Аномалии и нормальные варианты внутричерепных артерий: подход к классификации и значимость

Перевод презентации «Anomalies and normal variants of the intracranial arteries: proposed workflow for classification and significance».

Перевод на русский: Симанов В.А.

1.1. Варианты происхождения (отхождения) сосудов

1.1.1. Общее происхождение: два разных сосуда могут иметь одно и те же происхождение (отхождение)

SCA / PCA: 2-22% Рис.3 :

Общий ствол отходит от основной артерии, затем разветвляется на заднюю мозговую артерию (PCA) и верхнюю мозжечковую артерию (SCA) [1].

PICA / AICA: распространенный вариант Рис.4:

Передняя нижняя мозжечковая артерия (AICA) разделяет общий ствол с задней нижней мозжечковой артерии (PICA) [2].

1.1.2. Воронка: 7-15% Рис.5:

Представляет собой воронкообразную дилатацию сосуда у места отхождения. Её диаметр должен быть не более 3мм. Наиболее часто встречается у места отхождения задней соединительной артерии (Pcom). Также подобный вариант был описан в передней соединительной артерии (Acom), глазной артерии и передней хориоидальной артерии [2].

1.1.3. Аномальное происхождение (отхождение) из-за персистирующего эмбрионального кровообращения:

Фетальный тип PCA :

Задние соединительные артерии являются терминальными ветвями базилярной артерии. В процессе развития РСА берут свое начало от внутренней сонной артерии (ICA). Такой вариант, если он сохраняется в постнатальном периоде, называется «фетальным происхождением». Этот вариант может быть классифицирован на два подтипа: Рис.6

• Полная фетальная PCA : 4-26% односторонняя, двусторонняя 2-4%.PCA полностью берет свое начало от ICA. P1 сегмент отсутствует, т.е., только ICA кровоснабжает затылочные доли [3]. При двустороннем полном фетальном типе PCA основная артерия может быть гипоплазирована Рис.7.

• Частичная фетальная PCA : 11-29% односторонняя, 1-9% двусторонняя. Р1 сегмент по — прежнему присутствует, но меньше или равен по диаметру Pcom, т.е. большая часть кровоснабжения затылочных долей осуществляется из ICA[3].

Персистирующая дорзальная глазная артерия (PDOA): 1,1% Рис.8, Рис.46 :

Во время эмбрионального развития, орбита снабжается кровью через переднюю и заднюю ветви, которые берут начало от ICA. Как правило, задняя ветвь облитерируется, а передняя ветвь продолжает кровоснабжать орбиту. Тем не менее, при данном варианте происходит обратное. PDOA входит в орбиту через верхнюю глазничную щель [4].

Глазная артерия также может отходить от других частей ICA, в том числе от кавернозного сегмента, у 8% населения [2] Рис.9.

ММА из глазничной артерии: 16% Рис.10 :

Во время эмбриогенеза средняя менингеальная артерия (ММА) отходит от стременной артерии (stapedial artery). Стременная артерия отдает ветви ECA. Одна из этих ветвей надглазничная артерия, которая образует анастомоз с развивающейся глазной артерией. Вдоль этого анастомоза, провал сегментарной регрессии или персистенция сегментов, которые должны регрессировать, приводят к ряду аномалий, таких как происхождение ММА из глазной артерии [2].В этом случае foramen spinosum будет отсутствовать.

Рис.3 TOF MRA, общий ствол PCA и SCA (красная стрелка) и ипсилатеральная доминантная позвоночная артерия (белая стрелка)

Рис.4 3D TOF MRA AICA (белая стрелка), идущая в каудальном направлении, кровоснабжающая территорию PICA. Обратите внимание на отсутствие PICA ипсилатерально. Контралатеральная PICA присутствует (зеленая стрелка).

Рис.5 3D TOF МРА, воронкообразное расширение (воронка) в месте отхождения Pcom (стрелка).

Рис.6 3D TOF MRA, полная фетальная PCA (белая стрелка) с отсутствием P1 сегмента с одной стороны и частичная фетальная PCA (красная стрелка) с гипоплазией P1 сегмента (зеленая стрелка) на другой стороне. Примечание фенестрация проксимальной части P1 сегмента (синяя стрелка).

Рис.7 3D TOF, полные фетальные PCA с обеих сторон и гипоплазированная базилярная артерия

Рис.8 Персистирующая дорсальная глазная артерия: MIP (а) и 3D (б) TOF MRA показывают глазную артерию, отходящую от задней поверхности ICA (стрелка на рисунке а) и отмеченную красным цветом (на рисунке b).

Рис.9 Кавернозное происхождение глазной артерии: вид сбоку MIP TOF (а), вид снизу 3D TOF MRA (b), и вид сбоку 3D rotational DSA (с), показывающие глазную артерию (белая стрелка), отходящую от латеральной поверхности кавернозного сегмента ICA. Обратите внимание на случайно обнаруженную аневризму Pcom (красная стрелка).

Рис.10 DSA (а), показывающая ММА (красная стрелка), отходящую от глазной артерии (белая стрелка). MIP реконструкция в костном окне КТ (b), показывающая отсутствие foramen spinosum с левой стороны. Foramen spinosum c правой стороны отмечено для сравнения (синяя стрелка).

Лечение ишемического инсульта в бассейне задней мозговой артерии

Инфаркты головного мозга в бассейне задней мозговой артерии обычно бывают вторичного характера и развиваются на фоне эмболии из нижележащих сегментов вертебрально-базилярной системы или из полости сердца. С целью предупреждения повторных эмболий просвета артерий назначают антикоагулянты (гепарин). При атеросклеротической окклюзии задней мозговой артерии специфического лечения не требуется. Симптомы транзиторной ишемической атаки головного мозга в бассейне задней мозговой артерии могут быть обусловлены атеротромботическим стенозом её проксимального (нижележащего) участка или одной из её пенетрирующих ветвей (лакунарная ТИА).

Течение такого атеросклеротического поражения задней мозговой артерии остаётся неуточнённым. Поэтому нет чётких сравнительных данных об эффективности антикоагулянтов и антиагрегантов либо назначения той или иной терапии в сравнении с отсутствием таковой. В целом же наиболее мягким способом лечения ишемии или ишемического инсульта в бассейне задней мозговые артерии представляется назначение антиагрегантов (аспирин, трентал).

1.2. Изменение количества сосудов

1.2.1. Уменьшение количества сосудов

ICA агенезия : 0,01% Рис.11, Рис.47:

Примерно к 24 — му дню эмбриогенеза, ICA развивается из дорсальной аорты и третьей дуги. Впоследствии, примерно на 5 — й — 6 — й неделе, основание черепа начинает принимать свою форму. Таким образом, отсутствие ICA приведет к отсутствию каротидного канала, идентификация которого является наиболее практичным методом в определении этой аномалии в клинических условиях. Как правило, пациенты с агенезией ICA бессимптомны благодаря хорошо развитой коллатеральной циркуляции через ECA и вертебробазилярную систему [2].

Аплазия А1 сегмента: 1-2%. Рис.12 и Рис.15 :

В этой ситуации оба сегмента А2 кровоснабжаются из существующего A1 сегмента [2].

Azygos ACA: менее 1% Рис.13 :

Оба сегмента А1 образуют общий А2 сегмент, который кровоснабжает оба полушария[2].

Отсутствие Acom: 5% Рис.14 [2]:

Как правило, отсутствие передней соединительной артерии (Acom) не легко определить на времяпролетной МР-ангиографии, потому что артерия может присутствовать, но сигнал потока слишком слабый, чтобы быть визуализированным.

Отсутствие Pcom: 0,6% Рис.15 :

Задняя соединительная артерия (Pcom), как правило, меньше, чем P1 сегмент. Полное отсутствие редко [2].

Артерия Першерона (Percheron): 4-11.5% Рис.16 :

Таламо-мезенцефальное артериальное кровоснабжение может быть подразделено на 3 типа: тип 1 является наиболее распространенным, перфорантные артерии с обеих сторон отходят от P1 сегментов; тип 2, известный как артерия Першерона, отходящая от одного из P1 сегментов, кровоснабжающая обе стороны; тип 3 представляет собой арку, которая соединяет оба сегмента P1, и из которой берут начало перфорантные артерии [5].

1.2.2. Увеличение числа сосудов

Добавочная MCA: 2,7% Рис.17 :

Литературные определения добавочной средней мозговой артерии (MCA) и удвоения MCA довольно дихотомичны. В данной работе мы используем определение Teal и др., которые ограничили термин «добавочная MCA» ветвью, происходящей из передней мозговой артерии (ACA), а термин «удвоенная MCA» артерией, возникающей из дистального сегмента ICA [6]. Чтобы отличить добавочную MCA от удвоенной, доминирующий сосуд должен быть идентифицирован путем тщательного поиска бифуркации MCA. Сравнение с контралатеральной стороной также полезно, чтобы найти уровень бифуркации ICA [1].

Удвоение: относится к двум отдельным артериям, которые не демонстрируют дистального слияния. Например:

• Удвоение MCA: 0.2-2.9% Рис.18 : удвоенной MCA является артерия, которая отходит от ICA и проходит параллельно главному стволу MCA. Данный вариант не следует путать с ранним разветвлением MCA, при котором присутствует короткий единственный M1 сегмент. Его также не следует путать с передней височной ветвью, которая часто отходит от М1 сегмента.
• Удвоение Acom: 18% Рис.19 [1].
• Удвоение SCA: 14% Рис.12 [2].

Трифуркация:

• Трифуркация АСА: 2-13% Рис.20 : к трифуркации относится наличие трех сегментов А2 и описывается различными названиями, такими как перикаллезный триплекс, arteria mediana corporis callosi и персистирующая примитивная срединная артерия мозолистого тела [2]. Раннее отхождение фронто-полярной ветви, например, из Acom, может выглядеть как третий А2 сегмент.

Трифуркация MCA: 12% Рис.21 : Горизонтальный сегмент MCA делится на верхний и нижний стволы примерно у 78%. У 12% присутствует дополнительный (средний) ствол, данная ситуация называется трифуркацией, а наличие более 3-х стволов, например, квадрифуркация, наблюдается примерно у 10% Рис.22 [2].

Рис.11 Агенезия левой ICA. TOF MRA (а), отсутствие сигнал от потока в левой ICA. MIP СТА (с), CCA продолжается как ECA с отсутствием ICA. Костное окно КТ (b), отсутствие костного сонного канала на левой стороне. Нормальный сонный канал на правой стороне отмечен красной стрелкой для сравнения.

Рис.12 3D MRA, отсутствие А1 сегмента ACA, оба А2 сегмента, отходят с контралатеральной стороны. Обратите внимание на частичную фетальную PCA (белая стрелка), удвоение верхней мозжечковой артерии (синяя стрелка) и гипоплазию позвоночной артерии (красная стрелка), которая заканчивается, как PICA.

Рис.13 3D MRA, слияние обоих A1 сегментов с формированием единого А2 сегмента (azygos ACA) (стрелка).

Рис.14 3D TOF MRA, отсутствие Acom.

Рис.15 3D TOF, отсутствие Pcom и A1 сегмента на одной стороне. Значение этого варианта: в случае окклюзии ICA на этой стороне не будет возможности коллатерализации через Вилизиев круг. Случайная находка: аневризма терминальной части контралатеральной ICA (стрелка).

Рис.16 MIP (а) и 3D TOF (b), тип 2 таламо-мезенцефального артериального кровоснабжения (артерия Першерона) с одиночным артериальным стволом (стрелка), отходящим от P1 сегмента, ветви которого кровоснабжают обе стороны.

Рис.17 3D TOF, добавочная MCA (стрелка), отходящая от А1 сегмента.

Рис.18 3D TOF, удвоенная MCA (красная стрелка), отходящая от дистальной части ICA. Эту артерию не следует путать с передней височной ветвью (белая стрелка), являющейся частой находкой.

Рис.19 3D TOF, удвоение Acom (белые стрелки), фенестрация проксимальной части A2 сегмента (красная стрелка), аплазия А1 сегмента и полная фетальная PCA (синяя стрелка).

Рис.20 3D TOF, трифуркация АСА с тремя А2 сегментами (стрелки), третья ветвь возникает из Acom

Рис.21 3D TOF, трифуркация MCA с дополнительным средним стволом.

Рис.22 3D TOF, квадрифуркация MCA.

С определенной периодичностью морфологи мира собираются на свои международные конгрессы. В повестке дня пленарных заседаний всегда стоит доклад номенклатурного комитета, который вносит дополнения и изменения в единую международную анатомическую или гистологическую номенклатуры. Как правило, эти изменения находят отражение в национальных вариантах номенклатурно-терминологических изданий, которые содержат международный шифр морфологического термина, его латинское и национальное правописание. Именно эти издания служат научно-методической нормой при подготовке современных учебников, пособий, научных публикаций. Но, к сожалению, в международных номенклатурных печатных изданиях последних 25—30 лет в связи с разногласиями при определении приоритетов исчезла колонка эпонимов. Продолжая серию наших публикаций об эпонимах [1, 2], нам хотелось бы вспомнить об ученых, чьи имена увековечены в названиях артерий головного мозга.

Артерия Бернаскони—Кассинари

— артерия намета мозжечка, ветвь кавернозной части внутренней сонной артерии, кровоснабжающая соответствующее производное твердой мозговой оболочки. В англоязычной литературе встречаются другие названия — медиальная или маргинальная тенториальная артерия. Она была описана в 1957 г. В. Бернаскони и В. Кассинари по результатам ангиографии у больного с менингиомой намета мозжечка [3, 4].

Итальянский нейрорадиолог В. Бернаскони получил образование в Миланском университете. Он был профессором радиологии (1960) и нейрорадиологии (1961) в Риме, возглавлял клинику нейрорадиологии в Кальяри (1971—1972) и Милане (1972—1991). Один из основателей итальянской ассоциации нейрорадиологии и европейского нейрорадиологического общества. Итальянский нейрохирург В. Кассинари (1929—2014) с 1964 г. практиковал в Бергамо, где создал свою нейрохирургическую школу. Некоторое время возглавлял итальянское нейрохирургическое сообщество исследователей основания черепа, затем являлся его почетным членом. В 1969 г. издал совместно с К. Паньи монографию «Боль центрального генеза: нейрохирургический обзор», которая затем переиздавалась.

Виллизиев круг.

Это анатомическое образование названо в честь английского врача и анатома Т. Уиллиса. Однако он не был первым исследователем, который обратил внимание на составляющие этот круг анатомические структуры. «Отец анатомии» Герофил из Халцедона еще на рубеже IV—III вв. до н.э. описывал на основании мозга «чудесную сеть (сосудов)». Упоминание этой «чудесной сети» встречается и в работах К. Галена (131—201 г. н.э.), который писал: «практически под всей поверхностью основания мозга лежит эта сеть… она выглядит так, будто взяли рыбачьих сетей, положив их одна на другую… ее слои связаны друг с другом, и невозможно отделить любой из них от остальных…». К. Гален полагал, что функцией описанной сети является замедление тока крови. В работах Авиценны (980—1037) описание «сети» не сильно отличается от догматических взглядов К. Галена: «Сеть расположена под основанием мозга вблизи основной кости, между твердой мозговой оболочкой и костью… животный дух нуждается в этой сети, чтобы распределяться повсеместно, в особенности, используя для этого мозговые артерии…». Пожалуй, первым, кто решился публично выразить несогласие с таким видением проблемы, был болонский анатомЯ. Беренгарио да Карпи (1460—1530), который отвергал существование именно «сети»: «…Я исследовал больше ста человеческих голов, уделяя особое внимание именно поискам этой сети, и поэтому я хорошо разбираюсь в данном вопросе… я так никогда и не нашел никаких сетей… много раз я вводил тонкий стилус в указанные ветви, расположенные между восходящими частями глазничных нервов… я обнаружил, что стилус беспрепятственно проникает непосредственно в артерии, расположенные у основания
osbasilaris
… если бы упомянутые артерии делились на тонкие ветви, как говорит Гален, стилус не смог бы пройти до самого основания кости… поэтому я полагаю, что Гален выдумал чудесную сеть и никогда не видел ее на самом деле… я также считаю, что прочие ученые мужи верили в существование чудесной сети, скорее, под влиянием мнения Галена, нежели благодаря увиденным фактам…». Знаменитый А. Везалий в своей фундаментальной книге «De Humani Corporis Fabrica»(1543) писал: «…я сам не могу в полной мере представить себе величину собственной глупости и слишком большой своей веры трудам Галена и прочих анатомов, да, я, тот самый, кто столько делал из своей любви к Галену, что никогда не начинал публичного исследования головы человека, не взяв при этом еще и головы овцы или быка, чтобы подтвердить существование того, что я бы никогда не нашел в голове человека, и чтобы впечатлить своих зрителей… и все же сонные артерии вряд ли способны образовать сетчатое сплетение в том виде, каким его полагал Гален…».

Анатомы поствезалиевой эпохи в своих работах неоднократно оставляли описание «артериального круга» на основании головного мозга. Г. Фаллопио, ученик Везалия, в 1561 г. упоминал о существовании артериального круга основания мозга, описывал объединение двух позвоночных артерий с их последующим разделением, а также отмечал наличие соединения между передними ветвями (которые соответствуют передним соединительным артериям), но при этом рассматривал задние соединительные артерии лишь как сосуды, непрямым образом соединенные с сонными артериями. В 1627 г. Д. Кассерио изобразил артериальный круг, в котором задняя соединительная артерия присутствовала только с одной стороны. В 1658 г. за 6 лет до издания книги Т. Уиллиса «Cerebrianatome» артериальное кольцо основания мозга и его анастомотическая функция были описаны доктором И.Я. Вепфером. Описание было весьма анатомически точным, а Т. Уиллис в своих трудах признавал значение этой работы своего предшественника.

Заслуга самого Т. Уиллиса заключается в том, что, идя по стопам своих предшественников, он сумел не только обобщить их анатомические наблюдения, но и обосновать существование именно такой структуры сосудов головного мозга.

Т. Уиллис (лат. Виллизий) (1621—1675) окончил медицинский факультет Оксфордского университета. С 1660 г. возглавлял кафедру натурфилософии там же. В 1667 г. переехал в Лондон, где занимался частной врачебной практикой и научными исследованиями. Его монография «Cerebrianatome» (1664) на протяжении 200 лет оставалась наиболее значительным трудом по нейроанатомии. Его описание строения головного, спинного мозга, симпатической нервной системы намного превосходило аналогичное у предшественников. Им была создана и изложена первая теория локализации психических функций, введено понятие «неврология», предложена улучшенная классификация черепных нервов, предложен ряд известных терминов (ограда, полосатое тело, ножки мозжечка, пирамиды и др.). Т. Уиллис доказал роль симпатических нервов в иннервации сердца и сосудов, впервые описал глазной нерв, добавочный нерв, внутреннюю капсулу, переднюю спайку, терминальную полоску, нижние оливы, ограду; предпринял попытку изучения строения спинного мозга и его кровоснабжения [5]. В его честь названы не только упомянутые добавочный и глазной нервы, но и чревное сплетение, привратниковая пещера, а также феномен паракузии (он отметил при этом расстройстве лучшее восприятие речи в условиях шума, чем в тишине, при отосклерозе).

Как клиницист он дифференцировал сахарный и несахарный диабет (по вкусу мочи). Он также первым предпринял попытку материалистического объяснения причин и механизма возникновения олигофрении, указав на необходимость лечения и специального обучения и детей, страдающих этой патологией [6].

Возвратная артерия Гейбнера

(длинная центральная артерия, медиальная стриарная артерия) — ветвь передней мозговой артерии, кровоснабжающая головку хвостатого ядра, переднюю ножку внутренней капсулы и переднюю часть чечевицеобразного ядра. Артерия была впервые описана в 1872 г. немецким исследователем О. Гейбнером [7]. «Артерией Гейбнера» она была названа в работе массачусетского врача Эйткена в 1909 г., а «возвратной» она стала именоваться с 1920 г. после работ английского анатома Дж. Шеллшира.

О. Гейбнер (1843—1926) получил медицинское образование в университете Лейпцига. В 1868 г. защитил диссертацию, посвященную исследованию холеры, через 5 лет получил должность профессора внутренней медицины, в 1876 г. был назначен директором поликлиники в Лейпциге. Несмотря на совершенное им открытие в анатомии О. Гейбнер больше известен как деятель детского здравоохранения — его считают «отцом» немецкой педиатрии. Благодаря его усилиям в 1891 и 1903 гг. были открыты первые в Германии детские клиники (в Лейпциге и Берлине соответственно), его учебник по педиатрии, написанный на основании собственных наблюдений, переиздавался трижды. Он был первым профессором-педиатром в Германии, в течение 5 лет возглавлял Немецкое общество педиатров, которое в 1913 г. учредило премию Гейбнера, присуждаемую за вклад в педиатрию. К числу его научных достижений относится первое описание сифилитического эндартериита сосудов основания головного мозга и глютеновой энтеропатии, первое использование антитоксина для лечения дифтерийных больных, внедрение электрокардиографии в педиатрическую практику. Совместно с М. Рубнером он описал особенности энергетического метаболизма у новорожденных и, в особенности, у недоношенных, установил пищевые потребности в зависимости от массы тела.

Артерия Давидова—Шехтера

— оболочечная ветвь задней мозговой артерии, разветвляется в медиальной части намета мозжечка и задней области серпа большого мозга. Эта артерия была описана сотрудниками отдела нейрорадиологии медицинского центра Университета Миссури супругами Паулем и Гертрудой Волльшлегер в 1965 г., которые и предложили именовать ее в честь своих учителей — Давидова и Шехтера [8].

Круг Захарченко

— бульбарное артериальное кольцо ромбовидной формы, образованное двумя позвоночными артериями и отходящими от них передними спинномозговыми артериями. Располагается на вентральной поверхности продолговатого мозга и обеспечивает его кровоснабжение.

Этот межсистемный анастомоз назван в честь советского невролога М.А. Захарченко (1879—1953). После окончания в 1904 г. медицинского факультета Императорского Московского университета в течение 15 лет он был практикующим врачом. В 1919 г. организовал и до 1939 г. возглавлял кафедру нервных болезней в Туркестанском госуниверситете, после чего занимал должность консультанта группы курортов Северного Кавказа. В 1930 г. издал один из первых в Советском Союзе учебников по нервным болезням. М.А. Захарченко прославился исследованиями сосудистой патологии ствола головного мозга, травматических повреждений и инфекционных заболеваний нервной системы [9].

Артерия Першерона

представляет собой вариант ветвления задней мозговой артерии. Она отходит единым стволом от начального сегмента левой задней мозговой артерии и разветвляется в парамедианной области зрительных бугров и ростральной части среднего мозга. По данным R. Lopez-Serna и соавт. [10], эта артерия встречается в 33% случаев. Артерия названа в честь французского ученого Ж. Першерона (1930—2011), который доложил о результатах своих анатомических исследованиях по кровоснабжению таламуса в 1970 г. в Мюнхене на совместном заседании немецкого и французского неврологических обществ. Печатная версия его доклада появилась тремя годами позже в «Zeitschrift für Neurologie».

Большую часть своей профессиональной карьеры Ж. Першерон провел в качестве научного сотрудника во Французском институте здоровья и медицинских исследований, занимаясь изучением базальных ядер головного мозга. В 1983 г. совместно с Д. МакКензи он основал международное общество по изучению базальных ядер (IBAGS), президентом которого был избран в 1989 г. Основным из его исследований стал изданный в 1992 г. фундаментальный труд «Basal ganglia IV — new ideas and data on structure and function» [11].

Артерия Сильвия

— средняя мозговая артерия, ветвь внутренней сонной артерии. Своими поверхностными ветвями она кровоснабжает большую часть коры верхнелатеральной поверхности полушарий, а глубокими — базальные ядра и внутреннюю капсулу. Эта артерия была названа «сильвиевой» французским анатомом Ф. Вик-д’Азиром в 1786 г. [12] в честь нидерландского анатома Ф. Сильвия (1614—1672), первым описавшего
sulcuslateralis
(«сильвиева» борозда), в которой располагается средняя мозговая артерия. Водопровод мозга и ряд других анатомических образований также названы именем этого анатома. Ф. Сильвия не следует путать с французским анатомом Я. Сильвием (1478—1555), учителем А. Везалия, чье имя увековечено в эпониме «сильвиева косточка» (чечевицеобразный отросток наковальни).

После обучения в университетах Лейдена, Виттенберга, Йены и Базеля в 1637 г. Сильвий получил докторскую степень и затем, после непродолжительной практики в родном Ганау (Германия), перебрался в Лейден, где давал частные уроки по анатомии. В последующем переехал в Амстердам, где снискал славу хорошего врача и в 1658 г. стал профессором медицины в Лейдене [13].

Ф. Сильвий оставил след в анатомии благодаря своим работам по изучению строения головного мозга, а также тому, что он первым среди нидерландских ученых стал защищать и пропагандировать учение У. Гарвея о кровообращении. Еще одной заслугой Ф. Сильвия является первое описание (1679) патоморфологической картины туберкулеза легких и динамика ее изменения. Преподавательская активность Ф. Сильвия принесла ему всеевропейскую славу и привлекала студентов из многих стран, сделав Лейден одним из главных центров медицинского образования в Европе. Среди его учеников были известные впоследствии ученые Р. де Грааф, Я. Сваммердам, Т. Бартолин, Н. Стенон. Отталкиваясь от взглядов Парацельса и Ван Гельмонта, Ф. Сильвий создал ятрохимическое направление в медицине, представители которого связывали развитие болезней с изменением химических процессов в организме [12]. Его деятельность способствовала переходу медицины от мистических представлений к рациональному применению универсальных законов физики и химии.

Артерии Шарко

— артерии чечевицеобразного ядра и полосатого тела — одни из глубоких ветвей средней мозговой артерии, кровоснабжающие часть задней ножки внутренней капсулы, часть хвостатого ядра, таламуса, скорлупу, наружную часть бледного шара. Сам Ж.М. Шарко называл их
«arteriagemorragica»
, полагая, что именно они являются наиболее частым источником внутримозговых кровоизлияний.

«Отец» современной неврологии Ж.М. Шарко (1825—1893), окончив в 1848 г. Парижский университет, совмещал частную практику с преподавательской деятельностью на медицинском факультете. В 1860 г. был утвержден в звании профессора невропатологии, а в 1872 г. и патологической анатомии. С 1862 г. заведовал отделением в больнице Сальпетриер (Париж), а в 1882 г. на ее базе создал первую в Европе специализированную клинику нервных болезней, ставшую меккой для европейских неврологов, которой он руководил до самой смерти [14].

К числу заслуг Ж.М. Шарко на ранних этапах его деятельности относится одно из первых описаний ревматоидного полиартрита и первое — перемежающейся хромоты и ревматоидного перикардита, а также структур, названных позднее кристаллами Шарко—Лейдена [15]. Им была описана симптоматика и патоморфологические проявления подавляющего большинства известных на тот момент заболеваний нервной системы. Результатом разработки им клинико-анатомического направления в неврологии стала монография «О локализации болезней мозга» (1879) — первый в истории труд по топической диагностике заболеваний нервной системы. Он установил также психогенную природу истерии, доказал возможность ее развития у мужчин и начал широко использовать гипноз для лечения этого расстройства, выделил в качестве отдельных болезней рассеянный склероз и боковой амиотрофический склероз. В 1880 г. Ж.М. Шарко основал журнал «Архив неврологии». Среди его учеников всемирно известные врачи З. Фрейд, Ж. Бабинский, Ж.Ж. Дежерин, П. Мари, Ю. Вагнер-Яурегг, П. Жане и др. За свои заслуги Шарко был избран действительным и почетным членом 55 научных обществ и образовательных организаций.

Таким образом, эпонимические термины напоминают нам о врачах, рассмотривавших данную проблему, и демонстрируют преемственность научного знания.

Конфликт интересов отсутствует.

1.3. Изменение морфологии

1.3.1. Гипоплазия

Гипоплазия ICA: 0,079% Рис.23 :

В отличие от агенезии, тонкий сосуд идентифицируется. Опять же, томография основания черепа полезна для визуализации костного сонного канала, который при гипоплазии тоньше, чем обычно [2].

Гипоплазия A1: 10% Рис.24 :

Асимметрия А1 сегментов наблюдается в 80% случаев. Гипоплазия определяется при диаметре сосуда меньше, чем 1,5мм [2].

Гипоплазия A2 (bihemispheric ACA): 7% Рис.24 :

Один из сегментов А2 гипоплазирован. В этом варианте кровоснабжение ипсилатерального полушария происходит в основном из контралатерального (доминирующего) А2 сегмента [2].

Гипоплазия Pcom: 34% Рис.25 :

но полное отсутствие является редкой находкой [2].

Гипоплазия позвоночной артерии:

50% с правой стороны (левая доминантная), 25% левосторонняя (правая доминантная), 25% кодоминантные. Примерно у 0,2% позвоночная артерия заканчивается в PICA Рис.12 и Рис.26 [7] [2]

1.3.2. Гиперплазия

Гиперплазия передней хориоидальной артерии: 2,3% Рис.27 :

Передняя хориодальная артерия отходит от задней поверхности терминального сегмента ICA, дистальнее места отхождения Pcom. Это, как правило, небольшая ветвь. Если она увеличена (гиперплазирована), то кровоснабжает часть территории задней мозговой артерии (затылочно-височной ветви) [1, 2].

1.3.3. Ранняя бифуркация (раннее деление):

Ранняя бифуркация MCA : это частая находка Рис.28 :

Горизонтальный сегмент MCA, как правило, длиной 12 мм, но может быть короче, с ранним разветвлением (би- или трифуркация) [1].

1.3.4. Фенестрация: 0,7% с учетом всех внутричерепных сосудов Рис.6 , Рис.19 и Рис.29 . Фенестрация является разделением просвета артерии на два отдельных канала. Каждый канал имеет свой собственный эндотелий и мышечный слой и могут разделять адвентицию. Эти два канала сливаются дистальнее. Фенестрация чаще наблюдается в задней циркуляции [1, 2].

• Фенестрация А1: 0-4% [1]
• Фенестрация А2: 2% Рис.19 [1]
• Фенестрация Acom: 12-21% [1]
• Фенестрация позвоночной артерии Рис.29 : 0,3-2% [1].

Фенестрация базилярной артерии Рис.29 : 0.12-1.33%: основная артерия образована путем слияния двух продольных невральных артерий. Неполное слияние приводит к сегментарной фенестрации, которая обычно присутствует в проксимальном сегменте базилярной артерии [2].

Рис.23 CTA (а), гипоплазированная ICA (стрелки). Костное окно КТ (b) асимметричный костный сонный канал

Рис.24 3D TOF, гипоплазия А2 сегмента (белая стрелка) и контралатеральный доминантный A2 сегмент «bihemispheric АСА». Обратите внимание на гипоплазию A1 сегмента (красная стрелка).

Рис.25 MIP CTA, гипоплазия правой Pcom (стрелка). Обратите внимание на патологическую окклюзию контрлатеральной ICA.

Рис.26 3D TOF, гипоплазия позвоночной артерии (белая стрелка), которая заканчивается, как PICA (зеленая стрелка).

Рис.27 3D TOF, гиперплазия передней хориоидальной артерии (белая стрелка). Контралатеральная передняя хориоидальная артерия нормального калибра (зеленая стрелка). Красная стрелка указывает на фетальную PCA, синяя стрелка на Pcom.

Рис.28 3D MRA, ранняя бифуркация с коротким пребифуркационным сегментом М1 (стрелка).

Рис.29 Фенестрация А1 сегмента (а), Acom (b), M1 сегмента (с), V4 сегмент (d) и проксимальной части основной артерии (е).

Диагностика и лабораторное обследование при ишемическом инсульте в бассейне задней мозговой артерии

Инфаркт в периферической территории бассейна задней мозговой артерии можно легко диагностировать с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (). Между тем данные недостаточно надёжны при инфарктах в центральной зоне кровоснабжения задней мозговой артерии, особенно развивающихся вторично при окклюзирующем поражении пенетрирующих ветвей задней мозговой артерии. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга можно обнаружить инфаркты данной локализации диаметром более 0,5 см.

Ангиография остаётся единственным методом, убедительно демонстрирующим атеросклеротические изменения или эмболическое поражение задней мозговой артерии. Последняя из разновидностей современной спиральной компьютерной ангиографии (СКТ ангиография) с внутривенным контрастированием позволяет выявить окклюзирующее поражение мелких пенетрирующих ветвей задней мозговой артерии.

МРТ головного мозга пациента с внутримозговым кровоизлиянием в таламус (указаны стрелками).

Таким образом диагностика при ишемическом инсульте в бассейне задней мозговые артерии основывается главным образом на клинических данных, подтверждаемых результатами магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной ангиографии (СКТ ангиографии) с внутривенным контрастированием.

1.4. Изменение хода

1.4.1. Аберрантная латеральная глоточная ICA, извитая ICA и «целующиеся» сонные артерии:

Во время эмбрионального развития, ICA, как полагают, чтобы начать разматываться как дорсальный корень аорты, спускается в грудную клетку, что дает прямой путь для ICA. Сбой в разматывании приводит к извилистости ICA, которая проходит в непосредственной близости от средней линии задней стенки глотки, и называется аберрантной латеральной глоточной артерией [6].

Такая морфология чаще наблюдается у пациентов пожилого возраста или у пациентов с артериальной гипертензией, но её не следует путать с эмбриональным вариантом, хотя оба варианта имеют одинаковое значение (см ниже). Частота аберрантной латеральной глоточной ICA составляет около 5%, но точная распространенность аномалии не известна, так как она не может быть морфологически отдифференцирована от извитости. Исследования, проведенные Ekici и соавт. показали, что наименее вовлеченной возрастной группой с извитостью ICA была младшая возрастная группа [8].

Термин «целующиеся сонные артерии» описывает удлиненные сонные артерии ,которые соприкасаются по средней линии; могут наблюдаться заглоточно или интрасфеноидально / интраселлярно Рис.30 [2].

1.4.2. Персистирующая примитивная обонятельная артерия: 0,14%

ACA происходит из примитивной обонятельной артерии, которая регрессирует с образованием возвратной артерии Хюбнера (Heubner). Нарушение регрессии приводит к сохранению примитивной обонятельной артерии. Эта артерия имеет крайний передне-нижний ход в сегменте А1, который перемещается вдоль обонятельного тракта перед задне-верхним переходом к А2 сегменту, образуя конфигурацию в форме шпильки [9].

1.4.3. Персистирующий эмбриологический анастомоз

+ персистирующий каротидно-вертебробазиларный анастомоз:

Во время эмбрионального развития, передняя циркуляция питает задний мозг через несколько анастомозов, так как задняя циркуляция пока еще недостаточно развита. После развития позвоночных артерий, эти анастомозы регрессируют. Нарушение регрессии приводит к аномальному сообщению между передней и задней циркуляцией в постнатальном периоде. Наиболее распространенной формой этих анастомозов является фетальный тип PCA (см. варианты происхождения/отхождения сосудов). Распознавание хода этих аномальных сосудов, а также уровень входа в череп, имеют решающее значение для их дифференциации Таблица 1

• персистирующая тригеминальная артерия (PTA): 0,1-0,2% Рис.31 Рис.48 : PTA берет свое начало от кавернозного сегмента ICA и сообщается с основной артерией. Проксимальнее уровня анастомоза базилярная артерия, как правило, гипоплазирована. На ангиограмме, при виде сбоку, имеет характерную конфигурацию «трезубец Нептуна» или Tau sign, напоминающий греческую букву «Tau » [1] [2]. Имеются две различные классификации Таблица 2 Рис.32 и Рис.33 [10].

• Варианты PTA (Saltzman III): 0.18-0.76%: Артерии, которые кровоснабжают заднюю черепную ямку, отходящие от прекавернозного сегмента ICA и не сообщающиеся с базилярной артерией [1].

• Персистирующая ушная артерия (otic artery): самый редкий каротидно-вертебробазилярный анастомоз. Существование ушной артерии спорно, поскольку она не идентифицирована у низших животных. Она проходит от каменистого сегмента ICA к базилярной системе через внутренний слуховой канал [2].

• Персистирующая примитивная подъязычная артерия (PPHA): 0.03-0.26% Рис.34 Рис.49 : Эта артерия идет от шейного сегмент ICA к базилярной артерии через подъязычный канал. Позвоночная артерия гипоплазирована. КТ основания черепа показывает увеличенный костый подъязычный канал [1, 2].

• Proatlantal intersegmental artery: очень редко. Соединяет шейный сегмент ICA или наружную сонную артерию (ECA) с вертебробазилярной системой. Артерия входит в основание черепа через большое затылочное отверстие, что позволяет отдифференцировать её от подъязычной артерии. Есть два типа:

1. Тип I: впадает в позвоночную артерию над атласом.
2. Тип II: впадает в позвоночную артерию через атлас [1, 2].

+ персистирующий внутренний-наружный сонный анастомоз

• Аберрантная интратимпаническая ICA: очень редко. Этот вариант является анастомозом между ICA и ECA, поскольку он, как полагают, возникает из-за агенезии шейного сегмента ICA и развития анастомоза между горизонтальным (каменистым) сегментом ICA и увеличенной нижней барабанной артерией, являющейся ветвью ECA. ICA (или, вернее, увеличенная нижняя барабанная артерия) в этом случае имеет меньший диаметр, чем обычная ICA, с отсутствием восходящей части сонного канала, как он входит в основание черепа, кзади и параллельно яремной луковице, которая напоминает массу в hypotympanum; также отсутствует костная пластина между сонным каналом и барабанной полостью [1].

• Персистирующая стремянная артерия (stapedial artery): 0,48%. Эта аномалия возникает в связи с сохранением анастомоза через стремянную артерию, которая обычно присутствует в процессе развития между ECA и ICA. Артерия начинается от каменистого сегмента ICA, проходит через запирательное отверстие и заканчивается как ММА в эпидуральном пространстве средней черепной ямки. КТ основания черепа может показать небольшой канал возле сонного канала. Foramen spinosum, которое содержит ММА, будет отсутствовать. персистирующая стремянная артерия может быть ассоциирована с аберрантной ICA [1, 2].

В таблице 3 приведена частота обсуждаемых вариантов, тем не менее, существуют и другие редкие варианты, которые не могут быть включены в один документ. И, наконец, наличие полностью развитого Виллизиева круга можно считать вариантом, поскольку он присутствует менее чем у 50% популяции [2]

* N.B.: частота варьируется между авторами в зависимости от типа проведенного исследования (КТ, МРТ, хирургическое или посмертное). Частота также может варьироваться в зависимости от географического распределения; опубликованные данные не всегда могут быть применимы к другим группам популяции.

Таблица 1: Типы персистирующих каротидно-вертебробазилярных анастомозов

Таблица 3: встречаемость анатомических вариантов

Рис.30 корональная MIP CTA пациента с историей гипертензии показывает удлиненные сонные артерии, достигающие средней линии («целующиеся» сонные артерии).

Рис.31 3D TOF, вид сбоку (а) и сверху (b), персистирующая примитивная тригеминальная артерия (красная стрелка), отходящая от кавернозного сегмента ICA и сообщающаяся с базилярной артерией, которая до уровня анастомоза гипоплазирована(белая стрелка). В боковой проекции аномальная артерия с ICA напоминают трезубец Нептуна и греческую букву «tau».

Рис.32 MIP CTA персистирующей примитивной тригеминальной артерии (красная стрелка) в двух различных случаях. По словам Salas есть 2 вида: медиальный сфеноидальный или интраселлярный (а), который проходит в турецкое седло и перфорирует твердую мозговую оболочку или спинку седла (зеленая стрелка), как в этом случае, и латеральный каменистый или параселлярный (b), при котором сосуд идет с сенсорными корешками тройничного нерва, сбоку от турецкого седла.

Рис.33 3D TOF, показаны два различных случая персистирующей примитивной тригеминальной артерии (красная стрелка). Классификация в соответствии с Saltzman: Тип I (а), в котором РТА кровоснабжает верхнюю часть базилярной артерии, включая заднюю территорию, и тип II (b) с фетальной PCA (белая стрелка).

Рис.34 3D CE MRA косая (а) и задняя (b) проекции, показывающие персистирующую примитивную подъязычную артерию (красная стрелка), которая отходит от шейного сегмента ICA (зеленая стрелка) и продолжается как вертебробазилярная артерия (синяя стрелка). ECA отмечена белой стрелкой.

Допплерометрия плода: норма по неделям и прогноз при отклонениях

Чтобы расшифровка результатов прошла правильно и все отклонения были выявлены, необходимо сравнить полученные данные с нормативными значениями с учетом гестационного срока.

Показатели нормы индекса резистентности маточных артерий

Нормативные показатели пульсационного индекса маточных артерий

Показатели правой и левой маточной артерии могут быть различны. Главное, чтобы оба показателя не выходили за границы нормы. Если оба показателя не соответствуют норме, это указывает на нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Если один показатель – на асимметрию маточно-плацентарного кровотока

Важно заметить, что на 18-21 неделе могут наблюдаться отклонения показателей из-за незавершенного адаптационного физиологического процесса инвазии цитотрофобласта. В этом случае допплерометрия плода должнапройти повторно через 2-3 недели.

Нормативные показатели систоло-диастолического отношения в маточных трубах

Норма допплерометрии: артерии пуповины

Нормативные значения индекса резистентности артерий пуповины:

Нормативные значения пульсационного индекса артерий пуповины:

Патологией считается получение нулевых и реверсных значений диастолического кровотока. Это свидетельствует о критическом состоянии плода, гибель которого произойдет через 2-3 дня. В этом случае немедленно назначают кесарево сечение (если гестационный срок более 28 недель), чтобы сохранить жизнь младенца.

Нормативные значения систоло-диастолического отношения артерий пуповины:

Нарушение кровотока в пуповине влечет за собой задержку развития ребенка.

Нормы УЗИ с доплером: средняя мозговая артерия плода

Максимальная скорость в среднемозговой артерии плода:

Нормативные значения систоло-диастолического отношения в средней мозговой артерии:

Нормальные показатели при допплере плода: аорта плода

Нарушения в кровообращении аорты плода можно выявить только после 22-24 недели беременности.

Нормативные значение пульсационного индекса аорты плода:

Нормативные значения индекса резистентности аорты плода:

Нормативные значения систолической скорости аорты плода:

Нормативные значения систоло-диастолического отношения аорты плода:

Нормы доплера при беременности: венозный проток

Венозный проток не оценивается с помощью индексов. Показателем патологии является нулевые или отрицательные значения кровотока. Обычно подобные значения получают при гипотрофие плода, врожденном пороке сердца, неиммунной водянке.

В том случае, когда кровообращение в пуповине находится в критическом состоянии, но в венозном протоке отклонений кровотока не было выявлено, есть возможность продлить вынашивание до оптимального срока для родоразрешения.

Значение

В списке на Рис.35 приведены значения анатомических вариантов.

2.1. Распознавание анатомических паттернов и способность отличать их от патологических изменений:

2.1.1. Знание нормальных вариантов является частью анатомических знаний, которые важны для каждого радиолога и хирурга. Знание нормальных вариантов и их близость к другим структурам облегчает понимание и диагностику различных заболеваний, таких, как:

• Невралгия тройничного нерва, которая может быть вызвана наличием варианта РТА (реже РТА), из-за близости сосуда к тройничному нерву [11].
• Языкоглоточная невралгия или паралич подъязычного нерва, который может быть вызван персистирующей подъязычной артерией [1].
• Пульсирующий звон в ушах в случаях персистирующей стремянной артерии [1].

2.1.2. Вариант против патологии:

• Воронка: воронку Pcom не следует путать с аневризмой Рис.36.
• Гипоплазия ICA может быть спутана с диссекцией или фибромускулярной дисплазией, в то время как агенезия ICA может быть спутана с окклюзией. Визуализация основания черепа способствует дифференциации, так как костный сонный канал будет узким в случаях гипоплазии и отсутствует при агенезии, но будет выглядеть нормально при других приобретенных заболеваниях Рис.11 и Рис.23.
• Различные паттерны перфузионных нарушений могут встречаться с нормальными вариантами, которые могут вызвать путаницу, особенно в контексте инсульта:

1. Асимметрия КТ- или МР-перфузии в затылочных долях, в случае односторонней фетальной PCA. Контралатеральная сторона может показать замедленную перфузию, поскольку она кровоснабжается из задней циркуляции Рис.37 .
2. Двусторонняя задержка перфузии в затылочных долях по сравнению с лобными и теменными долями может наблюдаться при двустороннем отсутствии Pcom Рис.38 .
3. Относительная гипоперфузия на территории PICA в случаях гипоплазии позвоночной артерии. Гипоперфузия может быть представлена, как удлинение времени до пика (time-to-peak), удлинение основного времени прохождения (main transit time) или уменьшение мозгового кровотока (cerebral blood flow), но это никогда не влияет на мозговой объем крови (cerebral blood volume) Рис.39 [12].

2.2. Гемодинамический эффект нормальных вариантов и аномалий:

2.2.1. Понимание функционирования коллатералей: наличие гипоплазии или аплазии сегмента (-ов) в Виллизиевом круге может повлиять на функционирование коллатералей, при окклюзии одной или нескольких артерий Рис.15 .

2.2.2. Объясняет неясные случаи инсульта:

Сосудистые условия, которое вызывают изменения в неожиданных сосудистых территориях, могут быть объяснены нормальными вариантами, такими как:

• Ишемия в задней территории может сопровождать патологию ICA из — за наличия фетальной PCA Рис.40.
• Двусторонняя ишемия и ишемия в определенных зонах, могут обратить внимание на наличие патологии в одном из вариантов, таких, как:

1. Двусторонний передний инфаркт в случае тромбоэмболии azygos ACA или доминантной bihemispheric ACA Рис.41.
2. Двусторонний мезэнцефалоталамический инфаркт с артерией Першерона Рис.42.

2.3. Ассоциация с сосудистыми и несосудистыми врожденными аномалиями и другими заболеваниями:

2.3.1. Ассоциация с аневризмами: изменения в сосудистой анатомии могут быть признаком недостатка сосудистой зрелости и уязвимости к формированию аневризм. В работе Lazzaro и др., нормальные варианты Виллизиева круга были более распространены в случаях с разрывом аневризм, чем в случаях аневризм без разрыва [13]. На основании обзора литературы, следующие варианты и аномалии были ассоциированы с аневризмами: Таблица 4 Рис.43

• Фенестрации: частота аневризм (IoA) примерно 7% от всех фенестраций. Дефект в медии фенестрированного сегмента и турбулентный поток на обоих концах фенестрации может привести к образованию аневризмы. Кроме того, в работе Hudák и др., фенестрация была частой находкой у больных с необъяснимым субарахноидальным кровоизлиянием из-за слабой артериальной стенки [1] [2] [14]
• ICA агенезия и гипоплазия: IoA 67% [2].
• Аплазия A1 сегмента: IoA14% [15].
• Azygos ACA: IoA 41%. В связи с увеличением потока из обоих сегментов A1 [2].
• Персистирующая дорсальная глазная артерия: IoA 45% [4].
• Персистирующая примитивная обонятельная артерия: в работе Uchino и др, 2 аневризмы внутричерепных артерий были обнаружены у 14 пациентов с PPOA (IoA около 14%); один из них в изгибе шпильки (7%) [9].
• PTA: IoA 14% [1].
• Персистирующая подъязычная артерия: IoA 26% [16].
• Proatlantal intersegmental artery: IoA 10% [1, 2]
• Другие варианты и аномалии, ассоциированные с аневризмами, случаи о которых сообщались, но не доступны, включают infraoptic АСА, верхнюю переднюю соединительную артерию, добавочную MCA, аплазию MCA, вариант PTA и асимметрию Виллизиева круга [1, 2].

2.3.2. Ассоциация с другими сосудистыми аномалиями и заболеваниями:

• фенестрация позвоночной артерии ассоциирована с артериовенозной мальформацией в 7% [6].
• РТА наблюдается при сосудистых аномалиях, таких как АВМ, каротидно-кавернозная фистула, и болезнь Мойа-мойа в 25% случаев [17].
• Proatlantal intersegmental artery: частота цереброваскулярных нарушений, таких как АВМ, мальформация вены Галена и варианты дуги аорты, составляет 59% [18].
• Спонтанная диссекция позвоночной артерии встречалась немного чаще у лиц с гипоплазией позвоночной артерии, чем в контрольной группе (30,4% против 17,4%). Также было установлено, что спонтанная диссекция позвоночной артерии встречается чаще при гипоплазии позвоночных артерий, нежели при доминантных позвоночных артериях (68% против 32%) [19].

2.3.3. Ассоциация с другими врожденными аномалиями:

• Azygos ACA может быть ассоциирована с голопрозэнцефалией и аномалиями миграции Рис.44 [1].
• Гипоплазия ICA, ассоциирована с анэнцефалией и базальной телеангиоэктазией [2].
• фенестрация позвоночной артерии может быть ассоциирована с слиянием позвонков [6].

2.3.4. Ассоциация с другими расстройствами:

• Дисфункция гипофиза и акромегалия при интраселлярных «целующихся» сонных артериях[2].
• Было установлено, что мигрень с аурой чаще встречается у пациентов с незамкнутым Виллизиевым кругом [20].

2.4. Предоперационное планирование для черепно-мозговой хирургии, хирургии головы и шеи и нейроинтервенционных процедур:

Описание нормальных вариантов очень важно для хирургов и интервенционных радиологов, так как некоторые из этих вариантов следует учитывать, чтобы избежать катастрофических последствий во время вмешательства.

2.4.1. Риск катастрофических кровоизлияний существует в следующих случаях:

• Транссфеноидальные операции на гипофизе в случаях PTA или интраселлярных «целующихся» сонных артериях.
• Операции на среднем ухе в случаях персистирующей стремянной артерии и аберрантной интратимпанической ICA.
• Глоточные операции, такие как резекция отофарингеальной опухоли, тонзиллэктомия, аденоидэктомия и палатофарингопластика, в случаях аберрантной латеральной глоточной артерии.

2.4.2. Знание нормальных вариантов имеет важное значение в интервенционных процедурах. Это знание может помочь получить доступ к сосудам, например, доминантная против гипоплазированной позвоночной, или доступ через вариант, или избежать осложнений во время процедур, таких как эмболизация опухоли, через катетеризацию ECA в случаях с ММА отходящей от офтальмической артерии, что может привести к слепоте. Рис.45 Рис.50

2.4.3. Наличие персистирующих каротидно-базилярных анастомозов следует исключать перед определенными процедурами, такими как тест Wada: так как в этом случае инъекция амитала может привести к потере сознания и апноэ [2]

Рис.35 Значение нормальных вариантов

Таблица 4: Варианты, ассоциированные с аневризмами и их встечаемость

Рис.36 3D TOF MRA, воронкообразное расширение с месте отхождения Pcom (белая стрелка), которое не следует путать с аневризмой. Обратите внимание на небольшую аневризму в месте отхождения контрлатеральной Pcom (красная стрелка). Также обратите внимание на трифуркацию АСА.

Рис.37 МР-перфузия, TTP map (а) показывает замедленную перфузию в левой затылочной доле, по другим параметрам перфузии никаких отклонений не обнаружено. 3D TOF (b), показывает фетальную PCA на контралатеральной стороне (стрелка).

Рис.38 TTP perfusion map (а) показывает симметричную задержку в затылочных долях, никаких отклонений в других параметрах перфузии замечено не было. 3D TOF показывет отсутствие Pcom с обеих сторон.

Рис.39 (тот же пациент, что и на рисунке 12) с гипоплазией правой позвоночной артерии, которая заканчивается, как PICA. TTP map показывает задержку перфузии на территории правой PICA. Исследование, проведенное через 6 недель, по другим причинам (не показано) показало отсутствие патологии на этой территории.

Рис.40 МРТ 56-летнего пациента с жалобами на головную боль показывает диссекцию левой ICA (красные стрелки) с интрамуральной гематомой на Т2 (а) и T1FS (b). DWI (с) и ADC (d) показывают подострый инфаркт на территории левой PCA, который обусловлен ​​наличием фетальной PCA (TOF не показана).

Рис.41 72-летний пациент с гемиплегией, эпилепсией и нарушением сознания. DWI (а) и ADC (b) показывают двусторонние инфаркты на территории ACA. DSA (с), показывает проксимальную окклюзию azygos ACA (стрелка).

Рис.42 Двусторонние острые инфаркты таламусов на DWI (а). DSA показывает окклюзию P1 сегмента левой PCA (b). Минимальная реканализация после внутриартериального тромболизиса (с), с легким помутнением артерии Першерона (стрелки), отходящей от левой PCA.

Рис.43 Аневризмы (стрелки), ассоциированные с аномалиями; а) аплазия А1 с аневризмой Acom. b) Azygos ACA с перикаллозной аневризмой. с) фенестрация основной артерии с проксимальной базилярной аневризмой после койлинга.

Рис.44 Аксиальные (а) и сагиттальные (b) МРТ изображения ребенка с голопрозэнцефалией, слиянием поясных извилин спереди и ненормальными клювом и коленом мозолистого тела. Обратите внимание на пустоту потока передней мозговой артерии (стрелка), которая является одиночной (azygos) и смещена кпереди.

Рис.45 55-летняя пациентка, попавшая в ДТП. Первоначальная КТ (а), показывает перелом левой височной кости. Позже она жаловалась на пульсирующий шум в ушах. Была выполнена DSA (с) с flat panel CT angiography (b и d). Восстановленные изображения показали среднюю менингеальную артерию (желтые стрелки), отходящую от глазной артерии (синяя стрелка) и травматическую АВМ (красные стрелки) дренирующуюся в наружную яремную вену с образованием аневризмы (оранжевая стрелка). Знание такого варианта имеет важное значение при планировании терапии.

Сокращения:

• A1: Horizontal segment of ACA
• A2: Vertical segment of ACA
• ACA: Anterior cerebral artery
• Acom: Anterior communicating artery
• AICA: Anterior inferior cerebellar artery
• AVM: Arteriovenous malformation
• BA: Basilar artery
• CBF: Cerebral blood flow
• CBV: Cerebral blood volume
• CoW: Circle of Willis
• DSA: Digital subtraction angiograph
• ECA: External carotid artery
• ICA: Internal carotid artery
• IoA: Incidence of aneurysms
• M1: Sphenoidal segment of MCA
• MCA: Middle cerebral artery
• MMA: Middle meningeal artery
• MTT: Mean transit time
• PCA: Posterior cerebral artery
• Pcom: Posterior communicating artery
• PDOA: Persistent dorsal ophthalmic artery
• PICA: Posterior inferior cerebellar artery
• PPHA: Persistent primitive hypoglossal artery
• PPOA: Persistent primitive olfactory artery
• PTA: Persistent trigeminal artery
• SCA: Superior cerebellar artery
• sVAD: Spontaneous vertebral artery dissection