Повернуть время вспять: новые рубежи в терапии рассеянного склероза
– Рассеянный склероз – довольно распространенное неврологическое заболевание во всем мире. Какова ситуация в России?
– Я бы не сказала, что мы каким-то образом отличаемся от всего мира, у нас примерно такой же возрастной диапазон пациентов. По заболеваемости мы относимся к зоне среднего риска, у нас от 10 до 50 случаев на 100 тысяч населения, но в разных регионах ситуация немного отличается. Официальная актуальная статистика, к сожалению, известна только Министерству здравоохранения РФ, но на недавнем заседании Совета Федерации представители ведомства сообщили, что в федеральном регистре у нас уже более 85 тысяч пациентов. Хотя в медицинском сообществе предполагают, что больных должно быть больше 100 тысяч человек.
– Как классифицируется профильная пациентская аудитория?
– Принято выделять три типа течения рассеянного склероза: ремиттирующее, вторично-прогрессирующее и первично-прогрессирующее. У 70–85% пациентов заболевание дебютирует с ремиттирующего течения, которое впоследствии переходит во вторично-прогрессирующее. Примерно 10–15% – это пациенты с первично-прогрессирующим течением. Официальной статистики по первично-прогрессирующему течению в России пока нет, потому что для этих пациентов до 2021 года не было таргетной терапии. Поэтому, как правило, их доля оказывалась заниженной, где-то 2–5% официально наблюдавшихся. Сейчас, поскольку появилась таргетная терапия, изменился подход и к ведению регистра, и к диагностике. Мы стремимся к более ранней диагностике и большему учету этих пациентов, потому что сейчас появились решения, которые мы можем им предложить в качестве терапии. Соответственно, постепенно мы точно приблизимся к выявлению 10% пациентов с первично-прогрессирующей формой и будем примерно так и отражать эту группу статистически. Если брать всех больных с разделением по долям, трудно однозначно сказать, но, наверное, примерно 70% будет ремиттирующих, 20% вторично-прогрессирующих и около 10% первично-прогрессирующих пациентов.
– А каковы сценарии развития заболевания?
– У пациентов с ремиттирующим течением самый благоприятный сценарий, потому что у них заболевание протекает с обострениями и ремиссиями. Соответственно, во время обострения появляются какие-то новые симптомы. Часть из них или все могут регрессировать, а могут оставлять за собой неврологический дефицит. Но в период ремиссии считается, что состояние пациента стабильное, то есть нет нарастания симптоматики и прироста инвалидизации. Если частота обострений будет высокой или они в принципе будут сохраняться, то, конечно, этот пациент может в какой-то момент приобрести признаки инвалидности. У вторично-прогрессирующего типа, сменяющего ремиттирующую фазу болезни, заболевание прогрессирует не с самого начала. Это как раз пациент, который изначально имел волнообразное течение болезни, а затем начал демонстрировать признаки неуклонного нарастания неврологического дефицита и, соответственно, усугубления инвалидизации. При этом у него могут сохраняться обострения, но прогрессирование от них не зависит. У некоторых пациентов обострения на этом этапе болезни уже отсутствуют и наблюдается только нарастание инвалидизации. При первично-прогрессирующем типе считается, что сразу, с самого дебюта, идет неуклонное нарастание неврологического дефицита. То есть симптоматика не регрессирует, а только присоединяются новые проявления болезни.
– Каковы сейчас подходы к терапии пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом?
– Терапевтические подходы остаются неизменными. У нас есть патогенетическая терапия, а есть симптоматическая. К патогенетической относят гормонотерапию при обострениях и иммуномодулирующую терапию, направленную на предупреждение обострений, задержку прогрессирования и нарастания изменений в ткани мозга. Для пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза линейка препаратов самая широкая. Практически каждый год выходит какой-то новый препарат, который добавляет возможности для лечения. Тактически среди всех пациентов с ремиттирующим течением стали выделять пациентов с быстропрогрессирующим сценарием и с высокоактивным рассеянным склерозом. Это те пациенты, у которых либо каждое обострение оставляет неврологический дефицит, и таким образом состояние больного с каждым новым обострением утяжеляется, либо те, кто в принципе в течение года, несмотря на получение какой-либо терапии, испытывают два и более обострений, то есть их трудно удержать просто в состоянии ремиссии. При наблюдении таких пациентов используют более агрессивную стратегию: либо ранняя эскалация терапии – их переводят с первой линии на вторую, либо доктор сразу имеет право начать лечение препаратами второй линии.
– С какого момента пациентам с рассеянным склерозом назначают лекарственную терапию?
– Вообще, мировая практика, равно как и российская, такова – как только пациенту диагностировали рассеянный склероз, врачи ориентируют на раннее начало терапии. В нашей стране после установления диагноза персонифицированные сведения о пациенте вносятся в федеральный регистр Министерства здравоохранения РФ, и пациент приобретает право получать лекарственную терапию бесплатно. Другое дело, что не все пациенты соглашаются на лечение, которое проводится годами, некоторые предпочитают, чтобы за ними наблюдали, прежде чем начать принимать лекарственные препараты. В любом случае мы стараемся всем подбирать оптимальный вариант терапии.
– Как тогда определяют эффективность назначенного препарата?
– Тут используются три критерия: во-первых, клиническое наблюдение – сохраняются или отсутствуют обострения; во-вторых, неврологический осмотр с оценкой состояния по международной шкале инвалидизации EDSS – есть или нет нарастания неврологического дефицита; и в-третьих, МРТ головного/спинного мозга в динамике позволяет оценить активность процесса в виде появления новых очагов или контрастируемых очагов.
– Учитывая появление новых препаратов, изменяются ли ожидания врачей от терапии?
– Конечно, нам хочется, чтобы помимо влияния на количественные изменения мозговой ткани, появлялась бы еще и возможность тормозить атрофию головного мозга, скорость которой у наших пациентов выше, чем возрастная физиологическая атрофия. Это одно из новых требований. И второе – это возможность влиять на нейродегенерацию. Иными словами, было бы идеально, если бы появилась возможность уменьшать стойкий неврологический дефицит и поворачивать процесс вспять. Но пока препаратов, способных удовлетворить этим ожиданиям, нет.
– Работаете ли вы с препаратом алемтузумаб (Лемтрада®) и как оцениваете практику его применения?
– У меня большой опыт применения этого препарата, я знакома с ним с этапа разработки и наблюдаю пациентов на терапии с 2003 года в рамках клинических исследований. У меня довольно хорошие впечатления, хотя, могу сразу сказать, что алемтузумаб – непростой препарат, поэтому он показан не всем больным по профилю безопасности.
По последним данным клинических исследований препарата, а сейчас доступны девятилетние данные, у 49% пациентов, участвовавших в клиническом исследовании CARE-MS II, было достигнуто улучшение, и оно сохранялось на протяжении этого времени. Максимальный период наблюдения за моими пациентами, получавшими терапию алемтузумабом, составил 15 лет, но это исследование уже завершено, и препарат уже зарегистрирован. Несмотря на это, компания-разработчик продолжает собирать данные как в отношении эффективности, так и профиля безопасности в процессе проведения III фазы клинических исследований. Терапия алемтузумабом отличается от других иммуномодулирующих препаратов цикловым режимом дозирования. Первый лечебный курс терапии состоит из двух лечебных циклов с интервалом в год. В моей когорте пациентов есть те, которые, получив эти два лечебных цикла, больше не нуждались в повторном введении препарата на протяжении всего периода наблюдения в рамках исследования. А есть пациенты, у которых в одних случаях три года спустя, в других – пять или шесть лет, все равно был «всплеск» активности заболевания. Им проводили еще один лечебный цикл и благодаря этому поддерживающему циклу удавалось удержать пациента в стабильном состоянии. Поэтому нельзя сказать, что 100% пациентов были стабильны по итогам первого стартового цикла. Но по данным клинических исследований, проводимых компанией-разработчиком, примерно 55% наблюдаемых действительно не нуждались в повторном введении препарата и при этом сохраняли стабильное состояние. То есть получили два лечебных цикла и дальше все у них было хорошо.
– Для какой группы пациентов рекомендован препарат?
– Сейчас у препарата обновлена инструкция, где четко определен профиль пациентов. Это пациенты с сохраняющейся активностью заболевания на фоне иммуномодулирующей терапии первой линии (высокоактивное течение заболевания) либо пациенты с быстропрогрессирующим рассеянным склерозом, у которых, как я уже говорила, наблюдается два и более обострений, ведущих к нарастанию неврологического дефицита. Таких больных в принципе по мировой статистике 15–20% от всех пациентов с ремиттирующим типом заболевания. Это таргетная популяция пациентов для такого вида терапии.
– Один из новых критериев эффективности препарата – подтвержденное уменьшение инвалидизации (CDI). Какие актуальные данные есть у медицинского сообщества по этому показателю?
– Естественно, мы, врачи, мечтаем о снижении инвалидизации. Данные исследований алемтузумаба говорят о том, что такой результат получить возможно. Но мы должны понимать, что этот эффект уменьшения инвалидизации достижим не у всех пациентов. Наверное, можно получить этот результат, и он будет стойким, если правильно определен профиль пациента и самое главное – своевременно начата терапия. Повернуть время вспять вероятно возможно, если терапия начата в первые три – пять лет от дебюта заболевания.
– Когда и как оценивается подтвержденное уменьшение инвалидизации?
– Оценка проводится по расширенной шкале инвалидизации EDSS. Уровень инвалидизации соответствует определенному баллу, который может увеличиваться или уменьшаться. Чем выше балл, тем больше уровень нетрудоспособности пациента. После неврологического осмотра врач может оценить уровень EDSS и отметить, есть ли его увеличение, что говорит нам о прогрессировании заболевании, либо уменьшение, свидетельствующее об улучшении состояния пациента. Представьте, у вас есть какие-то симптомы, а затем их выраженность уменьшилась, либо они регрессировали, их нет.
– Препарат Лемтрада® (МНН алемтузумаб) в 2021 году включили в перечень 14 высокозатратных нозологий, как это решение оценено медицинским сообществом?
– Конечно, позитивно. Это дает возможность обеспечивать препаратом столько пациентов, скольким показана эта терапия. Потребность в препарате каждый субъект РФ определяет сам. Раньше доступность этой терапии ограничивалась финансовыми возможностями субъекта, теперь эти препараты централизованно приобретает Минздрав.
Материал подготовлен при поддержке представительства АО «Санофи-Авентис Груп» (Франция)
MAT-RU-2001393
Свой среди своих
Метилпреднизолон оказался одним из 42 препаратов, о дефиците которых Всероссийский союз пациентов в конце 2021 года заявил в письме президенту РФ Владимиру Путину, правительству, Минздраву и Минпромторгу. Об этом писали «Известия». Ответ от Минздрава, датированный 22 января, ВСП получил только 18 февраля.
Лекарственный голод: в России заявили о дефиците 42 препаратов
Всероссийский союз пациентов обратился к властям с перечнем мер по устранению возникшей проблемы
Относительно метилпреднизолона в нем сказано, что препарат включен в рекомендации по лечению новой коронавирусной инфекции, из-за чего на него существенно возрос спрос. На тот момент действовала девятая версия методички по лечению COVID-19. Сейчас уже вышла десятая, и препарат в ней остался.
В Минздраве РФ «Известиям» пояснили, что метилпреднизолон в лекарственной форме для внутривенного и внутримышечного введения производится под торговыми наименованиями «Метипред Орион» — (Финляндия), «Ивепред» — (Индия), «Солу-Медрол НоваМедика» — «Пфайзер МФГ. Бельгия Н.В.» (Бельгия)
В ответе ведомства Всероссийскому союзу пациентов сообщается, что для недопущения дефектуры лекарств, применяемых при оказании медицинской помощи согласно временным методическим рекомендациям, было выпущено распоряжение правительства от 15.12.2020 № 3353-р. Оно предусматривает ввоз на территорию России незарегистрированных препаратов. С 4 января в субъекты по международному непатентованному наименованию (МНН) метилпреднизолона было отправлено 1,8 млн флаконов.
Без укола
Фото: Depositphotos
Задержка вдыхания: больные муковисцидозом боятся остаться без лечения
В некоторых регионах врачи отказываются проводить внутривенную терапию на дому
Кроме того, по постановлению правительства от 03.04.2020 №441 в декабре 2021 года получены разрешения на временное обращение метилпреднизолона («Пфайзер Инновации») флакон 500 мг — 3962 упаковки, и метилпреднизолона («Пфайзер Инновации») флакон 1000 мг — 4300 упаковок.
«Вышеуказанные лекарственные препараты поставлены в Россию ООО «Пфайзер Инновации» в рамках благотворительной поставки в адрес Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Минздрава РФ для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)», — говорится в документе.
«Известиям» Минздрав дополнительно сообщил, что «Орион Корпорейшн» прорабатывает вопрос внесения дополнительной производственной площадки, что позволит увеличить объем поставок препарата в инъекционной форме. Компания проинформировала Минздрав России о планируемом ввозе в апреле 2021 года около 80 тыс. упаковок.
Помимо этого, уведомила Минздрав России о выводе в феврале 2021 года на фармацевтический рынок страны 28 тыс. упаковок. Из них 18,5 тыс. упаковок уже введены в гражданский оборот. Компания также заявила о возможных дополнительных поставках до конца апреля 2021 года более 150 тыс. упаковок.
Дороже жизни: 69% орфанных больных жалуются на проблемы с лекарствами
Для получения медикаментов семьи пациентов вынуждены обращаться в суд
