Первичное поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции

ВИЧ-энцефалопатия

— это осложнение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), возникающее в результате воспаления головного мозга. Это может повлиять как на объем, так и на структуру мозга, потенциально проявляясь различными симптомам психического здоровья и когнитивными нарушениями. Другие названия ВИЧ-энцефалопатии включают:

• ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство
• ВИЧ-ассоциированная деменция
• Комплекс «СПИД-деменция»

Последние два названия связаны с тем фактом, что это состояние может вызвать снижение когнитивных способностей и привести к деменции.

В настоящее время нет специфического лечения ВИЧ-энцефалопатии. Однако антиретровирусная терапия может справиться с этим заболеванием и замедлить его прогрессирование.

Что такое ВИЧ-энцефалопатия?

ВИЧ — это вирус, который поражает и ослабляет иммунную систему, что может увеличить риск и последствия потенциальных осложнений. Одним из таких осложнений является ВИЧ-энцефалопатия. Обычно это происходит из-за воздействия на мозг вируса или оппортунистических инфекций, таких как токсоплазмоз.

ВИЧ-энцефалопатия обычно появляется, когда ВИЧ достигает последних стадии, поэтому может проявляться через много лет после инфицирования. Это состояние чаще встречается у людей, которые не принимают эффективные препараты от ВИЧ, и тех, у кого очень низкое количество CD4-клеток, являющихся типом белых кровяных клеток, которые борются с инфекциями. ВИЧ-энцефалопатия встречается реже у людей, которые проходят раннее и непрерывное лечение.

ВИЧ-энцефалопатия — причины

Исследователи до сих пор точно не понимают механизм, который вызывает развитие ВИЧ-энцефалопатии. Однако большинство доказательств свидетельствуют о том, что это связано с воспалением и повреждением, которое возникают, когда вирус проходит через гематоэнцефалический барьер и поражает мозг. Некоторые данные также свидетельствуют, что ВИЧ может мутировать в головном мозге, что делает его отличным от вируса, циркулирующего в остальной части тела. Это может привести к тому, что некоторые методы лечения будут менее эффективными.

Коварство ВИЧ: Что происходит, когда вирус поражает мозг

Карл Дифенбах, руководитель исследований в области ВИЧ/СПИДа в Национальном институте по изучению аллергии и инфекционных заболеваний, считает: чтобы найти лекарство от ВИЧ, ученым потребуется изучить эти «резервуары», например, мозг и другие органы, в которых ВИЧ находится в спящем состоянии. Также он добавляет, что препараты против ВИЧ должны разрабатываться с учетом их способности проникать в нервную систему (через гематоэнцефалический барьер), чтобы не дать вирусу там укорениться. «Это исследование продолжает ряд важных научных открытий, — отмечает Дифенбах. — Сможем ли мы разработать стратегию лечения, которая бы позволила людям жить счастливой нормальной жизнью и не передавать болезнь? Нам нужно постоянно помнить, что на Земле сейчас от 35 до 40 миллионов ВИЧ-положительных людей».

Эта статистика и человеческие страдания, стоящие за ней, — главная причина, почему некоммерческие организации призывают к повышению информированности о ВИЧ и к его профилактике гораздо настойчивее, чем тридцать лет назад, когда о вирусе впервые стало известно.

Майкл Каплан, директор и руководитель UNAIDS, международной организации, занимающейся выделением грантов, развитием и укреплением потенциала по борьбе со СПИДом в США, заявил, что несмотря на профилактику ВИЧ, которая проводится в большем масштабе по сравнению с прошлым столетием, все еще остро стоят вопросы о недоступности медицинского обслуживания, связанные со стоимостью, образованием и стигмой, которая ассоциируется с людьми, нуждающимися в лечении. «На сегодняшний день имеется около тридцати доступных препаратов для лечения ВИЧ, болезнь — уже не смертный приговор, как была когда-то: двадцатилетний ВИЧ-положительный человек (живущий в стране с высоким уровнем доходов), который незамедлительно начинает принимать антиретровирусную терапию, может рассчитывать прожить еще пятьдесят пять лет», — объяснил Каплан, цитируя доклад UNAIDS за 2014 год. Также он особо подчеркнул важность международного исследования, проведенного в 2011 году, из которого стало известно, что раннее начало антиретровирусной терапии снижает риск передачи вируса половым путем у гетеросексуальных пар на 96 %.

Легко называть эти блестящие цифры, заявив, что конец ВИЧ/СПИДа не за горами. Однако исследования, подобные тем, что проводились в Йельском университете, показывают, как много мы не знаем о болезни. Митчелл Воррен, исполнительный директор AVAC — организации, отстаивающей права людей, живущих с ВИЧ, констатирует необходимость взаимодействия науки и правозащитной деятельности для преодоления эпидемии ВИЧ/СПИДа: «Существует большая надежда на лекарства. Но прежде всего люди должны иметь к ним доступ. Наука и правозащитная деятельность малоэффективны друг без друга».

ВИЧ-энцефалопатия по стадиям

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) перечисляет ВИЧ-энцефалопатию как симптом последней стадии ВИЧ.

Кроме того, это самая тяжелая из трех стадии ВИЧ-ассоциированного нейрокогнитивного расстройства:

1. Бессимптомные нейрокогнитивные нарушения
   : эта форма не имеет симптомов когнитивного снижения.
2. Легкое нейрокогнитивное расстройство, связанное с ВИЧ
   : могут наблюдаться легкие симптомы когнитивного расстройства.
3. ВИЧ-энцефалопатия
   : проявляется тяжелыми симптомами когнитивного снижения.

ВИЧ-энцефалопатия — диагностика

Диагностика ВИЧ-энцефалопатии затруднена, поскольку многие факторы могут способствовать появлению симптомов. К ним относятся:

• дефицит питательных веществ
• депрессия
• побочные эффекты медикаментозных препаратов
• оппортунистические инфекции

При постановке диагноза врачи могут использовать следующие диагностические тесты:

• тесты психического статуса
• нейропсихологическое тестирование
• основные тесты физических способностей или движений
• МРТ-сканирование
• компьютерная томография
• анализы крови
• анализы спинномозговой жидкости

Основные стадии заболевания

• Инкубационная – происходит заражение и последующее размножение вируса в крови. Она длится до шести недель, иногда меньше. Даже будучи зараженным, на этом этапе человек не увидит явных признаков, а анализ крови не покажет, что в крови есть антитела.
• Первичная – могут появиться первые признаки инфекции. Длится вторая стадия в течение 3 недель – в это время появляются антитела, вирус определяется лабораторно.
• Субклиническая. Появляется первый признак болезни – увеличенные лимфоузлы. Пациент чувствует себя полностью здоровым, на самочувствие не жалуется. Могут появляться вторичные заболевания: от частых простуд до кандидоза и пневмонии.
• Терминальная – предполагает быстрое и прогрессирующее истощение, а также последующую смерть больного.

Лечение ВИЧ-энцефалопатии

Без лечения ВИЧ-энцефалопатия может привести к летальному исходу. Данные свидетельствуют, что ни одно специфическое лечение не способно вылечить все осложнения ВИЧ-энцефалопатии. Людям могут потребоваться различные препараты, такие как опиоиды, противосудорожные препараты, антидепрессанты и антиретровирусная терапия, для лечения различных симптомов.

Антиретровирусная терапия является основным методом лечения ВИЧ. Это комбинация препаратов, которая уменьшает количество вируса в крови. Исследования показывают, что лекарственные средства могут обратить вспять некоторые повреждения, возникающие в результате ВИЧ-энцефалопатии, что потенциально может повысить баллы по тестам, которые анализируют навыки мышления.

В статье, опубликованной в 2021 году, антиретровирусная терапия описывается как наиболее эффективное лечение ВИЧ-энцефалопатии, отмечая, что лечение снижает распространенность тяжелых случаев. Эффекты лечения:

• обращение вспять некоторых повреждений мозга от ВИЧ
• улучшение результатов нейропсихологических и когнитивных тестов
• отсрочка появления симптомов, указывающих на повреждение головного мозга

Однако эффективность антиретровирусной терапии при более легких формах когнитивного снижения, связанного с ВИЧ, неясна. Отсутствие доказательств связано с тем фактом, что когнитивные трудности в таких случаях незначительны, поэтому они иногда остаются не диагностированными.

Первичное поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции

Стратегия профилактики и лечения предусматривает борьбу с самой ВИЧ-инфекцией, симптоматическое лечение при поражении нервной системы, лечение оппортунистических инфекций и заболеваний, консультирование, санитарно-просветительную работу. Специфическое лечение включает противовирусную и иммунотерапию.

Проведены клинические испытания более 30 препаратов с противовирусным действием для лечения ВИЧ-инфекции. Наиболее известен ретровир (зидовудин, АZТ, азидотимидин), дающий доказанный виростатический эффект. Ретровир является конкурентным ингибитором обратной транскриптазы, отвечающей за образование провирусной ДНК на матрице ретровирусной РНК. Активная трифосфатная форма ретровира, являясь структурным аналогом тимидина, конкурирует с эквивалентным производным тимидина за связывание с ферментом. Эта форма ретровира не имеет необходимых для синтеза ДНК 3′-ОН группировок. Таким образом, цепь провирусной ДНК не может наращиваться. Конкуренция ретровира с обратной транскриптазой ВИЧ примерно в 100 раз больше, чем с альфа-полимеразой клеточной ДНК человека. Критерием для назначения азидотимидина является снижение уровня Т-хелперов ниже 250–500 на 1 мм? или появление вируса в крови. Препарат используется для лечения больных СПИДом во всех стадиях, показано его благоприятное влияние на больных с ВИЧ-ассоциированным познавательно-двигательным комплексом, включая СПИД-деменцию и миелопатию, а также с ВИЧ-ассоциированными полиневропатиями, миопатиями. Ретровир используется для профилактики развития неврологических проявлений ВИЧ-инфекции и оппортунистических процессов. Препарат проникает через ГЭБ, его уровень цереброспинальной жидкости составляет около 50 % от уровня в плазме. В качестве начальной дозы для больных с массой тела около 70 кг рекомендуется принимать по 200 мг каждые 4 ч (1200 мг в день). В зависимости от клинического состояния больных и лабораторных показателей дозировки могут варьировать от 500 до 1500 мг в день. Необходимость в подборе индивидуальных доз может возникать у больных с проявлениями побочных эффектов или при тяжелых проявлениях СПИДа с истощением ресурсов костного мозга, что проявляется лейкопенией и анемией. Для уменьшения выраженности гематоксических эффектов препарат часто сочетают с эритро– или гемопоэтином, витамином В12. Среди других возможных побочных эффектов следует отметить анорексию, астению, тошноту, поносы, головокружения, головную боль, лихорадку, нарушения сна, извращения вкуса, сыпь, снижение психической активности, появление чувства тревоги, учащение мочеиспускания, генерализованные боли, озноб, кашель, одышку. Убедительных данных об особенностях острой передозировки пока нет, при проявлении побочных эффектов при длительном приеме может быть полезен гемодиализ. В настоящее время ретровир остается единственным формально разрешенным противовирусным препаратом для лечения СПИДа, в том числе первичных поражений нервной системы. Учитывая большое количество тяжелых побочных эффектов ретровира, в настоящее время ведутся клинические испытания других нуклеозидных производных, у которых миелотоксическое действие выражено слабее.

Учитывая роль аутоиммунных реакций в развитии поражений периферической нервной системы при СПИДе, для лечения в некоторых случаях эффективны кортикостероиды и цитостатики, плазмаферез. Для коррекции иммунодефицита используют различные иммуностимуляторы. Среди них цитокины (альфа– и бета-интерфероны, интерлейкины и др.), иммуноглобулины, гемопоэтические факторы роста. Восстановительная иммунотерапия до последнего времени не давала значительных клинических эффектов, позволяя только несколько затормозить развитие патологического процесса. В последние годы редко осуществляют пересадку костного мозга из-за большого количества побочных реакций и незначительной эффективности этой процедуры. Исследуется использов ание факторов тимуса, растворимого рекомбинантного рецептора Т-лимфоцитов С04, способного предупреждать попадание вируса в клетку, рекомбинантных и высокоочищенных белков оболочки ВИЧ в качестве вакцин.

При наличии неврологических проявлений СПИДа, как правило, неблагоприятный. Пока не известны случаи излечения от ВИЧ-инфекции, хотя возможно многолетнее бессимптомное вирусоносительство. Основное значение в борьбе с ВИЧ-инфекцией придается профилактическим мероприятиям, которые уже позволили снизить темпы роста числа инфицированных лиц.