Клинический случай постановки диагноза: послеоперационная невропатия срамного нерва

На сегодняшний день, пудендальные нейропатии (нейропатии полового нерва) встречаются в клинической практике врача уролога достаточно часто. Проявляются они в виде синдрома с общим названием – хроническая тазовая боль.

С данной проблемой в течение жизни сталкиваются как женщины, так и мужчины. Так давайте же разберемся что такое пудендальная нейропатия, почему она возникает, как ее диагносцировать и как лечить.

Начнем с того, что жалобы на боль в положении сидя, дискомфорт, онемение, жжение в малом тазу, можно объяснить анатомией полового нерва. Этот нерв выходит из позвоночника на уровне 1-3 поясничных позвонков и направляется в малый таз, проходя между мышцами и связками. Если точнее, то между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. Обратите внимание на рисунок 1, где половой нерв обозначен, как. N.pudendus.

Согласно результатам научных исследований, чаще всего половой нерв «зажимается в клещи» либо между двумя связками (крестцово-остистой и крестцово-бугорной), либо между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. Если происходит это сжатие, вокруг нерва образуется отёк. Данная зона начинает болеть, и боль увеличивается в положении сидя, собственно из-за расположения зоны сдавления нерва. После того, как нерв прошел эти «опасные зоны», он входит в не менее опасный канал – канал Алкока, (область седалищной ости) однако, опираясь на данные литературы и наш опыт, компрессия в этом канале случается намного реже.

Почему это происходит?

Есть данные, что факторами риска компрессии полового нерва являются:

• Хронические микротравмы (несистематическое занятие спортом по принципу : «лучше редко, но на износ». К этому относится езда на велосипеде, занятия в тренажерном зале, игровые виды спорта).
• Гормональные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз итд)
• Системные заболевания соединительной ткани (коллагенозы итд)
• Хронические интоксикации (алкогольные)
• Генетическая предрасположенность
• Вражденные анатомические особенности малого таза

О причинах и симптомах расстройств функций

Для этиологии повреждений имеет значение близость к седалищной кости, которую нерв огибает, входя в полость таза, а также сравнительно малая глубина залегания конечных ветвей под поверхностью кожи и слизистых тазовых органов. Посему расстройство функций может наступить в результате:

• травмы области промежности;
  Травма промежности может привести и к более тяжелым последствиям
• переохлаждения промежностной области;
• прижатия к седалищной кости грушевидной мышцей ввиду наличия объемного процесса в малом тазу, либо по причине зажатия между связками таза, либо вследствие иной причины;
• повреждения составляющих крестцовое сплетение образований либо самого крестца.

Провоцирующими факторами могут стать:

• езда на лошади либо на велосипеде (достаточно частая либо профессиональная);
• затяжные роды;
• перелом тазовых костей (при падении с высоты, в авто- или авиакатастрофе).

Понять, что с бедренно-половым нервом что-то не в порядке, позволяют расстройства функций расположенных в тазу органов. Это могут быть нарушения чувствительности либо расстройства вегетатики.

К первой категории относятся как различной степени снижение чувствительности (вплоть до полной ее потери), так и нарастание болевых ощущений до нестерпимых пределов.

Отклонения в вегетатике выражаются нарушениями функционирования желёз и иных структур, содержащих гладкомышечные волокна, в частности, расстройства механизма кровенаполнения пещеристых тел полового члена либо клитора.

Расстройства трофики кожи промежности, мошонки и околоанальной зоны также могут быть признаком нарушений.

Помимо физических факторов воздействия причиной патологии могут быть и общесоматические заболевания:

• туберкулез;
• коллагенозы;
• расстройства кровоснабжения ввиду эндокринных нарушений и сосудистых катастроф либо по иной причине.

Диагностика нейропатии полового нерва

На сегодняшний день, существуют клинические критерии, позволяющие предположить нейропатию полового нерва. Речь идет о Нантских критериях. Ответьте себе на вопрос, есть ли у Вас данные клинические симптомы.

• Боль в зоне иннервации полового нерва: от заднего прохода до клитора/головки полового члена.
• Боль ощущается сильнее в положении сидя.
• Боль не вызывает ночных пробуждений.
• Боль не сопровождается снижением тактильной чувствительности.

Дополнительные критерии:

• Боль жгучая, стреляющая, колющая, может сопровождаться легким онемением.
• Боль обостряется в течение дня и стихает после сна.
• В основном боль появляется с одной стороны.
• Боль может провоцироваться дефекацией.

Определив у себя наличие таких симптомов, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Уже на первичном приеме доктор сможет провести дополнительные специальные мануальные тесты.

Только врач-уролог, специализирующийся на лечении дисфункций малого таза должен проводить мануальный осмотр (как в гинекологическом кресле, так и на кушетке). Это связано с необходимостью детально и внимательно исследовать зоны, наиболее подверженные компрессии. Недостаточно полный осмотр чреват потерей ценнейшей диагностической информации, неверной трактовкой симптомов и низкой эффективностью лечения.

Следующим этапом показано проведение электрофизиологических исследований,

например оценка бульбокавернозного рефлекса при помощи метода электромиографии.

Все возможные методы диагностики проводятся в Клинике экспертной урогинекологии высококвалифицированными специалистами в области патологии тазового дна. Дифференциальную диагностику проводят с поражениями других нервов таза, а также с миофасциальным синдромом. Последний характеризуется болезненными ощущениями при надавливании на различные триггерные точки в мышцах.

Клинические проявления компрессии корешков при остеохондрозе

*В таблице приведены наиболее часто поражаемые корешки, способные вызвать тазовую боль (чаще всего поражаются корешки L5, S1).

В заключении нельзя не сказать о таком патологическом состоянии как КОМПРЕССИОННЫЕ НЕВРОПАТИИ — повреждение периферических нервов, в данном случае тазовых, при их сдавлении, как о причине тазовых болей.

Такое сдавление может происходить в результате сужения мышечно-фасциальных и/или костно-мышечных каналов, в которых проходят нервы. Это происходит вследствие местного разрастания соединительной ткани, при длительном однообразном перенапряжении мышечно-связочного аппарата у спортсменов и/или в результате профессиональной деятельности, при травмах мягких тканей и/или вывихах.

Синдромы сдавления называют еще туннельными синдромами, когда в силу сдавления нервного ствола и питающих его сосудов в нем наступают те или иные изменения.

В нашей статье мы рассмотрим поражение (невропатию) срамного нерва, запирательного нерва, «синдром каузалгии пахово-генитальной зоны», латерального кожного нерва бедра и поражение пояснично-крестцового сплетения.

Симптомы сдавления седалищного нерва рассмотрены в синдроме грушевидной мышцы (см. выше).

Лечение нейропатий полового нерва

Лечебно-диагностические блокады

Консервативное лечение направлено в первую очередь на удаление натяжения (декомпрессию) нерва в «критических зонах» и восстановления нормальной трофики.
Первым этапом рекомендуют проводить лечебно-диагностические блокады этих самых проблемных зон, о которых мы говорили в самом начале (зоны связок и мышц).

Наибольшее распространение получили блокады с местным анестетиком (лидокаин, бупивакаин) и глюкокортикоидом (бетаметазон).

Трансвертебральная магнитная нейромодуляция

В стенах нашего центра был разработан и адаптирован уникальный метод лечения нейропатической боли. Он является высокоэффективным при истинной неропатии полового нерва и используется параллельно с блокадами. Глубокое воздействие направленого магнитного импульса с определенной частотой на зону выхода полового нерва из позвоночника (уровень S2-S3) позволяет «перезагрузить» иннервацию и разорвать порочный круг боли. Курс лечения магнитной нейромодуляцией составляет от 10 до 15 сеансов в зависимости от тяжести заболевания.

Ботулинотерапия.

Показана при наличии мышечно-тонического синдрома, когда мышцу необходимо расслабить. Ботулинический токсин типа А с успехом применяется именно для воздействия на этот патологический компонент.

При верном применении (по показаниям и с хорошей навигацией посредством УЗИ) риски осложнений минимальны.

Транскраниальная магнитная нейромодуляция

Новейший метод воздействия на структуры головного мозга. В России мы являемся лидерами по использованию нейромодуляции центральной и периферической нервной системы для лечения дисфункций тазового дна и синдрома хронической тазовой боли.
Данная методика направлена на устранение центральной сенситизации – состояния, формирующегося при длительном течении заболевания, когда пациент вовремя не получил адекватного лечения.

Помните, даже при затянутом течении болезни выход есть!

Мануальная терапия.

Основная цель лечения у невролога-остеопата– устранение нарушений биомеханики и патологических изменений в мягкотканых структурах.

Когда у человека болит мышца, он старается ее рефлекторно «беречь», меняя положение, сидя или при ходьбе. Это приводит к тому, что эти структуры, на которых ложится дополнительный «объем работы» начинают испытывать дополнительную нагрузку и болеть. А это только усиливает порочный круг развития заболевания. При помощи мануальных методик можно вернуть на место то, что подверглось смещению и оказалось вовлечено в патологический процесс.

Нейропатия полового нерва: история излечения пациентки

Диагностика и лечение

Чтобы корректно провести диагностические мероприятия, больной должен рассказать доктору обо всей имеющейся симптоматике. Например, при наличии патологии болезненные ощущения снижаются, если больной находится в лежачем положении, и усиливаются, если он сидит. При прикладывании холода пациент также может ощущать временное облегчение — это свидетельствует о наличии нейропатии. Также врач может осмотреть больного методом пальпации, чтобы найти характерные для защемления нерва области.

Назначают следующие диагностические мероприятия:

• ультразвуковое исследование — чтоб определить, есть ли нарушения кровотока по половой артерии;
• допплерогрпафия — выполняется с той же целью, что и УЗИ;
• новокаиновая блокада нервного тракта — проверить, присутствует ли исчезновение дискомфорта после проведения процедуры.

Только после того, как будет установлен диагноз, пациенту назначают терапия, основное назначение которой — восстановление нервов, а также снятие неприятной симптоматики в области промежности и малого таза.

В связи с этим пациенту рекомендуют следующие медикаменты:

1. Миорелаксанты — нужны для того, чтобы расслабить мускулатуру бедренно-полового нерва.
2. Противосудорожные лекарственные средства — они снимают боль, популярным является Габапентин.
3. Седативные средства — также назначаются для того, чтобы снизить болевые ощущения.
4. Растворы гормонов, а также анестетиков — для блокады полового нерва — препараты класса Нейромультивита. При применении мочеиспускание и дефекация должны нормализоваться, а неприятные ощущения — пройти.
5. Ректальные, либо вагинальные суппозитории с активным действующим веществом типа Диазепам.
6. Применение витаминов С и группы В — для нормализации общего состояния.
7. Физиотерапевтические методики — фонофорез, электрофорез. Применяются на фоне хронического течения патологии.
8. Лечебная физкультура — для каждого пациента подбирается индивидуально, нужна для того, чтобы осуществлять массаж мышц промежности.

Если все вышеперечисленные методики являются неэффективными в таком случае пациенту назначается хирургическая декомпрессия.

Какие функции выполняет?

• Иннервирует мышцу, которая поднимает задний проход и сфинктер.
• Иннервирует сфинктер канала для мочеиспускания.
• Иннервирует женский клитор и пещеристые тела у мужчин.
• Делает чувствительной кожу заднего прохода и наружных половых органов.

Из вышеуказанного списка видно, что срамной нерв играет очень важную роль как в интимной жизни человека, так и при дефекации и мочеиспускании. В состав этого нерва входит большое число вегетативных волокон, обеспечивающих правильную работу сфинктеров без использования сознательного напряжения. Ведь люди никогда не думают, не пытаются контролировать и не сжимают свои мышцы сознательно, чтобы не помочиться или не испражниться совершенно случайно в неподходящий момент. Эти функции на себя возлагают вегетативные волокна, которые входят в срамной нерв.

Защемление: причины

Неприятность может произойти из-за грушевидной мышцы, расположенной в полости таза или же из-за зажатия между парой связок.

Кроме этого, срамной нерв может повредиться после непредвиденных ситуаций, к которым можно отнести автодорожную аварию, падение с высоты. В таких ситуациях может произойти перелом тазовых костей. Очень часто причиной хронических болей является повреждение нерва во время родов или же его вовлечение в рост злокачественной опухоли.

Профилактические меры

Защемление срамного нерва – рецидивирующее заболевание. Если больной после завершения терапевтического курса не соблюдает определенные правила, возможно повторное обострение. Для него характерно усиление симптоматики, которая трудно поддается медикаментозному лечению. Избежать рецидива можно, строго соблюдая следующие рекомендации:

• Необходимо защищать паховую область от травм, прямых ударов, длительного воздействия холода.
• Профессиональные наездники и велосипедисты должны чаще делать перерывы в занятиях.
• В случае перелома бедра тракцию нужно проводить с использованием промежностного фиксатора, у которого площадь опоры составляет не более 9 см (под него подставлять смягчающую прокладку).
• Если планируется внутримышечное введение раствора магния сульфата, делать это необходимо крайне осторожно, чтобы не допустить формирования ишемического некроза ягодичных мышц.

При повторном появлении характерной для защемления полового нерва триады важно незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

Итоги

Таким образом, было рассмотрено, что такое срамной нерв, симптомы и лечение при его защемлении, диагностика. Для того чтобы избежать данного заболевания, рекомендуется соблюдать осторожность и не получать травм, а также вести активный образ жизни, заниматься физкультурой и вести активную половую жизнь. Ну а если неприятность все-таки случилась, то надо строго соблюдать рекомендации врачей.

Повреждение срамного (полового) нерва часто становится причиной появления хронических болей у взрослых, локализующихся в области малого таза. У мужчин такая патология встречается в три раза реже, чем у женщин. Объяснить подобное явление способна анатомия срамного нерва.

Методы терапии

Лечение невропатии бедренно-полового нерва у женщин и у мужчин начинается с медикаментозной терапии. Больным назначают:

• регулярные блокады инъекциями глюкокортикоидов с локальными анестетиками;
• усиление нервно-мышечной передачи противоэпилептическими ректальными препаратами, в составе которых есть диазепам;
• снижение тонуса грушевидной мышцы миорелаксантами;
• питание нервной ткани витаминами группы В и С: они могут приниматься отдельно в виде таблеток или использоваться в виде компонента раствора для блокады;
• физиологическое воздействие для восстановления нарушенных функций: фонофорез, электрофорез.

Специалистами было установлено, что развитие нейропатии способствует усилению тревожности, в особо тяжелых случаях становится причиной глубокой депрессии. В таких случаях применяется коррекционная терапия, выписываются антидепрессанты, проводится работа с психологом. Многим помогают физические упражнения, смысл которых заключается в постепенном сжатии и расслаблении мышц промежности. Для полного выздоровления нужно время. Обозначенный курс длительный — растягивается на шесть месяцев.
Если консервативная терапия не позволяет вылечить нейропатию, назначается хирургическая операция для устранения причины защемления срамного нерва. Радикальные меры всегда эффективны, но у любого хирургического вмешательства долгий восстановительный период.

Игнорирование проблемы может привести к нежелательным осложнениям. Болезнь способна перейти в хроническую форму, тогда основные симптомы устранить медикаментозно будет крайне сложно.

Клинической практике известны случаи, когда пациенты с описываемым диагнозом становились импотентами и полностью утрачивали контроль над дефекацией и мочеиспусканием.

Особенности строения

Описываемый элемент имеет небольшие размеры. Свое начало срамной нерв берет от крестцового сплетения, выходит через подгрушевидное отверстие вместе с внутренней половой артерией огибает сзади седалищную ость и через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. Там он ложится на поверхность запирательной мышцы и проходит через канал Алкока (его формирует расщепленная фасция внутренней запирательной мышцы). После расходиться на три ветви:
Ими иннервируется мышца, которая поднимает и удерживает задний проход, анальный сфинктер, сфинктер мочеиспускательного канала, мышцы промежности, половые органы — пещеристые тела пениса у мужчин и клитор у женщин. Ветви обеспечивают чувствительность кожи наружных половых органов и заднего прохода. Любое повреждение нерва может спровоцировать нарушение сексуальной жизни, процессов опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

СИНДРОМ «КАУЗАЛГИИ ПАХОВО-ГЕНИТАЛЬНОЙ ЗОНЫ»

Данный синдром развивается при поражении подвздошно-подчревного (n. iliohypogastricus), подвздошно-пахового (n. ilioinguinalis), бедренно-полового (n. genitofemoralis) нервов.

Функцией всех трех перечисленных нервов является обеспечение чувствительности кожи в паховой области.

Невропатия каждого из нервов может протекать по-отдельности, однако схожесть их анатомии и клинических проявлений позволяет объединять их поражение в единый синдром — синдром «каузалгии пахово-генитальной зоны».

Основная жалоба — боли жгучего характера в паховой области, с распространением по передней поверхности бедра и по брюшной стенке. Боль усиливается при напряжении мышц передней брюшной стенки — при натуживании, при ходьбе широкими шагами, при переразгибании в поясничном отделе позвоночника.

Иногда наблюдается щадящая походка: человек передвигается мелкими шажками с наклоном вперед, при которой уменьшается напряжение брюшного пресса и, соответственно, болевой синдром.

Дополнительным диагностическим тестом служит надавливание на точку, расположенную немного к центру от передней верхней ости подвздошной кости. При этом воспроизводится характерная для данного синдрома боль.

Прочие процедуры

Часто лечение защемления полового нерва требует поддержки хорошего психолога, который выполняет коррекционную терапию и назначает прием антидепрессантов. Может понадобиться назначение вагинальных либо ректальных свечей, в состав которых входит диазепам. Пациенту могут назначить выполнение специальных физических упражнений, смысл которых заключается в медленном сжатии и расслаблении мышц, находящихся в промежности.

В тех ситуациях, когда консервативные методы лечения не оказывают положительного эффекта, проводят хирургические операции декомпрессивного типа. Они выполняются в специальных центрах лечения хронических тазовых болей.

НЕВРОПАТИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА (n. obturatorius)

Первыми признаками сдавления запирательного нерва обычно являются боли, которые возникают в паховой области и по внутренней поверхности бедра, в области тазобедренного сустава.

Обычно боль усиливается при кашле, напряжении мышц брюшного пресса, то есть при любых состояниях повышающих внутрибрюшное давление. Кроме того, усилению боли способствует разгибание бедра, его отведение и поворот внутрь.

Могут иметь место чувство онемения и «ползания мурашек» в средней и нижней части внутренней поверхности бедра. Позднее в этих же областях появляется зона сниженной чувствительности (гипестезии).

Двигательные нарушения проявляются слабостью приводящих мышц бедра: слабость при сведении бедер, затруднение при выполнении просьбы класть одну ногу на другую.

НЕВРОПАТИЯ НАРУЖНОГО КОЖНОГО НЕРВА БЕДРА (n. cutaneus femoris lateralis)

Это чувствительный нерв, он ответственен за чувствительность в области наружных (латеральных) отделов бедра.

Невропатия проявляется жгучими стойкими болями в области наружной поверхности бедра и чувством онемения, «ползания мурашек», покалывания в этой же области.

Эти явления усиливаются при вставании и ходьбе.

Люди, страдающие невропатией наружного кожного нерва бедра, описывают боль при вставании как вспыхивающий, «огненный шар» в области боковой поверхности бедра и распространяющийся книзу по бедру, не доходя до колена.

Болевая точка при данном виде невропатии выявляется под передневерхней остью подвздошной кости.

Коль возмущению нет предела, или о нейропатии

Помимо невралгии полово нерв может также стать ареной воспалительного процесса, тогда говорят о нейропатии (невропатии), или о неврите срамного нерва (редко применяемый ныне термин).

Нейропатия отличается от невралгии наличием структурных изменений полового нерва, а также двигательными расстройствами и возможностью выпадений чувствительности, что служит поводом для возмущения и огорчения больного, ведь речь идет ни много, ни мало о половых органах.

Причиной патологии (именуемой ещё пудендонейропатией) становится реализация двух механизмов:

Иллюстрацией первого служат последствия длительных либо неудачных занятий конным либо велоспортом (компрессия жёстким седлом), а второго – последствия хирургического вмешательства,- так при тракции бедра с применением промежностного фиксатора происходит натяжение нерва, прижатого к лонной области.