Мигрень. Причины и виды мигрени, профилактика, лечение

Сегодня мы поговорим о Её Величестве Мигрени – как жить в относительном согласии с ней, чем облегчить мучительные головные боли, вызванные этим заболеванием, и каким образом можно уменьшить частоту приступов.

Дмитрий Гончар 22 февраля, 20215 мин читать 915

Гемикрания или мигрень – это в первую очередь наследственное неврологическое заболевание, связанное с патологически высокой чувствительностью сосудов головного мозга. Неблагоприятные внешние и/или внутренние факторы периодически вызывают расширение и воспаление этих сосудов, что выливается в приступы сильнейшей головной боли и другие «фирменные» симптомы мигрени – звуко- и светобоязнь, тошноту и др.

Сам термин «мигрень» происходит от новолатинского слова, перешедшего во французский язык – hemicrania, что означает «половина головы». Симптоматика мигрени описана еще в древнегреческих медицинских трудах, причем виновниками болезни древние греки считали злые силы (а выгнать злого духа из головы предлагалось путем сверления дыры в черепе, но это уже детали :)).

Мигрень как таковая не несет угрозы для здоровья и жизни человека, страдающего ею. Сосуды головного мозга при мигрени не претерпевают никаких устойчивых изменений – они расширяются и воспаляются лишь во время приступа, а затем возвращаются в нормальное состояние. Кстати, для людей, страдающих мигренью, в большинстве случаев характерны ясный ум, хорошая память, высокие когнитивные (познавательные) способности – всё это сохраняется на долгие годы. Правда, мучительные приступы мигрени сводят на нет все эти положительные моменты.

Как отличить мигрень от других видов головной боли?

Признаки мигрени обычно нельзя спутать ни с чем, поскольку ее главный и самый распространенный признак – это сильная, нет, ОЧЕНЬ СИЛЬНАЯ головная боль, пульсирующего или распирающего характера, локализованная чаще всего в одной половине головы (хотя иногда боль захватывает и всю голову полностью). Сосредоточена она может быть как в лобных или височных областях, так и на других участках. Движение, свет, звуки, любые физические нагрузки и другие факторы усиливают мигренозную головную боль.

Приступ мигрени или мигренозная атака зачастую происходит в четыре этапа:

1. Продром – ощущение беспокойства, предчувствие надвигающегося приступа. Встречается чуть более чем у 50% пациентов с мигренью. Продром может проявляться раздражительностью, подавленностью, усталостью или наоборот нездоровой активностью, повышением аппетита или просто ощущением «знания», что скоро придет приступ. Наступает продром по-разному: у кого-то за пару часов до приступа, а у кого-то и за несколько дней.

2. Аура, которая проявляется разными зрительными, тактильными, вкусовыми, обонятельными и другими нарушениями. Подробнее об ауре мы расскажем чуть ниже.

3. Сама головная боль, обычно очень сильная. Ее длительность может варьироваться от получаса до 2–3 суток, в зависимости от типа и выраженности мигрени.

4. Постдромальный период – своего рода «отходняк» после приступа, обычно сопровождаемый ощущением разбитости и апатии.

Тяжелые приступы мигрени могут сопровождаться рвотой, головокружениями, темнотой в глазах и прочими сопутствующими симптомами. Многие пациенты при этом отмечают, что рвота способствует некоторому облегчению и головной боли, и общего тяжелого состояния при приступе.

Что такое мигрень с аурой?

Мигрень может быть как с аурой, так и без нее. Мигренозная аура – это целый симптоматический комплекс, который проявляется или перед приступом головной боли, или одновременно с ним. Аура при мигрени бывает:

1. Зрительной, со вспышками перед глазами, «туманом», бликами, зрительными искажениями и даже выпадением отдельных зрительных полей.

2. Слуховой, сопровождающейся звоном или шумом в ушах, а в тяжелых случаях и слуховыми галлюцинациями.

3. Сенсорной, при которой меняются вкус и обоняние.

4. Афатической, когда нарушается речь.

5. Двигательной, которая сопровождается затруднениями движений рук и ног, вплоть до невозможности ходить.

6. Вестибулярной, с головокружениями, потерей равновесия и даже падениями.

Одновременно могут сочетаться несколько типов мигренозной ауры, но все они связаны с сосудистым спазмом, который возникает в мозгу в начале приступа.

Существует и мигрень без ауры – она проявляется одними лишь эпизодическими головными болями, без описанных выше симптомов.

Другие типы мигрени

Выделяют также и прочие типы мигрени, встречающиеся значительно реже «классической» мигрени с аурой или без нее. Например:

шейная, с очень сильными головными болями – она обычно связана с нарушениями тока крови в позвоночной артерии;
глазная мигрень обязательно сопровождается симптомами, описанными выше для зрительной мигренозной ауры (вспышки, мерцание, блики, выпадение полей зрения). Приступы головной боли при этой форме мигрени короткие (максимум полчаса), а связана она с патологией кровотока в затылочной области коры больших мозговых полушарий;
ретинальная мигрень – при ней головные боли сопровождаются кратковременной слепотой, что связано со спазмами сосудов сетчатки;
пароксизмальная хроническая – для нее характерны короткие приступы, повторяющиеся по несколько раз в течение дня;
гемиплегическая, с ощущением сильной слабости во всем теле и нарушением чувствительности (парестезиями) на половине тела, противоположной стороне головных болей. Развивается на фоне нарушений кровообращения в мозгу, приступы недолгие (максимум час);
абдоминальная – бывает обычно у детей. При ней болит живот, развиваются тошнота, рвота, диарея;
афатическая, при которой в самый пик боли начинаются речевые нарушения.

Кстати, существует и еще один, крайне редкий вид мигрени, который был назван «обезглавленной мигренью». Заболевание этого типа выражается одной лишь мигренозной аурой, а голова при этом не болит.

Определение мигрени

При мигрени возникают приступы от умеренной до тяжелой, часто односторонней пульсирующей пульсирующей головной боли, которая усиливается при физической нагрузке. Треть пациентов страдают от голокраниальной головной боли. Индивидуальные приступы сопровождаются отсутствием аппетита (почти всегда), тошнотой (80%), рвотой (40–50%), светобоязнью (60%), чувствительностью к шуму (50%) и повышенной чувствительностью к определенным запахам (10%) Признаки активации парасимпатической системы наблюдаются у 82% пациентов, чаще всего с легкими слезящимися глазами.

Когда головные боли односторонние, они могут поменяться сторонами во время приступа или от одного приступа к другому. Интенсивность атак может заметно различаться от атаки к атаке. Длительность приступов, согласно определению Международного общества головной боли (IHS), составляет от 4 до 72 часов.

У детей приступы короче и могут проявляться без головной боли, только с сильной тошнотой, рвотой и головокружением. Локализация головной боли чаще бывает двусторонней.

Причины мигрени

Как уже было сказано, мигрень – заболевание наследственное. При этом, по статистике, женщины страдают ею втрое чаще, чем мужчины. Некоторые современные исследователи склонны видеть в этом связь с гормонами менструального цикла, в последней фазе которого в женском организме падают уровни некоторых гормонов (прогестерон, эстроген) – мол, это и может провоцировать приступы. Однако существует и теория, что женщины просто чаще обращаются к врачам по поводу головных болей, потому и чаще получают диагноз «мигрень».

По информации ВОЗ, начинается мигрень в основном одновременно с периодом полового созревания, причиняя наиболее тяжелые мучения 35–45-летним людям. В любом случае, с возрастом заболевание отступает – в связи как с изменениями гормонального фона, так и со снижением эластичности сосудов.

В принципе, детально изучаться мигрень начала сравнительно недавно – всего лишь в 1960 году. До этого она считалась уделом тревожных людей, своего рода психическим расстройством. Но после выхода на фармацевтический рынок лекарства Метисергид болезнь была переведена в разряд физиологических и стала изучаться более предметно.

На данный момент известно, что мигрень напрямую связана с мутациями некоторых генов – они провоцируют гиперактивность нейронов мозга и избыточное возбуждение в его участках, отвечающих за обработку сенсорной информации (свет, звук). Приступы могут вызываться внешними раздражителями – триггерами, например:

дефицитом сна (или его избытком);
стрессами (а иногда и расслаблением после стресса);
голодом, жаждой;
некоторыми продуктами: шоколадом, сахаром, сыром, мясом, солеными блюдами, иногда кофе (хотя в некоторых случаях кофе, наоборот, помогает облегчить приступ мигрени);
алкогольными напитками;
резкими запахами, звуками, светом;
избыточными физическими нагрузками;
климатическими и/или погодными изменениями и др.

Также доказано, что развитие хронической мигрени может быть связано с лишним весом, депрессиями, тревожностью, некоторыми заболеваниями (например, гипотиреозом), а также с неконтролируемым и слишком частым приемом лекарств от головной боли.

Лечебная диета при мигрени

Основные принципы лечебного питания при мигрени: регулярность и умеренность. Как правило, приступ может провоцировать как недостаток питания (голодание, резкое снижение пищевой ценности рациона, длительные перерывы между приемом пищи), так и избыток (переедание, чрезмерное потребление жиров и углеводов), а также включение в меню непривычных продуктов (во время туристических поездок, питание в национальных ресторанах и прочее).

Диета должна подбираться индивидуально. Одни и те же продукты могут вызывать развитие приступа у одного и прекращать его у другого человека.

Как лечить мигрень?

Никак. Полностью вылечить любую болезнь, вызванную генетическими «поломками», невозможно. Но есть и хорошая новость! В наше время медицина, в отличие от древнегреческой, уже не предлагает сверление дыр в черепе для изгнания злых духов мигрени, зато теперь существуют лекарственные препараты, способные:

облегчать состояние во время приступа;
несколько снижать интенсивность и частоту приступов.

Поскольку полностью избавиться от мигрени невозможно, нужно стремиться привести ее в «идеальное равновесие». Это подразумевает:

не больше 2 приступов в месяц;
длительность каждого приступа – не дольше 2 часов.

Что для этого можно сделать?

1. Определить свои триггеры (факторы, провоцирующие приступ) и по возможности избегать их.

2. Посоветоваться с врачом о препаратах, которые могут помочь сделать приступы менее мучительными, и начать их принимать. Что это за препараты?

Медикаментозная профилактика мигрени

Этот вид терапии назначается врачем по строгим показаниям, так как требует ежедневного приема медикаментов, что сопряжено с развитием побочного действия и осложнений. Однако медикаментозная профилактика мигрени является единственным выходом для тех людей, кто:

не чувствует значимого эффекта от лечения приступов мигрени анальгетиками и специфическими антимигренозными препаратами;
имеет противопоказания для приема этих препаратов;
страдает слишком частыми приступами (более двух раз в месяц), приступы лишают работоспособности на двое-трое суток;
вынужден принимать лекарства чаще двух раз в неделю.

Медикаментозная профилактика в этих случаях позволяет избежать таких осложнений, как хроническая мигрень, мигренозный статус, абузусная головная боль (боль в результате злоупотребления медикаментами).

Среди средств, применяемых для лекарственной профилактики мигрени, наиболее часто используются медикаменты из группы бета-адреноблокаторов, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, антиконвульсанты, ингибиторы МАО, антисеротониновые средства и другие.

Эксперт: Наталья Долгополова, врач-терапевт Автор: Тамара Мутновская
В материале использованы фотографии, принадлежащие shutterstock.com

Лекарства при мигрени и других головных болях

От головной боли (при мигрени и не связанной с мигренью) врач может назначить какие-либо препараты из группы НПВС – нестероидных противовоспалительных средств. Все лекарства этой группы снимают головные боли, купируя воспаление сосудистой стенки. При этом некоторые НПВС содержат не только компонент-анальгетик (обезболивающее вещество), но и дополнительные вещества – например успокаивающие средства или спазмолитики (снимающие спазмы).

По наличию или отсутствию этих дополнительных веществ эти препараты делятся на:

однокомпонентные
многокомпонентные (комбинированные).

К однокомпонентным относятся лекарства, содержащие только само НПВС, например:

ацетилсалициловую кислоту – Аспирин, Упсарин и т. д. Для облегчения приступа обычно назначается однократный прием 500 мг и более.

ВАЖНО! Шипучие таблетки быстрее усваиваются, поэтому при мигрени лучше принимать их, особенно если приступ сопровождается тошнотой.

ВАЖНО! Препараты для профилактики инсультов и инфарктов, содержащие ацетилсалициловую кислоту (Тромбо АСС, Кардиомагнил, Аспирин кардио и др.) не подходят для наших целей, поскольку дозировка действующего вещества в них очень низкая.

ацетаминофен (парацетамол) – Парацетамол, Эффералган, Панадол и др. Надо сказать, что именно в целях борьбы с мигренью парацетамол сам по себе не очень действенен, поэтому лучше обратить внимание на комбинированные препараты с его содержанием;
ибупрофен – Ибупрофен, Нурофен, Бруфен и др. – как и в случае с ацетилсалициловой кислотой, врач может назначить для облегчения головной боли при мигрени 500 мг и более ибупрофена на один прием;
метамизол натрия – Баралгин, Анальгин. ВАЖНО! Постоянно принимать препараты метамизола натрия нежелательно, поскольку это вещество способно менять состав крови, а также негативно воздействует на печень и почки;
напроксен – Налгезин, Напроксен. Популярное средство среди людей, страдающих мигренью – препараты напроксена существуют как однокомпонентные, так и комбинированные, а средняя дозировка при приступах обычно составляет 500–750 мг;
диклофенак – Диклофенак, Вольтарен и др.
кеторолак (Кетанов) и лорноксикам (Ксефокам) – очень мощные анальгетики. Их, как и некоторые из вышеперечисленных препаратов (например, Баралгин), врач может назначить при мигрени не только в таблетированной форме, но и в виде инъекций.

Кроме того, если при мигренозной атаке пациент испытывает сильную тошноту, обезболивающий препарат из группы НПВС может быть назначен и в виде суппозиториев, применяемых ректально – например Цефекон Д с парацетамолом, Индометацин с индометацином, Вольтарен с диклофенаком и др.).

* * *

Среди многокомпонентных (комбинированных) обезболивающих препаратов, нередко применяемых для купирования приступов мигрени и головных болей другого происхождения, можно назвать:

Аскофен, Цитрамон – препараты с примерно одинаковым содержанием ацетилсалициловой кислоты, парацетамола и кофеина. ВАЖНО! Для купирования приступов мигрени врач назначает эти лекарства лишь тем пациентам, у которых нет склонности к спазмам сосудов и повышению артериального давления (это связано с содержанием кофеина в обоих препаратах).
Пенталгин – однако использовать его при мигрени можно лишь по согласованию с врачом. Дело в том, что разные виды этого лекарства имеют разный состав и если, например, Пенталгин ICN может облегчить приступ, то «обычный» Пенталгин никакой пользы при мигрени не принесет. Кстати, состав, аналогичный Пенталгину ICN, имеют препараты Седал-М и Седалгин Нео.
Темпалгин, содержащий в своем составе метамизол натрия (о котором мы уже говорили выше и рекомендовали не принимать его регулярно из-за опасных побочных эффектов).
Спазмалгон – в нем, как и в Темпалгине, тоже содержится метамизол натрия, поэтому меры предосторожности должны быть идентичными.
Андипал – помимо метамизола натрия содержит фенобарбитал – вещество, достаточно быстро вызывающее привыкание.

Триптаны от мигрени

Кроме перечисленных обезболивающих «широкого спектра действия» на фармацевтическом рынке представлены и специальные анальгетики конкретно против мигрени.

Известно, что немало людей, страдающих мигренью, даже с помощью квалифицированного специалиста не могут подобрать для себя действительно действующее обезболивающее из группы НПВС. Но в конце 80-х годов прошлого века в Германии было разработано первое специальное лекарство против мигрени – Суматриптан. Под его воздействием сужаются сосуды, расширенные во время мигренозной атаки, а потому именно суматриптан до сих пор выступает в роли «золотого стандарта» в терапии мигрени. Относится он к семейству триптанов, которое в дальнейшем было пополнено еще несколькими подобными веществами, каждое из которых способно существенно облегчать жизнь людям, страдающим мигренью.

Препараты, содержащие суматриптан – Имигран, Сумамигрен, Амигрен, Антимигрен и др. Препараты, содержащие другие триптаны – Ризамигрен (действующее вещество – ризатриптан), Золмигрен (золмитриптан), Релпакс (элетриптан) и др. На сайте Liki24.com имеется целый раздел, в котором представлены препараты от мигрени из лицензированных аптек Украины.

ВАЖНО! Ни один из этих препаратов ни в коем случае нельзя принимать по собственной инициативе, без согласования с врачом. Дело в том, что все они имеют ряд серьезных противопоказаний к приему (в первую очередь это артериальная гипертензия, ишемия, варикоз, тромбофлебит и др.), а также немало возможных негативных побочных эффектов.

Перед началом использования триптанов необходимо пройти медицинское обследование с электрокардиограммой и сдачей некоторых анализов.

Момент приема триптанов тоже необходимо согласовать с врачом. Эти препараты нельзя принимать во время ауры, для «опережения» боли – в данном случае эффект будет обратным: аура продлится, а головная боль во время приступа будет более интенсивной.

Производные эрготамина от мигрени

Еще один класс противомигренозных препаратов – производные эрготамина (Номигрен, Кофетамин и др.). Это более «старые» лекарства, во многих странах врачи не назначают их для постоянного приема, а используют лишь для экстренных случаев – например, если пациент мучается от приступа уже несколько дней, а обычные анальгетики не помогают (мигренозный статус).

ВАЖНО! Нельзя совмещать прием триптанов и производных эрготамина – их необходимо «разносить» по времени минимум на 24 часа.

ВАЖНО! Производные эрготамина имеют множество противопоказаний к приему, включая беременность и лактацию, ишемию, артериальную гипертензию, глаукому, сосудистые болезни и др.

Как понять, что выбранный анальгетик эффективен?

Правильно подобранное лекарство от мигрени должно соответствовать таким условиям:

полностью снимать головную боль не позже, чем через 4 часа с момента приема;
снимать тошноту и светобоязнь за первые 2 часа после приема (за этот же период головная боль должна перестать «пульсировать» и постепенно утихнуть);
эффективно купировать каждый или практически каждый приступ;
приступ не должен повторяться на следующий день;
во время приступа достаточно однократного приема препарата (нет необходимости принимать дополнительно его или какое-то дополнительное лекарство).

Если же анальгетик не отвечает этим требованиям, необходимо проконсультироваться с врачом по поводу подбора другого, более эффективного для вас препарата.

Лекарства от тошноты во время приступа мигрени

Тошнота и/или рвота при мигренозной атаке – это не просто неприятно, но и вредно, поскольку не дает нормально усвоиться принятым анальгетикам. Поэтому при подступающей тошноте целесообразно принять противорвотный препарат – Ондансетрон, Церукал или др. Их можно принимать даже одновременно с обезболивающим средством, если в инструкции к этим препаратам не указано иное (см. раздел «Взаимодействие с другими препаратами»).

ВАЖНО! В начале приступа, еще до наступления тошноты и головной боли, функция желудка уже нарушается – в нем происходит задержка содержимого. Чтобы эта же участь не постигла и принятый анальгетик, который будет оставаться в желудке в непереваренном виде, разъедая слизистую и приводя к еще большей тошноте, по назначению врача можно принять какой-либо стимулятор перистальтики (Мотилиум, Моторикс, Домрид или др.).

Биологическая обратная связь при мигрени

Техника биологической обратной связи хорошо зарекомендовала себя не только для лечения мигрени, но и для снятия других видов головной боли, мышечного напряжения, хронических болей, а также для коррекции артериального давления и некоторых видов сердечных аритмий, бессонницы.

Суть метода заключается в тренировке способности управлять различными функциями организма: менять кровенаполнение органов и тканей, расслаблять глубокие мышцы. Для этого, как правило, используются специальные датчики и устройства, позволяющие визуально отследить эффективность упражнений.

Профилактика приступов мигрени

Для снижения частоты и интенсивности мигренозных атак врачи рекомендуют:

по возможности избегать стрессовых ситуаций;
придерживаться здорового режима сна, спать в темной и тихой комнате;
отказаться от продуктов, способных спровоцировать приступ (или хотя бы уменьшить их количество) – шоколада, сдобы, красного вина, больших объемов кофе;
соблюдать режим питания и питья – стараться не бывать голодным и пить достаточно чистой негазированной воды;
добавлять в пищу имбирь и кайенский перец в умеренных количествах;
использовать лекарственные растения – лаванду (примочки) и мяту (примочки, отвары для приема внутрь).

Многим людям, страдающим мигренью, сократить частоту и интенсивность приступов помогают компрессы из пакетов со льдом, холодные ванночки для рук, массажи (точечный или воротниковой зоны и головы) – но все эти меры необходимо подбирать сугубо индивидуально.

Кроме того, рекомендуется принимать магний и витамины В6 и В2 – их можно пить как в виде моно-добавок, так и в составе минерально-поливитаминных комплексов. Разумеется, принимать любые биологически активные добавки при мигрени следует только после консультации с лечащим врачом.

Сервис адресной доставки лекарств Liki24.com желает вам крепкого здоровья!

Профилактика

Чаще всего люди, страдающие от мигрени, принимают медикаменты для купирования боли
. Это, конечно, мигрень не лечит, но значительно улучшает качество жизни.

Встречаются случаи, когда мигренозные боли не поддаются влиянию обезболивающих. Тогда лучше нацелиться на предотвращение развитие приступа головной боли, т.е. профилактику

. С ее помощью можно облегчить протекание приступов боли или вообще свести их на нет.

Первое и самое простое, что можно сделать — это выявить раздражитель и постараться его избегать. В комплекс профилактических мер входят:

медитация;
контрастный душ;
физические нагрузки;
придерживаться режима сна;
массаж плечевого и шейного отделов;
принимать витамин В2, магний, рыбий жир и имбирь;
стараться сохранять спокойствие и меньше нервничать;
правильное питание и диета (ограничить продукты богатые тирамином).

Также существует несколько проверенных народных способов купирования мигренозной боли.

Выпить травяной настой (ромашка+корень ивы+листья малины+сбор лаванды+перечная мята).
Настой из душицы (пить курсом 3 раза в день по стакану).
Раствор мумиё (пить перед сном в течение 14 дней).
Холодные компрессы (или прикладывать капустный лист) и контрастный душ.

Также может помочь отвлекающий раздражитель
. Это может быть кусочек лимонной кожуры без цедры на висок с болящей стороны или горчичники на икры.

Определение и эпидемиология

Мигрень (М) — первичная форма головной боли (ГБ), проявляющаяся повторяющимися приступами интенсивной односторонней ГБ, а также различным сочетанием неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений. По данным исследования глобального бремени заболеваний (GBD 2013 г.), М занимает 6-е место среди ведущих причин снижения качества жизни населения в мире [1].

Распространенность М в мире в среднем составляет 14%, она чаще встречается у женщин [2]. По данным российского популяционного исследования, распространенность М в РФ за один год составила 20,8%, что существенно превышает мировые показатели [3]. В исследовании, проведенном в Уральском регионе в трех социальных группах, распространенность М в течение года составила 15,9% (13,5% для М без ауры и 2,4% для М с аурой) [4]. Затраты, связанные с М, в Российской Федерации составляют около 1 триллиона руб. в год и в основном определяются непрямыми затратами вследствие снижения производительности труда и временной нетрудоспособности [5].

Обычно М впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет, в 30—45 лет частота и интенсивность приступов М достигает максимума, после 55—60 М, как правило, прекращается. У некоторых пациентов типичные приступы М сохраняются и после 50 лет [6—9].

Классификация

В соответствии с Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (Международная классификация головной боли, МКГБ-3 бета, 2013)1᠎, М относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям, которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи [10].

В МКГБ-3 выделяют три основные формы М: М без ауры, М с аурой, хроническую М (ХМ), а также осложнения М, возможную М и эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с М (табл. 1).

Таблица 1. Классификация мигрени по МКГБ-3 бета, 2013 г. [10]

В приступе М выделяют 4 стадии, которые развиваются в характерной последовательности: продром (предвестники ГБ), аура (если есть), стадия головной боли, постдром (стадия разрешения) [11]. Необходимо отметить, что не при всех приступах М проявляются все стадии [12].

Продром

(предвестники ГБ), который отмечают примерно 50% пациентов, возникает перед приступом ГБ (за несколько часов или за 1—2 дня) и проявляется раздражительностью, ухудшением настроения, общей слабостью или, напротив, повышением активности и аппетита, жаждой и задержкой жидкости, напряжением мышц затылка и шеи и др.

Мигренозная аура

— комплекс локальных полностью обратимых неврологических симптомов, возникающий непосредственно перед приступом ГБ или в ее начале, проявляется чаще зрительными (выпадение участков зрения, яркие вспышки или цветные зигзагообразные линии), чувствительными (покалывание, онемение с характерным распространением, «маршем» от пальцев вверх по руке и до лица), реже двигательными и речевыми нарушениями, которые постепенно нарастают в течение 5—20 мин и сохраняются не более 60 мин. ГБ начинается в конце ауры, либо в течение 1 ч после ее окончания. По этому признаку различают М без ауры и М с аурой. Не следует путать мигренозную ауру с продромом.

Стадия ГБ

проявляется интенсивной пульсирующей односторонней (чаще в лобно-височной области или половине головы, но может быть двусторонней) головной болью, усиливающейся при обычной физической нагрузке, сопровождающейся тошнотой, реже рвотой, повышенной чувствительностью к свету и звукам; длительностью болевой фазы без лечения или при неэффективном лечении — от 4 до 72 ч.

Постдром

возникает после стихания ГБ, проявляется усталостью, бледностью кожи, зевотой, затруднением концентрации внимания, нередко раздражительностью и может длиться до 2 сут.

Наиболее часто встречаются М без ауры

(до 80% случаев) и
М с аурой
(до 20% случаев), диагностические критерии которых в соответствии с МКГБ-3 бета приведены в табл. 2а и 2б.

Таблица 2.
1.1. М без ауры

(ранее простая М) проявляется повторяющимися приступами с описанными выше типичными характеристиками ГБ и сопутствующими симптомами.

1.2. М с аурой

(ранее классическая М) характеризуется наличием ауры, за которой следует фаза Г.Б. Аура чаще представлена односторонними, полностью обратимыми зрительными, реже чувствительными и другими церебральными симптомами (например, нарушение речи), которые развиваются постепенно в среднем за 10—30 мин до фазы ГБ и/или сопровождают ее. При этом ГБ и сопутствующие симптомы соответствуют критериям М без ауры (пп. В, С, D табл. 2а). В МКГБ-3 бета выделяют четыре подтипа М с аурой: М с типичной аурой, М со стволовой аурой, гемиплегическую и ретинальную М.

1.2.1. М с типичной аурой

2᠎
.
Аура представлена зрительными и/или чувствительными и/или речевыми нарушениями, но без мышечной слабости; с постепенным развитием и длительностью каждого симптома не более 1 ч.

1.2.2. М со стволовой аурой

(ранее М базилярного типа, базилярная М). Отличается стволовыми симптомами ауры (дизартрия, головокружение, шум в ушах, гипоакузия, диплопия, атаксия, снижение уровня сознания), но без мышечной слабости. При этом почти всегда присутствуют симптомы типичной ауры.

1.2.3. Гемиплегическая М.

Аура характеризуется полностью обратимой мышечной слабостью и симптомами типичной ауры; возможны стволовые симптомы. Выделяют спорадическую и семейную гемиплегическую М (4 типа — в зависимости от вида гена, в котором обнаружена мутация CACNA1A, ATP1A2, SCN1A и с мутациями в других генах).

1.2.4. Ретинальная М

. Аура проявляетсямонокулярным расстройством зрения в виде сцинтилляций (мерцания), скотомы, слепоты.

1.3. Хроническая М

(ранее трансформированная М). Проявляется ежедневной или почти ежедневной ГБ (более 15 дней в месяц на протяжении более 3 мес), из которых мигренозной ГБ (см. табл. 2а) соответствуют не менее 8 дней в месяц; может развиваться как у пациентов с М без ауры, так и с аурой (табл. 3а). Важный вспомогательный критерий диагноза ХМ — наличие типичных приступов эпизодической М в начале заболевания (критерий В).

Таблица 3а. Диагностические критерии хронической М [10] Таблица 3б. Факторы, провоцирующие приступ М
ХМ и лекарственный абузус.

При бесконтрольном и частом применении анальгетиков, препаратов эрготамина и триптанов у пациентов с М возможно формирование
лекарственно-индуцированной ГБ
(ЛИГБ, или абузусная ГБ) [13—15]. ЛИГБ характеризуется возникновением ГБ в течение 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 мес при избыточном применении любых средств для купирования ГБ и обычно облегчается после о обезболивающего препарата. Наибольшее клиническое значение в России имеет ГБ при избыточном применении простых анальгетиков/НПВС и комбинированных анальгетиков [13, 14, 16, 17].

Для диагностики ЛИГБ главным диагностическим критерием является «число дней в месяц с приемом обезболивающих» (≥15 дней в месяц для простых анальгетиков/НПВС и ≥10 дней для триптанов, комбинированных анальгетиков, производных эрготамина и опиатов). Одним из характерных симптомов ЛИГБ является пробуждение пациента от ГБ в ночное время и потребность принять очередную дозу анальгетика. При выполнении критериев ЛИГБ у пациента с ХМ следует установить двойной диагноз, например: «Хроническая М. Лекарственно-индуцированная ГБ, связанная с применением комбинированных анальгетиков и триптанов».

1.4. Осложнения М.

Выделяют четыре осложнения М [10].

1.4.1. Мигренозный статус.

Изнуряющий приступ М, длящийся более 72 ч, возникающий у пациента с М без ауры и/или М с аурой, когда длительная ГБ и/или сопутствующие симптомы обессиливают пациента.

1.4.2. Персистирующая аура без инфаркта

. У пациента с М с аурой симптомы ауры сохраняются в течение одной недели и более, при этом нейровизуализационные исследования не выявляют инфаркта.

1.4.3. Мигренозный инфаркт

. У пациента с М с аурой во время мигренозного приступа один или несколько симптомов ауры сохраняются более 60 мин, при этом нейровизуализационные исследования выявляют ишемический инфаркт в зоне, соответствующей клиническим симптомам ауры.

1.4.4. Эпилептический приступ, вызванный мигренозной аурой

. У пациента с М с аурой во время или в течение 1 ч после приступа М с аурой возникает эпилептичекий приступ. В литературе иногда обозначается как мигрень-эпилепсия (мигралепсия).

1.5. Возможная М.

Приступ ГБ отвечает всем диагностическим критериям М без ауры (см. табл. 2а) или М с аурой (табл. 2б), кроме одного. В подобной ситуации следует провести дополнительные обследования для исключения симптоматического характера М.

1.6. Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с М

(ранее — детские периодические синдромы, периодические синдромы детства). Раздел включает три группы синдромов.

1.6.1. Повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения

, к которым относятся 1.6.1.1. Синдром циклической рвоты (повторяющиеся с предсказуемой периодичностью эпизоды стереотипных приступов интенсивной тошноты и многократной рвоты) и 1.6.1.2. Абдоминальная М (повторяющиеся приступы умеренной или тяжелой боли в животе в сочетании с вазомоторными симптомами (бледность), тошнотой и рвотой, при полном отсутствие симптомов в межприступный период (МПП)).

1.6.2. Доброкачественное пароксизмальное головокружение

. Повторяющиеся кратковременные, внезапно возникающие и спонтанно регрессирующие приступы головокружения; в МПП дети здоровы.

1.6.3. Доброкачественный пароксизмальный тортиколис

. Повторяющиеся эпизоды наклона головы в одну сторону с легкой ротацией или без нее и регрессирующие спонтанно; возникают у детей первого года жизни; нормальный неврологический статус в МПП.

Провоцирующие факторы

Приступ М может провоцироваться рядом эндогенных и экзогенных факторов, возможно сочетанием нескольких триггеров [18—24] (табл. 3б).

Диагностика

Диагностика М является исключительно клинической и основана на данных анамнеза, тщательном анализе характеристик ГБ и их соответствии диагностическим критериям МКГБ. Диагностическую ценность имеет дневник ГБ, который позволяет отличить приступ М от приступа ГБН и других ГБ; уточнить частоту М (ГБ≤15 дней/мес — эпизодическая мигрень /эпизодические приступы М без ауры или М с аурой; ГБ≥15 дней/мес — хроническая мигрень), а также выявить злоупотребление обезболивающими препаратами (лекарственный абузус) [25—30]

При расспросе пациентов с М следует обратить внимание на возможные коморбидные нарушения, которые существенно нарушают качество жизни пациентов в межприступном периоде, способствуют хронизации М и требуют лечения. Наиболее частые коморбидные нарушения: депрессия, тревожно-фобические расстройства (в том числе панические атаки), нарушение ночного сна, эпизодические ГБН, лекарственный абузус, другие болевые синдромы [12, 17, 30, 31, 32. 33]. Выраженные психические нарушения и лекарственный абузус — показание для перенаправления пациента к цефалгологу (специалисту по диагностике и лечению ГБ).

Объективный осмотр.

Как правило, в соматическом и неврологическом статусе не выявляется никаких органических изменений. При их обнаружении следует провести дополнительные обследования для исключения симптоматической природы ГБ (табл. 4, 5).

Таблица 4. Перечень настораживающих симптомов («сигналов опасности») у пациентов с ГБ [26, 34, 37—39]

Таблица 5. Перечень заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать М [18, 22, 26, 33, 34]
Дополнительные исследования.

У пациентов с М, как и при других первичных ГБ, большинство методов исследования (ЭЭГ, УЗДГ и ДС сосудов головы и шеи, рентгенография черепа, МРТ/ КТ3᠎, исследование глазного дна) неинформативны; их проведение нецелесообразно, поскольку ни один из методов не выявляет специфических для М изменений.

Лабораторные и инструментальные исследования должны проводиться только при подозрении на симптоматический характер ГБ в следующих случаях: нетипичная клиническая картина, изменения в неврологическом статусе или наличие «сигналов опасности» [26, 34—38] (табл. 4).

Диагностический алгоритм пациентов с жалобой на ГБ приведен на рисунке. В типичных случаях при соответствии клинической картины диагностическим критериям М и при отсутствии подозрений на симптоматический характер ГБ следует установить диагноз одной из форм М, при необходимости включить в диагноз актуальные коморбидные нарушения и сразу, без дополнительных обследований, назначить пациенту лечение [36, 38, 45—47].

Алгоритм диагностики и ведения пациента с жалобой на головную боль. Примечание.КН — коморбидные нарушения.

При постановке диагноза следует опираться на диагностические критерии М и использовать терминологию МКГБ-3 бета [10, 48]. Установление вместо диагноза «мигрень» ложных «органических» диагнозов (дисциркуляторная энцефалопатия, остеохондроз позвоночника, вегетососудистая дистония с цефалгическим синдромом, гипертензионно-гидроцефальный синдром, ГБ, связанная с артериальной гипертензией, посттравматическая ГБ и др.) является ошибкой, приводит к неправильному лечению и прогрессированию (хронизации) М [18, 49].

Сопутствующие формы ГБ и значимые коморбидные нарушения также вносятся в диагноз, например:1. Мигрень без ауры. Эпизодическая головная боль напряжения. 2. Мигрень со стволовой аурой. Хроническая ишемия мозга. 3. Мигрень с аурой. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство.

Дифференциальная диагностика М

Приступ М часто приходится дифференцировать с приступом эпизодической ГБН, реже — с приступом кластерной ГБ, хронической пароксизмальной гемикрании, цервикогенной ГБ и эпизодами ГБ при цереброваскулярных заболеваниях (инсульт, артериовенозные мальформации, расслоение внутренней сонной и позвоночной артерий, церебральный венозный тромбоз, синдромы MELAS и CADASIL); мигренозную ауру — с транзиторной ишемической атакой (см. табл. 5). Необходимо подчеркнуть, что при малейшем подозрении на симптоматический характер ГБ (нетипичное течение М, наличие неврологических нарушений в статусе, отклонений лабораторных показателей и других «сигналов опасности») необходимо провести тщательное обследование пациента с целью уточнения причины мигренеподобных цефалгий [30, 37, 39].

У пациентов с ХМ следует проводить дифференциальную диагностику с хронической ГБН, а также новой ежедневной персистирующей ГБ и гемикранией континуа.

Часто вызывает затруднения дифференциальная диагностика ХМ и хронической ГБН, а также ЛИГБ [50—52]. Эти затруднения связаны с наличием ГБН-подобной «фоновой» боли наряду с частыми приступами М у пациентов с ХМ [30, 53]. В этом случае следует опираться на данные раннего анамнеза: у пациентов с ХМ в отличие от хронической ГБН в начале заболевания отмечаются типичные приступы эпизодической М и другие характерные для М признаки (наследственный анамнез, типичные мигренозные триггеры, облегчение ГБ во время беременности), а также особенности клинических проявлений на момент обращения к врачу по поводу хронической ежедневной ГБ: большинство дней с ГБ представлены типичными приступами М.

ЛИГБ напоминает ГБН и проявляется тупой болью во всей голове давящего или сжимающего характера незначительной или умеренной интенсивности в течение ≥15 дней в месяц на протяжении ≥3 мес, которая существенно облегчается после отмены препаратов злоупотребления. Наибольшая интенсивность боли при ЛИГБ отмечается, как правило, в утренние часы, иногда способствует пробуждению пациентов во время ночного сна (ГБ отмены), вынуждая принимать обезболивающий препарат. Типичны жалобы на ощущения усталости, дурноты, снижение работоспособности, трудности концентрации внимания, раздражительность, нарушение сна. Страх появления или нарастания боли приводит к приему анальгетиков «впрок», что способствует усилению абузуса [13].

Необходимо отметить, что у одного пациента М может сочетаться с другими типами первичных (ГБН; ГБ, связанная с физической или сексуальной активностью; ГБ, связанная с холодовыми стимулами и др.) и вторичных (ЛИГБ; цервикогенная ГБ; ГБ, связанная с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и др.) цефалгий. В подобных случаях рекомендовано все эти формы отразить в диагнозе, например «Мигрень без ауры. Эпизодическая ГБН с дисфункцией перикраниальных мышц» или «Хроническая мигрень. Лекарственно-индуцированная ГБ, связанная с применением триптанов. ГБ, связанная дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов».

Этиология и патогенез

У 60—70% больных М имеет наследственный характер [11, 54—56]. Показано, что для пациентов с М характерна повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга и спинномозгового ядра тройничного нерва, усиливающаяся при воздействии эндогенных и экзогенных мигренозных триггеров. В основе мигренозной ГБ лежат нейрогенное воспаление и вторичная вазодилатация, развивающиеся вследствие выделения из периваскулярных волокон тройничного нерва болевых пептидов-вазодилататоров (в том числе кальциотонин-ген-связанного пептида (CGRP) и активация болевых рецепторов стенок сосудов (в первую очередь сосудов твердой мозговой оболочки). Болевые импульсы поступают в сенсорную кору головного мозга, что формирует ощущение пульсирующей боли [13, 22, 49, 57, 58].

Механизм мигренозной ауры связывают с распространением в направлении от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям волны деполяризации нейронов (распространяющаяся корковая депрессия (РКД), скорость и топография которой определяют темп, характер и последовательность симптомов ауры.

Лечение

Лечение М в первую очередь направлено на облегчение течения заболевания (приступов ГБ и межприступного периода), улучшение качества жизни пациентов и предотвращение хронизации заболевания. Лечение Мвключает: 1) купирование болевого приступа; 2) профилактическую терапию; 3) обучение пациента (поведенческая терапия) [26, 49, 59, 60].

Лечение пациентов с неосложненной М может осуществляться на этапе первичной помощи как неврологом, так и врачом общего профиля. Пациенты с тяжелым течением М, в том числе с ХМ, множественными КН, лекарственным абузусом должны наблюдаться в специализированных центрах ГБ [26, 34, 61, 62, 63].

Лечение приступа

направлено науменьшение интенсивности, длительности болевого эпизода и сопутствующих симптомов, а также на улучшенение общего состояния пациента. Для купирования приступа М используются анальгетики и/или НПВС (предпочтительно не комбинированные), триптаны, реже эрготаминсодержащие препараты [34, 51, 64—71] (табл. 6а—6в). Лечение приступа следует начинать как можно раньше (в течение первых 30 мин приступа). У пациентов с непродолжительным анамнезом М и легкими приступами хороший эффект оказывают простые анальгетики (таблица 6а).

Таблица 6.
Допустимо использование монокомпонентных анальгетиков не более 14 дней в месяц, чтобы избежать развития ЛИГБ. Из-за высокого риска ЛИГБ применение комбинированных анальгетиков, содержащих кофеин, кодеин и барбитураты, необходимо ограничивать (не более 9 дней в месяц), а у пациентов с частотой болевых эпизодов 5 и более в месяц прием препаратов данной группы не рекомендуется. В связи с риском агранулоцитоза не рекомендовано применение препаратов, содержащих метамизол натрия (анальгин).

У ряда пациентов может быть эффективен (недостаточный уровень доказательности) лорноксикам (ксефокам) в дозе 8 мг в начале приступа М (включен в российский стандарт первичной медико-санитарной помощи при М) [72].

При выраженной тошноте и рвоте за 10—15 мин до приема анальгетиков целесообразно использование противорвотных средств, которые уменьшают гастростаз и улучшают всасывание обезболивающих препаратов (табл. 6б) [73—75].

Наибольшей эффективностью и высоким уровнем доказательности (А) обладаютспецифические препараты агонисты серотониновых рецепторов типа 5HT1 триптаны (табл. 6в), показанием к применению которых является купирование приступа М [49, 76—82]. Триптаны обладают преимуществом у пациентов с исходно тяжелыми приступами и выраженной дезадаптацией, а также при длительном анамнезе М, когда эффективность анальгетиков существенно снижается.

При М без ауры триптаны следует принимать в начале приступа (в первые 30 мин), при М с аурой — в конце фазы ауры/в самом начале фазы Г.Б. При неэффективности одних триптанов следует пробовать другие, однако для оценки эффективности каждого триптана препарат нужно использовать как минимум в течение 3 приступов [38, 49, 66, 83]. При регулярном приеме одного или более триптанов ≥10 дней в месяц на протяжении ≥ 3 мес высок риск развития абузусной (триптановой) ГБ.

Одним из наиболее эффективных триптанов последнего поколения, обладающих наибольшей кардиобезопасностью в связи минимальным констрикторным действием на коронарные артерии является элетриптан (релпакс). По данным российского многоцентрового открытого исследования [67] терапевтический эффект элетриптана развивается уже через 30 минут, а спустя 4 ч после приема препарата (в дозе 40 мг при первых признаках ГБ) 93% пациентов отметили полное купирование как ГБ, так и сопутствующих симптомов (тошнота/рвота, фоно- и фотофобии); 97% пациентов оценили переносимость релпакса как хорошую и удовлетворительную. Низкий процент характерных для триптанов побочных эффектов (в первую очередь неприятное ощущение спазма в грудной клетке) обусловлено тем, что по сравнению с другими препаратами этого класса элетриптан обладает минимальным констрикторным действием на коронарные артерии. Релпакс может рассматриваться как препарат выбора для купирования приступов М у немолодых пациентов с начальными признаками сердечно-сосудистых нарушений.

Противопоказания для назначения триптанов связаны с их потенциальным констрикторным действием на артерии: ишемическая болезнь сердца (в том числе инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз), окклюзирующие заболевания периферических сосудов, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе.

Меньшей эффективностью и безопасностью обладают производные эрготамина (алкалоиды спорыньи), в том числе в виде комбинированных средств [83, 84].

Профилактическое лечение

показано пациентам с частой эпизодической и хронической формами М. Превентивное лечениенаправлено на снижение частоты и тяжести приступов, преодоление злоупотребления лекарственными препаратами для купирования ГБ, лечение коморбидных нарушений и повышение качества жизни пациентов ирекомендуется в следующих случаях [12, 26, 74, 85—90]:

— ≥3 интенсивных приступа М в течение месяца и ≥8 дней в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов М;

— тяжелые и пролонгированные ауры, даже при небольшой частоте приступов М;

— неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов;

— хроническая М (число дней с ГБ ≥15 в месяц);

— выраженные коморбидные нарушения (депрессия, тревожные расстройства, лекарственный абузус и др.) [31, 91];

— подтипы М, представляющие риск в отношении повреждения мозга (инсульт): мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, М со стволовой аурой, гемиплегическая М;

— пациент сам предпочитает превентивную терапию для облегчения течения М и восстановления качества жизни.

Профилактическое лечение считается эффективным, если в течение 3 мес терапии число дней с ГБ уменьшается на 50% и более от исходного уровня [91—96] (табл. 7).

Таблица 7. Лекарственные средства с доказанной эффективностью, рекомендуемые для профилактики М

Принципы профилактического лекарственного лечения М :

Продолжительность курсового лечения — от 3 до 12 мес (в среднем 4—6 мес при М с эпизодическими приступами, 12 мес — при ХМ), затем делают попытку постепенной отмены препарата (ов) или снижают их дозировку.

Лечение начинают с монотерапии препаратом с доказанной эффективностью; при недостаточной эффективности монотерапии более действенным может быть сочетание 2 или даже 3 препаратов разных фармакологических групп также с доказанной эффективностью, начиная с минимальных рекомендованных доз.

При выборе профилактического средства следует принимать во внимание сопутствующие/коморбидные заболевания. Предпочтителен выбор препарата, который также эффективен при лечении сопутствующей патологии (например, бета-блокатор у пациента с М и артериальной гипертензией, антидепрессант у пациента с М и коморбидной депрессией).

Прием препарата необходимо начинать с минимальной дозы, наращивая ее до адекватной терапевтической в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (начальный эффект обычно достигается через 1 мес лечения в адекватной дозе, максимальный — через 2—3 мес) или до появления побочных эффектов.

Для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы.

Если лечебный эффект не получен в течение 2—3 мес терапии, то препарат заменяют на другой или на комбинацию лекарственных средств.

Необходимо избегать ситуаций, приводящих к избыточному применению обезболивающих препаратов: вследствие недостаточно эффективной профилактики (в силу неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) и/или влияния терапии сопутствующего заболевания (например, прием НПВС в связи с сопутствующей болью в спине может увеличить лекарственный абузус и способствовать хронизации М).

Для повышения эффективности лечения пациенты должны выполнять рекомендации по модификации образа жизни — исключение потенциальных триггеров приступов М и факторов хронизации заболевания (злоупотребление анальгетиками, стресс, избыточное употребление кофеина).

У пациентов с эпизодическими приступами М эффективностью (уровень А) обладают бета-блокаторы (метопролол, пропранолол), кандесартан, ПЭП (вальпроевая кислота, топирамат); а также антидепрессанты (амитриптилин и венлафаксин) (уровень В) [12, 26, 28, 35, 64, 86, 94, 97—100]. Меньшей эффективностью (уровень С) обладают ацетилсалициловая кислота, рибофлавин, коэнзим Q10, габапентин и другие средства (табл. 7). Например, особая лекарственная форма коэнзима Q10, проникающая через гематоэнцефалический барьер, обладает умеренным профилактическим действием (уровень С) при продолжительном приеме от 3 до 4 мес (препарат идебенон (нобен) в дозе 60—90 мг в сутки) [12, 20, 28, 74, 81].

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин и др.) не имеют доказательной базы в профилактике М, но могут применяться для коррекции сопутствующих психических нарушений (тревожно-депрессивные расстройства, панические атаки, генерализованное тревожное расстройство) [28, 101].

Немедикаментозные методы.

Умеренной эффективностью (уровень доказательности В—С) обладают биологическая обратная связь (БОС) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленные на преодоление стресса, коррекцию болевого поведения, обучение психологической и мышечной релаксации [12, 70, 75, 102—105]. КПТ в первую очередь показана пациентам с эмоционально-личностными, соматоформными и сенесто-ипохондрическими расстройствами; в тяжелых случаях показана консультация и наблюдение психиатра.

Пациентам с М и выраженной дисфункцией перикраниальных мышц рекомендованы постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия (уровень С) [103]. Как дополнительный способ терапии в комбинации с другими методами лечения рекомендованы блокады большого затылочного нерва с использованием кортикостероидов и местных анестетиков (уровень В) [60, 81, 89, 92].

Нейромодуляция.

В качестве дополнительных методов лечения, в том числе при формах, устойчивых ко всем видам лекарственной терапии (рефрактерная ХМ), возможно применение различных инструментальных методов, лечебное действие которых связывают с влиянием на один из основных патофизиологических механизмов М — нейрональную гипервозбудимость (транскраниальная прямая электрическая стимуляция и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) (уровень В); стимуляция затылочного, надглазничного, реже блуждающего нервов (уровень С) [26, 68, 92, 106, 107].

Стимуляция затылочного нерва

(СЗН)может использоваться в лечении рефрактерных форм ХМ; механизм обезболивающего действия метода связывают с модулирующим эффектом периферической электрической СЗН на болевую трансмиссию, в частности на активность нейронов тригемино-цервикального комплекса [109]. Опубликованы результаты нескольких рандомизированных контролируемых (с мнимой стимуляцией) исследований СЗН при Х.М. Наилучшие результаты отмечены при комбинированной затылочной и супраорбитальной нейростимуляции [107].

ТМС может применяться для купирования приступов М с аурой (уровень С) — ТМС одиночными стимулами, а также для профилактического лечения (уровень В) — ритмическая ТМС (рТМС) и ТМС одиночными стимулами. При подаче повторных магнитных стимулов над головой пациента с определенной частотой при рТМС могут возникать длительные нейропластические эффекты, которые остаются после окончания стимуляции и зависят от частоты подаваемых стимулов [92]. Для рТМС были предложены различные протоколы стимуляции, однако при профилактическом лечении пациентов с тяжелым течением М лучшие результаты получены при высокочастотной рТМС моторной коры [106].

Лечение хронической М.

В связи с тяжелым течением заболевания и множественными коморбидными нарушениями оптимальное ведение пациентов с ХМ должно осуществляться в условиях специализированных центров Г.Б. Целями лечения служат снижение дезадаптации и повышение качества жизни за счет уменьшения частоты, длительности, интенсивности ГБ и снижения приема обезболивающих препаратов [32]. Подбор препаратов осуществляется с учетом коморбидных расстройств; длительность лечения должна составлять не менее 1 года.

Доказанной эффективностью при ХМ, в том числе у пациентов с лекарственным абузусом (уровень А), обладают топирамат и препарат ботулинического токсина типа, А (БТА) ботокс [17, 94, 99, 108, 109] (см. табл. 7). Топирамат назначается длительным курсом (12 мес) с титрованием дозы по 25 мг в неделю, начиная с 25 мг до 100 мг в сутки.

Ботокс является пока единственным одобренным как в нашей стране, так и в других странах лекарственным средством для профилактического лечения ГБ именно у пациентов с ХМ; для данного препарата разработаны специфичные схемы лечения и дозы [86, 110, 111]4᠎. К примеру, уровень доказательности эффективности и безопасности другого препарата БТА — лантокс, использование которого разрешено в РФ при тяжелых формах М, не соответствует уровню, А при ХМ, а дозы и схема введения также отличаются.

Ботоксможет использоваться при неэффективности ранее проведенных курсов профилактического лечения или применяться в качестве препарата первой линии при наличии противопоказаний к приему таблетированных профилактических препаратов, а также совместно с этими препаратами. При отсутствии противопоказаний к таблетированным средствам выбор ботокса в качестве профилактического препарата первой линии является правом пациента (т.е. возможен при наличии соответствующего желания самого пациентa) [101].

Механизм действия ботоксасвязывают с прерыванием нейрогенного воспаления, которое приводит к сенситизации периферических ноцицепторов и впоследствии — к центральной сенситизации [92]. Препаратвводят внутримышечно строго в соответствии со специальным протоколом PREEMPT в 7 групп мышц головы и шеи (mm. frontalis, mm. corrugator supercilii, m. procerus, mm. temporalis, mm. occipitalis, mm. trapezius и mm. paraspinalis cervicis

); суммарная доза на одну процедуру составляет 155—195 ЕД [108, 111]. Обезболивающее действие развивается постепенно в течение 1-го месяца после инъекций и сохраняется в течение не менее 3 мес; для достижения стабильного улучшения рекомендуется не менее 3 повторных процедур инъекций один раз в 3 мес [109, 112]. Несоблюдение рекомендованного протокола введения БТА (изменения числа и локализации точек введения, дозы препарата и/или кратности процедур) может привести к недостаточной или полной неэффективности лечения

Лечение М, сочетающейся с ЛИГБ.

Несмотря на отсутствие достаточной доказательной базы, перечисленные ниже подходы к профилактике и лечению абузусной ГБ широко и успешно применяются во всем мире [15, 26, 60, 68, 99, 113, 114].

Основные этапы терапии ЛИГБ включают: поведенческую терапию (разъяснение роли абузуса в формировании хронического паттерна боли и необходимости отказа от приема обезболивающих); о обезболивающих препаратов как минимум на 1—1,5 мес в амбулаторных или стационарных условиях «в сухую» или под прикрытием лекарственной детоксикации. Схема детоксикации: 1) дексаметазон4—8 мг (уровень доказательности B [115]) на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно 7—10 дней подряд утром или преднизолон внутрь (1 г на кг массы тела; в среднем 60 мг в сутки с постепенным снижением дозы на 1—2 т каждые 3 дня в течение 1—2 нед вплоть до отмены); 2) амитриптилин 20 мг (2,0 мл) на 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно 7—10 дней подряд вечером; 3) регидратация (инфузии физиологического раствора 200—400 мл/сут не менее 2 л на курс); подбор альтернативного обезболивающего средства из другой фармакологической группы: у пациентов с триптановым или эрготаминовым абузусом возможно использование коротких курсов НПВС длительного действия: напроксена (500 мг/сут) или флупиртина (100—300 мг/сут) в течение не более 4 нед [93, 114]; при ЛИГБ, связанной с избыточным применением анальгетиков, можно рекомендовать триптаны или препараты эрготамина не более 8 дней в месяц; профилактическую медикаментозную терапию исходной формы ГБ (эпизодической М); поскольку большинство пациентов с М и ЛИГБ страдают ХМ или частой эпизодической М, к ним применимы все принципы лечения ХМ; наиболее эффективными у пациентов с сочетанием М и ЛИГБ являются топирамат (50—200 мг/сут) (уровень доказательности А), амитриптилин (50—100 мг/сут) (уровень доказательности В) и инъекции онаботулотоксина типа, А (ботокс) (уровень доказательности А) [111, 112]; профилактику рецидива ЛИГБ (дальнейший пожизненный контроль частоты принимаемых обезболивающи

Диагностика

Если у Вас мигрень или семейная история мигрени, врач, обученный лечению головных болей (невролог), вероятно, будет диагностировать мигрень на основе Вашей истории болезни, симптомов, а также физического и неврологического обследования.

Если Ваше состояние необычное, сложное или внезапно становится тяжелым, тесты для исключения других причин вашей боли могут включать:

МРТ. МРТ-сканирование использует мощное магнитное поле и радиоволны для получения детальных изображений мозга и кровеносных сосудов. МРТ помогает врачам диагностировать опухоли, инсульты, кровотечения в головном мозге, инфекции и другие заболевания мозга и нервной системы (неврологические).
Компьютерная томография. КТ использует серию рентгеновских лучей для создания детальных поперечных срезов мозга. Это помогает врачам диагностировать опухоли, инфекции, повреждения головного мозга, кровотечения в мозге и другие возможные медицинские проблемы, которые могут вызывать головные боли.