Кома после черепно-мозговой травмы: последствия и сроки нахождения

Такое явление как кома известно еще с древних времен и до сих пор до конца не изучено. С греческого языка термин переводится как «глубокий сон». В реальности со сном кома имеет довольно мало общего, это опасное околосмертное состояние.

Современное медицинское сообщество рассматривает кому как защитную реакцию, которая проявляется в отключении сознания в ответ на критические сбои в работе организма. При длительном нахождении человека в бессознательном состоянии в теле начинают происходить необратимые изменения: снижается рефлекторная активность, затрудняется дыхание, нарушается кровообращение, происходят сбои практически во всех жизненно важных системах.

От чего наступает кома: основные причины

Считается, что впасть в коматозное состояние человек может вследствие нарушения циркуляции крови в коре полушарий головного мозга. Другой наиболее частой причиной становится токсическое повреждение клеток центральной нервной системы. Спровоцировать возникновение патологий могут различные заболевания или травмы:

• инсульты;
• черепно-мозговые травмы;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• воспалительные заболевания: менингит, энцефалит;
• отравления, повлекшие патологии в работе почек или печени;
• серия последовательных эпилептических припадков;
• гипоксия в результате удушения, утопления, остановки сердца.

В медицине существует и такое понятие как медикаментозная кома. В данном случае больного намеренно вводят в бессознательное состояние при помощи специальных препаратов. Прибегают к такому методу при сложных нейрохирургических манипуляциях, а также для остановки эпилептических припадков в особо тяжелых случаях.

Организация похорон

Лечение

Лечение является сложным комплексным процессом, который должен предотвратить смерть, поддержать жизненно важные функции организма и одновременно осуществлять борьбу с первопричиной этого состояния.

Первые реанимационные мероприятия, направленные на сохранение жизни человека, проводятся сразу же по прибытии бригады скорой помощи и во время транспортировки больного, до проведения всех диагностических процедур. Первая помощь заключается в фиксации положения больного, обеспечении проходимости дыхательных путей — выправлении языка, очищении носа и полости рта от рвотных масс, кислородная маска, трахеотомия с установлением дыхательной трубки. Необходимо нормализовать кровообращение путем введения лекарств, нормализующих сердечную деятельность, артериальное давление. При необходимости выполняется непрямой массаж сердца.

В условиях реанимационного отделения осуществляется подключение больного к аппарату искусственного дыхания. Вводятся лекарственные средства, направленные на устранение патологических симптомов заболевания — противосудорожные, жаропонижающие, кровоостанавливающие. Обязательны внутривенные вливания глюкозы, солевых растворов. Необходимы меры для нормализации температуры тела. При гипотермии больного укрывают и обкладывают горячими грелками. Если есть подозрение на отравление химическими или фармакологическими препаратами, проводится промывание желудка.

На втором этапе, имея подробные результаты всех видов обследований, проводится устранение причины. В случае гипергликемической комы проводятся мероприятия, направленные на нормализацию уровня сахара и инсулина в крови. При почечной недостаточности осуществляется гемодиализ. Если обнаружена травма, гематома или опухоль мозга, выполняется по показаниям срочное или плановое хирургическое вмешательство.

Глубина комы

Существует распространенное мнение, что в кому человек всегда впадает внезапно. Однако это далеко не так. В некоторых случаях она может развиваться даже в течение нескольких дней.

Коматозные состояния разделяют по степени их глубины. Принято выделять несколько стадий:

• Прекома. Характеризуется возникновением у больного ступора, замедленности реакции или наоборот, повышенной возбудимости. Основные рефлексы сохраняются, однако происходят деформации мыслительной деятельности.
• Поверхностная кома. Человек находится в состоянии ступора или впадает в сон. Полного отключения сознания не происходит, сохраняются некоторые простые движения.
• Глубокая кома. Пациент все время проводит без сознания, движение мышц происходит рефлекторно. Реакции на внешние раздражители ослаблены.
• Атоническая кома. Исчезают рефлексы, все системы перестают самостоятельно функционировать, больного подключают к аппаратам жизнеобеспечения.

Последняя стадия коматозного состояния с большой вероятностью может привести к смерти. Однако медицинская практика знает случаи, когда даже самых тяжелых пациентов удавалось вернуть в сознание с частичным или практически полным восстановлением когнитивных функций.

Диагностика

Постановка диагноза сразу же устанавливает причины возникновения коматозного случая. Заключение дифференцирует состояние от других похожих нарушений сознания. Применяются следующие способы диагностики:

• Сбор анамнеза. У родственников больного или свидетелей выясняют, принимал ли больной лекарства, обнаружены ли рядом пустые баночки или блистеры из-под препаратов. Следует расспросить о наличии хронических заболеваний сосудов, эндокринных желез, сердца. Уточнить, может пациент озвучивал жалобы. Важным фактором является возраст заболевшего, скорость развития симптомов. Молодые люди чаще впадают в это состояние после отравлений снотворными или наркотическими препаратами. У пожилых больных формирование коматозного состояния происходит на фоне инфарктов, инсультов, прочих сердечно-сосудистых заболеваний.
• Осмотр. Во время осмотра устанавливается возможная первопричина появления комы. Частота дыхательных движений, степень пульса, показатели артериального давления, температура тела, следы от инъекций, запах изо рта, кровоподтеки — показатели, от оценки которых зависит установление правильного диагноза.
• Положение больного также может характеризовать тяжесть поражений головного мозга. Во время кровоизлияний, при менингите голова пациента находится в запрокинутом состоянии, мышцы шеи имеют выраженный тонус — признаки раздражения мозговых оболочек. Судорожные приступы, схваткообразные судороги отдельных мышц говорят об эпилептическом статусе больного, состоянии эклампсии у беременных женщин. Невыраженный паралич конечностей указывает на инсульт, полное отсутствие рефлексов — о глубоких поражениях коры и спинного мозга.
• Дифференциальным признаком, отличающим от других нарушений сознания, стало изучение функции больного открывать глаза на раздражение в форме звука или боли. Если ответная реакция на звуковое и болевое раздражение в виде непроизвольного раскрывания глаз сохраняется, то это не кома. Если глаза остаются закрытыми, то случай рассматривается врачами как коматозный.
• Врачом тщательно оценивается способность зрачков реагировать на свет. Ее качество дает возможность определить поврежденный участок головного мозга, а также указывает на фактор, спровоцировавший кому. Отчетливость реакции зрачка на свет указывает на дальнейший прогноз заболевания.

Точечные, не реагирующие на яркий свет зрачки, говорят об отравлении алкоголем или наркотическими средствами. Если зрачки левого и правого глаз имеют разный диаметр, это признак нарастания внутричерепного давления. Чрезмерно широкие зрачки — симптом патологий среднего мозга. Если при воздействии яркого света полностью отсутствует реакция зрачков, их диаметр остается широким, это очень неблагоприятный симптом, который говорит о скорой гибели мозга.

Развитие медицины позволяет использовать в диагностических целях аппаратные методы для обследования больных с нарушением сознания сразу же при поступлении в лечебное учреждение. Выполнение компьютерной томографии головы (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) дает возможность обнаружить изменения в участках головного мозга, очаги поражения, опухолевидные новообразования, признаки внутричерепной гипертензии. Выводы, полученные в результате исследования на томографе, служат основанием для определения тактики лечения — оперативного или консервативного.

Рентгенографию головы и позвоночника в нескольких проекциях проводят в том случае, если нет возможности выполнения МРТ или КТ.

Биохимический анализ крови может подтвердить сбой в метаболизме. Очень быстро проводятся анализы на уровень глюкозы, мочевины, ацетона, аммиака в крови. Определяется соотношение содержания электролитов, газов крови. Кроме того, кровь исследуют на уровень инсулина, гормоны надпочечников и щитовидной железы, на наличие наркотических веществ, транквилизаторов и прочих токсических препаратов, выполняется бактериальный посев крови на выявление возможного инфекционного возбудителя.

Во время проведения электроэнцефалограммы (ЭЭГ) регистрируются электрические импульсы мозга, которые дают возможность определить вид комы и понять, чем она вызвана — кровоизлиянием, отравлением или опухолью.

Роль общения с человеком, находящимся в коме

Единого мнения о пользе общения с человеком в коме нет. Тем не менее, у ученых есть основания полагать, что в некоторой мере подсознание пациентов сохраняет способность воспринимать внешние сигналы.

Сами больные, которым посчастливилось выйти из коматозного состояния, рассказывают о том, что их ощущения были близки к погружению в сон. Никто из опрошенных не смог с точностью рассказать о том, что происходило в момент нахождения без сознания.

Несмотря на то, что польза общения с пациентами в коме не доказана, члены семьи и знакомые часто проявляют желание поддерживать связь со своими близкими. В этом случае рекомендации следующие:

• Представиться, поделиться позитивными новостями. Следует поддерживать спокойный размеренный тон и среднюю громкость голоса.
• Разговор с пациентом в коме лучше вести так, будто он находится в сознании и выступает слушателем.
• Близкие могут выразить свою поддержку: посидеть рядом, прикоснуться или взять больного за руку. Иногда родственники читают вслух книги.
• Существует теория о благотворном влиянии музыки. Людям, пребывающим в бессознательном состоянии, разрешается включать в наушниках любимые песни.

«Тебе больно?»

«Я годами работал с пациентами, находящимися в „серой зоне“ между жизнью и смертью, — вспоминал об этом случае нейробиолог. — Поэтому согласился на эксперимент неохотно: мне и без того много раз приходилось разочаровывать родственников, уверенных, что пациент стал наконец подавать признаки жизни. В случае со Скоттом Рутли я чувствовал особую ответственность: родители так много лет не теряли надежды, создавали для сына все возможные условия. Надеялись, что он не уйдёт от них, не пообщавшись напоследок. И я был невероятно рад, когда их ожидания были вознаграждены».

Суть эксперимента такова: в то время как мозг просвечивается томографом, человеку задают вопросы. Свечение в той или иной части мозга доказывает, что она активировалась, и это позволяет получать ответы. Учёный попросил находящегося в коме: «Скотт, пожалуйста, представь себе, что ты играешь в теннис!» В ответ на экране, куда проецировался снимок мозга, начали загораться пятна. Контакт был установлен. После серии простых вопросов и последовавшей за ними очевидной реакции на экране Адриан с разрешения родителей спросил: «Скотт, тебе больно? Если нет, опять представь, как ты играешь в теннис». К счастью, на экране появились такие же пятна, как после первого вопроса.

Потеря сознания или кома? Когда следует вызывать «скорую помощь» Подробнее

Этот результат стал утешением для многих и многих род­ственников тех, кто оказался в таком же положении, как Скотт. Нейробиолог ещё несколько раз проводил общение с физиком, но через несколько месяцев после установления первого контакта пациент скончался, так и не выйдя из комы, от инфекции.

Это, кстати, одна из самых частых причин гибели находящихся в коме пациентов: снижение иммунитета неминуемо, как и встреча с инфекциями, которые всегда гуляют по больницам…

Как проходит реабилитация после комы?

Вывести пациента из комы – задача зачастую не из легких. Однако врачи прикладывают все усилия, чтобы сознание восстановилось, и человек смог вернуться к полноценной жизни. Для этого применяются различные схемы медикаментозной терапии. В случае благоприятного исхода проводится последующая реабилитация.

Основная задача на данном этапе: сформировать у пациента настрой на полное выздоровление и возвращение к прежней жизни. Зачастую коматозное состояние и последующее лечение становятся для человека нелегким опытом, и ему требуется помощь специалистов. Обратиться за поддержкой следует в профильные реабилитационные центры.

В Беларуси в 2004 году был сформирован центр медицинской реабилитации на базе Республиканской клинической больницы в деревне Аксаковщине Минского района. Получить помощь все нуждающиеся здесь могут бесплатно.

Анатомо-функциональные особенности ЦНС

Будучи центральным регулятором всех процессов, происходящих в организме, головной мозг работает в активном метаболическом режиме. Масса его составляет всего 2% от массы тела (около 1500 г). Однако для бесперебойного функционирования мозга в полость черепа ежеминутно должно притекать и оттекать оттуда 14-15% всего объема циркулирующей крови (700-800 мл). Мозг использует 20% всего кислорода, который потребляет организм. Он метаболизируется только глюкозу (75 мг в минуту или 100 г в течение суток).

Итак, физиологическое функционирование мозговой ткани зависит от адекватной перфузии ее кровью, содержания в ней достаточного количества кислорода и глюкозы, отсутствия токсичных метаболитов и свободного оттока крови из полости черепа.

Мощная система ауторегуляции обеспечивает бесперебойное функционирование мозга. Так, даже при значительных кровопотерях перфузия ЦНС не нарушается. В этих случаях включается компенсаторная реакция централизации кровообращения с ишемией менее важных органов и тканей, направленная ​​прежде всего на поддержание адекватного кровоснабжения мозга. На другой патологическое состояние — гипогликемию — организм реагирует увеличением притока крови к мозгу и повышенным транспортировкой сюда глюкозы. Гипервентиляция (гипокапния) уменьшает приток крови к мозгу, гиповентиляция (гиперкапния) и метаболический ацидоз — наоборот, увеличивают кровоток, способствуя выведению «кислых» веществ из тканей.

При значительном поражении мозговой ткани, недостаточный ауторегуляции или чрезмерных проявлениях компенсаторной реакции притока и оттока крови мозг не может произвольно изменять свой ​​объем. Замкнутая полость черепа становится его ловушкой. Так, увеличение внутричерепного объема всего на 5% (при гематомах, опухолях, гипергидратации, ликворных гипертензии и т.д.) нарушает деятельность ЦНС с утратой больным сознания. При другой патологии чрезмерный рост мозгового кровотока приводит к гиперпродукции ликвора. Мозговая ткань сжимается между кровью и ликвором, развивается ее отек, нарушаются функции.

Травматическое разрушение тканей мозга, отек и набухание его, повышение внутричерепного давления, нарушение циркуляции ликвора, расстройства кровообращения и другие повреждающие механизмы приводят к гипоксии клеток ЦНС. Она проявляется, прежде всего, нарушением сознания.

Механизм повышения после приступа

При выраженных симптомах инсульта, сопровождающихся гипертермией, домочадцам больного следует вызвать врача. До его приезда пострадавшему от ишемической формы патологии можно дать Ибупрофен, Парацетамол и Анальгин.

При оказании первичной доврачебной помощи недопустимо использовать сильные анальгетики, а также противобактериальные и стероидные препараты.

При геморрагическом мозговом ударе применение любых лекарств до приезда кареты скорой помощи запрещено.

Близким следует проверить пациента на наличие рефлексов и сознания. По приезду скорой помощи пациента сразу же отвозят в клинику.

Температуру при инсульте проблематично сбить с использованием медикаментозных препаратов. С гипертермией борются иными методами.

1. Инвазивные способы. Внутривенная инъекция охлажденного физраствора.
2. Катетерное наблюдение за температурой.

При повышенной температуре клетки головного мозга должным образом не насыщаются кислородом. Это провоцирует развитие гипоксии, последующего некроза тканей и сбоев в церебральной регуляции. Во избежание подобных осложнений пациентам первые 12 часов после госпитализации периодически измеряют температуру.

Препараты для лечения послеинсультной гипертермии назначаются в зависимости от конкретной причины, спровоцировавшей повышение температуры.

Если высокая температура во время инсульта связана с непосредственным нарушением работы гипоталамуса, то лихорадка, спустя время после перенесенного удара, говорит о развитии в организме воспалительного процесса.

В данном случае повышение температуры тела является защитной реакцией организма, но в то же время, она препятствует нормальному восстановлению клеток.

При гипертермии ускоряется метаболизм клеток, а на фоне инсульта это приводит к гипоксии тканей. Наблюдается расстройство памяти, ухудшается работа внутренних органов, и лечение инсульта становится неэффективным.

Если температура резко стала высокой спустя некоторое время (более 1 суток) после мозгового удара, это тревожный симптом, который говорит о развитии осложнений. В большинстве случаев, причиной такой гипертермии является вторичный воспалительный процесс в организме, который развился на фоне инсульта.

1. пневмония;
2. цистит;
3. пиелонефрит;
4. пролежни;
5. тромбоз глубоких вен.

Иногда причиной гипертермии в постинсультном периоде является аллергическая реакция на медикаментозные препараты, которые применяются при лечении инсульта.

Такой вариант осложнения — самый благоприятный для пациента.

Достаточно отменить неподходящий препарат, и показатели должны вернуться в норму.

Для определения аллергена необходимо сдать анализ.

Если пациент ранее имел хронические инфекционные заболевания, то инсульт обязательно спровоцирует обострение воспалительного процесса, а иногда он служит толчком для развития заболевания, к которому ранее были только предпосылки. Особенно такая картина характерна для пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом.

Поэтому очень важно сообщить врачу о том, какие проблемы со здоровьем были у человека до инсульта и предоставить для ознакомления карточку анамнеза. В таком случае, медики смогут предвидеть риск осложнений и своевременно назначить дополнительное лечение.

Как помочь больному?

Первая помощь больному при инсульте должна быть оказана как можно быстрее, еще до приезда скорой помощи. Если температура повысилась, необходимо дать больному жаропонижающее нестероидной противовоспалительной группы (парацетамол, ибупрофен, аспирин, анальгин) в дозировке не более 2-х таблеток и уложить в постель. Давать любой препарат можно, только убедившись, что у человека не нарушен глотательный рефлекс.

Часто бывает так, что температура плохо сбивается препаратами или не сбивается вовсе. Существует два альтернативных метода снижения температуры тела:

1. Инвазивный, когда пациенту внутривенно вводится охлажденный физиологический раствор. Не следует использовать такой способ самостоятельно, поскольку существует большой риск осложнений в виде усиления кровоизлияния, тромбозов и т. д.;
2. Неинвазивный, когда температура сбивается при помощи охлаждения внешних покровов. Больного обкладывают грелками со льдом, или используют специальные шлемы, в которых циркулирует охлаждающая жидкость.

В постинсультном периоде важно обеспечить больному качественный уход, а также минимизировать риск заражения вирусными и инфекционными заболеваниями.

Эти меры будут лучшей профилактикой осложнений. Если не удалось их избежать, необходимо выполнять следующие предписания:

1. Для пролежней использовать специальные мази и кремы, которые не требуют смывания;
2. Если установлена трахеостома, ежедневно нужно проверять ее проходимость и обрабатывать кожу вокруг антисептиком (раствором фурацилина);
3. Если у больного пневмония, необходимо в обязательном порядке, по несколько раз в день, переворачивать его с одного бока на другой, чтобы обеспечить отхождение мокроты;
4. Термометрия у больных с инсультом должна проводиться не реже 2-х раз в сутки, даже если состояние улучшается. Такие пациенты могут просто не чувствовать высокую температуру.

Последствия гипертермии

Гипертермия является следствием обширного кровоизлияния в мозг. Повышенная температура при инсульте чревата нижеследующими последствиями:

• из-за нехватки кислорода в мозговых тканях наблюдается форсирование метаболических процессов;
• воспаление становится причиной отмирания клеток, а также сбоев в церебральной регуляции;
• при ишемическом ударе зона поражения расширяется за счёт инфаркта мозга;
• повреждение мозгового вещества;
• поражение и последующая гибель мозговых тканей.

Гипертермия при мозговом ударе всегда является плохим предвестником, особенно опасно данное состояние для старого человека. Следует вызвать скорую, до ее приезда в кратчайшие сроки сбить показатели до 37,5 0С и дожидаться приезда доктора.

Повышенная температура при инсульте может вызвать ряд необратимых последствий, которые заканчиваются инвалидностью, комой или летальным исходом. В любом случае, гипертермия у таких больных требует особого внимания. Необходимо применить все возможные методы, чтобы показатели температуры тела как можно быстрее пришли в норму. До тех пор, пока температура держится на отметке выше 37,5-38ºС:

1. увеличивается зона поражения головного мозга;
2. из-за гипоксии страдают все внутренние органы;
3. большое количество отмерших клеток вызывает воспалительный процесс, может начаться некроз тканей.

Нормальные показатели температуры тела значительно увеличивают шансы человека, перенесшего инсульт, на полное восстановление.

Первая помощь

Если Вы заподозрили начальные признаки мозговой комы необходимо срочно вызвать скорую медицинскую помощь. Пострадавшему необходимо принять горизонтальное положение, сделайте доступ для свежего воздуха и уберите стесняющую грудную клетку одежд. Обязательно нужно успокоить пострадавшего. Не покидайте больного до приезда специалистов!

Клинический институт мозга Рейтинг: 3/5 — 19 голосов

Поделиться статьей в социальных сетях