NSICU.RU neurosurgical intensive care unit сайт отделения реанимации НИИ им Н.Н. Бурденко

Эпилептическим статусом называется состояние, при котором эпилептические припадки имеют повторяющийся или непрерывный характер на протяжении достаточно длительного периода времени (около 30 минут). Больной не успевает выйти из предыдущего припадка, как его настигает последующий. Сознание больного неясное, дыхание затруднено, наблюдаются признаки коматозного состояния.

Причины эпилептического статуса

Действие медикаментозных препаратов, которые принимает больной эпилепсией, направлено на ингибирование приступов. Если пациент самостоятельно отказывается от прописанных для лечения лекарств, то данное действие может спровоцировать возникновение ЭС.

Эпистатус также может возникнуть, например, при патологиях головного мозга:

• Злокачественных новообразованиях;
• Абстинентном синдроме;
• Инфекциях, интоксикациях, гематомах и энцефалопатии;
• Нарушениях периферического кровообращения.

Эпилептический статус может появиться и у пациентов, болеющих сахарным диабетом. Диабет страшен своими осложнениями, в числе которых может наблюдаться ЭС.

Виды и стадии эпилептического статуса

Изменчивость и разнообразие видов эпилептических припадков является основной базой для формирования и выявления форм ЭС, характеризующихся общими признаками клинической картины течения болезни. Они подразделяются на две группы: бессудорожные и судорожные. Классифицируя виды ЭС, можно выделить:

• Генерализованный бессудорожный приступ. При этом наблюдается кратковременная потеря сознания. Больной как бы застывает с прерванным действием (кушает, разговаривает, пишет…), или о чём-то задумывается. При этом глаза сосредоточены на одной точке, лицо становится бледным, а связь с окружающим миром прерывается. Абсанс прекращается так же внезапно, как и начался.
• Не полностью генерализованный эпилептический статус характеризуется мышечными судорогами, больной полностью теряет сознание, нарушается сердечно-сосудистая деятельность, дыхание становится нестабильным.
• Тонический ЭС характерен для детей различного возраста с редкими и тяжёлыми формами эпилепсии.
• Клонический ЭС, сопровождающийся высокой температурой и конвульсиями у малышей и детей грудничкового возраста.
• Миоклонический ЭС выражается в эпизодических подёргиваниях мышечных тканей.

Эпилептические припадки характеризуются кратковременностью. Обычно припадок длится несколько секунд, или несколько десятков секунд, реже — минуту. После эпилептического статуса купирование происходит само собой, без вмешательства извне. Поэтому их называют самокупирующимися эпилептическими припадками. Нередко встречаются серийные приступы, следующие один за другим.

В медицине каждая стадия эпистатуса, являющегося осложнением эпилептического синдрома, носит своё название:

• Стадия предстатуса по длительности может продолжаться от 1 до 10 минут;
• Начальная стадия характеризуется длительностью припадка от 10 до 30 минут;
• Развёрнутая — от 30 до 60 минут;
• Стадия, длительность которой составляет более часа, называется рефрактерной.

Эпистатус — это такое состояние человека, когда он не приходит в сознание при чередовании эпилептических припадков. Ещё не успел закончиться один приступ, как начинается следующий. Второй вариант эпистатуса не менее опасен, и представляет собой припадок, длящийся более 30 минут.

Общая часть (немного теории)

Эпилептический статус (или эпистатус) — это синдром, который может встретиться при различных заболеваниях головного мозга (далее для краткости — просто «мозга») и системных заболеваниях организма в целом. Вот примеры причин, которые могут вызвать эпистатус:

— эпилепсия (как правило, к эпистатусу ведет нарушение регулярности приема антиэпилептических препаратов);

— черепно-мозговая травма;

— опухоль или другое объемное образование мозга;

— воспалительные заболевания мозга и его оболочек;

— острое нарушение мозгового кровообращения;

— рубцово-спаечные нарушения церебральной ликвородинамики;

— дисметаболические состояния (алкогольная абстиненция, диабет, порфирия, острая надпочечниковая или тиреоидная недостаточность, уремия, эклампсия, острая гипогликемия и др.);

— отравления;

— общие инфекции, особенно с тяжелой интоксикацией и гипертермией.

В основе эпистатуса лежит непрерывная (или прерывистая, но часто повторяющаяся) пароксизмальная коллективная электрическая активность нейронов головного мозга. В зависимости от степени вовлечения разных отделов мозга в эту активность (иными словами, в зависимости от степени генерализации припадков) характер эпистатуса может быть различным. Клинически можно различить как минимум следующие четыре разновидности эпистатуса, причем в подразделения психореаниматологии попадают чаще всего с двумя первыми:

— статус полностью генерализованных («развернутых», grand mal) судорожных припадков — регулярно повторяющиеся припадки с тонической и клонической фазами и полным выключением сознания;

— статус неполностью генерализованных судорожных припадков — регулярно повторяющиеся припадки с атипичной мышечной активностью (например, изолированные сокращения отдельных мышечных групп, только тонические или только клонические судороги) и полным выключением сознания;

— статус фокальных (или джексоновских) припадков с изолированными непрекращающимися судорогами в определенной группе мышц (лицо, одна конечность, судороги геми-типа), может протекать без выключения сознания, но при генерализации сознание может и выключаться;

— статус бессудорожных припадков (иногда его называют «статус абсансов», petit mal) — регулярно повторяющиеся припадки без мышечной активности, но с полным выключением сознания.

По МКБ-10 эпилептический статус классифицируют следующим образом:

G41 Эпилептический статус

G41.0 Эпилептический статус grand mal (судорожных припадков)

Исключено: эпилепсия парциальная непрерывная [Кожевникова] (G40.5)

G41.1 Эпилептический статус petit mal (малых припадков)

G41.2 Сложный парциальный эпилептический статус

G41.8 Другой уточненный эпилептический статус

G41.9 Эпилептический статус неуточненный.

Если записывать ЭЭГ во время эпистатуса, можно увидеть характерные для эпиприпадков гиперсинхронные высокоамплитудные колебания биопотенциалов мозга. Патофизиологическая основа всех разновидностей эпистатуса в принципе одинакова, различие состоит лишь в полноте вовлечения мозга в эпиактивность. Генерализованные, судорожные формы статуса указывают лишь на вовлечение в эпиактивность коры премоторных зон мозга, отвечающих за движения мышц. Проявления пароксизмальной активности других зон мозга нам просто не видны без ЭЭГ.

Важной особенностью, отличающей эпистатус от других пароксизмальных расстройств работы мозга, является то, что в паузах между припадками состояние больного не нормализуется, сознание не восстанавливается, а нарушения работы органов и систем прогрессивно накапливаются. Особенно опасен эпистатус с выраженной мышечной активностью: припадочные тонико-клонические судороги дыхательной мускулатуры, аспирация слюны и крови из ротовой полости, а также постприпадочные задержки и аритмии дыхания ведут к гипоксии и ацидозу; сердечно-сосудистая система испытывает запредельные нагрузки в связи с гигантской мышечной работой; гипоксия усиливает отек мозга; ацидоз усиливает нарушения гемодинамики и микроциркуляции; вторично все больше ухудшаются условия для работы мозга. Этот порочный круг лежит в основе танатогенеза при эпистатусе. Смертность от эпистатуса в 60-е гг. ХХ века (когда лечили клизмами из хлоралгидрата, сульфатом магния в/в и т.п.) составляла 16–33 %, в 80-е гг. — 10–12 %, в настоящее время она при правильном лечении не превышает 5–6 % (если, конечно, в основе эпистатуса не лежит некое некурабельное несовместимое с жизнью состояние).

Серийные эпилептические припадки отличаются от эпистатуса только тем, что в паузах между припадками (или их сериями) состояние больного относительно нормализуется, сознание в той или иной мере восстанавливается, а прогрессивного нарушения работы органов и систем не наблюдается. Серийные эпиприпадки, однако, могут трансформироваться в эпистатус, и грань между ними не всегда может быть четко очерчена.

Психореаниматологам чаще всего приходится иметь дело с эпистатусом, развивающимся у пациентов психиатрического стационара. С приема больные с эпистатусом редко поступают в психиатрическую больницу, так как, согласно существующим правилам, при частых некупируемых эпиприпадках пациент должен госпитализироваться в ближайший к месту его нахождения стационар. Психиатрическая больница редко оказывается таким «ближайшим стационаром». Попытка скорой помощи везти больного с эпистатусом в психобольницу лишь на основании того, что тот «является учетным» или «лечился там раньше», является грубой ошибкой оказания помощи на догоспитальном этапе.

Симптомы эпилептического статуса

Симптоматика эпистатуса выражается в нарушении кровообращения, расстройстве сознания (человек «отключается»), нарушении деятельности системы дыхания. Симптомы эпилептического статуса являются следствием предыдущих припадков, из которых больной не выходит.

Эпистатус может характеризоваться частотой приступов до 20 в час. Больной не приходит в сознание к началу последующего припадка, его состояние можно описать как оцепенение, граничащее с комой.

Коматозное состояние усугубляется прямо пропорционально продолжительности. Тонические судороги поражают мышцы спины, рук и ног. Высокое давление неожиданно падает. Повышенная рефлексия также неожиданно сменяется полным отсутствием реакции.

Нарушение дыхания и кровообращения принимают очевидный характер. При исчезновении судорог наступает эпилептическая прострация.

Длительность эпистатуса составляет не менее 30 минут. Обычно, как и положено, мы проводим грань между таким состоянием и эпизодическими припадками с частичным восстановлением физиологии и сознания (полного или частичного).

Выделяют две фазы, характеризующие эпилептический судорожный статус следующими признаками:

1. Компенсаторными изменениями системы кровообращения и обмена веществ, выражающиеся в высоком кровяном давлении, рвотных позывах и тошноте, неконтролируемом мочеиспускании и дефекации.
2. Наступающая примерно через полчаса / час, — дезадаптацией компенсаторных изменений, которая находит выражение в острой почечной недостаточности (и печёночной), в резком понижении давления, нарушении деятельности системы дыхания, аритмии.

Эпистатус, течение которого не сопровождается судорогами, характеризуется полной неподвижностью больного и чувством отрешённости. Обычно больной лежит с открытым ртом, отсутствующий взгляд ничего не выражает.

Со времен M. Bourneville [1] эпилептический статус (ЭС) традиционно рассматривается как тяжелое жизнеугрожающее состояние. Долгое время незыблемым оставалась дефиниция ЭС L. Clarc и T. Proute [2]: status epilepticus — состояние, при котором приступы проявляются с такой частотой, что кома и истощение между приступами становятся постоянными. Поскольку Э.С. традиционно рассматривался как судорожное состояние, то он разделялся на первично- и вторично-генерализованный, фокальный (парциальный) и односторонний, а по особенностям судорожных проявлений на статус тонико-клонических, тонических, клонических и миоклонических припадков. Дальнейший прогресс в развитии проблемы ЭС был связан с развитием фундаментальных наук и внедрением их результатов в клиническую практику. Принципиальным явилось появление и применение в клинической практике методов регистрации электрических потенциалов головного мозга — электроэнцефалографии (ЭЭГ). Это позволило перейти к клинико-электрографической дефиниции эпилептических припадков и расширить представление о проявлениях ЭС.

Еще в 1974 г. нами [3] было выдвинуто впоследствии подтвердившееся предположение о том, что существует столько же форм ЭС, сколько имеется типов эпилептических припадков. Более того, были обнаружены бессудорожные формы эпилептической энцефалопатии, при которых прогрессирующие неврологические проявления и расстройства психики, нередко тяжелые, являются следствием персистирующей эпилептиформной активности. Одной из наиболее необычных форм является электрический ЭС медленноволнового сна.

В процессе изучения ЭС возникла проблема его дифференциального диагноза со случаями угнетения сознания (сопор, кома) или психозами, когда на ЭЭГ могут регистрироваться пароксизмальные, в том числе и эпилептиформные, феномены, а иногда и мягкие судорожные проявления (при сопоре и коме).

Все сказанное послужило основанием для серьезной работы Комиссии по классификации Э.С. Международной противоэпилептической лиги по разработке дефиниции и современной классификации ЭС [4], которые мы за некоторыми сокращениями здесь рассматриваем.

В ноябре 2015 г. указанная комиссия предложила новое определение и классификацию Э.С. Была сформулирована следующая дефиниция: ЭС есть результат либо отказа механизмов, ответственных за прекращение припадков, либо инициацию механизмов, которые ведут к аномально пролонгированным припадкам — после 30 мин (t1). Это состояние, которое может иметь долгосрочные последствия (после рубежа t2), включающие повреждение и смерть нейронов, альтерацию нервной сети, зависящие от типа и длительности припадков.

Заметим, что Лиге потребовалось более 40 лет, чтобы дать определение ЭС по принципиально иному, а именно качественному критерию, которое было предложено нами в дискуссии на Европейском конгрессе по эпилепсии в Варшаве еще в 1998 г., но, к сожалению, сохранилось только в русскоязычной литературе: «ЭС есть качественно отличное от эпилептического припадка состояние, характеризующееся глубокой депрессией системы противоэпилептической защиты: а) с сохранением возможности только активного подавления каждого эпилептического припадка, но не предупреждения следующего; б) в последующем тотальной несостоятельностью системы противоэпилептической защиты с прекращением каждого припадка только пассивным способом, а именно в связи с истощением энергетических ресурсов [5]».

Из приведенной дефиниции Лиги видно, что в ней применяются временны́е критерии, а именно 30 мин. Но вряд ли это можно считать удачным, так как необходимо максимально раннее начало лечения Э.С. Теперь Лига вполне обоснованно предлагает разные временны́е критерии для разных припадков, предоставляя разные временны́е рамки для каждого больного, зависящее прежде всего от типа возникших у него припадков. Это нашло отражение в соответствующих временны́х параметрах.

Классифицировать ЭС предложено с использованием следующих 4 блоков: 1. Семиология, 2. Этиология, 3. ЭЭГ корреляты, 4. Возраст. В идеале каждый больной должен быть рассмотрен по каждому из 4 блоков. Однако следует иметь в виду, что как и при других острых неврологических состояниях, семиология (симптомы и признаки) и корреляты на ЭЭГ при ЭС очень динамичны и могут меняться в течение короткого промежутка времени. Таким образом, при повторных неврологических осмотрах и на повторных записях ЭЭГ при ЭС могут возникать изменения, требующие иной, по сравнению с первоначальной, интерпретации. Например, ЭС может начинаться с фокальных моторных симптомов, включая билатеральный судорожный ЭС (A.1.b) и может проявиться несколькими часами позже как бессудорожный ЭС (БЭС) с комой и минимальными двигательными феноменами, напоминающими так называемый «мягкий статус» (B.1). Кроме того, на ЭЭГ вначале могут возникать периодические латерализованные изменения, а при повторном исследовании обнаруживается билатеральный синхронизированный тип электрической активности. Тем не менее рассмотрим каждый из блоков.

Блок 1:
Семиология
К этому блоку относятся клинические проявления ЭС, лежащие в основе классификации. Двумя основными таксономическими критериями являются: 1. Наличие или отсутствие преобладающих двигательных симптомов; 2. Степень (качественные и количественные) нарушения сознания. Формы с преобладанием двигательных симптомов и нарушением сознания могут быть объединены понятием судорожный Э.С. При этом термин судорожный в этом случае является основополагающим, отражающим обычный язык врача. В этом отношении основополагающим термином является термин «эпилептический статус». В XIX веке во французской медицине ему соответствовал термин «état de mal». Общепринятый термин «судорожный» в аспекте ЭС обозначает «эпизоды чрезмерных патологических мышечных сокращений, как правило, билатеральных, которые могут быть длительными или прерывистыми».

В блок 1 входит также классификация ЭС:

A. ЭС с преобладанием двигательных симптомов

A.1. Судорожный Э.С. (СЭС, синоним: тонико-клонический ЭС). A.1.a. Генерализованный судорожный. A.1.b. Фокальное начало переходит в билатеральный судорожный ЭС. A.1.c. Неизвестно, является ли фокальным или генерализованным.

A.2. Миоклонический Э.С. (преобладание эпилептических миоклонических подергиваний). A.2.a. С комой. A.2.b. Без комы.

A.3. Фокальный моторный. A.3.a. Повторяющиеся фокальные моторные приступы (джексоновские). A.3.b. Эпилепсия partialis continua (ЭРС)​1​᠎. A.3.c. Адверсивный статус. A.3.d. Oculoclonic статус​2​᠎. A.3.e. Иктальный парез (т.е. фокальный ингибиторный ЭС).

A.4. Тонический статус.

A.5. Гиперкинетический Э.С..

B. ЭС без преобладания двигательных симптомов

(т.е. бессудорожный ЭС, БЭС)

B.1. БЭС с комой (включая так называемый «мягкий» ЭС).

B.2. БЭС без комы. B.2.a. Генерализованный. B.2.a.a. Статус типичного абсанса. B.2.a.b. Статус атипичного абсанса. B.2.a.c. Статус миоклонического абсанса. B.2.b. Фокальный. B.2.b.a. Без нарушения сознания (aura continua, с вегетативными, сенсорными, зрительными, обонятельными, вкусовыми, эмоциональными/психическими/эмпирическими или слуховыми симптомами).B.2.b.b. Афатический статус. B.2.b.c. С нарушением сознания. B.2.c. Неизвестно, является ли фокальным или генерализованным. B.2.c.a. Вегетативный Э.С..

Блок 2
: Этиология
Причины, лежащие в основе ЭС, классифицируются в соответствии с представлениями комиссии Международной противоэпилептической лиги, относящимися к 2010 г., но в данном случае используются устоявшиеся термины, которые применяются эпилептологами, врачами скорой помощи, неврологами, детскими неврологами, нейрохирургами, семейными врачами и другими специалистами, имеющими дело с больными с ЭС.

В настоящее время неопределенные состояния (или «пограничные синдромы»)

Эпилептическая энцефалопатия. Латерализованные и генерализованные периодические разряды с монотонным проявлением не рассматриваются как вовлекающие ЭЭГ паттерны. Поведенческие нарушения (например, психоз) у больных с эпилепсией. Острая спутанность сознания (например, делирий) с эпилептиформными ЭЭГ паттернами.

Термин «известный» или «симптоматический» используется, согласно общей неврологической терминологии, для обозначения ЭС, вызванного известным расстройством, которое может быть структурным, метаболическим, воспалительным, инфекционным, токсическим или генетическим. Может быть применено, основываясь на их временных отношениях, подразделение на острые, отсроченные и прогрессирующие проявления.

Термин «идиопатический» или «генетический» не применяется в отношении базовой этиологии Э.С. При идиопатических или генетических эпилептических синдромах, причина статуса не та же, что и при самом заболевании, так как некоторые метаболические, токсические или внутренние факторы (такие как депривация сна) могут вызвать ЭС при этих синдромах. Поэтому термин «идиопатический» или «генетический» здесь не используется. ЭС у больных с юношеской миоклонической эпилепсией (которая сама по себе является «идиопатической» или «генетической») может быть симптоматическим в результате лечения неправильным противоэпилептическим препаратом (ПЭП), резкой отмены препарата или интоксикации лекарственным средством.

Термин «неизвестный» или «криптогенный» (греч. κρύπτος, скрытый или неизвестный, τò γένος, семья, класс, поколение, происхождение) используется в его строго первоначальном значении: неизвестная причина. Предположение, что это «предположительно» симптоматическая или генетическая причина неуместно. Как синоним и в соответствии с предложением 2010 г. может быть использован термин «неизвестный» или соответствующие переводы в разных языках.

Известная (т.е. симптоматическая). Острая (например, инсульт, интоксикация, малярия, энцефалит и др.). Отдаленная (например, посттравматическая, постэнцефалитическая, постинсультная и др.). Прогрессирующая (например, опухоль головного мозга, болезнь Лафоры и другие ПМЭ, деменции). ЭС при определенных электроклинических синдромах. Неизвестная (т.е. криптогенная) ЭС в его различных формах имеет множество причин. К этому разделу прилагается список, который будет периодически обновляться.

Блок 3
: Электрографические корреляты
Ни один из ЭЭГ-паттернов любого типа ЭС неспецифичен. Эпилептиформные разряды считаются характерным признаком, но с увеличением длительности ЭС могут преобладать изменения в ЭЭГ и ритмические неэпилептиформные изменения. Похожие ЭЭГ-паттерны, такие как трехфазные волны, могут быть записаны при различных патологических состояниях, что ведет к значительной путанице в литературе. Несмотря на то что ЭЭГ перегружена двигательными и мышечными артефактами и таким образом ограничивается ее клиническое значение, она является незаменимым в диагностике БЭС, так как клинические признаки (если таковые имеются) часто стерты и неспецифичны.

В настоящее время не существует определенных ЭЭГ-критериев для Э.С. Но на основе большого количества существующих в этой области данных, мы предлагаем следующую терминологию для описания ЭЭГ-паттернов при ЭС: 1. Локализация: генерализованные (в том числе двусторонние синхронные паттерны), латерализованные, независимые двусторонние, мультифокальные. 2. Название паттерна: периодические разряды, ритмическая дельта-активность или спайк-волна/острая волна, а также подтипы. 3. Морфология: острота, количество фаз (например, трехфазная морфология), абсолютная и относительная амплитуда, полярность. 4. Временны́е характеристики: распространенность, частота, продолжительность, ежедневная длительность паттерна и индекса, начало (внезапное или постепенное) и динамика (развивающаяся, колеблющаяся или постоянная). 5. Модуляция: стимул-индуцированные или спонтанные. 6. Эффект вмешательства (лекарственные средства) на ЭЭГ.

Блок 4: Возраст больных

В этом случае используется следующее разделение возрастов и их определение: 1. Новорожденный (от 0 до 30 дней). 2. Младенчество (от 1 мес до 2 лет). 3. Детство (старше 2 лет и до 12 лет). 4. Подростковый и зрелый возраст (старше 12 лет и до 59 лет). 5. Пожилой (60 лет и старше).

ЭС у новорожденных может быть стертым и трудным для распознавания. Некоторые формы ЭС рассматриваются как неотъемлемая часть электроклинического синдрома; другие могут возникать у больных при определенном электроклиническом синдроме, либо в случае, когда присутствуют триггерные факторы или провоцирующие причины, такие как депривация сна, отравление или неподходящие лекарственные средства. Примерами являются применение фенитоина при некоторых формах прогрессивной миоклонической эпилепсии, карбамазепина при юношеской миоклонической эпилепсии или абсансной эпилепсии.

Рассматривая возрастной аспект ЭС, необходимо заметить, что правильно говорить о преимущественном проявлении некоторых форм ЭС в определенных возрастных группах, которые могут встречаться и в других возрастных группах.

ЭС, встречающийся в новорожденности и младенчестве, — дебют эпилептических синдромов. Тонический статус (например, синдром Отахары или синдром Веста). Миоклонический статус при синдроме Драве. Фокальный статус. Фебрильный статус.

ЭС, встречающийся преимущественно в детском и подростковом возрасте. Вегетативный Э.С. при раннем начале доброкачественной детской затылочной эпилепсии (синдром Панайотопулоса). БЭС при специфических детских эпилептических синдромах и этиологиях (например, синдром кольцевой 20-й хромосомы и другие кариотипические нарушения, синдром Ангельмана, эпилепсия с миоклоническими-атоническими припадками, другие детские миоклонические энцефалопатии. Тонический статус при синдроме Леннокса—Гасто. Миоклонический статус при прогрессирующей миоклонической эпилепсии. Электрический эпилептический статус в фазу медленного сна (ЭЭСС). Афатический статус при синдроме Ландау—Клеффнера.

ЭС, встречающийся преимущественно в подростковом и взрослом возрасте. Миоклонический статус при юношеской миоклонической эпилепсии. Статус абсанса при юношеской абсансной эпилепсии. Миоклонический статус при синдроме Дауна.

ЭС, встречающийся преимущественно в пожилом возрасте. Миоклонический статус при болезни Альцгеймера. Бессудорожный эпилептический статус при болезни Крейтцфельдта—Якоба. De novo

(или рецидивирующий) статус абсанса пожилого и особенно старческого возраста.

Несомненно Комиссия Международной противоэпилептической лиги проделала огромную работу, в том числе с учетом зависимости типа эпилептических припадков и форм эпилепсии от возраста. Важно отметить, что комиссией дана принципиально возрастная классификация ЭС, адаптированная для диагностики эпилепсии. В качестве комментариев следует высказать следующие соображения. Предложенная классификация имеет серьезное научное значение и является основой для дальнейшей разработки проблемы. Однако в силу ее громоздкости она не совсем удобна для применения практическим врачом. Это требует оговорки и ссылки на менее развернутую, но более удобную классификацию E. Trinka и соавт. [6]. К классификации дано три приложения: 1) перечень неврологических заболеваний, при которых может возникать ЭС, сгруппированных в 17 рубрик — всего около 115 наименований; 2) «перечень специфических связей, при которых ЭС является интегральной частью синдрома, сущности или симптомом со строгим клиническим соучастием (перечень может быть доработан)»: абсансный статус при синдроме 20-й кольцевой хромосомы, синдром Ангельмана и абсансный статус эпилепсии​3​᠎.

В приложении 3 представлены все предшествующие дефиниции и классификации ЭС. Целесообразно было бы до приложения 1 указать, что ЭС может возникать при любом поражении мозга и поэтому даже перечисление 115 заболеваний не может быть исчерпывающим. Другое необходимое дополнение: ЭС в некоторых случаях может возникать при экстрацеребральной интоксикации (1) как статус de novo

.

Теперь о дефиниции Э.С. Лига в течение длительного времени пыталась за основу определения ЭС поставить фактор времени, предлагая различные временны́е критерии — от 5 до 30 мин, но это оказалось неудачным. Ныне предложен другой критерий: ЭС — иное качественное состояние, характеризующееся недостаточностью механизмов, ответственных за окончание эпилептического приступа или инициации механизмов, которые ведут к аномально пролонгированному приступу. А вот определение ЭС, предложенное нами в дискуссии на уже упоминавшемся выше Европейском конгрессе по эпилепсии в Варшаве (1998). Это определение сохранилось, к сожалению, только в русскоязычной литературе [2]. Мы определили ЭС как качественно отличное от эпилептического приступа состояние, характеризующееся следующими особенностями: а) глубокой депрессией системы противоэпилептической защиты с сохранением возможности только активного подавления каждого эпилептического припадка, но не предупреждения следующего; б) тотальной несостоятельностью системы противоэпилептической защиты с прекращением каждого припадка только пассивным способом, а именно в связи с истощением энергетических ресурсов. Детальные данные о системных механизмах противоэпилептической защиты были недавно представлены нами также на лекции, которая была прочтена в Лондоне на 6-м Лондон-Иннсбрукском коллоквиуме по ЭС и острым эпилептическим припадкам [7], на которую также нет ссылки.

Что касается временно́го критерия ЭС, то, как указывалось выше, Лига от него не отказалась, а предложила дифференцированные критерии для трех основных форм ЭС: тонико-клонического, фокального статуса с нарушением сознания и статуса абсансов. При этом предлагается ввести два показателя: tT-время, в течение которого приступы вероятно пролонгируются до их постоянной активности иt2-время, когда припадки могут вызвать длительные последствия (нейрональное повреждение, нейрональную смерть, повреждение нейрональной сети и функциональный дефицит). Это является принципиально новым и очень важным подходом к оценке ЭС и его возможных последствий.

Нет ссылки на А.Я. Кожевникова.

Нет синонима «эпилептический нистагм».

Здесьдаетсяссылканастатью P. Gentone исоавт. «Absence status epilepsy: delineation of a distinct idiopathic generalized epilepsy syndrome.Epilepsia. 2008;49:642−649.

Неотложная помощь при эпилептическом статусе

Первая помощь при эпилептическом статусе, до прибытия врачей, заключается в необходимости обезопасить больного от получения травм механического характера. Не нужно толпиться вокруг больного, закрывая собой свободный доступ к чистому воздуху.

Наши рекомендации:

• Положите больного на травмобезопасную поверхность, подложив под голову что-либо мягкое (курточку, кофту);
• Чтобы не было возможности захлебнуться слюной — осторожно поверните голову набок;
• Снимите галстук, ремень, расстегните воротник, чтобы больному ничего не мешало свободно дышать;
• Уберите все острые и травмоопасные предметы, находящиеся поблизости;
• Если зубы сжаты, то не надо их разжимать;
• Если рот открытый — вложите любую мягкую ткань между зубами.

Не следует вкладывать между зубами острые, металлические и другие предметы, которые могут нанести травмы человеку, находящемуся в бессознательном состоянии.

Неотложная помощь при эпилептическом статусе должна оказываться очень аккуратно. Нельзя держать больного слишком крепко, чтобы не повредить ему кости (в таком состоянии вероятность переломов очень велика).

Осложнения эпилептического статуса

Эпистатус характеризуется непоправимыми последствиями. Статистика. При симптоматическом ЭС смертность составляет 30–50%. При ЭС у больных эпилепсией — 5%.

Если ЭС длится более часа, то больных ожидают тяжёлые последствия:

• Диффузное пропитывание мозговых тканей жидкостью, называемое отёком головного мозга и сопровождающееся кислородным голоданием;
• Критически низкое давление крови;
• Чрезмерная концентрация молочной кислоты, именуемая лактатацидозом;
• Нарушение водно-солевого баланса;
• Для детей характерными признаками являются задержки в развитии и становлении психики, которые могут повлечь за собой умственную отсталость.

Эпистатус бессудорожный считается менее опасным по сравнению с генерализованным. Тем не менее осложнения эпилептического статуса зачастую находят своё выражение в нарушении восприятия, мироощущения, мышления, памяти, понимания.

NSICU.RU neurosurgical intensive care unit сайт отделения реанимации НИИ им Н.Н. Бурденко

Введение

Эпилептический статус является грозным осложнением послеоперационного периода у пациентов с нейрохирургической патологией, значительно ухудшающим прогноз основного заболевания и повышающим риск неблагоприятного исхода.Поврежденная во время нейрохирургического вмешательства или тяжелой черепно – мозговой травмы ткань головного мозга может являться причиной формирования очага патологической электрической активности клеток мозга, как правило, проявляющейся различными вариантами судорожных припадков. Частота этого осложнения при нейрохирургических вмешательствах достигает 5% — 20%, в зависимости от локализации новообразования (7,15,16). Ведущими в этом отношении являются кортикальные или оболочечные поражения, а основным проявлением этого состояния являются парциальные или генерализованные эпилептические припадки. Однако в определенной ситуации патологическая электрическая активность клеток мозга может протекать без характерных клинических проявлений, а реализуется бессудорожным приступом или даже бессудорожным эпилептическим статусом (45,50,53,71). Асимптомный (бессудорожный) эпилептический приступ, и в особенности, эпилептический статус, могут быть причиной нарастания общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, вплоть до развития коматозного состояния. В такой клинической ситуации выявление причины коматозного состояния затруднено. Также вероятно отсроченное назначение противосудорожных препаратов, что может привести к формированию стойкого эпилептогенного очага, и тяжелому вторичному повреждению мозга в результате гибели нейронов. Впервые понятие бессудорожного эпилептического статуса (БЭС) было введено Celesia в 1976 году (17). Целью настоящей работы является обобщение основных клинических характеристик БЭС и привлечение внимания клиницистов на серьзной проблеме диагностики и терапии БЭС.

Определение

Наиболее точное определение БЭС, предложенное Epilepsy Reseach Foundation Workshop, включает в себя следующие положения:Клинически выявляемые изменения уровня сознания или другие эквиваленты: изменение положения глазных яблок, нистагм, вегетативные проявления (гипергидроз, тахикардия, изменения цвета кожных покровов).Наличие характерных спайковых проявлений, выявляемых при проведении ЭЭГ мониторинга.Положительный эффект от проводимой терапии антиконвульсантами в виде нормализации ЭЭГ и исчезновения клинической симптоматики.БЭС в последние годы привлекает все большее внимание, поскольку некоторые его аспекты мало разработаны, в частности при различных острых церебральных поражениях, когда БЭС существенно ухудшает прогноз. В подобной ситуации по клинической картине заболевания, как правило, трудно заподозрить БЭС: данные ЭЭГ имеют решающее значение для диагностики.Частота встречаемости.Частота встречаемости БЭС различная по данным различных авторов и колеблется от 7,5 до 65 и даже 89% в исследуемых сериях больных (7,25,38,44,45,59,61,67,70). Это зависит в значительной степени от использованных методов диагностики и от контингента больных. Среди больных с острыми церебральными повреждениями частота встречаемости БЭС намного выше, по сравнению с больными с другой патологией.У пациентов с опухолями головного мозга, после нейрохирургических вмешательств БЭС встречается в 20% случаев всех эпилептических статусов (7).У больных в септическом состоянии, находящихся в коме, бессудорожные приступы были выявлены в 10% наблюдений (6). У пострадавших с тяжелой ЧМТ, БЭС выявлялся в 3% пациентов (8). При субарахноидальном кровоизлиянии БЭС диагностировали в 8% наблюдений (9,20) Развитие БЭС после субарахноидального кровоизлияния в большинстве наблюдений приводило к неблагоприятному исходу (7,20).При паренхиматозном кровоизлиянии развитие БЭС сочеталось с нарастанием смещения срединных структур и клиническим ухудшением (70).Основной причиной неблагоприятных исходов пациентов являются поздняя диагностика и начало терапии БЭС вызванного острым церебральным поражением. Закономерность прогнозов и исходов при БЭС такая же, как при судорожных ЭС: прогноз тем хуже, чем длительнее статус. J. Yong и соавт. (71) на основании мультивариантного регрессивного анализа установили, что развитие БЭС при острых повреждениях мозга повышает риск летальных исходов на 46%. ###Этиология Причиной БЭС является целый ряд самых различных клинических состояний, манипуляций и использование фармакологических препаратов: хирургия опухолей основания черепа, пневмацефалия (7), применение цефалоспоринов третьего поколения (1,28,48), теофиллина (55), солей лития (41), фосфамида (42), тиагабина (33,36,43), карбамазепина (50), черепно-мозговая травма (8), проведении хронического гемо- (32) и перитонеального диализа (18), болезнь Крейцфельда – Якоба (19), спонтанные субарахноидальные и интравентрикулярные кровоизлияния [25,45], склерозирующий энцефалит [10], аномалии развития мозга [1], герпетический энцефалит [29], некротизирующий лейкоэнцефалит [26], последствия электросудорожной терапии [57] и височной лобэктомии [16,22], и наконец, отмена приема бензодиазепинов [56].Возможно, перечень этих причин развития БЭС даже не является полным, но и в имеющемся виде он впечатляет и наводит на мысль о неспецифичности НЭС.

Патогенез

Эпилептиформная активность ведет к бессознательному состоянию в результате избыточного возбуждения церебральной активности соответствующей повышенной концентрации возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамат, аспартат) и снижению содержания тормозящих (ГАМК) в головном мозге.Локальная кортикальная гиперперфузия выявлялась у 78% пациентов, находящихся в БЭС по данным перфузионной КТ (ПКТ) (30) и это соответствовало преходящим клиническим симптомам и изменениям на ЭЭГ, однако наиболее вероятно, это являлось следствием БЭС, а не его первопричиной.

Клиника

К клиническим проявлениям БЭС относятся угнетение сознания, степень которого может изменяться, ажитация, патологические движения глазных яблок (включая отклонения глазных яблок и нистагм), афазия и вычурные положение конечностей. Преходящая тяжелая антероградная амнезия была описана у пациентов с БЭС после височной лобэктомии (22). У пациентки с фронтальным БЭС клинические симптомы манифестировали с соматических галлюцинаций (66).Пациенты с БЭС демонстрировали большое разнообразие клинических симптомов, включая от едва различимого снижения памяти, и необычного поведения до острых психозов и коматозного состояния (40,62). Это разнообразие и определило отсутствие общепринятой классификации клинических проявлений бессудорожного ЭС в настоящее время (37).

Классификация БЭС

БЭС подразделяется (52-58,64,81) на: Генерализованный статус:

• А). Типичный абсансный;
• Б). Атипичный абсансный;
• В). Поздний абсансный статус

Парциальный статус:

• А). Простой парциальный;
• Б). Сложный парциальный;
• В). Немой (скрытый) бессудорожный статус.

Ниже приведем более подробное клиническое описание различных вариантов БЭС.

Типичный абсансный статус, характеризуется различной степенью нарушения сознания, снижением спонтанной активности, замедлением речи, галлюцинациями, ритмичным подергиванием век. Возникает, как правило, внезапно и длится от нескольких минут до недель. Типичный абсансный статус может запускаться или завершаться с помощью генерализованного судорожного статуса, провоцироваться тахипноэ, гипервентиляцией, лихорадкой. Внеприступная ЭЭГ выглядит как нормальная основная активность. При ЭЭГ исследовании во время БЭС выявляется 3 Гц спайк – волновая активность, которая начинает постепенно замедляться со временем.Атипичный абсансный статус. Дополнительные клинические проявления этого варианта БЭС это прежде всего трепетание век и гримасы. Пациенты часто ощущают замедление мыслей. Фактором риска развития этого варианта БЭС является синдром Леннокса — Гасто (фармако – резистентная симптоматическая генерализованная эпилепсия) (51). Провоцирующим фактором является назначение при идиопатической генерализованной эпилепсии карбамазепина, фенитоина, вигабатрина. Внеприступная ЭЭГ характеризуется продолженным генерализованным замедлением. При ЭЭГ исследовании во время БЭС выявляется 3 Гц спайк – волновая активность.Поздний абсансный статус. Этот вариант генерализованного БЭС характеризуется продолженными эпизодами дезориентации у пожилых пациентов в диапазоне от легкой амнезии до ступора. Типичный возраст манифестации этого варианта БЭС 6-7 десятилетие жизни. При этом часто ошибочно диагностируются психические заболевания. Интересно, что 50% пациентов с этим вариантом БЭС имели идиопатическую генерализованную эпилепсию в подростковом возрасте. Провоцирующим фактором может быть интоксикация психотропными препаратами. При ЭЭГ исследовании во время БЭС выявляется частая, неправильной формы 0,5 – 4 Гц спайк волновая активность (51).Простой парциальный статус. Этот вариант БЭС только в 5 – 10 % наблюдений протекает без моторных проявлений. При этом сознание сохранено, иногда жалобы пациентов трудно подтвердить объективным обследованием. Могут быть слуховые, афатические, чувствительные, вкусовые, обонятельные, психические, вегетативные, зрительные симптомы и измененное поведение. Этот вариант БЭС может развиваться на фоне длительно существующей фокальной эпилепсии. При ЭЭГ исследовании во время БЭС выявляются региональные спайки и спайк – волновые комплексы, с мезиотемпоральным фокусом, часто негативные (51).Сложный парциальный статус. Этот вариант БЭС характеризуется угнетением сознания, оральными и/или мануальными автоматизмами. Частым клиническим проявлением является застывший взор с аурой. Клинические симптомы флюктуируют с постепенным нарастанием очаговой симптоматики. Часто проявляются височные и лобные приступы. При ЭЭГ исследовании во время БЭС выявляются региональные спайки, спайк – волны, ритмичная дельта активность, часто билатеральные паттерны (40,51).Немой (скрытый) бессудорожный статус развивается у пациентов находящихся в коме. Для этого варианта характерны «скрытые» моторные проявления (подергивания век, девиация глазных яблок). На ЭЭГ продолженная электрографическая судорожная активность. Характерно, что патологические паттерны при этой форме БЭС, не чувствительны к фотостимуляции.

Диагностика БЭС

Основными диагностическими критериями БЭС являются различные варианты снижения уровня бодрствования и нарушения сознания, сопровождающиеся эпилептиформными изменениями на ЭЭГ.По данным исследования Al-Mefty et al., (7) в которое вошли 7 пациентов, оперированных по поводу опухолей основания черепа и находящихся в послеоперационном периоде в бессудорожном статусе, основным клиническим проявлением этого состояния была кома. При осмотре фокальные неврологические симптомы отсутствовали и данные дополнительных методов (КТ, МРТ, МР-ангиография, ТКДС, лабораторных методов диагностики) не объяснили причин коматозного состояния. И только проведенный в течение 24 часов видео – ЭЭГ мониторинг, выявил патологическую приступную активность в виде 1-3 Гц медленно волновой активности.ЭЭГ- картина при БЭС на фоне острых церебральных поражений выглядит таким образом: эпилептиформные разряды накладываются на деформированный и обычный замедленный фон. Что касается ЭЭГ эпилептиформного паттерна — он представлена фактически односторонними полушарными разрядами, которые могут быть акцентированы соответственно очагу поражения и иметь характер комплексов острая — медленная волна, частотой примерно 1—1,5 Гц. (11,40,44). Ранее подобная ЭЭГ-картина описывалась как полушарные латерализованные эпилептиформные нарушения (PLEDS), но расценивалась как феномен, а не проявления БЭС. Однако у 12—24% больных могут иметь место и генерализованные разряды, что прогностически неблагоприятно.Следовательно, диагноз БЭС требует высокой степени клинической настороженности, особенно у пациентов со снижением уровня бодрствования находящихся в отделении нейрореанимации и может быть подтвержден только с помощью ЭЭГ мониторинга.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с энцефалитом, мигренью с аурой, посттравматической амнезией, с постприступной спутанностью, психическими заболеваниями, интоксикацией различными веществами, глобальной преходящей амнезией (40,44).

Терапия

Терапия БЭС принципиально не отличается от терапии судорожного эпилептического статуса(48,51). Начальная терапия БЭС предпочтительна с внутривенного введения лоразепама в дозе 0,1 мг/кг. Можно начать с низких доз лоразепама — 4 мг и повторить эту дозу, если статус продолжается по данным ЭЭГ мониторинга. Однократного введения 4 мг лоразепама было эффективно у 80 % пациентов с эпилептическим статусом. Если в\в лоразепам недоступен, вместо него следует ввести внутривенно 10 мг диазепама, а сразу за ним фенитоин в дозе 18 мг/кг или эквивалентную дозу фосфенитоина. Фенитоин должен вводиться в виде непрерывной инфузии со скоростью 50 мг/мин.Терапию резистентного генерализованного судорожного и бессудорожного эпилептического статуса рекомендуется начинать сразу с инфузии мидазолама (0,2 мг/кг в/в болюсно, а затем 0,1- 0,4 мг/кг/час в/в) или пропофола (2 — 3 мг/кг в/в болюсно, а затем 1 – 2 мг/кг, а затем 5 – 10 мг/кг/час в/в) или тиопентала (3 – 5 мг/кг болюсно, затем дальнейшее болюсное введение 1 – 2 мг/кг каждые 2 — 3 минуты до тех пор, пока приступы не прекратятся, затем продолженная инфузия со скоростью 3 – 7 мг/кг/час).

Эффективность терапии подтверждается контролем ЭЭГ, требуется достижение burst suppression (феномен вспышка – подавление), который необходимо поддерживать в течение 24 часов.Терапия рефрактерного комплексного парциального эпилептического статуса включает в себя: Пентобарбитал: в начале в/в болюсно 20 мг/кг или 50 мг/мин; Вальпроевую кислоту: в/в болюсно 25 – 45 мг/кг в/в или со скоростью 6 мг/кг/мин; Леветирацетам: в/в болюсно 1000 – 3000 мг за 15 мин. В настоящее время из-за отсутствия сравнительных исследований нет окончательной ясности, какой из этих препаратов более эффективен.

Заключение

Таким образом, БЭС — серьезное, жизнеугрожающее состояние, способное привести к коме и летальному исходу. При острых поражениях мозга БЭС осложняет основное заболевание достаточно часто в среднем у 20% пациентов, что существенно ухудшает прогноз заболевания. В связи с трудностями диагностики — отсутствие специфичных клинических проявлений — БЭС часто остается нераспознанным и соответственно терапия его неэффективна. Единственным достоверным методом диагностики скрытой эпилептиформной активности является продолженный ЭЭГ – мониторинг.

Литература

1. Карлов В.А., Овнатанов Б.С. Медиобазальные эпилептические очаги и абсансная активность в ЭЭГ. Журн невропатол и психиат 1987; 6: 805—811.
2. Карлов В.А., Гнездицкий В.В. Префронтальная кора и эпилептогенез. Восточная конференция «Эпилепсия и нейрофизиология», 3-я. Украина, Гурзуф 2001;18.
3. Карлов В.А. Абсанс. Журнал неврологии и психиатрии 2005; 3: 55—60.
4. Карлов В.А. Эпилептическая энцефалопатия. Журнал неврологии и психиатрии 2006; 2: 4—9.
5. Abend N.S., Dlugos D.J. Nonconvulsive status epilepticus in a pediatric intensive care unit.// Pediatr. Neurol. 2007 V. 37 p. 165 – 170.
6. Alejandro A. Rabinstein., Continuous Electroencephalography in the Medical ICU. Neurocrit Care 2009 11: 445-446
7. Al-Mefty O., Wrubel D., Haddad N. Postoperative nonconvulsive encephalopathic status: identification of syndrome responsible for dekayed progressive deterioration of neurological status after skull base surgery.// J. Neurosurg. 2009. PMID: 19326988 (electronic publication).
8. Amantini A., Fossi S., Grippo A., et al. Continuous EEG – SEP monitoring in severe brain injury.// Neurophysiol. Clin. 2009. V. 39 p. 85 – 93.
9. Andrew S, Little, M,D, et al. Nonconvulsive status epilepticus in patients suffering spontaneous subarachnoid hemorrhage, J Neurosurg 106: 805-811, 2007
10. Aydin O.F., Senbil N., Gurer Y.K. Nonconvulsive status epilepticus on EEG in a case with subacute sclerosing panencephalitis.// J. Child. Neurol/ 2006. V. 21 p. 256 – 260.
11. Bearden S., Eisenschenk S., Uthman B. Diagnosis of nonconvulsive status epilepticus (NCSE) in adult with altered mental status: clinic-EEG 6. Blitcshteyn
12. Beltran S., Jacobs T. An excitatory path to unconsciousness: Nonconvulsive status epilepticus.// Int. Anesth. Clin. 2008. V. 46 p. 159 – 170.
13. Brenner R.P. Is it status?// Epilepsia. 2002. V. 43 Suppl. 3. P. 103 – 113.
14. Brenner R.P. EEG in convulsive and nonconvulsive status epilepticus.// J. Clin. Neurophysiol. 2004. V. 21 p. 319 – 331.
15. Broggi G. (Ed) Craniopharyngioma. Surgical Management of Craniopharyngiomas from 1976 to 1992. Problems and Results. Springer. Milano etc. 1995. p. 73 – 86.
16. Burneo J.G., Steven D., McLachlan R.S. Nonconvulsive status epilepticus after temporal lobectomy.// Epilepsia. 2006. V. 46 p. 1325 – 1327.
17. Celesia G.G. Modern concepts of status epilepticus.// JAMA. 1976. V. 235 p. 1571 – 1574.
18. Chow K.M., Wang A.Y., Hui A.C., et al. Nonconvulsive status epilepticus in peritoneal dialysis patients.// Am. J. Kidney Dis. 2001. V. 38 p. 400 – 405.
19. Cohen D., Kutluay E., Edwards J., et al. Sporadic Creutzfeldt-Jakob disease presented with nonconvulsive status epilepticus.// Epilepsy Behav. 2004. V. 5 p. 792 – 796.
20. Dennis LJ, Hirsch LJ. Mayer SA. Nonconvulsive status epilepticus after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2002 Nov; 51(5): 1136-43.
21. Dennis L.J., Chaassen J., Hirsch J., et al. Nonconvulsive status epilepticus after subarachnoid hemorrhage.// Neurosurgery. 2002. V. 51 p. 1136 – 1144.
22. Dietl T., Urbach H., Helmstaedter C., et al. Persistent severe amnesia due to seizure recurrence after unilateral temporal lobectomy.// Epilepsy Behav. 2004. V. 5 p. 394 – 400.
23. Drislane F.W. Presentation, evaluation, and treatment of nonconvulsive status epilepticus.// Epilepsy Behav. 2000. V. 1 p. 301 – 314.
24. Engel J. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and epilepsy. Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001; 42: 801—804.
25. Fernandez-Torre J.L., Arce F., Martinez-Martinez M., et al. Necrotizing leukoencephalophaty associated with nonconvulsive status epilepticus and periodic short-interval diffuse disscharges: a clinicopathological study.// Clin. EEG. Neurosci. 2006. V. 37 p. 50 – 53.
26. Fernandez-Torre J.L., Aqiore Z., Puchades R., et al. Nonconvulsive status epilepticus causing prolonged stupor after intraventricular hemorrhage: report a case.// Clin. EEG Neurosci. 2007. V. 38 p. 57 – 60.
27. Frank W. Evaluation and treatment of non – convulsive status epilepticus. Epilepsy and Behavior; 2000. 1, 301-314
28. Grill M.F., Maganti R. Cephalosporin-induced neurotoxocity: clinical manifestations, potential pathogenic mechanisms, and the role of EEG monitoring.// Ann. Pharmacother. 2008. V. 42 p. 1843 – 1850.
29. Gunduz A., Beskardes A.F., Kutlu A., et al. Herpes encephalitis as a cause of nonconvulsive status epilepticus.// Epileptic Disord. 2006. V. 8 p. 57 – 60.
30. Hauf M, Slotboom J. Сortical regional hyperperfusion in nonconvulsive status epilepticus measured by dynamic brain perfusion CT. AJNR Am J Neuroradiol, 2009 Apr; 30(4):693-8.
31. Hirsch J., et al. Nonconvulsive status epilepticus in children: clinical and EEG cyaracteristics. In: Epilepsia. Columbia Univ. NY. 2006. p. 1504 – 1509.
32. Iftikhar S., Dahbour S., Nauman S. Nonconvulsive status epilepticus: high incidence in dialysis-dependent patients.// Hemodial. Int. 2007. V. 11 p. 392 – 397.
33. Imperiale D., Pignatta P., Cerrato P., et al. Nonconvulsive status epilepticus due to a de novo contralateral focus during tiagabine adjunctive therapy.// Seizure. 2003. V. 12 p. 319 – 322.
34. Inoue Y., Fujiwara T., Matsuda K., et al. Ring chromosome 20 and nonconvulsive epilepticus. A new epileptic syndrome.// Brain. 1997. V. 120 p. 939 – 953.
35. Jagoda A. Nonconvulsive seizures.// Emerg. Med. Clin. N. Am. 1994. V. 12 p. 963 – 971.
36. Jette N., Claassen J., Emerson R.G., Hirsch L.J. Frequency and predictors of nonconvulsive seizures during continuous EEG monitoring in critically ill children.// Arch. Neurol. 2006. V. 63 p. 1750 – 1755.
37. Jordan K.G. Convulsive and nonconvulsive status epilepticus in the intensive care unit and emergency department. In: Miller D., Raps E., eds. Critical Care Neurology. Oxford: Heinemann, 2000 : 121-47.
38. Jordan K.J., Hirsh L.J. Nonconvulsive status epilepticus (NCSE) treat to burst-suppression: pro and con. Epilepsia 2006; 47: Suppl 1: 41—45.
39. Kaplan P.W. Prognosis in nonconvulsive status epilepticus.// Epileptic Disord. 2000. V. 2 p. 185 – 194.
40. Kaplan P.W. The clinical features, diagnosis, and prognosis of nonconvulsive status epilepticus.// Neurologist. 2005. V. 11 p. 348 – 361.
41. Kaplan P.W., Birbeck G. Lithium-induced confusional states: nonconvulsive status epilepticus or triphasic encephalopathy?// Epilepsia. 2006. V. 47 p. 2071 – 2074.
42. Kilickap S., Cakar M., Jneil I.K., et al. Nonconvulsive status epilepticus due to ifosfamide.// Ann. Pharmacother. 2006. V. 40 p. 332 – 335.
43. Koepp M.J., Edwards M., Collins J., et al. Status epilepticus and tiagabine therapy revisited.// Epilepsia. 2005. V. 46 p. 1625 – 1632.
44. Korff C.M., Nordli D.R.Jr. Diagnosis and management of nonconvulsive status epilepticus in children.// Neurology. 2007. V. 3 p. 505 – 516.
45. Little A.S., Kerrigan J.F., McDougall C.G., et al. Nonconvulsive status epilepticus in patients suffering spontaneous subarachnoid hemorrhage.// J. Neurosurg. 2007. V. 106 p. 805 – 811.
46. Livingston S., Torres L., Pauli L.L., Rider R.V. Petit mal status. Results of prolonged follow up study 117 patients JAMA 1965; 94: 113—118.
47. Lowenstain D.H. The management of refractory status epilepticus: an update. Epilepsia 2006:47, suppl. 1:35-40
48. Maganti R., Jolin D., Rishi D., et al. Nonconvulsive status epilepticus due to cefepime in a patient normal renal function.// Epilepsy behave. 2006. V. 8 p. 312 – 314.
49. Maganti R., Gerber P., Drees C., et al. Nonconvulsive status epilepticus.// Epilepsy Behav. 2008. V. 12 p. 572 – 586.
50. Marini C., Parmeggiani L., Masi G., et al. Nonconvulsive status epilepticus precipitated by carbamazepine presenting as dissociative and affective disorders in adolescents.// J. Child. Neurol. 2005. V. 20 p. 693 – 696.
51. Meirkord H., Boon P, et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. European Journal of Neurology 2009; 17: 348-55.
52. Murthy J.M. Nonconvulsive status epilepticus: An under diagnosed and potentially treatable condition.// Neurol. India. 2003. V. 51 p. 453 – 454.
53. Narayamam J.T., Murthy J.M. Nonconvulsive status epilepticus in a neurological intensive care unit: profile in a developing country.// Epilepsia. 2007. V. 48 p. 900 – 906.
54. Niedermeyer E., Ribeiro M. Considerations of nonconvulsive status epilepticus.// Clin. Electroencephalogr. 2000. V. 31 p. 192 – 195.
55. Nobutoki T., Nakahashi J.Y., Ihara T. // No To Hattatsu. 2008. V. 40 p. 328 – 332.
56. Olues M.J., Golding A., Kaplan P.W. Nonconwulsive status epilepticus resulting from benzodiazepine withdrawal.// Ann. Intern. Med. 2003. V. 139 p. 956 – 958.
57. Povlsen U.J., Wildschiodtz G., Hogenhaven H., et al. Nonconvulsive status epilepticus after electroconvulsive therapy.// J. ECT. 2003. V. 19 p. 164 – 169.
58. Primavera A., Cocito L., Audenio D. Nonconvulsive status epilepticus during cephalosporine theraphy.// Neuropsyhobiology. 2004. V. 49 p. 218 – 222.
59. Primavera A., Bo G.-P., Venturi S. Aphasic status epilepticus. Eur Neurol 1988; 28: 255—257.
60. Riggio S. Nonconvulsive status epilepticus: clinical features and diagnostic challenges.// Psych. Clin. N. Am. 2005. V. 28 p. 653 – 664.
61. Rosenow F., Hamer H.M., Knake S. The epidemiology of convulsive and nonconvulsive status epilepticus.// Epilepsia. 2007. V. 48 p. 82 – 84.
62. Ruegg S., Dichter M.A. Diagnosis and treatment of nonconvulsive status epilepticus in an intensive care unit setting.// Curr. Treat. Opinions Neurol. 2003. V. 5 p. 93 – 110.
63. Rüegg S. Non-convulsive status epilepticus in adults – an overview.// J. Neurol. Neurosurg. Psych. 2008. V. 29 p. 545 – 555.
64. Rossetti A.O., Browfield E.B. Levetiracetami in the treatment of status epilepticus in adults: a study 13 episodes. Eur Neurol 2005; 54: 34—38.
65. Shorvon S. Status epilepticus: clinical features in children and adults and treatment. UK: Cambrige University Press 1994.
66. Takaya S. Frontal nonconvulsive status epilepticus manifesting somatic hallucinations. J Neurol Sci. 2005 Jul 15;234(1-2):25-9.
67. Tassinary C., Rubboli J., Volpi L. et al. Encephalopathy with electrical status epilepticus during slow sleep or ESES syndromes. Clin Neurophys 2000; 111: Suppl 2: 94—102.
68. Tay K.H., Hirsch L.J., Leany L. et al. Nonconvulsive status epilepticus in children: clinical and EEG characteristics. Epilepsia 2006; 47: 504—509.
69. Towne A.R., Waterhouse E.J., Boggs J.G., Garnett L.K., Smith J.R., DeLornzo R.J. Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patient // Neurology 2000; 54 : 340-5.
70. Vespa P.M., Ophelan K., Shah M. et al. Acute seizures of the intracerebral hemorrhage. A factory progressive midline schift and outcome. Neurology 2003; 60: 1441—1446.
71. Young J.B., Jordan K.J., Doid J.S. An assessment of nonconvulsive seizures in the intersive care unit using continous EEG monitoring: investigation of variable associated with mertality: Neurology 1996; 47: 83—89.

Купирование эпилептического статуса. Препараты

Обычно купирование эпилептического статуса мы осуществляем с помощью ряда мероприятий. На самой первой стадии — обеспечиваем больному возможность свободно дышать. Затем следует лечение кислородом — оксигенотерапия.

Внутривенно мы вводим Диазепам, не превышая дневной нормы, которая составляет 40 мг. Серьёзным побочным действие, которым обладает данный медикамент, является недостаточность лёгочной вентиляции.

Дальнейшее лечение эпилептического статуса наши врачи проводят с применением «Депакина», «Диазепама», «Фенитона» и других препаратов, выбор которых зависит от стадии ЭС. Как и все медикаментозные препараты, лекарства, вводимые больному при ЭС, обладают побочными эффектами.

Самые распространённые из которых:

• Резкое снижение калия в организме;
• Склероз вен;
• Токсический гепатит острого течения;
• Резкое снижение артериального давление, сопровождающееся головокружением, сонливостью, нередко — расстройством зрения.

Если стадия имеет развёрнутый характер, то мы лечим ЭС, применяя препараты Фенобарбитал, Лоразепам и другие.

Мероприятия, проводимые нашими врачами при рефрактерной стадии эпистатуса, сводятся к интубации, искусственному вентилированию лёгких, коррекции водно-солевого баланса организма.

При критическом состоянии больного мы обеспечиваем барбитуровый наркоз. На протяжении 20 секунд врач вводит от 100 до 250 мг «Тиопентала натрия» в виде внутривенной инъекции. Длительность наркоза может составлять от 12 часов до целых суток.

«Дексаметазон» и «Маннитола» мы вводим в виде инъекций для того, чтобы предотвратить отёк мозга. Такие препараты, как «Магнезия» и другие, обладающие сходным действием, наши врачи применяют в целях восстановления обмена веществ и правильной циркуляции спинномозговой жидкости.

Эпилепсия и анестезия

Распространенность эпилепсии – наиболее часто встречающегося неврологического расстройства – составляет 0,5–1% населения. Хотя традиционные ПЭП (противоэпилептические препараты) все еще играют существенную роль, в настоящее время широко используются более новые средства, введенные в практику за последние 20 лет. Анестезиологи часто имеют дело с больными эпилепсией при плановых и срочных вмешательствах, а также сталкиваются с судорожными припадками и эпилептическим статусом в отделении интенсивной терапии. Предмет данного обзора – периоперативное ведение эпилепсии, действие ПЭП и их взаимодействие с анестетиками, потенциальные нежелательные эффекты анестетиков, а также ведение судорожных состояний и рефрактерного эпилептического статуса в ОИТ. Релевантная литература подобрана поиском в PubMed по терминам «эпилепсия», «эпилептический статус» в сочетании с названиями анестетиков.

Эпилепсия – склонность к повторным спонтанным судорожным припадкам. Распространенность этого наиболее часто встречающегося неврологического расстройства составляет 0.5–1% населения. Более высокая частота характерна для раннего и старческого возрастов, а также для пациентов со структурными или поведенческими аномалиями головного мозга. Международная Лига Борьбы с Эпилепсией (ILAE) подразделяет судорожные припадки на фокальные, или парциальные, исходящие из одного полушария, и генерализованные, при которых электрическая судорожная активность инициируется в обоих полушариях. Ламотриджин и карбамазепин считаются препаратами выбора при фокальной эпилепсии, а вальпроат, вероятно, наиболее эффективен при первично генерализованных судорогах. Если первоначально назначенный ПЭП приводит к развитию нежелательных эффектов, назначается пробная монотерапия альтернативным препаратом. С другой стороны, если припадки не прекращаются на фоне обычно адекватных доз, бывает необходима комбинация препаратов.

В последние 20 лет в практику введены ПЭП нового поколения. Многие из них получены заново по программам разработки лекарственных средств, другие являются модификациями ранее известных молекул и характеризуются улучшенной фармакокинетикой. Более новые ПЭП, как правило, реже вызывают побочные эффекты и нежелательные взаимодействия. Многие анестетики влияют на судорожную активность как у больных с эпилепсией, так и у пациентов без судорог в анамнезе. У пациентов, принимающих ПЭП, важно принимать во внимание лекарственные взаимодействия и поддерживающие дозы ПЭП в период периоперационного голодания.

Пациентам с эпилепсией часто требуется анестезия при плановых и срочных вмешательствах. Рациональное периоперативное назначение ПЭП с целью контроля судорог жизненно важно для них. Анестезиологи должны быть осведомлены о фармакологических свойствах часто используемых ПЭП. Пациенту с эпилепсией может потребоваться анестезиологическое пособие при лечении эпилептического статуса – для поддержания проходимости дыхательных путей или индукции общей анестезии при рефрактерном эпилептическом статусе. Цель статьи – обзор современного лечения эпилепсии, механизма действия ПЭП, действия ПЭП при анестезии и влияния анестезии на течение эпилепсии у взрослых. Обсуждается также использование анестетиков в ведении рефрактерного эпилептического статуса.

Механизм действия ПЭП

Говоря упрощенно, судороги могут рассматриваться как результат дисбаланса между возбуждающей и ингибиторной нейрональной активностью. Это приводит к гиперсинхронному возбуждению большого количества нейронов коры. Механизмыпротивосудорожнойактивности традиционных ПЭП следующие:

• уменьшение входящего вольтаж-зависимого тока (Na+,Ca2+);
• повышение ингибиторной нейротрансмиттерной активности (ГАМК);
• уменьшение возбуждающей нейротрансмиттерной активности (глутамат, аспартат).

Эффекты суммированы в табл. 1. Кроме того, новые ПЭП обладают оригинальным механизмом действия. Новые точки связывания включают протеин синаптических пузырьков (леветирацетам), стероидные сайты ГАМК-рецепторов (ганаксолон) и вольтаж-зависимые калиевые каналы (ретигабин).

Влияние ПЭП на анестезию

Имеются важные фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия между ПЭП и препаратами, используемыми при анестезии. Это отражается как на эффективности препаратов, так и на риске судорожной активности во время операции.

Индукция и ингибирование изоэнзимов цитохрома P450 в печеночном метаболизме представляет наиболее важный механизм лекарственных взаимодействий, вовлекающий ПЭП. Многие старые ПЭП, такие, как карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и примидон, обладают мощными энзим-индуцирующими свойствами. Это приводит к снижению плазменных концентраций многих медикаментов, включая иммунодепрессанты, антибиотики и сердечно-сосудистые средства, особенно амиодарон, бета-блокаторы (пропранолол, метопролол) и антагонисты кальция (нифедипин, фелодипин, нимодипин и верапамил).

У пациентов, принимающих варфарин, начало и прекращение приема энзим-индуцирующих ПЭП требует тщательного мониторинга INR (международное нормализованное отношение, МНО). Окскарбазепин и эсликарбазепин являются более слабыми индукторами микросомальных энзимов по сравнению с карбамазепином, но этот эффект может быть клинически значим. Топирамат также является дозозависимым микросомальным индуктором. Вальпроат является ингибитором микросомальной системы и может уменьшать клиренс многих медикаментов, в том числе других ПЭП. Габапентин, ламотриджин, леветирацетам, тиагабин и вигабатрин не индуцируют печеночные ферменты. Макролидные антибиотики, особенно эритромицин, являются мощными ингибиторами CYP3A4, участвующего в метаболизме карбамазепина, и могут привести к явлениям токсичности карбамазепина. Применение карбапенемов может привести к существенному снижению сывороточных концентраций вальпроата.

Влияние анестетиков на течение эпилепсии

Многие препараты обладают просудорожными или противосудорожными свойствами, что может повлиять на выбор анестетика.

Ингаляционные анестетики

Закись азота провоцирует судороги у животных (кошки), но это не воспроизводилось у людей. У мышей судороги отмены наблюдались после коротких экспозиций закиси азота. При электрокортикографическом мониторинге во время операции по поводу эпилепсии на фоне ингаляции закиси азота наблюдалось подавление эпилептиформной активности, которая возобновлялась при прекращении ингаляции. Миоклонус наблюдался у добровольцев, подвергнутых экспозиции гипербарической закиси (1,5 атм), а также при сочетании закиси азота с изофлураном или галотаном. Имеются многочисленные сообщения о судорожноподобной активности, спровоцированной севофлураном, особенно у детей и при использовании высоких концентраций в сочетании с гипокапнией. В высоких концентрациях энфлюран демонстрирует периоды супрессии с пароксизмальными эпилептиморфными залпами у кошек и крыс. Имеются многочисленные сообщения о судорожной активности у человека после анестезии энфлюраном. Изофлуран обладает хорошо документированными противосудорожными свойствами. Как изофлуран, так и десфлуран могут быть использованы при рефрактерном эпилептическом статусе, описанном в следующем разделе.

Опиоиды

Меперидин – опиоид, наиболее тесно ассоциирующийся с миоклонусом и тонико-клоническими судорогами. Однако сообщалось о генерализованных судорожных припадках, вызванных низкими и умеренными дозами фентанила, альфентанила, суфентанила и морфина, особенно при интратекальном введении. Не были продемонстрированы какие-либо противосудорожные свойства фентанила и его аналогов.

Опиоиды используются для усиления ЭЭГ-активности у пациентов с фокальной эпилепсией. Как ремифентанил, так и альфентанил используются для индуцирования спайк-активности при локализации эпилептогенных зон во время операций по лечению эпилепсии, при этом альфентанил является более мощным активатором. Добавление альфентанила к анестезии пропофолом при ЭСТ также повышает продолжительность судорог.

Внутривенные анестетики

Хорошо установлена роль барбитуратов (тиопентал, метогекситал и пентобарбитал) в лечении рефрактерного эпилептического статуса. По имеющимся сообщениям, все анестетики могут провоцировать возбуждающую активность (миоклонус, опистотонус и – изредка – генерализованные судороги при индукции анестезии). Наиболее часто это наблюдается при использовании этомидата, далее следуют тиопентал, метогекситал и пропофол. Было показано, что этомидат по сравнению с тиопенталом увеличивает длительность судорог при ЭСТ. В более высоких дозах все названные препараты действуют как антиконвульсанты. Свойство кетамина –неконкурентного антагониста глутамата – действовать на NMDA-рецепторы может быть полезным в ведении ЭС, рефрактерного к другим препаратам. Низкие дозы кетамина, как и других анестетиков, могут давать просудорожный эффект, но в дозах, вызывающих седацию или анестезию, препарат проявляет свойства антиконвульсанта.

Бензодиазепины

Все бензодиазепины обладают мощными противосудорожными свойствами. Диазепам, мидазолам и лоразепам широко используются для прерывания ЭС (см. ниже).

Местные анестетики

Местные анестетики легко проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая седацию и аналгезию, а в более высоких дозах – генерализованные судороги. Высокие уровни в крови могут быть следствием непреднамеренной внутривенной инъекции или быстрой системной абсорбции из хорошо васкуляризованных областей. Внутривенный лидокаин использовался для лечения ЭС в нескольких небольших исследованиях, в основном у детей. В этих сообщениях не были отмечены какие бы то ни было серьезные нежелательные эффекты, однако эффективность и роль лидокаина в ведении ЭС в настоящее время не выяснены.

Блокаторы нервно-мышечной проводимости

Ни один из миорелаксантов не проявляет ни просудорожных, ни противосудорожных свойств. Лауданозин, первичный метаболит атракуриума, вызывает электроэнцефалографические и клинические признаки судорожной активности у животных. Этот феномен не был воспроизведен у людей, но его следует учитывать при ведении пациентов с существенным удлинением времени полужизни лауданозина (печеночная недостаточность). Сукцинилхолин вызывает активацию ЭЭГ, связанную с увеличением церебрального кровотока; этот эффект частично нивелируется предварительным введением неполяризующего релаксанта. Это не связано ссудорожной активностью.

Антихолинэргические и антихолинэстеразные препараты

Повышение концентрации ацетилхолина при назначении атропина или скополамина может вызывать центральную холинэргическую блокаду (центральный холинэргический синдром). Она проявляется возбуждением с судорогами, галлюцинациями и беспокойством или ступором, комой и апное. Наиболее эффективное лечение – физостигмин. Гликопирролат не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает такой симптоматики.

Периоперативное назначение ПЭП

При ведении пациентов с хорошо контролируемой эпилепсией чрезвычайно важно избегать периоперативного прерывания противосудорожной терапии. Следует рекомендовать пациентам принять утреннюю дозу препаратов в день операции и возобновить регулярный прием как можно раньше после операции. Если пропускается одна доза (например, в «хирургии одного дня»), следует принять ее как можно раньше после операции. Если вероятен пропуск многих доз, следует при возможности назначить парентеральное введение ПЭП. Доступны пероральные формы фенитоина, вальпроата натрия и леветирацетама (в/в дозы эквивалентны оральным), карбамазепин доступен в форме суппозиториев. Если пациент принимает препараты, недоступные в парентеральных формах, нужна консультация невролога относительно альтернативы для «перекрытия» периоперативного периода.

Обычно рутинный периоперативный мониторинг концентраций не требуется, так как анестетики не оказывают существенного влияния на фармакокинетику ПЭП. Однако длительное нахождение в ОИТ, с изменениями pH сыворотки и уровней альбумина, а также использование препаратов, взаимодействующих с ПЭП, могут влиять на сывороточные концентрации антиконвульсантов. Из всех широко используемых ПЭП наибольшие трудности в этом плане вызывает фенитоин из-за его уникальной фармакокинетики. У пациентов в ОИТ необходимо ежедневно измерять концентрацию фенитоина в сыворотке для коррекции доз.

Эпилептический статус

Такое неотложное состояние, как ЭС, встречается довольно часто. Традиционное определение ЭС – судорожный припадок, длящийся или повторяющийся без восстановления сознания свыше 30 минут – полезно скорее в эпидемиологическом плане. В клинической практике большинство судорожных припадков прекращается в течение 2-3 минут; в случае припадка длительностью более 5 мин мало шансов на спонтанное прекращение судорог, и следует приступать к неотложному введению противосудорожных препаратов.

Физиологические изменения при ЭС

В первую стадию судорожного эпилептического статуса (СЭС) наблюдается повышение церебрального метаболизма, повышение кровотока и повышение концентраций глюкозы и лактата. Это связано с массивным освобождением катехоламинов, возросшим сердечным выбросом, гипертензией, тахикардией и повышенным центральным венозным давлением. Эти компенсаторные механизмы предотвращают повреждение головного мозга в течение первых 30-60 мин. По истечении этого времени, если не достигнут контроль судорог, компенсаторные механизмы начинают «ломаться», и может наступить повреждение мозга. Церебральная ауторегуляция становится несостоятельной, приводя к гипоксии, гипогликемии, повышению внутричерепного давления и отеку мозга. В итоге наступает гипонатриемия, дисбаланс калия, метаболический ацидоз, что приводит к коагулопатии потебления, рабдомиолизу и мультиорганной несостоятельности. Эти изменения представлены на рисунке 1.Следует отметить, что данные изменения быстрее развиваются при СЭС, но могут наступать и при бессудорожном эпилептическом статусе (БЭС).

Рисунок 1. Физиологические изменения при длительном ЭС. PED, периодический эпилептический залп; CBF, церебральный кровоток. 1, утрата реактивности церебрального напряжения кислорода; 2, несоответствие между повышенной утилизацией кислорода и глюкозы и снижением церебрального кровотока; 3, истощение запаса глюкозы и гликогена; 4, падение церебрального энергетического статуса.

Стадии ГСЭС (генерализованный судорожный эпилептический статус) и лекарственное лечение

Вмешательство требуется во всех случаях, когда судорожный припадок продолжается более чем на 2 минуты дольше привычных для данного пациента приступов. Как правило, это означает назначение антиконвульсанта при судорогах длительностью 5 минут. Препараты первой линии – бензодиазепины. Имеются данные, что чем дольше продолжается припадок, тем менее эффективным становится лечение. Это связано с нарушенной локализацией ГАМК-эргических рецепторов на нейрональной мембране, вызванной судорогами. Таким образом, следует начинать введение бензодиазепина сразу, как только выясняется, что припадок не прекращается спонтанно. Пациентам, перенесшим один эпизод СЭС, особенно при наличии структурных аномалий головного мозга или сниженной способности к обучению, следует назначить прием бензодиазепинов с целью предотвращения рефрактерного СЭС. Традиционно использовался ректальный диазепам, но буккальный или назальный мидазолам представляется столь же эффективным и более приемлем для взрослых пациентов и детей.

Срочное лабораторное обследование должно включать газы артериальной крови, глюкозу, тесты почечной и печеночной функции, кальций, магний, общий анализ крови с тромбоцитами, коагуляцию и уровни ПЭП. Рассмотрите сохранение образцов крови и мочи для последующих исследований, включая токсикологические, если причина неясна. Может быть выполнена рентгенография грудной клетки для исключения аспирационной пневмонии. Другие исследования могут быть обусловлены возможной этиологией (визуализация головного мозга, люмбальная пункция). При ведении СЭС нередко наступает респираторная депрессия, связанная с седативным действием антиконвульсантов и требующая интубации.

Следует определить причину развития СЭС и лечить ее, если это возможно. Судорожными припадками может проявляться отмена алкоголя и метаболические расстойства, включая гипогликемию и гипонатриемию. У пациентов с эпилепсией спровоцировать развитие СЭС может слабая приверженность к лечению с быстрым снижением сывороточных уровней ПЭП. СЭС может быть проявлением инфекционных и воспалительных заболеваний мозга, что может негативно повлиять на прогноз при этих состояниях. Неудача при лечении состояний, вызвавших ЭС, — частая причина припадков, рефрактерных к противосудорожным препаратам.

Премониторная стадия (во внегоспитальных условиях или в первые 5 минут)

Ранняя стадия (первые 5-10 мин)

Начальное ведение судорожного припадка поддерживающее – защита дыхательных путей, ингаляция кислорода, оценка кардиореспираторной функции и установка венозного доступа. При подозрении на гипогликемические судороги следует немедленно ввести 50 мл 50% глюкозы. При подозрении на нарушение питания или алкогольную зависимость с глюкозой должна быть введена большая доза тиамина (250 мг).

Бензодиазепины используются как первая линия на ранней стадии СЭС. Хотя все бензодиазепины имеют сродство к одним и тем же субъединицам ГАМКэргических рецепторов, их фармакокинетика различается. Лоразепам продемонстрировал более высокую частоту успешного контроля судорог, чем фенитоин, фенобарбитал и фенитоин с диазепамом, и является средством выбора. При недоступности лоразепама можно использовать диазепам, но риск возобновления припадка выше в связи с его быстрым перераспределением. При задержке с венозным доступом возможно введение в качествепоследующих доз ректального диазепама или буккального (назального) мидазолама. Альтернативой может быть внутримышечное введение мидазолама. В настоящее время проводится исследование, сравнивающее в/м мидазолам с золотым стандартом ведения ранней стадии СЭС – в/в лоразепамом.

Развившийся СЭС (5-30 мин)

В настоящее время 4 препарата рассматриваются как опции в лечении развившегося СЭС – фенитоин (или его пролекарство, фосфенитоин), вальпроат, фенобарбитал и леветирацетам.

Имеется мало данных об их относительной эффективности, настоятельно требуются адекватные сравнительные исследования.

Фенитоин, вероятно, наиболее широко используется в Великобритании для продолжения лечения СЭС после введения бензодиазепина. Он нерастворим в воде, и формы для в/в введения имеют высоко щелочную реакцию. Таким образом, фенитоин следует вводить только через периферическую канюлю большого диаметра или центральную линию, так как экстравазация препарата может привести к распространенному некрозу тканей. Следует также мониторировать сердечный ритм и АД, так как возможны гипотензия и брадикардия, особенно у пожилых. Фосфенитоин быстро конвертируется в фенитоин после в/в введения. Он может назначаться внутривенно более быстро или внутримышечно и обычно вызывает меньше местных осложнений. Однако фосфенитоин существенно дороже фенитоина и малодоступен в Великобритании.

Фенобарбитал использовался как антиконвульсант на протяжении столетия и остается наиболее широко используемым в мире ПЭП. В/в фенобарбитал – альтернатива фенитоину в качестве препарата второй линии для лечения ЭС. Часто требуются высокие дозы, что влечет риск седации. Препарат используется нечасто из-за опасения респираторной депрессии на фоне уже введенного бензодиазепина.

Внутривенная форма вальпроата натрия доступна с конца 1990-х гг. и все шире используется для лечения развившегося ЭС. В рандомизированном сравнительном исследовании в/в вальпроата и фенитоина как препаратов первой линии при СЭС у 68 пациентов вальпроат продемонстрировал большую частоту прекращения судорог (66%vs 42%, P,0.05), при сравнении этих препаратов в качестве второй линии вальпроат показал результат 79% (против 25% фенитоина, продемонстрировавшего неэффективность, P,0.005). Участники этого исследования не получали бензодиазепины в качестве препаратов 1-й линии, что было бы премлемым стандартом. Поэтому данные по относительной эффективности из этого исследования следует интерпретировать с осторожностью. Более того, другое исследование, сравнивавшее эти два препарата как начальное лечение ЭС и острых повторных припадков, не обнаружило существенной разницы в эффективности, но переносимость вальпроата представляется лучшей. Острая энцефалопатия и гипераммониемия остаются потенциально серьезными, но, к счастью, редкими осложнениями терапии вальпроатом.

В нескольких небольших исследованиях СЭС (сериях случаев) сообщалось об эффективности более нового ПЭП леветирацетама. Он характеризуется благоприятными фармакокинетическими свойствами, отсутствием клинически значимых взаимодействий и седативных свойств. Его эффективность как препарата второй линии при СЭС нуждается в уточнении. Проспективных исследований недостаточно, но недавно опубликован ретроспективный анализ 187 случаев СЭС, леченного леветирацетамом, фенитоином или вальпроатом в качестве препаратов второй линии. Авторы сообщают, что терапия леветирацетамом с большей вероятностью была неэффективной (48,3%), чем терапия вальпроатом (25,4%) (соотношение шансов 2,69, 95% доверительный интервал: 1,19-6,08). Фенитоин существенно не отличался от остальных двух препаратов (41,4%).

Что касается других ПЭП, сообщалось об эффективном контроле СЭС топираматом и лакосамидом в небольшой ретроспективной серии случаев. Их роль в ведении ЭС остается неопределенной.

Рефрактерный статус (30-60 мин)

Рефрактерный СЭС (РЭС), при котором ЭС продолжается, несмотря на назначение двух ПЭП (например, бензодиазепина и фенитоина), связан с высоким риском осложнений, включая тахиаритмии, отек легких, гипертермию, рабдомиолиз и аспирационную пневмонию. РЭС характеризуется высокой смертностью, и менее трети пациентов восстанавливается до преморбидного уровня.

У пациентов, не отвечающих на другие мероприятия, следует начать и поддерживать общую анестезию мидазоламом, пропофоломили барбитуратами (тиопентал или пентобарбитал). Инфузия высоких доз пропофола должна рассматриваться с осторожностью из-за риска синдрома инфузии пропофола, по этой причине она не рекомендуется у детей. ЭЭГ необходима для титрования доз и для констатации электрографических признаков прекращения судорог. Максимальная терапия должна продолжаться до 12-24 ч после последних клинических и электрографических признаков судорог, после чего следует уменьшить дозу. Если судороги возобновляются, следует возобновить или пересмотреть терапию.

И пропофол, и тиопентал эффективны в лечении РЭС. При неэффективности одного из этих препаратов может быть успешно использован другой. Тиопентал обеспечивает меньшую частоту неудач и «прорывов» судорог, но приводит к пролонгированному восстановлению, удлинению вентиляции и пребывания в стационаре. Имеются растущие опасения в отношении длительного применения высоких доз пропофола (риск синдрома инфузии пропофола). Сообщалось о кардиоваскулярном коллапсе и смертности у пациентов без сердечной патологии в анамнезе.

Кетамин может быть эффективен при рефрактерности к другим препаратам. Имеются также экспериментальные данные, что кетамин может уменьшать потери нейронов, связанные с ЭС. Однако эта потенциальная польза должна быть взвешена с учетом риска кетамин-обусловленной нейротоксичности, наблюдавшейся в некоторых случаях.

Показано, что у пациентов, не отвечающих на внутривенные анестетики, ингаляционная анестезия (изофлуран и десфлуран) вызывает эффективное подавление судорожной активности на ЭЭГ. В серии из 7 пациентов использовались концентрации изофлурана 1,2-5% в среднем в течение 19 дней, при этом иногда судорожная активность возобновлялась после прекращения ингаляции. Авторы рассматривают такую меру как инструмент для контроля судорог до установления регулярного лечения. Однако назначение летучих анестетиков сопряжено с техническими трудностями.

Бессудорожный эпилептический статус

Термин БСЭС применим к обнаружению электрографических судорожных паттернов на ЭЭГ без явных клинических феноменов, характеризующих судорожные припадки. В условиях ОИТтакие пациенты обычно находятся в бессознательном состоянии. Это могут быть случаи далеко зашедшего СЭС, когда моторная активность ослабляется с течением времени. Различные острые неврологические состояния (энцефалит, инсульт, травма и состояние после остановки кровообращения) также может проявляться комой с электрографическими признаками судорожных припадков на ЭЭГ. Обнаружение БСЭС обычно указывает на худший прогноз «фонового» неврологического заболевания. Однако у части таких пациентов после назначения лечения ПЭП уровень сознания повышается. Таким образом, лечение ПЭП настоятельно требуется всем пациентам при констатации ЭС по ЭЭГ. Диагноз БСЭС, установленный по ЭЭГ, однако, не является однозначным, и могут возникать трудности при определении ЭЭГ-паттернов, требующих лечения.

В литературе термин БСЭП также применяется для описания абсансных или комплексных парциальных ЭС. Абсансный статус возникает при различных идиопатических и симптомных генерализованных формах эпилепсии. Комплексные парциальные припадки, вероятно, распознаются не всегда и могут быть более частыми в старческом возрасте. Типичные проявления нарушенного сознания с автоматизмами присутствуют не всегда. Это следует принимать во внимание в дифференциальной диагностике всех случаев спутанного сознания, особенно при наличии в анамнезе эпилепсии или структурных аномалий головного мозга. Абсансный и комплексный парциальный статусы не связаны с таким тяжелым повреждением мозга, как генерализованные клонико-тонические припадки. Связанная с риском агрессивная внутривенная терапия, таким образом, считается неоправданной. Коррекции уже назначенной противосудорожной терапии и использования оральных бензодиазепинов часто бывает достаточно для улучшения уровня сознания. ЭЭГ-диагностика может требовать назначения быстродействующих в/в ПЭП, таких как диазепам, во время регистрации ЭЭГ для наблюдения клинического и ЭЭГ-ответа.

Неэпилептические приступы (психогенные неэпилептические припадки)

Следует отметить, что в специализированных центрах количество психогенных псевдостатусов может превышать количество истинных ЭС. Писхогенные неэпилептические приступы также могут наблюдаться в периоперационном периоде. Имеется множество клинических признаков, позволяющих отдифференцировать их от эпилептических припадков. Ключевым является тщательное клиническое наблюдение.

Выводы

Анестезиологи часто сталкиваются с эпилепсией в периоперационном периоде. Их также могут привлекать к менеджменту дыхательных путей и проведению общей анестезии при лечении эпилептического статуса. Знание фармакологии ПЭП и их потенциальных взаимодействий с препаратами, используемыми при анестезии, важно для адекватного ведения пациентов с эпилепсией. Хотя некоторые анестетики могут провоцировать судороги, восстановление после анестезии может сопровождаться дрожью и миоклонусом, что не указывает на эпилепсию. У больных эпилепсией могут наблюдаться «прорывы» судорог в периоперативный период, но в этих условиях могут встречаться и психогенные неэпилептические припадки. Эпилептический статус – частое неотложное неврологическое расстройство, требующее срочного вмешательства. Утрата ответа на бензодиазепины – ключевой признак развившегося СЭС, и необходимо срочное противосудорожное лечение наряду с реанимационными мероприятиями. Препараты второй линии включают фенитоин (фосфенитоин) и вальпроат, эффективность таких новых препаратов, как леветирацетам и лакосамид, пока не установлена окончательно. При рефрактерном ЭС приемлемой в настоящее время опцией является общая анестезия мидазоламом, пропофолом или тиопенталом. Опиоидов следует избегать. Клинические судорожные проявления могут становиться менее явными со временем, и электрографический мониторинг настоятельно необходим, чтобы удостовериться в в достижении контроля судорог. Бессудорожный эпилептический статус следует рассмотреть при дифференциальной диагностике бессознательного состояния, если его причина неясна.