№ 42

1.Что такое нейропатическая боль?

Нейропатическая, или как ее еще называют, невропатическая боль – это сложная хроническая боль, которая обычно сопровождается повреждением ткани.

При нейропатической боли могут повреждаться сами нервные волокна. Из-за этого травмированные нервные волокна посылают неправильные сигналы в болевые центры. Кроме того, из-за травмы работа нервов может нарушаться как в зоне повреждения, так и в окружающих областях.

Один из примеров нейропатической боли – это синдром фантома, или фантомный синдром

. Это редкое состояние возникает, когда рука или нога ампутируется из-за болезни или травмы, но мозг все еще получает сигналы о боли в ампутированной части тела, ощущает конечность и ее мнимое движение.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

(Окончание материала. Начало читайте здесь).

Сергей Гапанович, заведующий кабинетом лечения боли, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации Могилевской больницы № 1, председатель Белорусского общества изучения боли.Лечение

Принципы Фармакотерапии НБ

1. Формирование адекватных ожиданий пациента от лечения.

2. Начало системной терапии с более низких доз с плавной титрацией до средних и максимальных с учетом переносимости.

3. Прогнозирование и мониторинг побочных эффектов.

4. Достаточная длительность терапии.

5. Непрерывность и комплексность лечения.

Акцент необходимо сделать на мультидисциплинарное взаимодействие. Нефармакологические, неинвазивные методики должны использоваться максимально рано. Это физиотерапия, гимнастика, массаж, гигиена сна, реабилитация, когнитивно-поведенческая, зеркальная терапия, повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция, транскраниальная стимуляция прямым электрическим током.

В 2021 году международной группой специалистов, занимающихся проблемой НБ, предложен алгоритм (опубликован в журнале Pain Medicine), который охватывает все аспекты как немедикаментозной, так и медикаментозной терапии, малоинвазивного (интервенционного) лечения, а также хирургические методы (нейростимуляция, установка интратекальных помп). Для достижения результата важно обратить внимание на последовательность в выполнении всех этапов.

ФармакотерапияПричины неэффективности фармакотерапии НБ в реальной практике:

неадекватный режим титрования,

недостаточная доза препарата,

непереносимые побочные эффекты,

низкая комплаентность к терапии,

отсутствие учета коморбидных боли расстройств и соматических нарушений, ограничивающих назначение препаратов.

Для преодоления проблемы резистентности НБ:

ступенчатая титрация дозы антиконвульсантов и антидепрессантов до эффективной (300 мг прегабалина, 1800 мг габапентина, 60 и 120 мг дулоксетина),

начало терапии с вечерней дозы,

минимальный период титрации дозы 3–7 дней,

более низкие дозы у пожилых и ослабленных, у пациентов с нарушением функции почек (например, 25 мг прегабалина),

предупреждение о возможных побочных эффектах.

Малоинвазивные (интервенционные) методы лечения НБ включают:

лечебные и диагностические блокады нервов и сплетений,

эпидуральное введение стероидов (интраламинарно, трансфораминально, каудально),

импульсная радиочастотная абляция,

адгезиолизис (введение гиалуронидазы, изо- или гипертонического раствора натрия хлорида, стероидов через катетер),

симпатические блокады (комплексный региональный болевой синдром),

радиочастотная и криоденервация.

Ключевые моменты хирургической нейромодуляции:

подтвержденный диагноз НБ,

должна предшествовать назначению сильных опиоидов,

интенсивность боли более 50/100 баллов по шкале ВАШ,

длительность боли более 6 месяцев,

предшествующая адекватная фармакотерапия,

эффективность тестовой стимуляции (>50 % уменьшение боли) в рамках комплексной мультимодальной терапии.

В свете проблемы резистентной НБ (до 5 %) хирургические методы становятся особенно актуальными.

При установке интратекальных лекарственных помп в странах с эффективной службой боли чаще всего используются наркотические анальгетики — морфин в виде монопрепарата или в сочетании с бупивакаином, а также клонидин, баклофен, зиконотид. Включаются пациенты, требующие назначения >50 единиц эквивалентных морфину опиоидов (обязательно >90). К методике прибегают при недостаточном эффекте применяемых схем терапии НБ (резистентная НБ), непереносимых побочных эффектах. Важное условие — отсутствие психических заболеваний, способных повлиять на результат.

Клинический случай: заключение

Вернемся к проблеме пациентки, описанной в начале статьи. Случай имеет типичные проявления постгерпетической невралгии, включая явный анамнез опоясывающего герпеса, дерматомные непрерывные и пароксизмальные боли и аллодинию.

После оценки боли (с помощью опросника DN4) мы бы начинали лечение локальными формами, например, 5 % лидокаиновыми пластырями (на основе некоторых клинических доказательств эффективности и очень низкого риска побочных эффектов) или 8 % капсаициновым пластырем.

Если адекватная польза не достигается, следует добавить прегабалин либо габапентин: они имеют эффективность, аналогичную эффективности трициклических антидепрессантов, при этом с меньшим риском серьезных побочных эффектов (учитывая возраст больного и коморбидность).

Таким пациентам следует как можно скорее вернуться к нормальной физической и социальной деятельности. Если движения затруднены болью, показаны физиотерапия и ранняя мобилизация.

Пациентов необходимо проинформировать как о преимуществах, так и о потенциальных побочных эффектах терапии. Они должны понимать, что улучшение состояния не будет немедленным и, вероятно, потребуются изменения лечебной тактики.

Необходимо регулярное наблюдение для оценки эффективности обезболивания, побочных эффектов, удовлетворенности лечением и повседневной жизнедеятельности. Если облегчение боли недостаточно, дозы препаратов увеличиваются. Если пациент имеет неадекватный ответ на терапию или беспокоящие побочные эффекты, можно рассмотреть возможность перехода на трициклические антидепрессанты, а также направить к специалисту по лечению боли, обсудить возможности интервенционного лечения.

!К сожалению, пациентка не получила вакцинации против опоясывающего герпеса, которая значительно снижает риск развития постгерпетической невралгии.

Выводы

Что важно в лечении НБ:

подтверждение диагноза и этиологии,

этиологическая терапия,

управление сопутствующими факторами (сахарный диабет, депрессия, ожирение),

обучение пациента,

титрация всех системных препаратов,

фармакотерапия не менее 6 месяцев в индивидуально подобранной дозе.

Многие привычные в лечении боли препараты потенциально неэффективны (НПВП, парацетамол, бензодиазепины, нейролептики, антиэпилептические, влияющие на натриевые каналы (окскарбазепин, ламотриджин), ингибиторы обратного захвата серотонина и др.).

Сегодня на белорусском рынке лекарственных средств недоступны локальные формы лидокаина 5 %, капсаицина 8 % в виде трансдермальных терапевтических субстанций, в лечении НБ не применяются инъекции ботулинического токсина типа А.

Стоит задуматься о вакцинации против опоясывающего герпеса (особенно групп риска — пожилых людей), что позволит избежать тяжелых последствий в виде трудноизлечимой НБ.

Врачам, курирующим пациентов с НБ, в случаях рефрактерной симптоматики стоит своевременно включать в схему терапии интервенционные и хирургические методы.

Необходимо развивать национальную службу боли, способную повысить доступность современных методов терапии.

2.Причины боли

Часто кажется, что очевидной причины невропатической боли у пациента нет. Но врачи выделяют несколько типов общих причин появления такой боли:

Алкоголизм;
Ампутация;
Проблемы со спиной, ногами и в области бедра;
Химиотерапия;
Диабет;
Проблемы с лицевыми нервами;
ВИЧ-инфекция или СПИД;
Рассеянный склероз;
Опоясывающий лишай;
Хирургическое вмешательство на позвоночнике.

Посетите нашу страницу Неврология

Физические упражнения и воспаление

Хронические боли всегда сопровождаются воспалением. Поврежденные ткани выделяют биологически активные молекулы, цитокины воспаления (фактор некроза опухолей ФНО-α, интерлейкин1-бета ИЛ1-β и другие), которые воздействуют на нервную систему, вызывая боль. При нейропатических болях многие провоспалительные цитокины, особенно ФНО-α, активно синтезируются в спинном мозге. Но те же ткани синтезируют и противовоспалительные цитокины (ИЛ-10, ИЛ-6), некоторые белковые медиаторы и опиоидные пептиды, которые подавляют возникновение боли, вызванной действием факторов воспаления. Общий эффект зависит от того, какие факторы преобладают. Физическая нагрузка нередко способствует мощному выбросу противовоспалительных цитокинов, ослаблению воспалительной реакции и боли.

Правда, люди по-разному реагируют на физическую нагрузку, у некоторых воспалительные реакции усиливаются, но целом упражнения могут облегчить состояние пациента с хроническими болями. Полезны и силовые упражнения, и тренировки на выносливость. И те, и другие сокращают уровень цитокинов воспаления и повышают содержание противовоспалительных молекул, высокое содержание которых сохраняется еще долго после завершения тренировки. Этот эффект исследователи наблюдают и у молодых, и у старых людей.

Эксперименты показали, что тренировки, снижающие содержание факторов воспаления, ослабляют холодовую и механическую аллодинию и повышенную чувствительность к боли. Более подробно взаимодействие воспаления, боли и физической нагрузки представлено на рисунке 2.

Влияние упражнений на нейропатические боли

Знания о молекулярных основах анальгезирующего действия упражнений еще неполны, исследования в этой области продолжаются, но известные факты позволяют использовать физическую нагрузку как обезболивающее средство. Проверка любого нового лекарства начинается в лаборатории, испытывают его, прежде всего, на мышах и крысах. Тренировки не стали исключением. Особое внимание исследователи уделили болям, возникающим при диабете. В одном эксперименте бег на дорожке ослаблял у больных крыс многие формы аллодинии, в том числе механическую, холодовую и тепловую. Однако перегрузка может повредить, и боль возвращается. Определить нагрузку, при которой тренировка больше не имеет лечебного эффекта, исследователи пока не могут.

Нейропатические боли часто вызывает цитостатик паклитаксел, он же приводит к потере чувствительных рецепторов на коже. Упражнения на беговой дорожке смягчают эти симптомы.

При боли, вызванной повреждением спинного мозга, упражнения на беговой дорожке снижают силу боли и улучшают функционирование нервной ткани в течение пяти недель после травмы.

Как правило, эффективными оказываются и аэробные тренировки, и занятия на выносливость. Только статические нагрузки при болях вредны, они только повышают болевую чувствительность. Большое значение имеет интенсивность и длительность тренировок. Например, занятия на беговой дорожке стимулируют рост нервов при низкой интенсивности, но не при высокой. Интенсивные кратковременные тренировки значительно ослабляют механические аллодинии при хроническом сжатии тканей. Но все это предварительные замечания, а для подробных инструкций необходимы дальнейшие исследования.

Особого одобрения удостоилось плавание. Оно помогает при повреждении нервов, сокращая как механическую аллодинию, так и повышенную чувствительность к высокой температуре; снижает гиперчувствительность к боли, вызванной повреждением нервов, холодом, высокой температурой. Плавание подавляет синтез некоторых факторов воспаления и стимулирует синтез аденозина, взаимодействие которого с аденозиновыми рецепторами снижает механическую аллодинию. Плавание может быть оптимальным вариантом для пациентов с нейропатиями, поскольку позволяет снизить нагрузку на больные конечности. Оно также позволяет избежать проблем с координацией движений, которые присущи многим пациентам, особенно пожилым. Но, чтобы плавание можно было использовать в клинике, нужны дополнительные исследования.

Еще один вопрос, на который предстоит ответить — как скоро после получения травмы можно начать тренировки. Есть много исследований, сообщающих о положительных результатах занятий, начатых в первую неделю после травмы. Упражнения на беговой дорожке, начатые через три дня после повреждения седалищного нерва, оказывают немедленный и долговременный эффект независимо от длительности тренировки. Упражнения, начатые спустя пять дней, предотвращают развитие нейропатической боли. Спустя неделю после повреждения удалось снизить температурную и тактильную гиперчувствительность. Эти исследования показывают, что ждать нет необходимости. Однако разные нарушения по-разному влияют на контроль движений, поэтому программу занятий надо подбирать индивидуально.

3.Симптомы и диагностика

Симптомы нейропатической боли

Признаками нейропатической боли обычно становится ощущения прострелов, жгучей боли, а также покалывание и онемение в пораженных частях тела.

Диагностика нейропатической боли

Для диагностики невропатической боли нужен медицинский осмотр

. Во время него врач спросит вас о том, как вы можете описать свою боль, когда она появляется и связана ли боль с какими-то определенными причинами и факторами. Кроме того, врач может попросить у вас
анализы крови и результаты тестирования нервной системы.
О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Влияние физических упражнений на сенсорные пути

Болевой нервный импульс проходит по чувствительному афферентному нерву, через спинной мозг и таламус и оканчивается в соответствующей зоне коры. Физические упражнения также активируют чувствительные нервы, идущие от мышц, при этом вдоль всего нервного пути происходят определенные изменения. Все, что на сегодняшний день известно об этих изменениях, ученые выяснили в экспериментах на мышах и крысах. Итак, тренировки позволяют нормализовать количество эпидермальных рецепторов, воспринимающих боль. В сенсорных нейронах спинномозговых ганглиев они активируют синтез различных факторов роста нервов и нейротрофических факторов. Физические упражнения активизируют деление шванновских клеток, которые поддерживают аксоны и питают нейрон. Таким образом, тренировки стимулируют регенерацию периферических нервов, что актуально при нейропатиях.

Нейропатические боли часто возникают при диабете. Этот недуг и его последствия исследуют на грызунах, которых раскармливают жирной пищей. Но у мышей, которые при этом бегали в колесе, не развивалась инсулиновая резистентность и ничего не болело.

Физическая нагрузка благотворно действует не только на периферическую нервную систему, но и на центральную. Исследований на эту тему немного. Известно, например, что упражнения сокращают фосфорилирование субъединицы NR1 рецептора NMDA в стволе мозга, ослабляя тем самым восприятие боли.

Аэробные упражнения или упражнения на выносливость повышают уровень нитратов в плазме крови и спинномозговой жидкости. Когда ученые проводили эти опыты на крысах, которые не могли синтезировать оксид азота, упражнения теряли свои обезболивающие свойства, поэтому исследователи полагают, что оксид азота может действовать как анальгетик.

Физическая нагрузка стимулирует синтез эндогенных опиоидных пептидов в стволе мозга. Они обладают обезболивающими свойствами, однако, по мнению некоторых специалистов, существенную роль в обезболивании может играть и каннабиоидная система, которая также активируется в процессе тренировок.

По-видимому, обезболивающее действие упражнений складывается из нескольких факторов и удачно сочетается с приемом лекарств. Например, ризедронат, препарат, назначаемый при остеопорозе, эффективнее повышает минерализацию костей, когда принимавших его крыс заставляли тренироваться на беговой дорожке.

Более подробные сведения о влиянии физической нагрузки на нервную систему приведены на рисунке 1.