Дисциркуляторная энцефалопатия: причины, симптомы, диагностика

Классификация дисциркуляторной энцефалопатии МКБ 10

Группа «I60-69» собрала цереброваскулярные заболевания. Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ10) не использует термин «дисциркуляторная энцефалопатия». Разработаны коды описания различных синдромов, возникающие при повреждении сосудов различной этиологии. Бессимптомные формы обозначаются «I65-66».

Коды МКБ 10 разновидностей дисциркуляторных нарушений головного мозга:

• Хроническая мозговая ишемия (I67.8) – развивается длительно, сопровождается прогрессирующими изменениями кровообращения мозга;
• Энцефалопатия гипертензивная (I67.4) – патология внутримозговой микроциркуляции у пациентов с гипертонической болезнью;
• Лейкоэнцефалопатия сосудистая (синдром Бинсвангера) – патологические изменения белого вещества на фоне ангиопатии амилоидной, артериальной гипотонии.

Определить вид нарушения кровоснабжения помогает МРТ головного мозга, электроэнцефалография, УЗИ с допплерографией.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) до недавнего времени считалась редким быстро прогрессирующим демиелинизирующим заболеванием ЦНС, вызванным активацией кольцевого вируса рода Polyomavirus

семейства
Polyomaviridae
(полиомавирусов) ― вируса Джона Каннингема (John Cunninghamvirus ― JC-вируса), названного в честь пациента, у которого в 1971 г. он впервые был обнаружен и носителями которого являются около 80% населения мира [1―2]. Современные данные свидетельствуют, что ПМЛ развивается у лиц со сниженным иммунитетом (у иммунокомпрометированных лиц): при неопластических заболеваниях (лейкемия, болезнь Ходжкина, лимфосаркома, миелопролиферативные заболевания), туберкулезе, саркоидозе, при иммунодефиците, СПИДе, лекарственной иммуносупрессии цитостатиками при пересадке органов или новообразованиях различной локализации [3]. ПМЛ часто встречается при терапии демиелинизирующих заболеваний моно-клональными антителами, возможно также развитие ПМЛ в качестве опасного осложнения в рамках системного воспалительного ревматического заболевания на фоне иммуносупрессивной терапии [4]. В то же время в ряде случаев развитие ПМЛ происходит и при отсутствии тяжелого иммунодефицита. ПМЛ по сути является оппортунистической вирусной инфекцией. Для неврологов актуальность изучения ПМЛ связана с активным использованием иммуносупрессивной терапии и широким распространением ВИЧ-инфекции. После введения в практику высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) частота ПМЛ увеличилась и составила 1,3 на 1000 ВИЧ-инфицированных в год [5].

В клинической практике ранняя диагностика ПМЛ сложна из-за отсутствия выраженной симптоматики, так как инфицирование JC-вирусом происходит в детском возрасте и вирус находится в организме пожизненно [6]. Точное место его персистенции до конца не выяснено ― предположительно, это почки и костный мозг. При ослаблении иммунитета вирус транспортируется лейкоцитами в ЦНС, где начинает свою репликацию в белом веществе мозга, а точнее, в олигодендроцитах. Разрушение миелиновых оболочек макроскопически проявляется мультифокальной демиелинизацией. Чаще поражается белое вещество полушарий головного мозга, но возможно поражение мозжечка и серого вещества.

Клинические проявления ПМЛ

Клинические проявления ПМЛ не имеют специфической картины. Начало появления неврологической и психопатологической симптоматики подострое (несколько дней) или постепенное (несколько недель). Первым развивается быстро прогрессирующий психотический синдром. Позже присоединяются моно- или гемипарезы, нарушение речи и выпадение полей зрения (гемианопсия). Значительно реже встречаются головная боль, головокружение, атаксия и эпилептические приступы. Характерно отсутствие общеинфекционных и менингеальных симптомов. На ранних этапах заболевания возникают прогрессирующие когнитивные нарушения, но в отличие от деменции при ВИЧ-инфекции они сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой [7]. У пациентов иногда встречается атипичный вариант заболевания (спинальный), который протекает без нарушения психики [8]. Течение вариабельно, летальный исход наступает в течение 6—12 мес [9]. В терминальной стадии заболевания развиваются тяжелая деменция, кома и гибель больного. Наибольшие диагностические трудности возникают при СПИДе, когда клиника и признаки картины МРТ сходны при ПМЛ и ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии [10]. В данных случаях только выявление JC-вируса в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и биоптате головного мозга позволяет установить диагноз.

Диагностика ПМЛ

Постановка диагноза ПМЛ базируется на критериях, рекомендованных Американской академией неврологии в 2013 г. [11] (табл. 1).

Таблица 1. Клинические, лабораторные и МРТ-критерии диагностики ПМЛ

Иногда для точного подтверждения ПМЛ проводится биопсия ткани мозга с выявлением классической гистопатологической триады: увеличение ядер олигодендроцитов, изменение размеров и формы астроцитов, которые становятся крупными, причудливой формы с гиперхроматическими ядрами.

Таким образом, алгоритм действий врача при подозрении на ПМЛ состоит из нескольких этапов (рис. 1)

Рис. 1. Алгоритм действия врача при подозрении на ПМЛ. JCV — JC-вирус. [12].

Дифференциальный диагноз ПМЛ

Дифференциальный диагноз ПМЛ в первую очередь необходимо проводить с инфекционными энцефалопатиями (Herpes simplex

, вирус CMV,
Varicella zoster
,
Cryptocoсcus
,
Aspergillus
), с лимфомой, с подострым склерозирующим панэнцефалитом. В отличие от вышеназванных инфекций, при ПМЛ нет общеинфекционных и менингеальных симптомов.

Лекарственная ПМЛ

С учетом нарастания числа рисков, при которых создаются оптимальные условия для пролиферации JC-вируса под влиянием медикаментозной иммунокоррекции, предложен термин «лекарственная ПМЛ» [13]. У больных рассеянным склерозом, находящихся на терапии натализумабом, необходимо исключить обострение основного заболевания (при МРТ-контроле очаги будут усиленно накапливать контрастное вещество) [14, 15]. Следует также обращать внимание на пациентов, получающих ритуксимаб. Риск развития ПМЛ у больных, получающих ритуксимаб, составляет 1:8000 [16]. Ритуксимаб — препарат моноклональных антител против CD20 предшественников В-лимфоцитов и зрелых В-лимфоцитов. Разрешен к применению при клеточной неходжкинской лимфоме, резистентном ревматоидном артрите. В 2006 г. одобрен FDA для лечения системной красной волчанки. В настоящее время для контроля за действием ритуксимаба и выявления побочных эффектов препарата создан специальный проект (Research on Advers Drag Events and Report — RADAR) при участии вирусологов, онкологов, неврологов и других специалистов [17]. В начале 2014 г. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения Российской Федерации опубликовала письмо, в котором сообщалось о 2 случаях ПМЛ у пациентов с системной красной волчанкой, получавших белимумаб в пострегистрационном периоде​1​᠎.

В 2015 г. L. Calabrese и соавт. [18] предложили условную градацию рисков, разработанную для лекарственной ПМЛ. В 1-й класс были включены натализумаб и эфализумаб (снят с производства) как препараты, обладающие высоким риском развития ПМЛ (1/10 000—1/100). Ко 2-му классу (низкий риск) отнесены ритуксимаб, белимумаб, азатиоприн, микофенолатамофетил, метотрексат. В 3-й класс (очень низкий риск) вошли ингибиторы фактора некроза опухоли-α (иФНО-α), абатацепт, тоцилизумаб, анакинра, устекинумаб и тофацитиниб. Использование этих препаратов требует особого тщательного наблюдения за пациентами и необходимости информирования их о риске развития ПМЛ.

Терапия ПМЛ

Специфическая терапия ПМЛ до настоящего времени не разработана. Для лечения применяются следующие препараты: противовирусные средства, цитостатики, антагонисты серотониновых рецепторов, ВААРТ-терапия у ВИЧ-инфицированных больных [19]. При развитии этой патологии целесообразно максимально снизить дозу глюкокортикоидов и цитостатических препаратов. Описан положительный эффект от сочетания плазмафереза (5 сеансов через день) с последующим приемом аминохинолинового препарата мефлоцина и миртазапина (антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина, замедляющий распространение JC-вируса путем блокирования специфических рецепторов) [19]. Очень часто проводится симптоматическая терапия (противоотечная, нейропротективная, антиоксидантная).

Таким образом, ПМЛ — это заболевание, которое может встретиться в практике врача-невролога. Оно может имитировать острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), хроническую ишемию головного мозга с выраженными когнитивными нарушениями. Клиницисту следует постоянно помнить, что развитие этой патологии возможно у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями, ВИЧ, нейроинфекциями.

Приводим данные собственных наблюдений.

Наблюдение 1.

Пациент А.

, 35 лет. Поступил в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова по направлению скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом ОНМК. При поступлении предъявлял жалобы на дезориентацию в пространстве, эмоциональную лабильность, снижение памяти на текущие события.

Анамнез жизни: женат, имеет двоих здоровых детей. Курит с 17 лет. Два года назад, после командировки в Таиланд, резко похудел, это связывал с переходом на «здоровый образ жизни»: сбалансированное питание, усиленные тренировки. Стал чаще болеть простудными заболеваниями. К врачам не обращался.

Анамнез заболевания: со слов пациента и его жены, около 6 мес назад перенес правостороннюю бронхопневмонию (диагностирована при проведении КТ легких).

Ухудшение самочувствия, со слов жены больного, началось с 12.01.17, когда возникли головокружение, снижение памяти на текущие события. Со слов супруги пациента, показатели артериального давления (АД) варьировали от 90/60 до 140/90 мм рт.ст. Госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для больных ОНМК 19.01.17. После стабилизации состояния 20.01.17 переведен для дальнейшего лечения и обследования в неврологическое отделение.

Состояние при поступлении средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски и влажности. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 уд/мин, АД 115/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Мочеиспускание самостоятельное. Моча светлая, прозрачная.

Неврологический статус: в сознании, контактен, ориентирован. С трудом подбирает слова при ответе на несложные вопросы. Менингеальных знаков нет. Глазные щели S

=
D
. Зрачки
S
=
D
. Фотореакции и корнеальные рефлексы сохранены. Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Лицевая мускулатура симметрична. Глотание не нарушено. Язык по средней линии. Парезов нет. Мышечный тонус
D
=
S
, не изменен. Сухожильные рефлексы
D
=
S
, низкие. Рефлекс Бабинского с двух сторон. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительных нарушений нет, функции тазовых органов контролирует.

Общий анализ крови: лимфопения до 1,9—3,2·109.

Антитела к гепатиту С (аHCV) обнаружены. Иммуноблот (ИБ) + от 26.01.17 № 136240.

На электрокардиограмме (ЭКГ) ритм синусовый правильный, ЧСС 57 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек показало признаки спленомегалии, диффузных неспецифических изменений печени. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) без особенностей.

Мультиспиральная КТ (МСКТ) головного мозга от 19.01.17: картина может соответствовать зоне ишемии в правой теменно-затылочной области. МСКТ головного мозга от 20.01.17: КТ-картина (сравнительно с МРТ от 18.01.17, представленной пациентом) с большей вероятностью соответствует лейкоэнцефалопатии после перенесенной нейроинфекции. Менее вероятна ПМЛ. МРТ головного мозга от 21.01.17: картина прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии головного мозга. Признаки внутричерепной гипертензии. На рис. 2

Рис. 2. МРТ головного мозга пациента А., 35 лет. а, б — режим Flair; в, г — режим Т2.

Рис. 2. МРТ головного мозга пациента А., 35 лет. (окончание) д, е — режим DVI. последовательно расположены томограммы в режимах Flair, Т2-взвешенное изображение и DVI.

На основании клинической картины, положительного ИБ и характерных изменений на МРТ головного мозга пациенту для уточнения диагноза было выполнено ПЦР-исследование ЦСЖ на JC-вирус, которое оказалось положительным.

Больному был выставлен диагноз: очаговое поражение головного мозга (ПМЛ). ИБ (+) от 26.01.17 № 136240.

Было проведено симптоматическое лечение: мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) 500 мг внутривенно (в/в); диакарб (ацетазоламид) 500 мг/сут; кортексин (полипептиды коры головного мозга скота) 10 мг внутримышечно (в/м); рекогнан (цитиколин) 1000 мг в/в. На фоне проводимой терапии состояние с положительной динамикой. Стабилизированы показатели А.Д. Жалоб на нарушения памяти нет. Пациенту рекомендовано продолжить лечение в специализированном лечебно-профилактическом учреждении. Описанный клинический случай заслуживает особого внимания в связи с тем, что социально благополучный пациент не знал или сознательно утаил причину своих проблем со здоровьем, попав в клинику, получал лечение от сосудистого заболевания и последствий перенесенной нейроинфекции. К сожалению, иммуноферментный анализ (ИФА; ELISA) — лабораторное исследование, позволяющее определить присутствие в крови ВИЧ-антител часто дает ложноположительные результаты. Для уточнения диагноза проведен иммуноблот на антитела к ВИЧ и HCV. По рекомендации ВОЗ, иммуноблоттинг (вестерн-блот) используется при диагностике ВИЧ-инфекции в качестве дополнительного экспертного метода, который должен подтверждать результаты ИФА. Иммуноблоттинг — дорогостоящая и длительная методика. Результаты этого анализа были получены практически перед выпиской пациента из стационара. В то же время назначение симптоматической терапии позволило стабилизировать состояние пациента, улучшить когнитивные функции. Выбор лекарственных средств основывался на принципах терапии сосудистых поражений головного мозга.

Наблюдение 2.

Пациент Р

., 52 года. Поступил в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова с диагнозом ОНМК.

При поступлении жалобы сформулировать не мог из-за речевых нарушений.

Анамнез жизни: женат. Длительно злоупотребляет алкогольными напитками, курит с 16 лет. Артериальная гипертония последние 10 лет.

Анамнез заболевания: считал себя практически здоровым. В августе 2016 г. отметил головокружение, двоение в глазах. Амбулаторно была выполнена МРТ головного мозга с контрастированием, консультирован в ГКБ № 24, где ему выставлен диагноз: рассеянный склероз под вопросом, объемное образование головного мозга, ишемический инсульт. Лечился в стационаре с диагнозом «транзиторная ишемическая атака». Прошел курс сосудистой, нейрометаболической терапии с нестойким положительным эффектом. Рекомендованную терапию (антиагреганты, статины, антигипертензивные препараты) не принимал. Ухудшение состояния отметил 16.11.16, около 14:00 нарушилась речь. В связи с отсутствием улучшения состояния госпитализирован бригадой СМП в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова.

Состояние при поступлении средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски и влажности. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 уд/мин, АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Мочеиспускание самостоятельное. Моча светлая, прозрачная.

Неврологический статус: в сознании, продуктивному контакту доступен ограниченно из-за выраженных речевых нарушений. Когнитивные функции оценить не удается. Менингеальных знаков нет. Глазные щели S

=
D
. Зрачки
S
=
D
. Фотореакции и корнеальные рефлексы сохранены. Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагм и диплопия отсутствуют. Лицевая мускулатура симметрична. Глотание не нарушено. Язык по средней линии. В пробе Барре пронирует правую руку. Парезы отсутствуют. Мышечный тонус
D
=
S
, не изменен. Сухожильные рефлексы
D
>
S
, низкие. Патологических стопных знаков нет. Чувствительность достоверно оценить не удалось из-за речевых нарушений, функции тазовых органов контролирует. Четких нарушений чувствительности и координации не выявлено. Проба Ромберга не проводилась. Оценка по шкале инсульта (NIHSS) — 2 балла.

Лабораторные методы исследования: без особенностей, аHCV, поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), антитела к Treponema pallidum

не обнаружены. Метод ИФА: aHCV — «+», ИБ — «+» от 23.11.16.

На ЭКГ ритм синусовый правильный, ЧСС 78 уд/мин. По данным ЭЭГ, на фоне умеренных диффузных изменений — дисфункция неспецифических структур головного мозга. Пароксизмальной активности и очаговой патологии не выявлено. УЗИ органов брюшной полости и почек выявило признаки диффузных неспецифических изменений печени, поджелудочной железы и кисты левой почки.

По заключению логопеда, у пациента присутствуют амнестико-семантическая афазия, афферентная моторная афазия, смешанная агнозия, дискалькулия, компонент дизартрии, дефект средней степени выраженности.

Нейровизуализация: при МСКТ на момент исследования свежих зон ишемии и кровоизлияний не выявлено. При МРТ головного мозга — картина подострой ишемии в левой теменной доле головного мозга, признаки центрального понтинного миелинолиза. Энцефалопатия. Признаки внутричерепной гипертензии. При наличии клинических и лабораторных данных может соответствовать ПМЛ. На рис. 3

Рис. 3. МРТ головного мозга пациента Р., 52 года. а, б — режим DVI; в, г — режим Flair.

Рис. 3. МРТ головного мозга пациента Р., 52 года. (окончание) д, е — режим Т2; ж, з — режим Т1. последовательно расположены томограммы в режимах DVI, Flair, Т2- и Т1-взвешенное изображение.

ПЦР-исследование ЧСЖ на JC-вирус положительное.

Диагноз: ИБ+ № 131988 от 23.11.16. Очаговое поражение головного мозга (ПМЛ).

Было проведено симптоматическое лечение: 25% раствор магнезии сульфата 10,0 мл + 0,9% раствор натрия хлорида — 200,0 мл в/в капельно; гепарин 5000 ЕД 3 раза в день подкожно; рекогнан (цитиколин) 1000 мг в/в; кортексин (полипептиды коры головного мозга скота) 10 мг в/м; бисопролол 5 мг утром; эналаприл 5 мг 2 раза в день; аторвастатин 20 мг вечером; аспирин 125 мг вечером; омез (омепразол) 20 мг 2 раза в день; диакарб (ацетазоламид) 500 мг. С целью профилактики гиподинамических и гипостатических нарушений, расширения двигательного режима назначен комплекс лечебной физкультуры.

На фоне проводимой терапии состояние с положительной динамикой. Стабилизированы показатели АД, скорректирована антигипертензивная терапия. Очаговый неврологический дефицит регрессировал частично. Сознание ясное. Речевые нарушения (амнестико-семантическая афазия, афферентная моторная афазия, смешанная агнозия, дискалькулия, компонент дизартрии) сохраняется, выраженность незначительно уменьшилась. Мимика симметрична, парезов конечностей нет.

Пациент имел типичный сосудистый анамнез, что, вероятнее всего, и затруднило постановку правильного диагноза. Положительный эффект от сосудистой терапии носил кратковременный характер, но в то же время позволил стабилизировать состояние перед переводом в специализированное лечебное учреждение.

Обсуждение проведенной терапии

ПМЛ является достаточно частым заболеванием для пациентов со сниженным иммунным статусом. Диагноз, как правило, ставится на основании типичной клинической картины, данных МРТ и положительного исследования ЦСЖ на JC-вирус методом ПЦР. Лечение до конца не разработано и носит симптоматический характер.

Блокировка избыточной продукции ЦСЖ ― патогенетический подход в решении вопроса о терапии пациента с неврологической симптоматикой на фоне ликвородинамических нарушений, которые присутствовали у пациентов. Учитывая наличие проявлений внутричерепной гипертензии, использовали ацетазоламид — уникальный системный ингибитор карбоангидразы, единственный препарат, блокирующий избыточную продукцию ликвора [20]. Препарат исторически относился к диуретикам, но, согласно инструкции, диуретический эффект у ацетазоламида слабый, а через 3 дня он уже не обладает диуретическими свойствами. Показанием к назначению является внутричерепная гипертензия. Ацетазоламид позволяет длительно компенсировать расстройства ликворообращения. Следует помнить, что коррекция ликвородинамических нарушений не должна быть эпизодической, длительные перерывы в лечении нежелательны. Терапия ацетазоламидом позволяет выполнить все эти условия у пациентов с ПМЛ. Длительность действия препарата — до 12 ч. Рекомендуемая дозировка для пациентов с внутричерепной гипертензией — 1―3 таблетки в сутки. Необходимости в осуществлении интервалов в терапии нет​2​᠎.

При энцефалопатии любого генеза происходит поражение нейроваскулярной единицы с развитием оксидантного стресса, для борьбы с которым применяли этилметилгидроксипиридина сукцинат. Этот препарат является антиоксидантом, оказывающим антигипоксическое, мембранопротективное, ноотропное, противосудорожное и анксиолитическое действие [21]. Этилметилгидроксипиридина сукцинаты разрешены для широкого медицинского применения для лечения ОНМК, энцефалопатии различного генеза (гипертоническая, атеросклеротическая, травматическая и т. д.), невротических и неврозоподобных расстройств с проявлением тревоги, для купирования абстинентного синдрома при алкоголизме, для лечения острой интоксикации нейролептиками и ряда других заболеваний. Производные янтарной кислоты обладают выраженным стресспротективным действием, которое проявляется в нормализации постстрессового поведения, соматовегетативных нарушений, восстановлении циклов сон—бодрствование, нарушенных процессов обучения и памяти, снижении дистрофических изменений в различных структурах головного мозга. Препараты включены в Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. Существенным преимуществом сукцинатов является то, что они имеют незначительные побочные эффекты и низкую токсичность. У пациентов с минимально выраженными проявлениями цереброваскулярной патологии в качестве превентивной терапии рекомендованы курсы препарата в дозе 100 мг в/м в течение 2 нед, схему можно повторять 1 раз в 6 мес. Следует особо отметить тот факт, что эти дозы не оказывают влияния на системную гемодинамику, не требуют коррекции антигипертензивных препаратов, совместимы практически со всеми лекарственными средствами.

Кортексин (полипептиды коры головного мозга скота) — препарат с доказанной эффективностью на клиническом, биологическом, клеточном, генетическом и молекулярном уровнях [22]. Он воздействует на все этапы патологической цепи молекулярных событий, приводящих к гибели нейронов. Центральным звеном патологических процессов, протекающих в головном мозге на фоне гипоксии, является уменьшение содержания АТФ в нейронах мозга. Снижение синтеза увеличения расхода АТФ доказано сразу после стимуляции глутаматных рецепторов токсическими концентрациями глутамата. Известно, что снижение концентрации АТФ в нейронах во время гиперстимуляции глутаматных рецепторов может нарушить систему внутри- и межклеточной сигнализации в нейронах мозга, в частности ионный гомеостаз, активность ферментов гликолиза и окислительного фосфорилирования, захват Са2+ митохондриями и синтез белков. Эти процессы могут лежать в основе гибели нейронов после гипоксии и токсического действия избыточно присутствующего в синаптической щели глутамата. Кортексин способен восстанавливать содержание АТФ после действия токсических концентраций глутамата в молодых и старых нейронах. Пептиды препарата оказывают прямое и опосредованное нейротрофическое воздействие на клетки, стимулируя рост нейритов или снижая гибель нейронов, культивируемых в среде, лишенной ростовых факторов. Основные механизмы этого влияния, вероятно, базируются на изменении экспрессии генов, регулирующих синтез собственных нейротрофических факторов, таких как мозговой нейротрофический фактор (BDNF) и фактор роста нервов (NGF). Препарат обладает множественными эффектами, в том числе осуществляет каскадную регуляцию апоптоза, экспрессию нейротрофических факторов, активацию энергетического обеспечения нервной клетки и митохондриального потенциала, улучшает функционирование рецепторов глутамата и регулирует концентрацию Са в клетке. Через систему противовоспалительных цитокинов кортексин улучшает нейротрофическое обеспечение нервного волокна и уменьшает аутоиммунную агрессию, способствуя восстановлению и росту аксонов. Предполагается, что положительный эффект кортексина объясняется не только действием полипептидных составляющих, но и нейрохимической активностью макро- и микроэлементов, а также витаминов (А, Е, В1 и РР) [22]. В отличие от многих препаратов ноотропного действия, кортексин оказывает стимулирующий эффект на психические функции, а в ряде случаев корригирует аномальную биоэлектрическую активность мозга (подтверждено психологическими тестами и ЭЭГ). Препарат отличают также практически полное отсутствие побочных реакций и исключительно благоприятная переносимость пациентами любого возраста [22]. В 2009 г. The Open Neuropsychopharmacology Journal опубликовал исследование о применении препарата кортексин и его влиянии на когнитивные функции и поведенческие реакции (в условиях эксперимента) [23]. Недавно появились новые данные об опосредованном иммуностимулирующем действии кортексина [24]. Сбалансированность пептидов препарата, многоплановость тонких механизмов действия объясняют не только терапевтическую эффективность, но и отсутствие побочного действия препарата. Курс лечения составляет от 10 до 20 дней.

Однако при наличии у пациентов выраженной неврологической симптоматики (острые инсультоподобные эпизоды с общемозговой и очаговой симптоматикой, когнитивные нарушения, эпизоды головокружения или внезапного падения и т. д.) из-за использования на этом этапе синтезированных химически, чужеродных лекарственных средств рекомендуется добавление в схему терапии других препаратов. В то же время естественные метаболиты биохимических процессов в организме позволяют уже на ранних стадиях заболевания уменьшить прогрессирование процесса и предотвратить дальнейшую дегенерацию нейрона. Приоритетно назначение препаратов, влияющих на фосфолипиды и продукты их метаболизма — поскольку фосфолипиды являются основным структурным компонентом всех клеточных мембран, то от них напрямую зависят многочисленные функции клетки. Кроме фосфолипидов и холестерина в мембрану также встроены различные белки, которые являются рецепторами для гормонов, ферментов, биологически активных веществ. Нормальное функционирование белков, в том числе лекарственных препаратов пептидной природы, напрямую зависит от окружающих их фосфолипидов. С этой точки зрения несомненный интерес представляют данные исследований по использованию цитиколина. Рекогнан (цитиколин) — лекарственное средство, хорошо изученное и широко применяющееся при разных формах цереброваскулярной патологии в странах Западной Европы, США и Японии в течение последних 30 лет [25]. Цитиколин — естественный метаболит биохимических процессов в организме, т. е. он не является чужеродным химическим соединением, ксенобиотиком, как большинство лекарственных средств. В его состав входят цитидин и холин, связанные дифосфатным мостиком, и он является необходимым промежуточным соединением в синтезе фосфатидилхолина, основного мозгового фосфолипида, в пути синтеза фосфолипидов (путь Кеннеди). Цитиколин уменьшает потерю фосфатидилхолина, входящего в состав клеточной мембраны, участвует в синтезе нейромедиатора ацетилхолина, стимулирует активность тирозингидроксилазы и секрецию дофамина. В экспериментах цитиколин снижал нейронную дегенерацию в гиппокампе крыс, вызванную инъекцией бета-амилоидного белка [26]. Бета-амилоид является нормальным белком организма. Степень когнитивных расстройств прямо пропорциональна его накоплению. Холин в сочетании с цитидином стимулирует секрецию нормального нейротрофного амилоидного белка-предшественника мозговыми клетками крыс. Цитиколин способен снижать отложение бета-амилоида в головном мозге, что клинически проявляется в улучшении интегральных показателей когнитивных функций. Кроме воздействия на бета-амилоид, нейропротективное действие цитиколина, вероятно, обусловлено перераспределением основного транспортера глутамата EAAT2 в микродомены липидных рафтов, которое приводит к повышению усвоения глутамата. С учетом этих данных было проведено множество клинических исследований оценки эффективности цитиколина в лечении когнитивных расстройств, связанных со старением головного мозга, цереброваскулярными заболеваниями и деменцией [27]. В европейских клинических исследованиях установлено, что введение препарата в разных дозах при разной продолжительности лечения более существенно улучшало неврологические функции, способствовало раннему восстановлению двигательной и когнитивных функций [28]. В терапии пациентов с ПМЛ цитиколин играет еще одну немаловажную роль: он оказывает иммуномодулирующее действие, которое основывается на снижении плазменных уровней гистамина, при одновременном повышении ФНО-α [29]. Курс лечения длительный (до 6—12 мес).

Заключение

ПМЛ — заболевание, которое встречается у пациентов с различной патологией, включая нейроинфекции, ревматоидный артрит, при использовании некоторых лекарственных препаратов, поэтому врачу-клиницисту крайне важно знать диагностические критерии этой нозологии, уметь правильно поставить диагноз, как можно раньше начать симптоматическую терапию. Это позволит улучшить состояние пациента с учетом того, что эффективного лечения ПМЛ до сих пор не существует. До настоящего момента широко используются противовирусные препараты, цитостатики, антагонисты серотониновых рецепторов, плазмаферез. Однако следует заметить, что все вышеописанные методы возможны лишь после установления причин ПМЛ, в то время как пациент нуждается в экстренной помощи. Поэтому целесообразно применять схемы патогенетической терапии с использованием препаратов, обладающих плейотропными эффектами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail

Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 7 февраля 2014 г. № 02И-110/14 «О новых данных по безопасности лекарственного препарата Бенлиста». . https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70485650/#ixzz3OWJlGxDT

Инструкция по медицинскому применению препарата диакарб.

Причины возникновения дисциркуляторной энцефалопатии

Патология развивается преимущественно у пожилых людей на фоне следующих состояний:

1. Отложение тромбов внутри вены, артерии;
2. Ангиоспазм при значительном повышении артериального давления;
3. Атеросклероз артерий мозга;
4. Холестериновые бляшки внутри стенки сосуда;
5. Повреждение сосудистой стенки бактериальными токсинами (ботулизм, стрептококки);
6. Дегенеративно-дистрофические болезни шейного отдела позвоночника;
7. Вегето-сосудистая дистония (ВСД);
8. Воспалительные процессы артериальной стенки (васкулит).

Для прогнозирования клинических симптомов рационально разделить этиологические факторы на пять категорий:

• Венозная;
• Гипертоническая;
• Атеросклеротическая;
• Неврологическая (ВСД, ревматизм);
• Смешанная.

Самые частые причины развития нозологии у пожилых людей – гипертоническая болезнь, атеросклероз, варикозное расширение вен.

Причины развития заболевания

Причин для развития смешанной энцефалопатии множество. Следует выделить различные группы и кратко охарактеризовать каждый из них:

• Дисциркуляторные процессы. Подробно описаны в статье. Являются практически всегда одним из факторов, приводящих к заболеванию.
• Дисметаболические процессы. Включают в себя любые эндокринные и другие метаболические нарушения, которые патологически влияют на ткань мозга. Наиболее часто встречается сахарный диабет, эндемический зоб. Словом токсикодисметаболическая может обозначаться и злоупотребление алкоголем.
• Последствия черепно-мозговых травм. Чаще всего последствия остаются после перенесенного ушиба головного мозга, однако и множественные сотрясения также можно включать при постановке диагноза.
• Резидуальная энцефалопатия, означающая любые врожденные пороки развития центральной нервной системы.
• Гипоксическая, данный фактор выставляется при наличии тяжелой обструктивной болезни легких, неконтролируемой бронхиальной астме, опухолях легких, в том числе оперированных при имеющейся недостаточности внешнего дыхания.
• Последствия ишемических и геморрагических инсультов, особенно при наличии выраженной пирамидной недостаточности.
• Последствия оперативных вмешательств на головном мозге, проведенных по любым показаниям (онкопроцесс и т.п.).
• Токсические факторы. Любые отравления, в том числе суррогатами алкоголя, металлами, угарным газом.

Симптомы дисциркуляторной энцефалопатии

Опишем основную симптоматику всех форм ДЭП:

• Расстройства функционирования мозжечка – плавность речи, нарушения ходьбы, неустойчивость при движениях;
• Аффективные нарушения;
• Сосудистая деменция;
• Пирамидальная спастичность;
• Псевдобульбарные проблемы;
• Замедление речи;
• Вегетативные вестибулярные расстройства;
• Нестабильность артериального давления;
• Плавность и замедление речи.

Однозначно определить симптоматику дисциркуляторной энцефалопатии сложно, так как проявления строятся на функциональных нарушениях мозгового кровообращения.

Основные признаки алкогольной энцефалопатии:

1. Снижение памяти на кратковременные события;
2. Психические и эмоциональные расстройства;
3. Апатия, отсутствие интереса к любимым занятиям;
4. Сильные головные боли;
5. Слабость и головокружение;
6. Рвотный рефлекс;
7. Головокружение;
8. Рассеянный склероз;
9. Неврологические очаговые симптомы.

Для дисциркуляторной энцефалопатии характерно появление симптомов ближе к ночи. При первой степени начальные симптомы возникают после тяжелой физической нагрузки:

• Неустойчивость ходьбы;
• Снижение памяти;
• Патология внимания;
• Падение самокритики;
• Депрессивный синдром;
• Слабоумие;
• Мышечный тремор;
• Недержание мочи;
• Псевдобульбарный синдром;
• Раздражительность;
• Атаксия.

Появление любого признака требует выполнения МРТ или КТ-ангиографии с целью верификации изменений кровообращения мозга.

Алкогольная энцефалопатия – что это такое

Основные патогенетические проявления заболевания связаны с дефицитом обмена витаминов. Продукты метаболизма этилового спирта повреждают витамин B1, который необходим оптимальной работоспособности нервной, сердечнососудистой систем. Усугубляется состояние повреждением органов пищеварительной сферы.

Недостаток витаминов группы B приводит к нарушению усвоения глюкозы клетками. Сниженный энергетический баланс приводит к нарушению функционирования внутриклеточных органелл – митохондрии, лизосомальные структуры.

Дефицит витаминов P и B6 нарушает клеточное деление, повреждает механизм обмена генетической информацией во время митоза. Процесс снижает восстановительные способности тканей после повреждения.

Самый чувствительный орган к недостатку глюкозы – головной мозг. Гипоксия приводит к необратимой гибели нейронов. Механизм обеспечивает формирование психоза у людей с алкогольной зависимостью.

Степени дисциркуляторной энцефалопатии

Стадии ДЭП определяют клиническую картину заболевания:

• Первая (I) степень – появляется снижение памяти;
• Вторая (II) степень – возникают изменения личности, снижается самокритика;
• Третья (III) степень – существует одновременно несколько синдромов, утрачивается способность самообслуживания.

ДЭП 1 стадии распространена среди населения. Медицинские источники утверждают, что каждый второй житель имеет нозологию. Нарушения церебрального кровообращения (дисциркуляция) развивается из-за постоянных стрессов, загрязнения окружающего воздуха.

Энцефалопатия дисциркуляторная 2 степени возникает в пожилом возрасте. Развитие нозологии провоцирует инфаркты мозга, инсульты. В зависимости от симптоматики формируется несколько клинических вариантов течения нозологии:

• Социальная дезадаптация;
• Двигательные расстройства;
• Полиневропатия.

Одна из распространенных разновидностей заболевания – атеросклеротическая дисциркуляция. Дисбаланс жирового обмена обуславливает нарушения проходимости мозговых артерий из-за присутствия атеросклеротических бляшек внутри просвета.

Венозная дисциркуляторная энцефалопатия возникает из-за застоя венозной крови в организме. Полнокровие вен обеспечивает образование кровяных сгустков. Миграция тромбов из первичного очага внутрь мозговых сосудов провоцирует инсульт.

Клиника острой энцефалопатии Гайе-Вернике

Быстрое развитие (несколько недель) нозологии обеспечивает угрозу здоровью и жизни. Возникает много психических, нервных, соматических расстройств:

• Нарушение речи;
• Паника, тревожность, различные виды страхов;
• Апатия, нежелание выполнять привычную работу;
• Жжение, онемение кожных покровов;
• Сильные сердечные боли;
• Ночные кошмары;
• Паника и тревога;
• Кома или сопор.

Острый вид Гайре-Вернике сопровождается нарушением функциональности внутренних органов из-за сопутствующей полиневропатии. При алкогольной зависимости у мужчин может возникнуть гепатит (воспаление печение), панкреатит (воспалительный процесс поджелудочной железы).

Диагностика дисциркуляторной энцефалопатии

Первичная оценка строения мозговой паренхимы, характера кровотока проводится клинико-инструментальными методами:

1. Компьютерная томография (КТ с контрастом);
2. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ);
4. Электроэнцефалография (ЭЭГ);
5. Рентгенография шейного отдела позвоночника;
6. Биохимический анализ крови.

Степень дисциркуляторной энцефалопатии определяется по анализу симптомов. Нужно учитывать отсутствие самокритики при второй и третьей форме заболевания.

Нейропсихологическое консультирование требуется пациентам с подозрением на психические расстройства.