Защемление нерва в локтевом суставе. Что такое невропатия локтевого сустава

Сдавление локтевого нерва (СЛН) может возникать в двух местах: на уровне локтевого сустава и в районе запястья. СЛН на уровне локтевого сустава происходит в кубитальном канале (синдром кубитального канала). Невропатия локтевого нерва в кубитальном канале – это вторая наиболее частая компрессионная невропатия (первая по частоте невропатия связана с защемлением срединного нерва в карпальном канале). Невропатия локтевого нерва менее часто наблюдается в канале Гюйона (синдром канала Гюйона/локтевой синдром запястья).

Причины возникновения

СЛН в кубитальном канале и канале Гюйона происходят из-за повторяющегося сдавления, вследствие опоры на локти или запястья (парез велосипедиста) или продолжительной флексии локтя. Это также может произойти из-за травмы, отека, перелома, сосудистых и костных патологий/нарушений.

Локтевой синдром запястья возникает, когда локтевой нерв сжимается между отростком (крючком) крючковидной кости и поперечной связкой запястья. Синдром канала Гюйона считается травмой вследствие чрезмерного использования, которая обычно вызывается прямым давлением на руль (например, руль велосипеда, поднятие веса, тяжелое оборудование) и, таким образом, иногда эту травму называют «рулевым параличом». Также данный синдром может быть следствием интенсивного захвата, вращения или повторяющихся движений запястья и кисти. Ущемление может развиться, если кисть согнута, а локоть отведен в течение продолжительного периода времени.

Частота травм, ведущих к компрессии локтевого нерва, неизвестна; однако локтевая невропатия была задокументирована после переломов дистального отдела плечевой кости, среди которых до 10% случаев сопровождались вывихом локтя, а также может развиться вследствие любой сложной травмы локтевого сустава или запястья.

Как невролог выявляет симптомы неврита локтевого нерва?

В первую очередь врач проводит беседу с пациентом – из неё становится ясно, что основная проблема, с которой пришел человек – неврологические нарушения со стороны руки, кисти. Обязательно проводится общий неврологический осмотр – доктору нужно оценить состояние нервной системы в целом, потому что симптомы неврита могут быть вызваны другим, более серьезным заболеванием.

Затем невролог может провести некоторые несложные тесты, которые помогут выявить характерные признаки неврита локтевого нерва:

• Если сжать кисть в кулак, то мизинец, безымянный и отчасти средний палец согнутся не полностью.
• Если положить кисть на стол ладонью вниз и попробовать «поцарапать» мизинцем поверхность стола – это не получится сделать.
• Также в этом положении не получится свести и развести пальцы, особенно заметно это будет на среднем, безымянном пальце, мизинце.

Клиническая картина

Симптомы сдавления локтевого нерва включают покалывание в 4 и 5 пальцах, слабость при захвате предметов кистью, боль и повышенную чувствительность со стороны локтевой поверхности запястья, предплечья и руки, мышечную атрофию, невозможность разогнуть 4 и 5 пальцы (знак благословения).

Локтевой туннельный синдром может проявляться в разной степени выраженности:

Степень I: Слабо выраженные симптомы, такие как:

• Периодически возникающая парестезия.
• Некоторое снижение чувствительности тыльной и ладонной поверхностей пятого и медиальной части четвертого пальцев.
• Отсутствие двигательных нарушений.

Степень II: Умеренные и устойчивые симптомы, такие как:

• Парестезия.
• Гипестезия тыльной и ладонной поверхностей пятого и медиальной части четвертого пальцев.
• Легкая слабость в мышцах, иннервируемых локтевым нервом.
• Ранние признаки мышечной атрофии.

Степень III: Сильно выраженные симптомы, такие как:

• Парестезия.
• Явная потеря чувствительности на тыльной и ладонной поверхностях пятого и медиальной части четвертого пальцев.
• Значительные функциональные и двигательные нарушения.
• Мышечная атрофия глубоких мышц кисти.
• Неспособность разогнуть четвертый и пятый пальцы (знак благословения).

Симптомы синдрома канала Гюйона включают:

1. Мышечную атрофию – преимущественно в мышцах гипотенара и межкостных мышцах, не поражая при этом ладонные мышцы:
   слабость при отведении и приведении пальцев (межкостные мышцы);
2. слабость при приведении большого пальца (мышца, отводящая большой палец кисти).
3. Потеря чувствительности и боль, которая может вовлекать ладонную поверхность пятого пальца и медиальную часть четвертого пальца, при этом тыльная и медиальная части четвертого пальца и тыльная сторона пятого пальца не теряют чувствительности.
4. Может присутствовать симптом «когтистой» кисти (знак благословения).

Что такое когтистая рука и как она выглядит?

Когтистая рука – это термин, используемый для описания характерного положения руки, в частности пальцев, возникших в результате повреждения или паралича локтевого нерва. Локтевой нерв – это периферический смешанный нерв – он содержит как сенсорные, так и моторные волокна. Упрощенно можно сказать, что локтевой нерв снабжает сенсомоторными нервными волокнами V и IV палец и половину III пальца, а также частично другие мышцы руки. Травма или паралич локтевого нерва приведет к неестественному положению IV и V. IV и V пальцев выпрямляются в пястно-фаланговых суставах и сгибают межфаланговые суставы. Дополнительно это приводит к посещению пальца В.

Патологическое расположение IV и V пальцев напоминает расположение когтей, следовательно, эффект паралича локтевого нерва определяется когтестной рукой. Отмена сенсомоторной иннервации пальцев приводит к сокращению мышц пальцев и мышц, расположенных в пястной кости.

Физиотерапевтическое обследование

Локтевой синдром запястья: важно исключить другие диагнозы, которые могут иметь отношение к локтевому суставу. Физическое обследование включает:

• Оценка амплитуды движений запястья и пальцев.
• Мануальное мышечное тестирование мышц локтевого нерва, иннервируемых дистально от канала Гюйона.
• Сенсорное обследование кожных ответвлений локтевого нерва дистально от канала Гюйона
• Оценка атрофии глубоких мышц кисти.

Друзья, 11-12 апреля в Москве состоится семинар Анны Овсянниковой «Основы анатомии и биомеханики кисти. Заболевания и травмы кисти и пальцев». Узнать подробнее…

Специальные тесты

• «Карточный» тест.
• Признак Фромана
• Признак Тиннеля в канале Гюйона.
• Нейродинамический тест локтевого нерва (ULTT3) может усилить симптомы пациента.

Диагностические тесты на определение сдавления локтевого нерва

• Визуализация остеоартрита, остеофитов или костных кист.
• Исследование проводимости нервов (ЭМГ).
• Если есть подозрение на перелом/вывих, обзорная рентгенограмма.

Критерии оценки

• Ограничения руки, плеча и кисти (DASH) – опросник из 30 вопросов, ориентированный на оценку функции и симптомов пациента.
• Специфическая функциональная шкала пациента (PSFS) – опросник, используемый для оценки ограничений активности и функциональных результатов пациента.
• Критерии оценки DASH – опросник, оценивающий функциональные способности пациента и тяжесть симптомов.
• Функциональная шкала верхних конечностей (UEFI) – опросник из 20 вопросов, ориентированных на выявление тяжести выполнения сложных заданий в течение дня.

Физическая терапия

• Может использоваться подход, основанный на оценке нарушений, который позволяет выявить дефицит силы, снижение амплитуды движений и проблемы, связанные с достижением функциональных целей.
• Источник боли должен лечиться совместно с нарушениями.
• После проведения лечения, проведите повторную оценку выполнения функциональных заданий, которые вызывали боль, чтобы определить эффект от лечения.
• Составьте программу упражнений, которую необходимо выполнять на дому, чтобы лечить нарушения и выполнять функциональные задания.

В исследовании, проведенном Свернловым сравнивались три вида лечения пациентов с туннельным синдромом локтевого сустава. Все три группы показали положительные результаты; контрольная группа показала такое же улучшение, как интервенционные группы.

1. Протокол группы с лонгетой – каждую ночь в течение 3 месяцев пациенты надевали локтевую лонгету, которая предотвращала сгибание локтя больше, чем на 45 градусов.
2. Протокол нервного скольжения – пациенты делали нейродинамические упражнения дважды в день в шести разных положениях, которые удерживали в течение 30 секунд (по три подхода); перерыв между повторениями составлял 1 минуту. Пациенты были проинструктированы как проводить эти упражнения до следующего визита к врачу, который проходил спустя 1-2 недели. Если при следующем визите к врачу не обнаруживалось симптомов, частота выполнения упражнений увеличивалась до трех раз в день с удержанием положения в течение 1 минуты (каждый день в течение 3 месяцев).
3. Протокол контрольной группы – контрольная группа получала только обучающие рекомендации.

Согласно докладу об исследовании, сделанному Coppieters, назначение мобилизации суставов локтя, грудного отдела позвоночника и толчковых манипуляций ребер, а также техник скольжения/напряжения локтевого нерва в течение 6 подходов было связано со снижением боли в локтевом суставе и значительным улучшением результатов опросника, ориентированного на оценку шейного отдела позвоночника в течение не менее десяти месяцев наблюдения. Пациенты сообщали об истории возникновения симптомов в течение двух месяцев до начала физической терапии.

Какие варианты лечения существуют для когтеобразной кисти?

«Птичья лапа» часто поддается лечению. Вместе с лечением симптомы могут улучшиться или полностью исчезнуть, в зависимости от причины и тяжести вашего состояния. Тип лечения, который подойдет вам лучше всего, будет зависеть от того, что вызывает ваши симптомы.

Физиотерапия

Врач может порекомендовать физиотерапия, чтобы помочь вам добиться большей гибкости в руках и пальцах. Физиотерапия может состоять из упражнений на растяжку и укрепление. Физиотерапия может быть единственным видом лечения, либо же сочетаться с другими видами лечениями.

Лечение в домашних условиях

Если искривление ваших пальцев вызвано травмой, единственное, что вам нужно — чтобы рука отдохнула. Врач также может порекомендовать вам носить скобу, удерживающую запястье прямо, чтобы предотвратить дальнейшие травмы.

Для лечения поврежденных нервов, связок или мышц может потребоваться операция. Если ваша травма вызвана тугой кожей, как у людей с ожоговыми травмами, может потребоваться пересадка кожи и операция по удалению рубцовой ткани. В случае серьезных дефектов и ожоговых ран могут понадобиться многочисленные операции.

Лекарственные препараты

Врач может назначить вам лекарство для лечения основного заболевания, которое вызывает ваши симптомы. Проказа, например, лечится антибиотиками.

Источники:

«Импульса» соблюдает строгие правила отбора источников и полагается на рецензируемые исследования, научно-исследовательские институты и медицинские ассоциации. Мы избегаем использования недостаточно экспертных ссылок.

• Hansen’s disease (leprosy). (2017). cdc.gov/leprosy/index.html
• Lane R, et al. (2019). Claw hand. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507781/
• National Hansen’s disease (leprosy) program caring and curing since 1894. (2019). hrsa.gov/hansensdisease/
• Ulnar nerve entrapment at the elbow (cubital tunnel syndrome). (2015). orthoinfo.aaos.org/en/diseases—conditions/ulnar-nerve-entrapment-at-the-elbow-cubital-tunnel-syndrome/
• Wheeless CR. (2012). Intrinsic weakness and claw hand. wheelessonline.com/ortho/intrinsic_weakness_and_claw_hand

Дифференциальный диагноз

Должны быть осмотрены шейный отдел позвоночника и плечевой пояс, чтобы исключить диагнозы, которые могут относиться к локтевому суставу. Существует множество дифференциальных диагнозов при ущемлении локтевого нерва.

• Перелом/вывих локтя.
• Шейная радикулопатия.
• Синдром верхней апертуры грудной клетки.
• Болезнь периферических сосудов.
• Повреждение коллатеральной связки локтевого сустава.
• Ревматоидный артрит.
• Медиальный эпикондилит.
• Острый полирадикулоневрит (синдром Гийена-Барре).
• Невропатия, связанная с употреблением алкоголя (этанола).
• Боковой амиотрофический склероз.
• Опухоль верхушки легкого.
• Первичные опухоли костей.
• Периферическая полиневропатия.

Диагностика

Врач-невролог выявит невропатию локтевого нерва по характерным симптомам и результатам объективного обследования.
Для установления диагноза невропатии локтевого нерва необходимо провести неврологический осмотр с пробой поколачивания. Весьма информативным методом является электронейромиография, которая позволяет определить уровень поражения нервных волокон и даже отдифференцировать при необходимости поражение локтевого нерва от поражения нервных корешков, формирующих его ствол (поражение корешков возникает в области выхода их из спинного мозга и позвоночных отверстий, хотя клинические симптомы могут напоминать невропатию локтевого нерва). Диагностика невропатии локтевого нерва не представляет особой сложности при внимательном отношении врача к имеющимся симптомам.

Основные моменты физической терапии

• Специальные тесты, используемые при диагностике ущемления локтевого нерва, обладают очень высокой чувствительностью – 0,98 и выше – и поэтому очень полезны в постановке диагноза.
• Консервативное лечение эффективно примерно в 50% случаев, в то время как хирургическое вмешательство эффективно в 60-95% случаев.
• Консервативное лечение показало себя эффективным при внедрении использования ортезов и мануальной терапии, включая нейродинамику и мобилизацию суставов; однако недавнее исследование подчеркнуло, что необходимо больше исследований, чтобы знать, когда необходимо консервативное, а когда – хирургическое лечение.
• У пациента, который раньше начинает консервативное лечение шансы избежать операции на 30% выше.