Ведение больных, перенесших инсульт и имеющих спастичность

Некоторые истории пациентов запоминаются особенно. Например, эта.

На момент заболевания Петру Ивановичу исполнилось 65 лет. Всю жизнь он трудился столяром, а в последнее время работал у нас в больнице. Ремонтировал все, что сломается.Человек с золотыми руками.

Как и многие люди он не следил за своим артериальным давлением, и на фоне очередного гипертонического криза перенес инсульт.

Его левая рука перестала работать. Для Петра Ивановича это была настоящая катастрофа.

Он не мог ничего сделать самостоятельно: одеться, принять душ, работать руками.

К сожалению, не всем пациентам можно вернуть работоспособность руки, но в случае Петра Ивановича реабилитация могла быть очень эффективной.

Реабилитация после инсульта в клинике Альмадея

Почти каждый день к нам обращаются пациенты с проблемой повышенного мышечного тонуса в руке или в ноге после инсульта.

Мы провели ботулинотерапию, делали растяжку мышц, дали упражнения и задания для восстановления руки.

Лучше всего рука восстанавливалась, когда Петр Иванович получал свои рабочие инструменты и выполнял с их помощью упражнения. Медсестры ходили и удивлялись, как Петр Иванович легко справляется с ремонтом, хотя еще проходит курс реабилитации.

Нам удалось восстановить руку и Петр Иванович остался работать в больнице.

Эта история показывает, что можно управлять спастичностью через движение и лекарственную терапию. Использование привычных действий может помочь восстановить активность больной руки.

Центр реабилитации «Доверие»

Рассказывает, Руководитель центра развития технологий социальной поддержки и реабилитации «Доверие». Невролог. Специалист по медицинской реабилитации, Александр Николаевич Комаров:

— В нашем центре создается лаборатория по коррекции спастичности у пациентов с поражениями ЦНС.

Спастичность – в широком смысле этого термина означает осложнение повреждений головного либо спинного мозга, которая серьезно ограничивает реабилитационный потенциал, возможности восстановления для таких пациентов. Плюс к этому несет с собой массу осложнений: контрактура, артрозы, оссификаты, болевой синдром, нарушения движения. Это – очень серьезная проблема, с которой мы сталкиваемся практически постоянно, скажем, даже для того, чтобы нам начать заниматься с пациентом ЛФК, приходится длительное время его «расслаблять», снимать эту скованность, «зажим» и зажатость…

Что мы сегодня имеем для решения проблемы? Применяются различные, порой достаточно дорогостоящие методики, которые не всегда успешны, имеют и противопоказания.

Задача в том, чтобы раз и навсегда – или хотя бы на длительное время – скорректировать это состояние пациента

Сейчас практикуются два пути — локальное и центральное лечение спастичности; центральное – это в основном медикаментозное, но здесь также существуют противопоказания и побочные действия: слабость в мышцах, нарушения стула, болезни желудка и кишечника и т.д.

Кроме того, есть еще и чисто психологический момент: не очень-то здорово, когда человеку приходится буквально горстями принимать разные таблетки…

Но есть другой путь – баклофеновые помпы, которые имплантируются под кожу пациента, наподобие стимуляторов, их действие локально, точно и строго дозировано, «как в аптеке», не имеет системного воздействия, а направлено точно в цель.

Это наиболее перспективный метод, операция несложная, по типу и принципу постановки кардиостимулятора, может выполняться амбулаторно. Разумеется, для ее выполнения необходимо заключение нейрохирурга, который тестирует пациента, выясняет, насколько подходит ему это оборудование, и дает «добро» на имплантацию.

И дальше, в течение всей жизни, человек избавлен от этой тяжелейшей проблемы, снимая спастичность, мы решаем и множество других проблем; есть случаи, когда пациенты после имплантации баклофеновой помпы начинают ходить, хотя до этого испытывали серьезнейшие трудности с передвижением, — именно потому, что и весь процесс реабилитации такого пациента становится более эффективным и успешным!

Еще один современный путь и метод решения проблемы – нейромодуляция; здесь так же под кожу человека имплантируется особое устройство, испускающее электрические импульсы определенной частоты. Есть разные виды нейромодуляторов — для снятия спастичности, для устранения хронического болевого синдрома, для коррекции работы мочевого пузыря и т.д.

Достоинства этих методик очевидны, человеку уже не надо постоянно тратить деньги на дорогостоящие лекарства, уменьшается количество побочных явлений и осложнений, увеличивается, как я уже сказал, реабилитационный потенциал.

Поскольку эти операции относятся к разряду высокотехнологичной медицинской помощи, вопрос необходимости и возможности таких имплантаций решается в каждом конкретном случае: специалисты должны оценить уровень и размеры повреждений, общую клиническую картину и т.д.

И сегодня мы можем предложить для пациентов нашего центра этот современный и высокотехнологичный метод лечения, в процессе реабилитации наши специалисты проведут необходимое тестирование и дадут направление в профильную клинику.

Хочу еще добавить, что по самым общим прикидкам, не меньше трети наших клиентов нуждаются – и могут получить, — такую помощь, в том числе и пациенты с ДЦП, и те, кто перенес инсульт, и другие заболевания нервной системы.

Спастичность после инсульта: особенности и реабилитация

Спастичность после инсульта бывает не у всех. Но, если мышца все время находится в спазме она может укорачиваться. Если мышцы пострадавшей руки или ноги не растягивать, то со временем начнутся боли. Может развиться контрактура — мышца укоротится и конечность не получится разогнуть без операции.

Как избежать осложнений:

1. Следует делать растяжку мышц, которые имеют повышенный тонус.

• Растягивать следует очень осторожно, медленно и постепенно.
• Пациент не должен испытывать боль.
• Растяжку делают несколько раз в день ежедневно.
• Растяжку может делать сам пациент или помощник.

2. При спастичности для лечения используют лекарства – ботулинотерапию.

• Она очень эффективна для снижения мышечного тонуса и безопасна.
• Ботулинотерапия успешно применяется во всех странах с развитой медициной.
• Проводят ботулинотерапию дополнительно обученные врачи. Они делают уколы в те мышцы, которые имеют высокий мышечный тонус.
• Эффект наступает не сразу, а в течение нескольких недель, сохраняется в среднем 3 месяца.
• Если спастичность у пациента выражена, то ботулинотерапию следует проводить 2-4 раза в год.
• Ботулинотерапию можно использовать, чтобы снизить тонус, убрать боль и ограничение подвижности. Она также может помочь в восстановлении движений

Эти препараты достаточно дорогие, но их можно получить бесплатно по государственной программе, если у пациента оформлена группа инвалидности.

После уколов ботулинопрепаратов через 2 недели у пациента снижается тонус мышц и открывается «реабилитационное окно».

В это время реабилитация будет очень эффективна.

Секрет в том, что чем лучше пациент двигает рукой или ногой, тем меньше мышечный тонус. Избавиться от спастичности можно через правильное использование больной руки для одевания, приготовления и приема пищи, мытья тела, а также при ходьбе.

Поэтому в реабилитации важно соединить ботулинотерапию с нелекарственной терапией:

• физической терапией
• занятиями с логопедом
• эрготерапевтом
• психологом
• реабилитационной медицинской сестрой

В некоторых случаях после серии уколов ботулинопрепаратов и курсов реабилитации, пациенту удается избавиться от спастичности полностью.

У Петра Ивановича был именно такой случай. Ему удалось вернуть функцию руки с использованием ботулинотерапии и реабилитации. Хорошее взаимодействие специалистов, врачей, психологов, эрготерапевтов и физических терапевтов позволяет не упустить время и эффективно спланировать реабилитацию после ботулинотерапии.

Напишите нам, с какой трудностью вы столкнулись, и мы подскажем дальнейшие шаги по реабилитации или предоставим недостающую информацию.

Ведение больных, перенесших инсульт и имеющих спастичность

В статье рассматриваются вопросы профилактики повторного инсульта и ведения пациентов, имеющих постинсультную спастичность. Отмечается, что комплексная вторичная профилактика ишемического инсульта (нелекарственные методы, медикаментозная терапия и хирургическое вмешательство) позволяет существенно снизить риск развития повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. Обсуждается эффективность лечебной гимнастики, миорелаксантов и препаратов ботулинического токсина при ведении пациентов с постинсультной спастичностью. Подчеркивается, что внедрение в клиническую практику современных методов профилактики инсульта и лечения последствий инсульта позволит существенно снизить смертность от инсульта, ускорить восстановление и улучшить качество жизни больных.

Введение

В России проживает свыше миллиона людей, перенесших инсульт. Более половины из них имеют двигательные нарушения (чаще всего спастические парезы конечностей), вследствие которых нередко развивается стойкая нетрудоспособность и существенно снижается качество жизни [1, 2].

Ведение пациентов с инсультом в анамнезе направлено на профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний, предупреждение возможных осложнений, уменьшение имеющихся нарушений и максимальное улучшение функциональных возможностей [1–3].

Ранняя мобилизация больного инсультом уменьшает риск развития тромбоза вен нижних конечностей, образования пролежней, аспирации и пневмонии, формирования контрактур и благоприятно сказывается на психологическом состоянии больного. Постоянная двигательная активность необходима для поддержания хорошего функцио­нального состояния двигательных функций. Регулярные ходьба и физические нагрузки позволяют стойко закрепить положительные результаты, полученные при реабилитации пациента в раннем постинсультном периоде. Наращивание интенсивности физических нагрузок лежит в основе активизации пациентов с двигательными нарушениями, при этом большое значение придается лечению спастичности, имеющейся у большинства таких пациентов.

Профилактика повторного инсульта

Риск инсульта почти в десять раз выше у лиц, перенесших инсульт и транзиторную ишемическую атаку, при этом он максимален в ранние сроки с момента заболевания. В связи с этим вторичная профилактика должна начинаться как можно раньше и проводиться пожизненно [3, 4]. Профилактика инсульта включает нелекарственные и лекарственные методы, а также в некоторых случаях хирургическое вмешательство.

Нелекарственные методы

Отказ от курения или сокращение числа выкуриваемых сигарет сопровождается постепенным существенным снижением риска развития ишемического инсульта. Для предупреждения одного повторного ишемического инсульта достаточно, чтобы четыре пациента с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе отказались от курения.

Прекращение злоупотребления алкоголем уменьшает риск развития повторного геморрагического и ишемического инсульта у бывших алкоголиков. Всем пациентам, перенесшим инсульт, рекомендуется отказаться от алкоголя.

Пациентам, перенесшим инсульт, показана регулярная физическая активность. От значительных физических нагрузок следует воздер­жаться, особенно в течение первого месяца заболевания, однако постепенное увеличение нагрузок, регулярные пешие прогулки на свежем воздухе не противопоказаны. Положительный эффект от систематических физических нагрузок может быть обусловлен нормализацией массы тела и артериального давления, повышением толерантности к глюкозе, уменьшением содержания холестерина в сыворотке крови.

Кроме того, пациентам, перенесшим инсульт, рекомендуется снизить избыточный вес, придерживаясь сбалансированного питания, ограничивая калорийность рациона и наращивая физическую активность.

Медикаментозная профилактика

Антигипертензивная терапия

. Большинство пациентов, перенесших геморрагический и ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, нуждается в приеме гипотензивных средств. Примерно треть повторных инсультов можно предупредить путем постепенной нормализации артериального давления.

Снижение частоты ишемического инсульта установлено при использовании в качестве антигипертензивных средств диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с диуретиком, но оно не подтверждено для бета-адреноблокаторов.

Целевой уровень артериального давления подбирается индивидуально. Рекомендуется снижать давление постепенно, в среднем на 10/5 мм рт. ст. После ишемического инсульта уровень артериального давления должен составлять не менее 120/80 мм рт. ст. [3, 4]. У пациентов, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, риск развития повторного инсульта повышается при систолическом артериальном давлении

Выбор конкретного гипотензивного средства у больного, перенесшего инсульт, во многом определяется сочетанными заболеваниями (сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца и др.), при этом часто требуется комбинация нескольких антигипертензивных препаратов.

При некардиоэмболическом инсульте (атеротромботическом, лакунарном и инсульте с неясной причиной) в качестве антитромботической терапии рекомендуются антитромбоцитарные средства, при кардиоэмболическом инсульте – антикоагулянты.

Антитромбоцитарные средства.

Терапию антитромбоцитарными средствами (преимущественно аспирином) начинают уже в первый день ишемического инсульта. Хотя вопрос о сроках не изучен в достаточной степени, лучше всего назначать антикоагулянты сразу после транзиторной ишемической атаки и в первые 14 дней с момента ишемического инсульта. Однако при неконтролируемой артериальной гипертензии или инфаркте больших размеров (с вероятной его геморрагической трансформацией) курс лечения можно провести позже.

Среди антитромбоцитарных средств наиболее часто используются ацетилсалициловая кислота (аспирин), клопидогрел, тиклопидин, комбинированный препарат ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола.

Регулярный прием аспирина снижает риск развития нефатального инсульта на 28% и фатального инсульта на 16%, риск возникновения различных сосудистых событий (инсульта, инфаркта миокарда, сосудистой смерти) – в среднем на 13% [6]. Для предупреждения повторного ишемического инсульта рекомендуется принимать аспирин в дозе от 75 до 325 мг/сут, аспирин в более высоких дозах не усиливает профилактическое действие, но повышает риск желудочно-кишечных расстройств и кровотечений [6].

Схема приема тиклопидина (Тиклида), производного тиенопиридина, – 250 мг два раза в сутки. Примерно в 2% случаев может развиться нейтропения, что требует регулярного контроля общего анализа крови (каждые две недели в течение первых трех месяцев лечения) и в случае положительного результата отмены препарата.

Клопидогрел (Плавикс, Плагрил) – производное тиенопиридина химически сходно с тиклопидином, но вызывает меньше побочных эффектов. В связи с этим европейские эксперты для предупреждения повторного ишемического инсульта рекомендуют применять из тиенопиридинов только клопидогрел [3]. Клопидогрел назначается в дозе 75 мг один раз в сутки. Он в большей степени, чем аспирин, снижает риск развития повторного инсульта, особенно у пациентов с мультифокальными проявлениями атеросклероза (поражением периферических артерий нижних конечностей, ишемической болезнью сердца). В последние годы у больных с малым инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе обсуждается применение комбинации клопидогрела (75 мг/сут) и аспирина (50–100 мг/сут) в течение 6–12 месяцев с последующим переходом на прием только аспирина или только клопидогрела [7].

Дипиридамол замедленного высвобождения (200 мг) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (25 мг) (Агренокс) для вторичной профилактики ишемического инсульта принимается два раза в сутки. Эта комбинация имеет небольшое преимущество над монотерапией ацетилсалициловой кислотой в отношении снижения риска развития повторного ишемического инсульта.

Антикоагулянты.

Среди антикоагулянтов наиболее часто применяется варфарин, который рекомендуется для вторичной профилактики ишемического инсульта пациентам с фибрилляцией предсердий, внутрижелудочковым тромбом, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной повторением кардиоэмболического ишемического инсульта. В этой группе пациентов варфарин больше, чем аспирин, снижает риск развития повторного инсульта и системной эмболии. Дозу варфарина (в среднем 2,5–10 мг/сут) подбирают постепенно, ориентируясь на международное нормализованное отношение, поддерживая его на уровне 2–3.

В течение последних десяти лет опубликованы результаты многоцентровых рандомизированных исследований, в которых у пациентов с фибрилляцией предсердий изучалась эффективность новых пероральных антикоагулянтов – апиксабана [8], дабигатрана [9], ривароксабана [10], эдоксабана [11] по сравнению с варфарином. Значительная часть пациентов, включенных в эти исследования, ранее перенесли ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, поэтому принимали антикоагулянты с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистого события. Эти исследования показали, что новые пероральные антикоагулянты не уступают по эффективности варфарину в отношении профилактики ишемического инсульта и других артериальных эмболий, при этом имеют преимущество в виде более низкого риска кровотечений, особенно внутричерепных [8–11]. На основании результатов этих исследований в большинстве стран мира, включая нашу страну, при неклапанной фибрилляции предсердий были рекомендованы к применению дабигатран (Прадакса) по 150 или 110 мг два раза в сутки, ривароксабан (Ксарелто) по 20 мг/сут и апиксабан (Эликвис) по 5 мг два раза в сутки.

Статины.

Прием статинов рекомендуется пациентам, перенесшим некардиоэмболический ишемический инсульт либо транзиторную ишемическую атаку [3, 4, 7]. Назначение статинов при ишемическом инсульте, вызванном кардиальной эмболией или неясными причинами, показано в случае сочетанной ишемической болезни сердца, сахарного диабета, высокого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови. Аторвастатин (Липримар) используется по 20–80 мг/сут, симвастатин (Зокор) – 20–40 мг/сут, чтобы достичь уровня холестерина липопротеинов низкой плотности 2,5 ммоль/л и ниже. Применение статинов в дозах выше стандартных, например 80 мг аторвастатина вместо 20 мг, может привести к дополнительному снижению риска развития инсульта, что особенно важно у пациентов с высоким риском развития повторного ишемического инсульта.

Хирургическое вмешательство

Каротидная эндартерэктомия рекомендуется при выраженном стенозе (сужении 70–99% диаметра) внутренней сонной артерии на стороне заинтересованного полушария в ранние сроки (лучше в первые две недели), но не позднее шести месяцев с момента ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки [3, 4, 7]. Каротидная эндартерэктомия может быть использована и при умеренном стенозе (сужении 50–69% диаметра) внутренней сонной артерии при наличии дополнительных факторов риска инсульта (например, мужской пол) и отсутствии выраженных сочетанных заболеваний. Каротидную эндартерэктомию должны проводить опытные хирурги, у которых периоперативная заболеваемость и смертность не превышают 6%. Эффективность каротидной эндартерэктомии зависит от срока выполнения операции [12]. Она максимально эффективна в ранние сроки (в первый месяц с момента ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки). При увеличении срока с момента ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки эффективность каротидной эндартерэктомии резко снижается.

Каротидное стентирование не обладает преимуществами по сравнению с каротидной эндартерэктомией у больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку и имеющих стеноз внутренней сонной артерии [3, 4, 7]. При стентировании сонных артерий лучшие результаты отмечаются в тех случаях, когда применяется устройство (ловушка) для предупреждения возможной артерио-артериальной эмболии. Каротидное стентирование должны проводить опытные хирурги, у которых периоперативная заболеваемость и смертность не превышают 4%.

Эффективность вторичной профилактики ишемического инсульта значительно возрастает, когда используются все возможные средства. Комбинация нескольких средств вторичной профилактики ишемического инсульта позволяет существенно снизить риск развития повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение спастичности

Спастичность отмечается у 65% пациентов, имеющих двигательные нарушения после перенесенного инсульта [13, 14]. Она обычно нарастает в паретичных конечностях в течение нескольких недель и месяцев с момента инсульта. Сравнительно редко наблюдается спонтанное уменьшение спастичности, чаще всего при восстановлении двигательных функций [14]. У многих пациентов с гемипарезом или монопарезом спастичность ухудшает двигательные функции, потому что повышение мышечного тонуса способно усилить мышечную слабость. Кроме того, спастичность способствует развитию контрактуры и деформации конечности, затрудняет уход за обездвиженным больным и иногда сопровождается болезненными мышечными спазмами [14].

Максимально быстро утраченные двигательные функции восстанавливаются в течение двух-трех месяцев с момента инсульта, в дальнейшем темпы восстановления значительно снижаются. Спустя год после инсульта вероятность уменьшения степени пареза очень мала. Однако возможно улучшить двигательные функции путем тренировки равновесия и ходьбы, использования специальных приспособлений для передвижения и средств, корректирующих повышенный мышечный тонус в паретичных конечностях.

При выраженной спастичности функциональная активность конечности в среднем хуже, чем у больных с легкой спастичностью [14]. Вместе с тем при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а уменьшение мышечного тонуса способно привести к ухудшению двигательной функции. Кроме того, при минимальных движениях в конечности больные могут не ощутить улучшения двигательных функций после снижения спастичности. Это обосновывает необходимость лечения только в тех случаях, когда спастичность ухудшает двигательные функции больного, затрудняет уход за ним или служит причиной его дискомфорта.

Лечение постинсультной спастичности направлено на улучшение функциональных возможностей паретичных конечностей. К сожалению, его результаты, как правило, сводятся к уменьшению боли и дискомфорту, связанному с высоким мышечным тонусом, облегчению ухода за парализованным пациентом или устранению имеющегося косметического дефекта, вызванного спастичностью.

Перед тем как начать лечение пациента с постинсультной спастичностью, необходимо определить достижимые цели в каждом конкретном случае (улучшение двигательных функций, купирование болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с пациентом и (или) его родственниками [14, 15]. Если начать терапию в ранние сроки с момента инсульта, вызвавшего спастический парез, то можно достичь хороших результатов. Это связано с тем, что лечение может привести к существенному улучшению двигательных функций, предотвратив формирование контрактур и повысив эффективность реабилитации в период максимальной пластичности центральной нервной системы. При длительном сроке заболевания шанс существенно улучшить двигательные функции невелик, однако можно значительно облегчить уход за больным и устранить дискомфорт, вызванный спастичностью. Чем менее выражен парез в конечности, тем выше вероятность того, что терапия улучшит двигательные функции [14, 15].

Немедикаментозные методы

Лечебная гимнастика (основа физиотерапии) благодаря тренировке паретичных конечностей и предотвращению контрактур считается наиболее эффективным методом при постинсульт­ном спастическом гемипарезе. В качестве методов физиотерапии используют лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе (с помощью дополнительных средств и самостоятельно), бинтование конечности, ортопедические аппараты, тепловые воздействия на спастичные мышцы, а также электрическую стимуляцию определенных мышечных групп, например разгибателей пальцев кисти или передней большеберцовой мышцы [16].

Пациентам с выраженной спастичностью в сгибателях верхних конечностей не рекомендуются интенсивные упражнения, которые могут значительно усилить мышечный тонус: сжимание резинового кольца или мяча, тренировки с эспандером для развития сгибательных движений в локтевом суставе.

Массаж мышц паретичных конечностей, имеющих высокий тонус, возможен только в виде легкого поглаживания. В мышцах-антагонистах, напротив, можно использовать растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе.

В отечественной практике пациентам, имеющим постинсультный спастический гемипарез, в составе комплексного лечения достаточно часто назначается иглорефлексотерапия. Контролируемые исследования, проведенные за рубежом, не показывают достоверной эффективности этого метода [17]. Однако по данным последнего метаанализа, проведенного корейскими специалистами, иглорефлексотерапия позволяет уменьшить спастичность и даже улучшить функциональное состояние паретичных конечностей [18].

Миорелаксанты

В качестве лекарственных средств, принимаемых внутрь, для лечения спастичности различного генеза рекомендуются тизанидин, баклофен, dantrolene (дантролен) и бензодиазепины (преимущественно диазепам). Основанием для назначения этих антиспастических средств (или миорелаксантов) служат результаты двойных слепых плацебоконтролируемых рандомизированных исследований, показавших безопасность и эффективность этих лекарственных средств [14, 15]. Отметим, что dantrolene (дантролен) в качестве лекарственного средства в России не зарегистрирован. В отечественной клинической практике применяется толперизон, который доступен еще в некоторых государствах, но не зарегистрирован в США и многих других странах.

Антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры и вследствие этого предупредить развитие контрактур, облегчить уход за обездвиженным пациентом. При легкой степени спастичности терапия мио­релаксантами может привести к значительному положительному эффекту, но при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, которые часто сопровождаются развитием нежелательных явлений. Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, которую затем медленно повышают для достижения эффекта.

Баклофен (Баклосан)

оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет собой аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Он связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, уменьшая выделение возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавляя моно- и полисинаптическую активность на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности. Препарат оказывает также умеренное центральное анальгезирующее действие. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через два-три часа после приема. Баклофен используется при спинальной спастичности (спинальная травма, рассеянный склероз), реже при постинсультной или другой церебральной спастичности. Он эффективен при болезненных мышечных спазмах. Начальная доза составляет 5–15 мг/сут (в один или три приема), затем ее увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта, препарат принимают во время еды. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60–75 мг/сут. У пациентов, перенесших инсульт и имеющих спастический гемипарез или парез руки либо ноги, использование баклофена ограничено из-за возникающих побочных эффектов в период лечения. Как правило, это сонливость и мышечная слабость, которые могут привести к ухудшению двигательных функций и даже падениям. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония. Требуется осторожность при назначении препарата больным пожилого возраста.

Баклофен можно вводить интратекально с помощью специальной помпы при спинальной спастичности, вызванной перенесенной спинальной травмой или рассеянным склерозом. Имеется положительный опыт применения баклофена интратекально и при постинсультной спастичности [23]. В нашей стране у больных, перенесших инсульт, этот метод используется редко во многом из-за его высокой стоимости.

Тизанидин (Сирдалуд)

– миорелаксант центрального действия, агонист альфа-2-адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность, подавляя полисинаптические рефлексы на уровне спинного мозга. Это может быть следствием угнетения высвобождения возбуждающих аминокислот и активации глицина, подавляющего возбудимость интернейронов спинного мозга. Сирдалуд оказывает также умеренное центральное анальгезирующее действие. Имеются данные, что тизанидин подавляет высвобождение субстанции Р из небольших чувствительных афферентных волокон, что способствует снижению тонуса мышц флексоров и экстензоров, а также уменьшению болезненных мышечных спазмов. Сирдалуд эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах. При приеме внутрь максимальная концентрация тизанидина в крови достигается через час, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Начальная доза препарата составляет 2–6 мг/сут в один или три приема, средняя терапевтическая доза – 12–24 мг/сут, максимальная доза – 36 мг/сут. В качестве побочных эффектов могут отмечаться сонливость, сухость во рту, головокружение и незначительное снижение артериального давления.

Эффективность тизанидина (Сирдалуда) у пациентов с пост­инсультной спастичностью убедительно показана в рандомизированном контролируемом исследовании у пациентов, которые перенесли инсульт более шести месяцев назад и имели выраженную спастичность [19]. Лечение начинали с 2 мг на ночь, затем дозу увеличивали каждые семь дней на 2 мг до 16 мг/сут в три приема, потом дозу увеличивали по 2 мг каждые три-четыре дня, стараясь достичь дозы 36 мг/сут в три приема. Если пациент плохо переносил увеличение дозы из-за появления побочных эффектов, то его оставляли на прежней дозе в течение еще одной недели, а затем продолжали наращивание. Результаты проведенного исследования показали значительное снижение спастичности в процессе лечения, к 16-й неделе она уменьшилась на 2,80 ± 0,47 балла по шкале Эшуорта (р

В настоящее время широко используется форма тизанидина в виде капсул по 6 или 12 мг с модифицированным высвобождением (Сирдалуд МР). Сравнительные исследования Сирдалуда МР с модифицированным высвобождением и обычного Сирдалуда у пациентов со спастичностью различного происхождения показали сходную клиническую эффективность этих форм [20]. Благодаря замедленному высвобождению появилась возможность принимать препарат один раз в сутки, что дает значительное преимущество, поскольку повышает приверженность пациентов лечению.

Сравнительное изучение баклофена и тизанидина показывает некоторое преимущество тизанидина (Сирдалуда) как по выраженности антиспастического действия, так и по меньшему числу побочных эффектов [21, 22].

Проведенный анализ 20 исследований, посвященных сравнению эффективности различных антиспастических средств при разнообразных, сопровождающихся спастичностью неврологических заболеваниях показал, что тизанидин, баклофен и диазепам примерно в одинаковой степени способны уменьшить спастичность, но тизанидин (Сирдалуд) эффективнее других антиспастических средств в отношении снижения клонусов [22]. В отличие от баклофена тизанидин (Сирдалуд) не вызывает ослабления мышечной силы, он лучше переносится пациентами, чем баклофен и диазепам, побочные эффекты на фоне его приема реже становятся причиной прекращения лечения [22].

Толперизона гидрохлорид (Мидокалм)

оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Снижение спастичности при приеме препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной фармации, подавлением спинномозговой рефлекторной активности, центральными Н-холинолитическими свойствами. Препарат оказывает умеренное центральное анальгезирующее действие и легкое сосудорасширяющее влияние. Терапию толперизона гидрохлоридом начинают с 150 мг/сут в один или три приема и постепенно увеличивают дозу (у взрослых обычно до 300–450 мг/сут) до получения эффекта. Толперизона гидрохлорид применяется для лечения и церебральной, и спинальной спастичности, а также для уменьшения болезненных мышечных спазмов. Может вызывать побочные эффекты (сонливость, мышечная слабость, артериальная гипотония).

Ботулинический токсин

У пациентов, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А, или ботулотоксин (Ботокс, Диспорт, Ксеомин) [23]. Ботулинический токсин показан, если у пациента, перенесшего инсульт, имеется мышца с повышенным тонусом без контрактуры, а также отмечаются боль, мышечные спазмы, снижение объема движений и нарушение двигательной функции, связанные со спастичностью этой мышцы [14, 15, 23]. Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нервно-мышечной передачи вследствие подавления высвобождения нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель.

Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина наблюдается спустя несколько дней и сохраняется в течение двух – шести месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Результаты лечения выше при введении ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и легкой степени пареза конечности.

В плацебоконтролируемых исследованиях показана достоверная эффективность ботулинического токсина у пациентов с постинсульт­ной спастичностью в руке [24]. В исследовании BEST 273 пациента с пост­инсультной спастичностью были рандомизированы на лечение ботулотоксином типа А или получение плацебо в сочетании со стандарт­ной терапией [25]. Установлено, что в группе ботулинического токсина типа А, достоверно чаще, чем в группе плацебо, снижалась спастичность и восстанавливались основные навыки самообслуживания (умывание, одевание, прием пищи и др.). Положительный эффект отмечен и в другом исследовании, в которое были включены 463 пациента, перенесших инсульт и имеющих спастичность руки [26].

Оптимальный срок введения ботулинического токсина при пост­инсультной спастичности, по-видимому, составляет 2–12 месяцев с момента заболевания. В этот период с наибольшей вероятностью произойдет восстановление двигательных функций, сформируется новый стереотип движений, вызванный утратой ряда двигательных функций. Однако получить результат от использования ботулинического токсина возможно и в более отдаленные сроки с момента заболевания. Лечение ботулиническим токсином больных с постинсультным гемипарезом в ряде случаев позволяет не только значительно уменьшить спастичность, но и улучшить качество жизни больных. Следует отметить, что применение ботулинического токсина у больных, перенесших инсульт, всегда должно сочетаться с физиотерапией (лечебной гимнастикой) и социальной адаптацией.

Заключение

Ведение больных, перенесших инсульт, – это актуальная медицинская и социальная проблема. Внедрение в клиническую практику современных методов профилактики инсульта и лечения последствий инсульта позволит существенно снизить смертность от инсульта, ускорить восстановление и улучшить качество жизни больных.

zabotta.ru

Бесспорно, инсульт сказывается на здоровье каждого человека по-разному. Некоторые могут восстановиться полностью, а деятельность других может остаться ограниченной, но в любом случае после перенесенного инсульта необходимо восстановление. Правильный подход к этой ситуации является залогом скорейшего выздоровления.

Во-первых, нужно подготовить человека, перенесшего инсульт к тому, что если движения при инсульте не восстановились, то придется учиться делать повседневную работу и адаптироваться к потере некоторых возможностей. Причем, терпение, помощь и настойчивость — лучшие в этом помощники. Со временем можно достигнуть отличных результатов, больной может не только снова научиться управлять своими движениями, но и достичь полной самостоятельности.

Теперь переходим непосредственно к разработке движений. Конечно, что-то делать больной может, но далеко не все необходимое. Начать следует с того, что посильные движения нужно делать как можно чаще. Например, больной может ходить, пусть даже помалу и медленно. Необходимо сделать его передвижения как можно более частыми, сначала с поддержкой, потом он должен начать опираться все меньше на своего помощника, в конечном итоге он начнет ходить самостоятельно. Сначала будут проявляться боли из-за скованности мышц, но делать это нужно! Лучше начинать с посильного количества шагов, например, пятидесяти, в день прибавлять по одному или по два, если ходить не получается, можно ползать по квартире, увеличивая расстояние с каждым днем. В обоих случаях, конечно, нужна физическая помощь и моральная поддержка.

Необходимо, чтобы больной был настроен очень решительно и тренировки происходили регулярно, как можно чаще.

Во время тренировок руки и ноги нужно рассматривать в совокупности, так как восстановление организма должно происходить в комплексе. Здесь важна комбинация различных упражнений для разных конечностей. Ошибочно считать, что сначала разрабатывается нога, а рукой можно заняться позже.

Стоит всегда помнить, что потеря даже нескольких дней во время реабилитации, возможно, обернется большими потерями в будущем. При развитии только ноги или руки, в результате может получиться искривление позвоночника.

После начального анализа возможных движений, специалисты дадут рекомендации по освоению дальнейших методик, после которых у больного получится сидеть, стоять. Далее понадобиться поддержка со стороны для передвижений. Нельзя забывать и о массаже.

Он играет очень большую роль в период восстановления. Длительность курса может колебаться от одного до трех месяцев, причем сеансы могут проводиться дома, с помощью сиделки или кого-то из родственников. Технику проведения массажа можно узнать у специалистов, но в любом случае он должен проводиться каждый день.

Помимо массажа, парализованные конечности нужно постоянно разминать и тренировать разными упражнениями, все это делается с помощником. Часто, при разминках появляется боль, но разминать мышцы все равно нужно, преодолевая ее. Спустя некоторое время боли исчезнут, значит, процесс восстановления идет нужным образом. Если боль не преодолевать, то конечности могут никогда не восстановиться.

Здесь также следует учитывать, что суставы больного очень слабы, поэтому легко можно получить растяжение связок. Во время разработки рук и ног, все нужно делать плавно, постепенно и аккуратно, чтобы избежать растяжения.

Восстановление деятельности всегда должно начинаться с активизации работы пальцев, так как они тесно связаны с работой мозга, они активизируют ее. Тренировка пальцев – залог восстановления функционирования нервных клеток в мозге.

Кроме вышесказанного, нужно провести курс лечения травами, которые также должен порекомендовать лечащий врач. Причем комплексное лечение разминками, массажем и травами, даст на много лучший результат, чем выбор одного из методов.