На приеме невролога более 30% больных предъявляют жалобы соматического характера, которые невозможно объяснить каким-либо органическим заболеванием [1, 2].
Так, диагноз «головная боль напряжения» (ГБН) по частоте занимает второе место среди 20 наиболее частых диагнозов, устанавливаемых неврологом [3]
.
На специализированном отоневрологическом приеме диагноз «невестибулярное головокружение» занимает второе место после «доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения» (ДППГ) [4]. Достаточно сказать, что распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК), по разным данным, достигает в популяции 10—20% [5], число пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в специализированном гастроэнтерологическом стационаре составляет около 45%[6], а СРК — 23%[7]
.
Подобные данные можно привести и в отношении других клинических функциональных синдромов, в частности синдрома хронической усталости (СХУ), гипервентиляционного синдрома, некардиальных болей в грудной клетке, интерситициального цистита, небактериального простатита и др.
Ниже представлены функциональные симптомы, встречающиеся на приеме у врачей разных специальностей: гастроэнтерология — СРК, неязвенная диспепсия; ревматология — фибромиалгия; кардиология — некардиальные боли в грудной клетке; пульмонология — гипервентиляционный синдром; инфекционные заболевания — СХУ; неврология — ГБН, боли в спине, функциональное головокружение, психогенные припадки, парезы, дизбазия и др.; стоматология — атипичные лицевые боли; ЛОР-заболевания — ощущение «кома в горле»; аллергология — множественная химическая сенситивность (псевдоалергия); уро-гинекология — интерситициальный цистит, небактериальный простатит, хронические тазовые боли, предменструальный синдром.
В клинической картине вышеперечисленных заболеваний доминируют хронические болевые синдромы и разнообразные субъективные ощущения (головокружение, нехватка воздуха, утомляемость, «ком в горле»). Наряду с субъективными симптомами обнаруживаются и объективно регистрируемые нарушения (изменения частоты и характера стула, тахикардия, подъемы АД, изменения паттерна дыхания, отечность, признаки неспецифического нарушения иммунитета и пр.). Преобладание функциональных симптомов выявляется на уровне популяции, приема врача общей практики и среди больных, направленных на консультацию к специалисту [8]. Этим пациентам часто назначают различные консультации, дорогостоящие исследования и лечение, что, как правило, не приводит к положительному результату, вызывая неудовлетворенность как пациента, так и врача [9].
Терминология и классификация
В отечественной медицине подобные расстройства чаще всего обозначают как «синдром вегетативной дистонии» (G-90.9, МКБ-10) или «астено-невротические реакции» (F-48.0, R-53, МКБ-10), в терапевтической практике используется термин «нейроциркуляторная дистония» (НЦД) (F-45.3, МКБ-10), в гастроэнтерологии существует СРК (К-58, МКБ-10). Некоторые авторы пользуются термином «психовегетативный синдром», предложенным в 60-е годы прошлого века немецкими интернистами [10].
В практике зарубежных коллег термины СВД и НЦД сегодня практически не употребляются. Как правило, врачи предпочитают использовать термины, обозначающие конкретные клинические синдромы, например ГБН, «некоронарные боли», «неязвенная диспепсия», СРК, «гипервентиляционный синдром», СХУ. Для обозначения всей этой категории заболеваний использовались различные термины: «соматоформные», «соматизированные» [11—13], «медицински необъяснимые симптомы» (англ
.: мedically unexplained symptoms) [14], «субъективные жалобы на здоровье» (
англ
.: subjective health complaints) [15]. Однако эти термины не являются удовлетворительными, поскольку большинство из них основываются не на позитивных, а на негативных критериях. В настоящее время предлагаются термины с более позитивным контентом: «cиндром телесного дистресса» (
англ
.: bodily distress syndrome) [16, 17] и«дисфункциональные синдромы» [18, 19].
Термин «
функциональные заболевания» был предложен еще в 80-х годах прошлого века [20]. В последней Американской классификации психических болезней, вышедшей в 2013 г., были внесены существенные изменения в рубрику «Соматоформные расстройства», которая была переименована в «Соматические симптомы и связанные с ними расстройства» (
англ
.: somaticsymptomsandrelateddisorders).Официально для обозначениясоматических и неврологических симптомов, не имеющих органической причины, были предложены термины «функциональные соматические симптомы» (ФСС) и «функциональные неврологические симптомы» (ФНС). Эти изменения предлагается использовать при подготовке следующей 11-й версии Международной классификации болезней (МКБ-11). Преимуществом последних терминов является их позитивное значение. Во-первых, подчеркивается наличие каких-либо нарушений, т. е. обоснованность жалоб больного; во-вторых, термин приемлем для пациента, поскольку не звучит тревожащий больного термин «необъяснимые»; в-третьих, не подчеркивается роль психогенного фактора, существование которого не вызывает сомнений, однако не осознается больным, а его упоминание обычно вызывает внутреннее сопротивление пациента.
Обсуждаются не только изменения в терминологии, но и перемещение этой категории заболеваний из класса психических заболеваний в неврологические. Очень важными представляются комментарии для этого класса заболеваний, приведенные в DSM-5, которые «рекомендуют устанавливать диагноз при наличии стрессирующих соматических симптомов, в ответ на которые возникают неадекватные мысли, чувства и поведение»[21].
Таким образом, при диагностике функциональных расстройств предлагается не только исключать органическое заболевание, но и выявлять позитивные критерии, т. е. ошибочные представления пациента о заболевании и его последствиях, эмоциональные реакции и изменение поведения в ответ на эти стрессирующие симптомы.
В единую категорию функциональных расстройств этих больных объединяет наличие общих с разными функциональными расстройствами симптомов (коморбидность). Клиницисты часто наблюдают пресечение симптомов, характерных для разных функциональных заболеваний, иногда одновременно, иногда последовательно [22]. Так, пациенты с СРК или неязвенной диспепсией предъявляют жалобы не только гастроэнтерологического характера. При детальном расспросе у них выявляются симптомы, характерные для СХУ, жалобы на боли в груди некардиального генеза, аллергию неясной этиологии. СХУ может сочетаться с проявлениями фибромиалгии [23], предменструального напряжения и головной болью неясной этиологии. Из 12 пациентов с функциональными синдромами 8 жаловались на вздутие живота, 8 — на постоянную головную боль, 6 — на боль в животе, 6 — на хроническую усталость [24]. От 2 до 25 негастроэнтерологических симптомов приходится на одного пациента у 84% больных с СРК, при этом ассоциированные симптомы чаще всего проявляются болью в разных частях тела[25, 26].Почти в 80% симптомы СРК сочетаются с функциональными расстройствами в урологической сфере [27], а в 35—44% — с тазовыми болями [25, 28].Эти факты показывают, что специфика указанных синдромов размывается множеством повторений общих симптомов [24]. Все эти данные поддерживают предположение о том, что пациенты с одним функциональным синдромом соответствуют критериям других функциональных заболеваний. Не случайно возникают вопросы об уникальности каждого отдельного синдрома, о возможности формирования клинической картины заболевания из группы синдромов [24].
По данным ряда исследований, у ¾ пациентов с СРК симптомы сохранялись в течение 10 лет и более после их выявления, что приводило к существенным затратам на повторные обследования и лечение [29].Подобные данные получены и в отношении функциональных неврологических расстройств. Так, через 12 лет ФНС сохранялись у 83% больных, а также появлялись другие ФНС и ФСС, большинство этих больных продолжали оставаться в дистрессе, были инвалидизированы и нуждались в медицинской помощи[30].
Клинический анализ больших выборок больных с СХУ [31],
фибромиалгией [32], СРК [33, 34]инеязвенной диспепсией [35] показал, что существенно чаще эти синдромы встречаются у женщин. Так, соотношение женщин и мужчин с СРК составляет 2—2,5:1 [36], а среди пациентов, обращающихся в специализированные медицинские учреждения, оно достигает 5:1 [37]. Соотношение женщин и мужчин, наблюдавшихся в специализированном гастроэнтерологическом учреждении с СРК составляет 2,5:1 [38]. Эти данные позволяют обсуждать роль половых гормонов в патогенезе функциональных расстройств в разных системах.
У подавляющего большинства больных с функциональными нарушениями можно выявить данные о плохом обращении с ними в детстве, моральном, физическом или сексуальном насилии в семье. Указанные ситуации рассматриваются как чрезвычайный стресс, приводящий к развитию посттравматического стрессового синдрома (ПТСР) с необратимыми изменениям в ЦНС, аппаратах нейроэндокринной и иммунной регуляции [39—41]. Считается, что именно эти нарушения впоследствии играют существенную, если не ведущую роль в формировании и хронизации функциональных расстройств.
Показано, что не только насилие, но и целый ряд факторов, которые нарушают качество взаимодействия между людьми, осуществляющими первичный уход за ребенком в течение первых 18 лет жизни (включая серьезное заболевание матери, семейный разлад, развод), могут оказывать не менее пагубное воздействие на предрасположенность взрослого человека к заболеваниям [42].Данные о роли психосоциальных факторов в дебюте, хронизации и экзацербации симптомов СРК обширны [43]. Детский сексуальный абузус чаще выявлялся в анамнезе больных с СХУ, а также у больных с функциональными заболеваниями ЖКТ в сравнении с органическими[44, 45].У женщин с хроническими тазовыми болями наличие абузуса в анамнезе приводило кгипокортизолемии и нарушениям его колебаний концентрации кортизола в крови, чего не наблюдалось у здоровых женщин [46].Больные с ФНС сообщали о большей частоте физического и сексуального абузуса по сравнению с больными, страдающими аффективными расстройствами. [47].
Выявлена важная роль особенностей личности и эмоциональных расстройств в генезе функциональных заболеваний, их течении и реакции на терапию. Ряд исследований с помощью стандартных личностных опросников показали существенное преобладание по сравнению с контролем таких черт личности, как нейротизм, интроверсия, замкнутость, тревожность, депрессивность, а также личностных расстройств обсессивно-компульсивного, паранояльного, шизоидного и избегательного типа у пациентов с СХУ, психогенным головокружением, СРК [48—50].У этих больных чаще обнаруживают хроническую тревогу, депрессивные и соматоформные расстройства.
Традиционно этой категории больных назначается стандартная терапия, которая носит симптоматический характер: пациенты с ГБН получают обезболивающие препараты, при функциональных заболеваниях ЖКТ назначают ингибиторы протонной помпы, блокаторы H2-рецепторов, антидиарейные или слабительные, при хроничесом невестибулярном головокружении — бетагистины и др. Стандартная симптоматическая терапия или так называемая терапия по требованию, как правило, неэффективна в долговременном аспекте. Ее результаты кратковременны и нередко минимальны. Так, пациенты с СРК годами соблюдают диету, принимают спазмолитики, прокинетики, антидиарейные препараты или слабительные, однако их эффективность непродолжительна и касается только отдельных симптомов. Пациенты с ГБН длительное время принимают анальгетики (нередко в больших дозах) и при этом сами отмечают, что они не облегчают головную боль. Более того, длительный прием анальгетиков приводит к развитию абузуса, что в свою очередь способствует хронизации головной боли.
Эффективность мультимодальной терапии
Многочисленными мультицентровыми плацебо-контролируемыми исследованиями показано, что в лечении всех функциональных расстройств наиболее эффективными являются информационно-образовательные программы [51], когнитивно-поведенческая психотерапия, физиотерапевтическая реабилитация, в том числе дозированная физическая нагрузка и применение антидепрессантов. Эффективность применения этих методов показана при СХУ [52], функциональном головокружении [4], фибромиалгии [53], CРК [54], ФНС [55].
Ключевыми понятиями в терапии больных функциональными расстройствами являются психологическая вовлеченность в процесс терапии с осознаванием и приятием собственных мыслей, чувств и состояния без критики и осуждения. В этом контексте в англоязычной литературе используется термин «mindfulness» — «безоценочное осознавание». Назначение этого направления терапии — когнитивная регуляция восприятия симптомов [56].
Известно, что базовыми препаратами для лечения хронических болевых синдромов различной локализации являются антидепрессанты (АД) [57]. Они эффективны, независимо от того, сочетается хроническая боль с депрессией или нет. АД оказались эффективными не только для лечения эмоциональных расстройств и боли, но и в отношении таких нарушений, как тахикардия, диспное, частота и характер стула, постуральное фобическое головокружение и пр. [58—60]. Так, в 16-ти недельном проспективном исследовании эффективности сертралина у пациентов с хроническим субъективным головокружением было показано, что в дозе 25 – 200 мг/сут (средняя доза 100 мг/сут) препарат вызывал более 50% редукции головокружения у 73% больных, а у 40% — полной ремиссии [59].
Диагностика и лечение в нашей клинике
Опытный невролог нашей клиники проанализирует жалобы пациента и выполнит детальный осмотр. Диагностика заболеваний ЦНС обязательно включает в себя оценку сознания пациента, его рефлексов, интеллекта и т.д.
Некоторые заболевания легко выявить по их симптоматическим проявлениям, но, как правило, постановка точного диагноза возможна только по результатам дополнительных исследований. В нашей практике мы используем самое современное диагностическое оборудование, позволяющее проводить такие высокоточные исследования, как:
- компьютерная томография головного мозга;
- ультразвуковые исследования;
- ангиография;
- электроэнцефалография;
- рентгенография;
- электромиография;
- люмбальная пункция и т.д.
Лечение каждого нарушения центральной нервной системы требует строго индивидуального и внимательного подхода. Терапию подбирает врач, но следует понимать, что некоторые нарушения не являются обратимыми, поэтому лечение может быть сугубо поддерживающим и симптоматическим.
Основной метод лечения заболеваний ЦНС – медикаментозный, но также хороший эффект оказывают физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика и массаж. Хирургическое лечение может быть показано при выявлении кист, опухолевых новообразований. Как правило, все операции выполняются с использованием современной микрохирургической техники.
