Нужен ли после инсульта больничный и сколько дней на нем держат? Где и кто его оформляет?

Основания для выдачи больничного листа могут быть самыми разными: ОРВИ, беременность, проведенная операция и прочее. В каждом из случаев лист предоставляется на различные сроки.

Почему сроки б/л так важны для работодателя?

В Трудовом Кодексе есть положение, согласно которому работодатель не имеет права уволить сотрудника во время его нахождения на больничном.

Однако вынужденный отдых может растягиваться на неопределенный срок. Если работодатель оформит увольнение, сотрудник легко сможет оспорить это решение.

Основания для выдачи

Под инсультом в медицинской терминологии понимается группа клинических синдромов, развивающихся в результате снижения или прекращения кровоснабжения головного мозга.

Если острое нарушение мозгового кровообращения (далее – ОНМК) вызвало стойкое неврологическое расстройство, то оно классифицируется, как инсульт, а работающий человек, перенесший его, нуждается в листке нетрудоспособности.

Необходимость в больничном листке в данном случае очевидна и юридическим основанием для его выдачи является одновременное наличие следующих факторов:

• диагностированное врачом лицензированного медицинского учреждения ОНМК, повлекшее стойкое неврологическое расстройство (инсульт);
• перенесшее инсульт лицо является стороной в трудовых отношениях в качестве работника в соответствии с ТК РФ;
• заболевший застрахован в системе обязательного медицинского страхования.

Важно! Инсульт является одной из главнейших причин инвалидизации населения: 70-80% выживших после инсульта становятся инвалидами, при этом около 30% из них нуждаются в постоянном уходе других лиц.

Сколько дней держат на оплачиваемом б/л?

Ориентировочные сроки выдачи листка нетрудоспособности при различных видах инсульта закреплены в Рекомендациях Минздрава России № 2510/9362-34 от 20.08.2000 и составляют:

Указанные сроки больничного листа ориентировочны: лечащий врач в каждом конкретном случае индивидуально подходит к определению сроков нетрудоспособности пациента, руководствуясь при этом временными ограничениями ч. 4 ст. 59 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ), в соответствии с которой при очевидном неблагоприятном прогнозе заболевания не позднее 4-х месяцев с даты открытия бюллетеня пациент направляется для прохождения МСЭ, а если он отказывается от предусмотренной оценки ограничений жизнедеятельности, листок нетрудоспособности подлежит закрытию.

Результаты и обсуждение

Все женщины, включенные в исследование, были в возрасте от 17 лет до 41 года. Средний возраст составил 30,53±6,14 года. Достоверных различий по возрасту между обследуемыми группами выявлено не было. Общая характеристика обследованных женщин представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациенток обследованных групп

В 1-й группе первородящих было 3, повторные роды предстояли 11 пациенткам. Акушерский анамнез более чем в 7% наблюдений был отягощен: привычное невынашивание (3), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1), перинатальные потери (1). Во 2-й группе первородящих было 15 (41,7%), повторнородящих — 21 (58,3%). Акушерский анамнез был отягощен только у 2 (5,5%) беременных (привычное невынашивание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

По данным ретроспективного анализа, у 2 повторнородящих женщин 1-й группы предыдущие роды были закончены путем кесарева сечения по акушерским показаниям — отслойка плаценты и тяжелая преэклампсия. Во 2-й группе обследуемых основным показанием к абдоминальному родоразрешению при предыдущей беременности послужило наличие перенесенного ОНМК — в 5 (13,9%) наблюдениях, из них в одном случае ИИ произошел во время беременности, в остальных 4 — давность составила от 5 мес до 3 лет, что, возможно, послужило причиной выбора кесарева сечения как метода родоразрешения. Однако в настоящее время подход к данной проблеме несколько изменился. Еще одна пациентка 2-й группы была прооперирована в экстренном порядке по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

При оценке соматического статуса у пациенток обследуемых групп установлено, что основная их часть имела сопутствующие экстрагенитальные заболевания. Наиболее часто наблюдалась артериальная гипертензия — у 16 (32%) беременных. По нашим данным, 3 беременных 1-й группы и 5 беременных 2-й группы имели отягощенный семейный анамнез — инсульты у ближайших родственников и другие тромбоэмболические осложнения. В табл. 2 представлены факторы риска развития ИИ в группах обследуемых больных.

Таблица 2. Факторы риска развития ИИ у пациенток обследованных групп

Установленными факторами риска развития ИИ в 1-й группе явились: артериальная гипертензия (у 6), пороки развития клапанного аппарата сердца (у 3), нарушение липидного обмена (у 3), сочетанная тромбофилия (у 6), аномалии строения сосудов головного мозга (у 2), мигрень (у 2), сахарный диабет (у 1). Беременность протекала с явлениями рвоты беременных у 7; угрозой прерывания — у 7 беременных, фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) — у 3; преэклампсией — у 4 беременных. ИИ развился в I триместре у 2 беременных, во II триместре — у 3, в III триместре и раннем послеродовом периоде — у 9, т. е. у 2/3 пациенток.

При дополнительных инструментальных методах обследования выявлялось поражение каротидного бассейна с вовлечением средней мозговой артерии (СМА) у 77% пациенток, сосудов вертебробазилярного бассейна головного мозга у 33%. Остаточный неврологический дефицит отмечен в 7 наблюдениях (табл. 3): гемипарез легкой степени выраженности (у 3); когнитивные нарушения (у 1), пирамидная недостаточность (у 1), энцефалопатия (у 2). У остальных 7 беременных после лечения отмечен полный регресс неврологической симптоматики.

Таблица 3. Остаточная неврологическая симптоматика у пациенток обследованных групп

Во 2-й группе факторами риска развития ИИ явились: артериальная гипертензия (у 10), пороки развития клапанного аппарата сердца (у 6), нарушение липидного обмена (у 5), сочетанная тромбофилия (у 9), синдром Элерса—Данло (1), курение (1) (см. табл. 2). Остаточные явления перенесенного в анамнезе ОНМК наблюдались у 28 (77,8%) женщин: гемипарезы (у 9), гипостезии (у 2), пирамидная недостаточность (у 3), гемианопсии (у 2), атрофия зрительного нерва (у 3), постишемические энцефалопатии (у 7), киста головного мозга (у 2) (см. табл. 3).

Гестационными осложнениями у пациенток 2-й группы были рвота беременных (у 8), угроза прерывания беременности (у 16), ФПН (у 12), умеренная преэклампсия (у 9), анемия (у 7), гестационный сахарный диабет (у 2).

Выявление тромбофилий в большинстве наблюдений произошло во II триместре беременности — около 86,7%, что было связано с поздним обращением пациенток в поликлиническое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ и проведением обследования. Большинство пациенток с перенесенным ОНМК в анамнезе до первого обращения в МОНИИАГ вовсе не обследовалась на выявление врожденных тромбофилий, несмотря на отягощенный соматический анамнез. Следует обратить внимание, что чаще выявлялись сочетанные формы тромбофилии — 70% наблюдений в 1-й группе и 78% во 2-й группе. В 1-й группе тромбофилия была выявлена у 6 пациенток (в 1-й и во 2-й группах у одной и той же пациентки наблюдались разные формы тромбофилии), во 2-й группе — у 9 (табл. 4). Анализируя полученные результаты в 1-й группе с ИИ, во время беременности гомозиготное носительство гена PAI-1 наблюдали у 2 пациенток, гетерозиготное носительство гена PAI-1 — также у 2, гомозиготные мутации гена МТГФР — у 1 беременной, гетерозиготные мутации гена МТГФР — у 2, гетерозиготные мутации АСЕ — у 1 пациентки. Во 2-й группе обследуемых беременных с ИИ в анамнезе гетерозиготное носительство фактора V Лейдена отмечено у 2 беременных, гомозиготное носительство гена PAI-1 — у 4, гетерозиготное носительство этого гена также у 4, гетерозиготные мутации гена МТГФР — у 6 пациенток, дефицит протеина S — у 2, FII G20210A — у 1 беременной. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений 43 пациентки 1-й и 2-й групп получали антикоагулянтную терапию. Основные параметры тромбоэластограммы у беременных обследуемых групп до проведения терапии и при пиковой концентрации препарата в профилактической дозе не отличались и соответствовали референсным диапазонам нормы. Динамические показатели теста ТД — начальная (Vi) и стационарная (Vst) скорости, а также размер сгустка (CS) на 30-й минуте исследования регистрировали выраженную гиперкоагуляцию, данные представлены в табл. 5 и 6. У отдельных пациенток, чаще в 1-й группе (56,7%), по данным ТД присутствовали очаги патологического спонтанного тромбообразования. При наличии пиковой концентрации препарата в профилактической дозе регистрировалось значимое снижение начальной и стационарной скоростей роста сгустка в 1-й группе, во 2-й группе отмечено уменьшение показателей стационарной скорости сгустка. Оценка эффективности лечения антикоагулянтами основывалась на определении показателя анти-Ха-фактора свертывающей системы крови.

Таблица 4. Структура тромбофилии у пациенток обследованных групп Примечание. гомо- — гомозиготное носительство; гетеро- — гетерозиготное носительство.

Таблица 5. Параметры глобальных тестов и анти-Ха-фактора в 1-й группе обследованных больных

Таблица 6. Параметры глобальных тестов и анти-Ха-фактора во 2-й группе обследованных больных

По результатам обследования, проведенного у 40 пациенток обследуемых групп, в 1-й группе гиперкоагуляция на фоне гепаринотерапии установлена в 11 наблюдениях, во 2-й группе — в 7 наблюдениях. Потребовала коррекции терапия с увеличением дозы антикоагулянта в течение беременности. В 78,9% наблюдений применялись НФГ в профилактической дозе в зависимости от массы тела, в остальных (21,1%) — НМГ.

Длительность применения препарата уточнялась в зависимости от клинической картины, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний под контролем свертывающей системы крови. С целью предотвращения нежелательного эффекта антикоагулянтной терапии за 24 ч до предполагаемых родов препарат отменяли, возобновляя его прием через 4—6 ч послеродового периода.

В 49 (98%) наблюдениях на фоне лечения беременность была пролонгирована до доношенного срока, в одном случае произошли преждевременные роды в 34 нед гестации.

Все беременные были родоразрешены в условиях МОНИИАГ, данные представлены в табл. 7. Различий в подходе к методу родоразрешения в 1-й и 2-й группах не было: кесарево сечение произведено 17 (34%) беременным, основными показаниями к оперативным родам были истончение рубца на матке после кесарева сечения (8), клинический узкий таз (1); тазовое предлежание плода (1); многоплодная беременность (1), нарастание тяжести преэклампсии (3), в том числе одни преждевременные роды; прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность (1), сопутствующая экстрагенитальная патология (1). Лишь в одном наблюдении показанием к родоразрешению абдоминальным путем послужило заключение нейрохирурга в связи с неуточненным диагнозом и подозрением на наличие артериовенозной мальформации головного мозга. Роды через естественные родовые пути произошли у 33 (66%) беременных: самопроизвольные — у 26, у 6 с целью ограничения потуг использовалась вакуум-экстракция плода, у одной для выключения потуг — наложение акушерских щипцов (пациентка 1-й группы с ИИ в III триместре). После обследования и консультации специалистов у 11 беременных проведены программированные роды, у 22 пациенток отмечено спонтанное развитие регулярной родовой деятельности, из них у 5 — произошло дородовое излитие околоплодных вод. Продолжительность родов колебалась от 3 ч 20 мин до 10 ч 30 мин (в среднем 7 ч 30 мин). Длительность безводного промежутка — 7 ч 30 мин±56,3 мин. Патологической кровопотери не было отмечено ни в одном наблюдении.

Таблица 7. Родоразрешение беременных обследованных групп

При оценке состояния новорожденных было установлено, что 40 (80%) детей родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов, в асфиксии легкой степени родились 10 детей, асфиксии средней степени — 1 ребенок. У 8 детей, которые родились с оценкой по шкале Апгар 7 и 8 баллов, состояние на 3-и сутки расценивалось как удовлетворительное. Трое детей после кесарева сечения (2 детей из двойни и 1 ребенок после преждевременных оперативных родов в 34 нед гестации) переведены на 2-й этап выхаживания (табл. 8).

Таблица 8. Перинатальные исходы у пациенток обследованных групп

В процессе самопроизвольных родов у 80% рожениц применялась длительная перидуральная аналгезия в комбинации с медикаментозным обезболиванием. Во время кесарева сечения метод анестезии подбирался индивидуально (в 10 наблюдениях — регионарная анестезия, в 4 — общая анестезия с эндотрахеальным наркозом). Ухудшения неврологического статуса у всех пациенток, находящихся под нашим наблюдением, перед родами и в раннем послеродовом периоде не было.

Катамнестическое наблюдение проводилось в течение 5 лет за всеми женщинами, которые были родоразрешены в условиях акушерской клиники ГБУЗ МО МОНИИАГ. Только в одном наблюдении через 2 мес после оперативного родоразрешения (кесарево сечение) на фоне отмены антикоагулянтной терапии произошел ИИ. Поэтому важно отметить, что оценка факторов тромботического риска и ведение после родов пациенток с ИИ являются прерогативой неврологов.

По данным E. Kuklina и соавт. [4], в США с 1994 по 2007 г. отмечено увеличение частоты инсультов у беременных с 4085 до 6293, т. е. на 47% (с 0,15 до 0,22 на 1000 родов), а в течение 12 нед после родов этот показатель вырос на 83% (с 0,12 до 0,22 на 1000 родов). Если на каждые 100 тыс. небеременных женщин детородного возраста в США зарегистрировано 11 случаев инсульта, то на 100 тыс. родов — 34 случая; в развивающихся странах на 100 тыс. беременных приходится 208 случаев инсульта. Это подтверждает, что беременность увеличивает риск развития ОНМК. L. Carbillon в своей работе [7] точно называет беременность «спонтанным скрининговым тестом риска развития раннего инсульта».

В большинстве случаев ИИ развивается в III триместре беременности и в послеродовом периоде [2, 8]. Проведенные исследования показали, что 60—80% инфарктов мозга у беременных обусловлены острым тромбозом сосудов мозга во II и III триместрах беременности. При этом чаще развиваются артериальные окклюзии, а в течение 1-го месяца послеродового периода — венозные. В послеродовом периоде в системе гомеостаза женщины происходят эндокринные, электролитные и другие изменения. Значительные сдвиги наблюдаются в коагулянтной и антикоагулянтной системах крови. Следует отметить, что риск развития инсульта остается повышенным в течение достаточно продолжительного периода времени после родов. В исследовании, проведенном C. Tang и соавт. [9] в Тайване, проанализированы 139 геморрагических и 107 ишемических инсультов, связанных с беременностью, и было установлено, что риск этих осложнений у пациенток с преэклампсией составляет соответственно 10,7 и 40,9% в течение III триместра беременности, 6,5 и 34,7% в течение 3 дней после родов, 5,6 и 11,2% с 3-го дня по 6-ю неделю после родов, 11,8 и 11,6% с 6 нед до 6 мес после родов и 19,9 и 4,3% с 6 до 12 мес после родов [9]. Результаты, полученные по нашим наблюдениям, соответствуют данным мировой литературы — у 64,3% пациенток 1-й группы ИИ произошел в III триместре и раннем послеродовом периоде.

C. Davie, Р. Brien [2], J. Tate, C. Bushnell [10], C. Tang и соавт. [9] рассматривают артериальную гипертензию (как существовавшую до беременности, так и гестационную) в качестве значимого фактора риска развития ИИ у беременных. Показано, что у женщин с беременностью, осложненной гипертензией, риск развития инсульта в 6—9 раз выше по сравнению с пациентками, у которых артериальное давление находится в пределах нормы. По нашим данным, достоверно более высокая гипертензия (p

<0,05) наблюдалась у пациенток 1-й группы — 42,9% по сравнению с таковой у пациенток 2-й группы — 27,8%. Гипотензивная терапия должна проводиться под тщательным контролем за уровнем артериального давления, важно избегать его резкого снижения.

За последнее время отмечено увеличение риска развития инсульта у многорожавших женщин, при кесаревом сечении по сравнению с самопроизвольными родами; кроме того, риск развития инсульта значительно повышается с возрастом беременной (от 30 случаев на 100 тыс. при возрасте моложе 20 лет до 90,5 на 100 тыс. при возрасте старше 40 лет). Кесарево сечение, по данным A. James и соавт. [11], связано с увеличением риска инсульта в 3—12 раз, что нельзя не учитывать в связи с прогрессирующей тенденцией к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению.

Тестирование на тромбофилии необходимо у пациенток из младшей возрастной группы с ИИ, что может повлиять на тактику дальнейшего ведения и разработку методов профилактики повторных артериальных и венозных тромботических осложнений. Кроме того, имеются предположения, что тромбофилия может влиять на тяжесть ишемических поражений, приводя к более обширному тромбозу в острую фазу, и обусловливать повышенный риск рецидивов [12, 13].

В современной гематологии официально тромбофилией считается дефицит антитромбина III, протеина S и протеина С, а также полиморфизм генов (гомо- и гетерозиготные формы) фактора V Лейдена и FII G20210A [14]. Однако, по нашим данным, отмечен большой процент распространенности мутации генов МТГФР

,
PAI-1
у обследуемых пациенток, что позволяет предположить возможное влияние данных состояний на развитие ИИ и требует дальнейшего изучения.

По данным ряда авторов [3, 15], вероятность рецидива инсульта при повторной беременности очень мала — лишь около 1%. С. Lamy [16] при обследовании 187 беременностей у 125 пациенток, перенесших ИИ, зарегистрировал 13 рецидивов ИИ, из которых только 2 были связаны с беременностью. В связи с низкой частотой повторных случаев ОНМК автор делает вывод о том, что инсульт не является противопоказанием для беременности в будущем. Риск рецидива инсульта составил соответственно 0,5% у пациенток, у которых в последующем не было беременностей, 1,8% у женщин, которые вынашивали беременности. В этом исследовании также сообщается об отсутствии рецидивов инсультов у 5 пациенток с тромбофилией во время последующих беременностей, в течение которых беременные получали антикоагулянтную терапию.

Вопрос о ведении беременности у женщин с инсультом в анамнезе и о возможностях профилактики повторных тромботических осложнений до настоящего времени остается открытым. Единый протокол, по данным мировой литературы, выработан не был. По мнению ряда авторов, у пациенток, перенесших ИИ, рекомендовано применение низких доз аспирина во время беременности и в послеродовом периоде [15].

НФГ и НМГ не проникают через плаценту, не дают тератогенных эффектов и не связаны с риском геморрагических осложнений у плодов. Осложнения, которые могут возникнуть у беременной на фоне применения антитромботической терапии, аналогичны тем, которые регистрируются в общей популяции и включают кровотечения (риск, связанный с применением любых антитромботических препаратов), а также гепарин-индуцированную тромбоцитопению, остеопороз и локальные реакции в местах инъекций для НФГ и НМГ. Число случаев тяжелых кровотечений при применении НФГ во время беременности составляет около 2% [17]. По нашим данным, применение антикоагулянтов в профилактических дозах не привело ни к кровотечению, ни к каким-либо тромботическим осложнениям в родах и раннем послеродовом периоде.

Что влияет на продолжительность?

Сколько будет длиться период нетрудоспособности после инсульта зависит от многих факторов:

1. вида инсульта;
2. тяжести инсульта;
3. скорости восстановления нарушенных функций;
4. общего состояния здоровья человека (в первую очередь сердечно-сосудистой системы);
5. ответа больного на лечение;
6. наличия или отсутствия рецидивов кровоизлияния (в случае геморрагического инсульта) во время нахождения на больничном;
7. наличия или отсутствия повторных приходящих нарушений мозгового кровообращения;
8. характера трудовой деятельности больного.

Надо отметить, что в большинстве случаев состояние больного после инсульта (кроме инсульта всех типов легкой степени и субдурального кровоизлияния средней тяжести) свидетельствует в пользу неблагоприятного прогноза в плане работоспособности и врач, руководствуясь ч.4 ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, вправе сразу направить пациента на получение инвалидности.

Сколько можно сидеть на больничном в 2019 году

Понятно, что тогда первый план выходит здоровье застрахованного работника, тем более на больничный он имеет полное право. Больничный может быть оформлен на предмет временной утраты нетрудоспособности, но многих интересует вопрос: сколько по закону в 2021 году разрешено сидеть на больничном непрерывно? Законодательство меняется практически каждый год и дополняется массой важных норм и положений, уследить за процессом под силу только опытному юристу.

Еще в 2012 году был установлен термин, который может указать в больничном обычный терапевт – 15 суток. По истечении 15 дней пациент обязан явиться к доктору на прием в поликлинику и подтвердить закрытие листа (если больной выздоровел) или продлить больничный еще на 15 суток, т. е. до 1 месяца. Если по истечении месяца пациент до сих пор находится в неудовлетворительном физическом состоянии, собирается медицинская комиссия, которая решает, что делать дальше. Если до этого терапевт, которого посещал пациент, принимал в частной больнице, на комиссию его отправляют в госучреждение.

Рекомендуем прочесть: Получить гражданство новой зеландии

Основания для продления и возможные сроки

Основанием для продления больничного является медленное восстановление больным утраченных функций и недостаточная реакция на лечение. Немаловажное значение имеет специфика труда работника, находящегося на больничном.

Внимание! Целесообразность продления листка нетрудоспособности в пределах установленных законом 4-х месяцев решается врачебной комиссией с учетом указанных обстоятельств.

В отношении больных с продолжающимся восстановлением функций и стабильной положительной динамикой преимущественно принимается решение о продолжении лечения одновременно с нахождением на больничном, в противном случае вероятнее всего решение вопроса о направлении на МСЭ для установления группы инвалидности.

Где и кто оформляет б/л?

Все виды инсульта являются следствием тяжелых поражений головного мозга, поэтому человек, его перенесший, проходит лечение в условиях стационара, где ему и открывается листок нетрудоспособности.

Конечно же, открытие больничного в поликлинике также возможно, однако на практике это встречается не так часто.

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н правом оформления листка нетрудоспособности обладают лицензированные медицинские учреждения. В больничном, помимо общих сведений о пациенте, в обязательном порядке проставляется двухзначный код – «01», обозначающий заболевание, как общую причину нетрудоспособности.

Порядок оплаты времени, проведенном на больничном листе, регулируют нормы Федерального закона № 255-ФЗ от 29.12.2006. Три дня нетрудоспособности оплачивает работодатель, а все последующие дни – ФСС.

Сумма, которую получит работник, напрямую зависит от его общего страхового стажа – периода занятости, в течение которого работодателем за него перечислялись страховые взносы во внебюджетные фонды. Чем больше совокупный страховой стаж, тем большие полагаются выплаты.

Обратите внимание! Меньше всего получит работник, имеющий стаж менее 1 года – 30% среднего заработка. Правом на получение выплаты в размере 100% средней заработной платы имеет работник, за которого поступали отчисления в страховые фонды в течение 8 и более лет.

Продолжительность больничного листа после инсульта

Рассматриваемый документ гарантирует не только сохранение рабочего места, но получение денежных выплат. Поэтому бумагу следует передать работодателю, который в свою очередь отправляет ее в бухгалтерию для назначения пособия.

Больничный лист представляет собой важный официальный документ, который выступает подтверждением того, что человек законно отсутствовал на рабочем месте из-за кратковременной нетрудоспособности. Выдавать его вправе только те лечебные учреждения, которые прошли государственную аккредитацию.