Менигеальной симптоматики нет. Речевых нарушений нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Глазные щели, зрачки равны. Веки смыкаются полностью. Парез круговой мышцы глаз с двух сторон. Конвергенция сохранена. Носогубные складки очень слабые с двух сторон. Увеличилось движение мышц при оскале с двух сторон, больше справа. Язык по средней линии. Глотание, фонация не нарушены. Движения в конечностях в полном объеме. Нижний вялый параперез в сгибателях бедра и голени с двух сторон 4,5 балла. Рефлексы с рук без четкой разницы сторон, появились слабые коленные рефлексы с двух сторон, ахилловы отсутствует слева, появился низкий справа, брюшные рефлексы отсутствуют с двух сторон. Расстройств чувствительности нет. Патологических знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с 2х сторон. В позе Ромберга круговое пошатывание уменьшилось. Глубокие виды чувствительности немного снижены — путает 2-3 палец на правой ноге. Походка на носочках — очень легко прихрамывает на левую ногу, на пяточках — в норме. Движения в позвоночнике ограничены в полном объеме. Пальпация паравертебральных точек и точек остистых отростков безболезненна. Симптомы натяжения Нери отрицательный, Лассега отрицательный с двух сторон. Дефанса паравертебральных мышц нет. Сила экстензеров 1 пальцев обеих стоп в норме.

После выписки из стационара пациент продолжил наблюдение в поликлинике АО «Медицина». При очередном визите к неврологу спустя месяц после появления первых симптомов пациента беспокоят боли в голенях и стопах слабой интенсивности, однако слабость в обеих ногах и в мимической мускулатуре стала значительно меньше. У пациента также эпизодические возникают запоры, которые он купирует приемом слабительного. Мочеиспускание полностью нормализовалось. Таким образом, можно говорить об устойчивой положительной динамике, однако восстановление пока не полное.

Обсуждение

Особенностью данного клинического наблюдения стало развитие неврологической симптоматики через 18 дней после введения вакцины Спутник V с целью профилактики COVID-19 инфекции.

Синдром Гийена-Барре (СГБ) — тяжелое аутоиммунное заболевание периферической нервной системы, представляющее собой наиболее частую причину развития острого вялого тетрапареза.

В настоящее время СГБ признан самостоятельной и самой распространенной в мире формой острой полинейропатии. Частота встречаемости СГБ варьирует от 0,6 до 2,4 случая на 100 000 населения, в среднем — 1,5–2 случая на 100 000 населения ежегодно. В настоящее время выделяют четыре основные клинические формы СГБ: острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулонейропатию (ОВДП), острую моторную аксональную нейропатию (ОМАН), острую моторно-сенсорную аксональную нейропатию (ОМСАН) и синдром Фишера [5].

Литературные данные об особенностях течения COVID-19 инфекции показывают широкую распространенность неврологической симптоматики: более 30% пациентов имеют головокружения, головные боли, нарушения чувствительности запахов и миалгии [6].

В июне 2021 года было опубликовано первое клиническое наблюдения развития синдрома Гийена-Барре у 65-летнего пациента с подтвержденной COVID-19 инфекцией. Развитие неврологического дефицита у пациента началось примерно через 2 недели после начала симптомов заболевания [7]. Патогенетические механизмы развития такого повреждения неизвестны, однако вероятнее всего речь идет о способности COVID-19 инфекции запускать разнообразные нарушения в иммунной системе, т.к. ведущая роль в патогенезе развития СГБ отводится аутоиммунным механизмам.

После начала масштабной вакцинации от COVID-19 инфекции вопросы безопасности применяемых вакцин привлекают пристальное внимание. Исследования, проведенные на больших популяциях, показывают высокую эффективность и безопасность применяемых вакцин, а частота побочных эффектов не превышает 5%, причем основная часть из них – местные реакции. Сообщалось о единичных случаях развития локальных гипестезий, проходящих самостоятельно [8]. Также было зарегистрировано несколько случаев развития паралича Белла после применения вакцины производства Pfizer. Специалисты Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC США) поставили под сомнение патогенетическую связь между введением вакцины и развитием неврологической симптоматики и рекомендовали проводить дальнейшие наблюдения.

В патогенезе развития СГБ в литературе обсуждается роль некоторых видов вакцин (противополиомиелитной, антирабической, противодифтерийной, противогриппозной и др.). Так, риск развития болезни после противогриппозной вакцинации (H1N1) составляет около 1–2 случая на 1 миллион привитых [9]. Считается, что развитие заболевания обусловлено аномальным Т-клеточным ответом, индуцированным инфекционным процессом. Возникает воспалительная невропатия с перекрестной реактивностью между антителами к инфекционным агентам и антителами к нейроантигенам. Иммунопатологические реакции приводят к аутоиммунному повреждению тканей, ассоциированному с механизмами молекулярной мимикрии, участием суперантигенов и стимуляцией цитокинов.

В описанном нами клиническом случае неврологическая симптоматика также началась с поражения лицевого нерва, однако затем, несмотря на проводимое лечение, неврологический дефицит усугублялся, а у пациента появилось доказанное инструментальными данными демиелинизирующее поражение периферических нервных волокон.

Диагноз синдрома Гийена-Барре устанавливается на основании международных критериев, принятых Всемирной организацией здравоохранения в 1993 году:

А. Признаки, необходимые для постановки диагноза

Прогрессирующая мышечная слабость в ногах и/или руках;

Отсутствие или угасание сухожильных рефлексов в первые дни заболевания.

Б. Признаки, поддерживающие диагноз:

Симптомы прогрессируют в течение не более 4 недель;

Относительная симметричность поражения;

Нарушение чувствительности по полиневритическому типу;

Вовлечение черепных нервов (наиболее часто — поражение лицевого нерва);

Восстановление: обычно начинается через 2-4 недели после прекращения нарастания заболевания, но иногда может задерживаться на несколько месяцев;

б. Вегетативные нарушения: тахихардия, аритмии, постуральная гипотензия, гипертензия, вазомоторные симптомы;

Повышение белка в ликворе при нормальном цитозе — белково-клеточная диссоциация (наблюдаются со второй недели заболевания).

Электронейромиографические признаки демиелинизации и/или аксонального повреждения периферических нервов.

В описанном нами клиническом случае у пациента присутствовала прогрессирующая мышечная слабость в ногах и угасание вплоть до отсутствия сухожильных рефлексов в первые дни заболевания. Симптомы прогрессировали около 14 дней, поражение было симметричным с развитием нарушением чувствительности по полиневритическому типу. В патологический процесс были вовлечены лицевые нервы с обеих сторон. Восстановление началось спустя 2 недели после начала симптомов. У пациента на фоне заболевания имелось частое повышение артериального давления. При электронейромиографии были выявлены признаки демиелинизации. По данным МРТ головного и спинного мозга были исключены другие причины развития патологического процесса. Все эти данные позволяют поставить пациенту диагноз синдром Гийена-Барре.

Точные патогенетические механизмы развития СГБ и их связь с вакцинацией до настоящего времени не установлены. Однако других факторов, кроме проведенной за 18 дней вакцинацией против COVID-19 инфекции, у нашего пациента не было. Известно, что иногда СГБ развивается на фоне полного здоровья, поэтому с уверенностью говорить о причинно-следственной связи вакцинации от COVID-19 инфекции и развившегося СГБ нельзя, однако нельзя и оставить этот факт без внимания.

Осложнения

При первичном инфицировании вирус Эпштейна — Барри может находится в организме бессимптомно, а в некоторых случаях вызывать серьезные последствия. В первую очередь это респираторные осложнения.

• Обструкция верхних дыхательных путей ― лимфоузлы могут увеличиться до таких размеров, что дыхание будет затруднено.
• Легочные инфильтраты ― замещение участка легкого нормальной воздушности на более плотные увеличенные ткани. Чаще отмечаются у детей младшего возраста.

Осложнения при мононуклеозе могут затрагивать отдельные органы:

• Печень. У 95% пациентов в 2 — 3 раза повышается уровень аминотрансферазы. Кожные покровы могут приобрести легкий желтушный оттенок. Печень будет увеличена, болезненна при перкуссии.
• Селезенка. При мононуклеозе селезенка и капсулы значительно увеличиваются в размерах, что приводит к разрывам. Максимальное опухание наблюдается на 10 — 21 день с момента инфицирования. В среднем осложнение наблюдается у половины больных. Разрыв может быть болезненным, а может пройти безболезненно с гипотонией (низким артериальным давлением).

Отмечаются также гематологические осложнения, которые, как правило, не требуют врачебного вмешательства, купируются самостоятельно. Сюда входят:

• Гранулоцитопения ― уменьшение содержания гранулоцитов в периферической крови.
• Тромбоцитопения ― снижение количества тромбоцитов, увеличение риска кровотечений.
• Гемолитическая анемия ― преждевременный распад эритроцитов

Подобные симптомы наблюдают у 50% пациентов. В редких случаях гематологические осложнения проходят тяжело, могут привести к бактериальным заражениям.

Страдает от ВЭБ и нервная система. В крайне редких случаях на фоне инфекционного мононуклеоза может развиться энцефалит, синдром Гийена – Барре, параличи черепных нервов, менингит, миелит.

Резюме:

Вакцинация – наиболее эффективный в настоящее время метод предотвращения распространения высоко контагиозной COVID-19 инфекции и вызванных ею осложнений, который широко применяется в последние месяцы во всем мире. Представлено клиническое наблюдение пациента 47 лет с развитием клинически подтвержденного синдрома Гийена-Барре спустя 18 дней после введения вакцины Спутник V против COVID-19 инфекции. На примере рассмотренного клинического случая обсуждаются вопросы безопасности вакцинации от COVID-19 и выделения пациентов группы риска развития побочных эффектов.

Ключевые слова: COVID-19, Спутник V, вакцинация, безопасность, синдром Гийена-Барре.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Clinical observation of a patient with the Guillain-barré syndrome after COVID-19 vaccination

Rojtberg G.E., Dorosh ZH.V., Kondratova N.V., CHudinskaya G.N.

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Moscow

Abstract:

Vaccination is now the most effective method to prevent the spread of highly contagious COVID-19 infection and its complications which is widely used last months all over the world. A clinical observation of 47-year-old patient with clinically confirmed Guillain-barré syndrome developed 18 days after vaccine Sputnik V injection against COVID-19 infection is presented. Safety of anti-COVID-19 vaccination and identification of risk group are discussed.

Key words: COVID-19, Sputnik V, vaccination, safety, Guillain-barré syndrome .

The authors declare no conflict of interests.

На сегодняшний день имеются многочисленные литературные данные о том, что вакцинация является наиболее эффективным методом профилактики распространения COVID-19 инфекции и связанных с ней осложнений [1,2,3,4]. Ниже представлен клинический случай развития синдрома Гийена-Барре после введения вакцины Спутник V у пациента молодого возраста. Важным аспектом является тот факт, что это одно из первых наблюдений пациента с развитием серьезных неврологических осложнений после вакцинации от COVID-19 инфекции.

Диагностика

• Анализ на гетерофильные антитела.
• Серологический анализ на вирус Эпштейна-Барр.

Для проведения этих тестов необходимо предположить наличие вируса инфекционного мононуклеоза по типичным признакам. Среди таких симптомов увеличение лимфатических узлов на задней части шеи или генерализованная аденопатия в сочетании с увеличением печени и селезенки, экссудативным фарингитом и высокой температурой.

Следует также обратить внимание на схожие по симптоматике заболевания и исключить их.

Дифференциальная диагностика

При диагностировании необходимо убедиться в наличие у пациента именно герпесвируса, поскольку существует несколько инфекций схожих с ВЭБ. Среди них:

• Первичная ВИЧ-инфекция. Ее можно исключить проведя тесты на количественное определение РНК ВИЧ в плазме крови и комбинированный иммуноферментный анализ на антитела и антиген р24.
• Первичная ВИЧ-инфекция имеет симптоматику схожую с ВЭБ. Все пациенты находящиеся в группе риска должны пройти тест на ВИЧ в обязательном порядке.

• Цитомегаловирус. Схож с ВЭБ во всем кроме фарингита. Для исключения этого заболевания необходимо серологическое тестирование, анализ на антигены или ДНК ЦМВ.
• Токсоплазмоз. Паразитарное заболевание, которое также как цитомегаловирус отличается от мононуклеоза отсутствием фарингита. Для дифференцирования проводит серологию сыворотки крови, анализ на уровень антител IgG.

В практике встречаются случаи одновременного инфицирования несколькими типами вирусов, которые пребывают в организме в активной фазе. Дифференцирование также проводят при неэффективности лечения, длительном течении болезни, при недостаточных для ремиссии результатов.

Лабораторные методы диагностики мононуклеоза

Основной критерий в постановке диагноза ― серологический анализ на ВЭБ. Нетипичные лимфоциты могут присутствовать при гриппе, гепатите В, ВИЧ, цитомегаловирусе и других вирусных болезнях. Но, только при первичном мононуклеозе они вырабатываются в очень большом количестве.

Подтверждает серологический анализ тест на специфические (гетерофильные) антитела к ВЭБ. Наиболее продуктивно исследование при работе с биологическими материалами подростков и взрослых. У детей младше 5 лет он показывает положительный результат только в 50% случаев.

Важно знать!

У ВИЧ-инфицированных анализ на гетерофильные антитела может быть ложноположительным. Рекомендуется проводить исследование два раза с перерывом в 7 — 10 дней.

Присутствие антител IgG к VCA ВЭБ свидетельствует о первичной ВЭБ-инфекции. Их можно обнаружить с первых дней заражения в течение трех месяцев. Антитела к ВЭБ-IgG вырабатываются позднее, примерно через 2 месяца после начала болезни. Они сохраняются в крови в течение всей жизни человека.

Инструментальная диагностика

Для постановки диагноза, оценки степени тяжести, контроля за терапией используются следующие виды инструментальной диагностики:

• ультразвуковое исследование органов брюшины;
• электрокардиограмма;
• рентгенограмма органов грудной клетки;
• эхокардиография;
• нейросонография;
• электроэнцефалография;
• рентгенограмма придаточных пазух.

Инструментальное обследование больного позволяет определив размеры печени, селезенки и лимфоузлов оценить степень тяжести заболевания: легкая, средняя, тяжелая. Ставя диагноз «инфекционный мононуклеоз», указывают специфику течения болезни: клиническая, нозологическая форма, тяжесть, срок. Отдельной строкой вписывают наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Интерпретация результатов

Проба Барре положительная, если при ее проведении обнаруживаются симптомы паралича или пареза, в случае их отсутствия — отрицательная.

Функционирование конечностей оценивается по следующей шкале:

• 0 — если мышечная активность категорически отсутствует;
• 1 — обследуемый не может преодолеть тяжесть сопротивления при поднятии конечностей;
• 2 — обследуемый находит силы противостоять тяжести и небольшому сопротивлению;
• 3 — обследуемый преодолевает небольшое сопротивление при различных видах поднятия конечностей;
• 4 — у обследуемого отмечается патология мышц, но он выполняет действия в пределах нормы;
• 5 — у обследуемого отмечается мышечная активность – патологии отсутствуют.

В случае обнаружения заболевания неврологом выявляются причины его возникновения, и назначается реабилитационная терапия, массажи. Иногда необходимо оперативное вмешательство по сшиванию периферических нервов.

Лечение инфекционного мононуклеоза

• Поддерживающая терапия.
• Кортикостероиды при тяжелой степени болезни.

Лечение инфекционного мононуклеоза направлено на купирование палоголических процессов, предотвращение их развития в дальнейшем, предупреждение осложнений, остаточных явлений и хронического течения заболевания.

В первую очередь больному необходимо обеспечить покой. В период увеличения селезенки под запрет попадают физические нагрузки, занятия спортом. Необходимо исключить подъем тяжестей, чтобы сократить риск разрыва селезенки. Для уменьшения симптоматики и ускорения выздоровления используют методы медикаментозного и немедикаментозного лечения.

Показаны препараты этиотропной, симптоматической терапии и иммунокоррекции:

• интерфероны;
• иммуноглобулины;
• нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы;
• производные пропионовой и уксусной кислоты;
• производные триазола;
• адреномиметики;
• антибиотики;
• макролиды;

• глюкокортикоиды;
• растворы, влияющие на водно-электролитный баланс для дезинтоксикации;
• муколитические препараты и другие в зависимости от симптоматики.

Антибиотики назначают только при вирусно-бактериальной инфекции, подтвержденной микробиологической диагностикой. При наличие осложнений также могут быть назначены кортикостероиды. Считается, что они помогают быстрее избавиться от лихорадки и уменьшают проявление фарингита. Они полезны при таких осложнения, как угроза обструкции дыхательных путей, гемолитическая анемия, тромбоцитопения.

Наиболее эффективные методы немедикаментозного лечения включают физиотерапию, санацию носовых ходов, частое проветривание помещения. В зависимости от степени течения болезни лечение может проводиться амбулаторно и в стационаре.

Прогноз и профилактика

У большинства здоровых людей острая фаза инфекционного мононуклеоза проходит самостоятельно. Однако, человек навсегда остается носителем вируса. Тяжелое течение и осложнения наблюдаются в 10 — 20% случаев в зависимости от возрастной группы. Увеличивает риск тяжелого течения болезни наличие хронических заболеваний и иммунодефицитные состояния. Смертность низкая, менее 1%, к ней приводят осложнения, развившиеся на фоне инфекции: обструкция дыхательных путей, энцефалит, разрыв селезенки.

Продолжительность острой фазы заболевания ― около 2 недель. После этого периода при отсутствии симптоматики пациент могут вернуться в школу или на работу. Среди показаний к выписке: нормализация температуры, отсутствие признаков интоксикации и воспалительного в носоглотке, нормализация размеров лимфоузлов, печени и селезенки. Однако, необходимо продолжить щадящий режим сна — бодрствования, избегать повышенных умственных и физических нагрузок. Высокая утомляемость будет сохраняться на протяжение еще нескольких недель, у некоторых пациентов ― на протяжении многих месяцев.

После мононуклеоза увеличивается чувствительность организма к респираторным заболеваниям и вирусу герпеса. Многие отмечают начало частые поражения кожи верхней или нижней губы после выздоровления от ВЭБ.

Виды

Нижняя проба Барре применяется для выявления повреждений мышц ног, а верхняя – для определения слабости рук.

Во время проведения верхней пробы потенциальному больному необходимо вытянуть руки вперед так, чтобы ладони были вверху — эта поза называется «положение супинации».

После этого он закрывает глаза и фиксирует руки в таком положении 30-40 секунд. Рука с нарушениями повернется по оси и опустится вниз.

Методика проведения лежа на спине осуществляется при поднятии руки на уровень 60-65 градусов и удерживании ее в таком положении несколько секунд.

В варианте нижней пробы (Мингаццини) обследуемый должен находиться в положении лежа либо на спине, либо на животе.

Необходимо закрыть глаза, затем поднять ноги на 45-50 градусов от поверхности и зафиксировать их в таком положении на несколько секунд. Более слабая или пораженная нога опустится быстрее.

На животе обследуемому необходимо сгибать ногу в коленях под углом 50 градусов. Пораженная нога также опустится быстрее или начнет колебаться.

Преимущества лабораторий АО «СЗДЦМ»

• Собственная лаборатория и передовое оборудование ― гарантия получения быстрого и точного результат.
• Квалифицированные сотрудники и доброжелательный персонал ― анонимность, комфортное пребывание, отсутствие очередей.
• Удобное расположение терминалов ― легко доехать не только на автомобиле, но и общественном транспорте.
• Несколько способов получения результатов ― лично, по указанной при регистрации, электронной почте.

Вы можете сдать анализы на инфекционный мононуклеоз в Санкт-Петербурге, Ленинградской области, Великом Новгороде, Старой Руссе, Окуловке, Калининграде и Пскове.