Психогенные расстройства
Психогенные (реактивные) расстройства – это нарушения невротического или психотического уровня, которые возникают в результате воздействия очень значимых для человека потрясений, негативных жизненных ситуаций, потери близких.
Это целая группа расстройств, включая реактивные психозы, депрессии, истерический психоз др. В Международной классификации болезней МКБ 10 психогении входят в рубрику «Реакция на тяжелый стресс и адаптационные расстройства», что не полностью отражает картину реактивных (психогенных) психозов.
Причины и факторы, способствующие развитию психогенного расстройства
Главная и фактически единственная причина появления реактивного состояния – это воздействие психической травмы, которая выступает в роли триггера. В жизни человека случаются многие беды: стихии, войны, техногенные аварии, смерть близких, тяжелые непредвиденные обстоятельства. Не всегда получается выстоять под напором негатива, который окружает нас. Поэтому многие не выдерживают нагрузки, теряют самообладание, делают неадекватные поступки.
Отличительной особенностью от таких психических заболеваний, как шизофрения или биполярное расстройство, является то, что психогенные расстройства не связаны с наследственностью. Наличие реактивного психоза у родственников не является причиной его манифестации у конкретного человека. Кроме того, после выхода из психогенного состояния расстройства поведения (адаптации) не прогрессируют, они полностью исчезают, оставляя остаточные изменения в виде астении (истощенности).
Несмотря на отсутствие четкой связи с генетической предрасположенностью, разные люди реагируют индивидуально на психотравмирующую ситуацию. Это связано с конституциональными особенностями, сопутствующими заболеваниями, длительностью воздействия триггера и уровнем психического истощения человека.
Классификация реактивных состояний
Реактивные состояния существуют в рамках невроза и психоза. В первом случае у пациента сохраняется критика к своему состоянию. Во время психоза человек не может себя контролировать, он действует деструктивно и необдуманно, часто под воздействием галлюцинаций и бреда.
Существуют следующие формы реактивных психозов:
- Острая реакция на стрессор (синоним – аффективно-шоковая реакция) – реактивные психоз
- Истерический психоз – гиперкинетические формы (истерическое возбуждение – Ганзеровский психоз у тюремщиков, при похищении), гипокинетические формы (мутизм, ступор, псевдодеменция).
- Психогенный параноид
- Психогенная депрессия
Симптомы психогенных расстройств
Психогенные расстройства делятся на 3 группы:
Острые психогенно-травматические психозы (реактивные)
Острая реакция на стресс – это состояние шока, который возникает под воздействием экстремальной ситуации (природный катаклизм, изматывающие боевые действия на войне). К ним относятся два варианта: гипокинетический и гиперкинетический.
Классическое описание этих вариантов принадлежит Эрнсту Кречмеру.
Гипокинетический вариант называют психогенным ступором. Кречмер называл его «рефлекс мнимой смерти». Почему рефлекс? Потому что у животных так принято – это норма реагирования. Жучок, кролик и т.д. прикидываются мертвыми во время опасности. У человека после внезапной массивной травмы наблюдается двигательное оцепенение с сумеречным нарушением сознания. Такой ступор длится от пары часов до 2-х дней. В большинстве случаев острый период не запоминается больными. После выхода из состояния 2-3 недели человек чувствует истощение.
Гиперкинетический вариант называют реактивным возбуждением. По Кречмеру – это «рефлекс двигательной бури». Так как наблюдается в норме опять-таки у животных. В тех условиях, когда животное не может вырваться, у него включается рефлекс хаотического беспорядочного двигательного возбуждения – вдруг случайное движение поможет вырваться и выжить. А у человека – это патологическая реакция. Также наблюдается нарастающая тревога, страх, хаотическое психомоторное возбуждение. Критика отсутствует, а такое острое психотическое расстройство длится 15-30 мин. После эти люди ничего не помнят, так как у них было сумеречное состояние сознания.
Ярким примером служит эпизод с фильма «На западном фронте без перемен», где солдат пытался выбежать из блиндажа во время артиллерийского обстрела, хаотично размахивая руками, и не понимал обращенную к нему речь – у него начался рефлекс двигательной бури.
Истерический психоз
Во многих чертах он похож на аффективно-шоковую реакцию. Однако сознание нарушено только частично, а высшие функции коры головного мозга сохранены. Основные разновидности реактивной истерии:
- Истерическое сужение сознания. В поведении больных наблюдается демонстративность, они смеются, поют, кричат, «бьются в судорожных припадках». Человек дезориентирован, у него появляются обманы восприятия, а на выходе из состояния – частичная амнезия.
- Псевдодеменция – у больного возникает мнимое слабоумие. Он не может провести элементарные арифметические расчёты, забывает названия предметов, выполняет нелогические поступки.
- Пуэрилизм – форма истерической реакции, при которой пациент ведет себя, словно ребенок. Он называет окружающих «тетя» и «дядя», надевает обувь на руки, ползает по полу, говорит с ребяческой интонацией.
Затяжные реактивные психозы и неврозы
Относятся реактивная депрессия и реактивный параноид. Эти формы имеют классическое определение, которое дал Карл Ясперс (триада Ясперса).
- Психоз наступает после и вследствие психической травмы.
- Симптоматика психоза отражает содержание психической травмы.
- Психоз заканчивается по окончанию психической травмы и зависит от типа личности и от характера травмы. Психостеник, например, даст депрессию, а эксплозивный – параноид.
Психогенный параноид – довольно редкое реактивное состояние, для которого необходимо либо очень высокая амплитуда стрессового фактора, либо длительное воздействие триггерной ситуации. У человека появляются бредовые представления, которые имеют четкую связь с данным событием. Например, показателен параноид военного времени. Военнослужащий, который пережил боевые действия, не может избавиться от чувства незащищенности, готовности к удару в любую минуту. Он ищет укрытие, принимает встречных людей за солдат противника. Пример такого состояния хорошо описан в романе Ремарка «Возвращение». Реактивный параноид часто называют по типичной ситуации возникновения: дорожный параноид, иноязычного окружения, тюремный и т.д. Здесь необходимо отметить еще такую форму реактивного параноида, как индуцированный. Он встречается при наличии донора (психически больного человека) и реципиента (находящегося рядом с донором).
Необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику психогенного параноида с процессуальным заболеванием – шизофренией, где тоже часто наблюдается параноидная симптоматика. При психогенном параноиде наблюдается паранояльный (параноический, систематизированный) бред толкования. При шизофрении типичный бред – первичный (синоним параноидный, несистематизированный) – бред готового знания.
Психогенная депрессия наблюдается тогда, когда пациент указывает на четкую связь между сниженным настроением, подавленностью и психотравмирующей ситуацией. Депрессивная симптоматика не всегда достигает психотического уровня, и по современной классификации МКБ 10 тогда ее трактуют, как «Кратковременная депрессивная реакция» и «Пролонгированная реакция адаптации» (длится до двух лет). В первом случае болезненные переживания следуют сразу после несчастья. Человек чувствует страх, отчаяние, у него возникают суицидальные мысли. Для затяжной депрессии характерен длительный промежуток между триггером и проявлением симптомов. Он может достигать 6-12 месяцев (не более 2х лет). Пациент жалуется на чувство безнадежности, подавленности, бессонницу. Достаточно воспоминания о психотравмирующей ситуации, чтобы усугубить симптоматику.
Если же депрессивная симптоматика достигает психотического уровня, то мы наблюдаем характерные проявления, которые наблюдаются при тяжелой депрессии: значительное снижение самооценки, идеи самоуничижения (собственной ничтожности) и самообвинения (виновности), значительная психомоторная заторможенность и тогда обычное бытовое и социальное функционирование становится невозможным. Может наблюдаться истощение и обезвоживание. Бред, который может встречаться в клинической картине, как правило, конгруэнтный настроению и отражает содержание психической травмы. Часто встречаются суицидальные мысли и даже намерения, и это может привести к суицидальным попыткам и потере больного.
Психогенные факторы могут выступать в качестве главной причины (при реактивных состояниях), а также в качестве провоцирующего или преципитирующего факторов (при эндогенных психозах).
Хроническая психическая травматизация может играть роль предиспонирующего фактора для острых аффективных реакций, вызывать неврозы и обусловливать психопатические развития на фоне акцентуаций характера. Неслучайно с момента обособления подростковой психиатрии ведущее место в этиологии здесь отводится психогенным факторам.
Один из видных подростковых психатров в Англии J. Howells («Modern perspectives…», 1971) предложил даже все психические заболевания разделить на две группы — знцефалозы и психонозы. Если энцефалозы являются психическим заболеванием вследствие патологического процесса в мозгу, то психопозы представляют собой «болезни психики» без мозгового поражения и суть их составляют нарушения психических функций вследствие психических стрессов. К психонозам отнесены и неврозы, и реактивные психозы, и алкоголизм, и паранойя, и наркомании, и преходящие ситуационные расстройства.
Такое разделение представляется неправильным. Например, между реактивными психозами и непсихотическими нарушениями существует принципиальное различие. Реактивные психозы по уровню нарушений приближаются к другим экзогенным и даже эндогенным психозам. Есть основания предполагать, что при реактивных психозах существенно нарушаются функции и химизм мозга, но эти нарушения существующие в настоящее время методы исследований не могут уловить. Психогенный фактор в генезе алкоголизма и особенно наркоманий решающую роль играет на их первых этапах. С момента формирования физической зависимости первенство в патогенезе переходит к биологическим механизмам.
С другой стороны, те заболевания, которые отнесены к энцефалозам, например шизофрения, могут быть спровоцированы психическим стрессом и в инициальных стадиях нетяжелых форм не иметь никаких признаков «мозгового поражения».
Шоковые факторы. В подростковом возрасте шоковые факторы оказываются значительно менее действенными, чем в детстве. Поэтому острые аффективно-шоковые реакции для этого возраста нехарактерны. Устойчивость подростков к тяжким потрясениям (катастрофы, стихийные бедствия и т. п.) не уступает таковой у взрослых, а иногда даже превосходит ее. Однако после нападений на подростков с угрозой их жизни у них могут развиться острые реактивные состояния с тревогой, страхом и даже с бредом преследования. Внезапный и сильный страх служит нередким провокатором приступов при шизоаффективных психозах.
Субшоковые факторы. Примером таких факторов может послужить утрата близких. Иногда такие утраты неожиданно для окружающих переносятся с поразительной стойкостью. Психические нарушения в этих случаях могут быть отставленными, и важную роль в их развитии играют новые, уже длительно действующие психогенные факторы, обусловленные изменившейся жизненной ситуацией (например, появление отчима вскоре после смерти отца, помещение в интернат после смерти матери и т. п.). Внезапный распад семьи, неожиданный для подростка развод родителей может переноситься гораздо тяжелее, чем смерть одного из них.
Особенно тяжело переживается внезапное эмоциональное отвержение со стороны тех близких лиц, к которым подросток питает большую привязанность.
Если подросток узнает, что он — приемный ребенок и его родители ему неродные, то это всегда является субшоковым фактором, тяжелой психической травмой, даже если не вызывает немедленной явной реакции.
В послеподростковом возрасте подобное известие переживается гораздо легче.
Определение тяжести психогенных факторов. В современной американской детской и подростковой психатрии принята схема классификации стрессоров (психогенных факторов) по их тяжести, которая используется в мультиаксиальной диагностике в целях прогноза. Эта классификация строится на положении, что чем тяжелее вызвавший психическое нарушение стрессор, тем лучше прогноз так как слабые стрессоры способны его вызвать только при наличии изначальной неполноценности, затрудняющей последующее восстановление. Само это положение весьма спорно, так как тяжелые стрессоры способны вызывать трудно поправимые последствия, примером чему могут быть постреактивные развития [Фелимская Н. И., 1968 – цит. по «Руководство по психиатрии…», 1983].
В американской классификации («Diagnostic and statistical…», 1980) к легким стрессорам отнесены начало нового учебного года, смена школьного учителя, к умеренным — смена школы, болезнь близкого родственника, рождение сиблинга, постоянные стычки с родителями. Как тяжелые стрессоры оценены развод родителей, задержание подростка полицией, госпитализация, смерть товарища, а также постоянная суровая дисциплина, установленная родителями. Смерть одного из родителей определена как чрезвычайный, а одновременая гибель многих членов семьи как катастрофический стрессор. Подобная классификация страдает существенным недостатком, сводящим на нет ее ценность для подросткового психиатра,— не учитывается ни избирательная чувствительность к определенным психогенным факторам при разных типах акцентуации характера, ни индивидуальный опыт адаптации к определенным психогенным факторам, ни особенности условий жизни. Например, смена школы для гипертимного подростка может вообще быть не стрессом, а лишь приятным и интересным событием, а для сенситивного подростка не умеренной, а весьма тяжелой психической травмой, более тяжелой, чем госпитализация, по вполне очевидным для такого подростка причинам и никак не отражающаяся на его репутации. Дети родителей, постоянно меняющих место жительства, привыкают почти каждый учебный год начинать в другой школе, а для того, кто восемь лет проучился в одном классе с неизменным составом соучеников, переход в девятый класс новой школы может оказаться большой встряской.
пубертатный период – предыдущая | следующая – конфликты
Подростковая психиатрия. Содержание.
Острое психическое расстройство – лечение
Реактивные психозы требуют немедленной изоляции от психотравмирующего окружения и госпитализации. Расстройства невротического спектра в нетяжелых случаях лечатся амбулаторно.
При реактивном (психогенном) параноиде предпочтительно не рекомендуется назначение антипсихотической терапии. Назначать необходимо седативные препараты, хотя они не являются этиотропной терапией. Необходимо, чтобы больной хорошо выспался.
При психогенной депрессии назначают антидепрессанты, если тяжесть депрессивного состояния значительно выражена, и психотерапия не помогает больному чувствовать себя комфортно. При выраженной тревоге применяют анксиолитики и транквилизаторы, для нормализации сна – снотворные.
Самое важное место в лечении психогенных расстройств занимает психотерапевтическая работа с пациентом на разных этапах лечения.
Мы постоянно выявляем плагиат на наши материалы без указания кликабельной follow ссылки на них. В таком случае без предупреждения мы обращаемся в DMCA Google, что приводит к пессимизации плагиатора. Наоборот, мы приветствуем популяризацию наших материалов, но с обязательной активной follow ссылкой на эту страницу psyhosoma.com/psixogennye-rasstrojstva-reaktivnye-reakcii-cheloveka-na-tyazhelye-zhiznennye-obstoyatelstva/.
Медицинские интернет-конференции
К решению проблемы взаимоотношения психического и соматического можно идти различными путями. Как полагает Б.Д. Карвасарский и его ученики (1988, 2006), формирование симптомов при психосоматических болезнях зависит от следующих факторов:
· неосознанного внутри- или межличностного конфликта, неудовлетворения какой- либо потребности;
· свойств личности и темперамента;
· способов переработки эмоций, установления основных защитных механизмов;
· индивидуального опыта, условий жизни;
· вида и силы актуальной психотравмы.
Вероятно, в развитии психосоматозов играют роль и наследственные особенности, и перенесённые ранее заболевания, особенно с длительно сохраняющимися следовыми реакциями (Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю., 1998). В формировании и закреплении психосоматических расстройств всегда участвуют вегетативные нарушения (Крылов А.А., Крылова Г.С., 1998).
Для удовлетворения любой потребности должен возникнуть мотив (мысленный образ), который сможет влиять на поведение. Если мотив сталкивается с препятствием, возникает негативное эмоциональное состояние (фрустрация). Ситуация становится фрустрирующей, т.е. приобретает психотравмирующий характер, если у человека появляются две несовместимые собственные тенденции (в этом случае конфликт становится внутриличностным, психологическим) [Ротенберг В.С., Аршавский В.В., 1984].
В настоящее время факторами, объединяющими различные психологические подходы к оценке значимых сторон неврозогенеза и формирования психосоматозов, являются психическая травма, преморбидные психологические особенности личности и её базовые параметры – темперамент и характер (Менделевич В.Д., 1999). Однако ключевым моментом в генезе психосоматических заболеваний является психическая травма с последующим формированием актуального конфликта (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К., 1987; Александровский Ю.А., 2005; Alexander F., 1964).
Психосоматическая патология по своему физиологическому существу является адаптивным механизмом, в значительной мере компенсирующим социальную дезадаптацию (Косенков Н.И., 1997). По данным В.Д. Тополянского, М. В. Струковской (1982), 22% лиц с жалобами психосоматического характера занимают до 50% рабочего времени врача в общемедицинской сети.
Патогенность характерного для психосоматических заболеваний внутриличностного конфликта состоит в том, что он происходит на бессознательном уровне, не осознаётся, а значит, и не контролируется (Карвасарский Б.Д, 1982; 1990; 2008).
РОЛЬ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
Жизнь современного человека насыщена эмоциональными переживаниями, а его здоровье подвержено глубокому влиянию двух совершенно различных совокупностей факторов окружающей среды − физико-химического и микро-биологического фона и психосоциального окружения (Фолков Б., 2007). Снижение уровня жизни, ломка привычных стереотипов, непростое социально-экономическое положение в государстве – всё это заставляет человека находиться в постоянном психическом напряжении, в состоянии стресса. Развитию психологического стресса также способствуют межличностные конфликты, обиды, чрезмерная ответственность, необходимость принимать решения и сильные переживания (Зараковский Г.М., Медведев В.И., Казаков Е.К., 2007).
Исследования канадского физиолога Ганса Селье (1982) – автора учения о стрессе – показали, что некоторая его часть может быть даже полезной. Она мобилизует организм и способствует лучшему приспособлению человека к изменяющимся условиям. В небольших дозах Г. Селье называет его «острой приправой к повседневной пище жизни». Но если стресс очень сильный и долго длится, то это перегружает адаптационные возможности организма и приводит к психологическим и физиологическим «поломкам. Физиологические «поломки» проявляются в виде заболеваний, называемых психосоматическими.
В научной литературе можно встретить более 60 определений и моделей стресса. Сущность учения о психологическом стрессе отражается в содержании его понятия. R.S. Lazarus, R. Launier (1978) определили психологический стресс как реакцию на особенности взаимодействия между личностью и окружающим миром. Это состояние в большей степени – продукт наших когнитивных процессов, образа мыслей и оценки ситуации, знания собственных возможностей (ресурсов). По данным В.Д. Менделевича (1999), под психической травмой (стрессом) понимают жизненное событие, затрагивающее важные стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Стресс – это защитная реакция организма в ответ на внешний раздражитель, в результате которой организм приспосабливается к изменившимся условиям.
С другой стороны, стресс является компенсирующей приспособительной реакцией: в кровь поступают гормоны и биологически активные вещества, которые помогают организму пережить психотравмирующую ситуацию (Александровский Ю.А., 2005; Тадевосян А., 2006).
Многолетние исследования по изучению механизмов развития висцеральной патологии при воздействии на человека экстремальных экологических и профессиональных факторов позволили сформулировать концепцию синдрома хронического адаптивного напряжения (Дударенко С.В., Шуленин С.Н., Новицкий А.А. и соавт., 2007). Феномен незавершенной адаптации возникает при невозможности адаптироваться к чрезвычайным для данного человека условиям, как геоклиматическим, так и микросоциальным. Состояние незавершенной адаптации не может длиться бесконечно, и при сбое в регуляторных механизмах наступает декомпенсация, проявляющаяся клинической симптоматикой. Несмотря на соматический дискомфорт, психологическое состояние улучшается, болезнь приобретает самостоятельный смысл и является оправданием несоответствия условиям как на уровне организма, так и на уровне психики (Чухрова М.Г., Леутин В.П., 2007).
Наблюдаемый в мире рост числа психически травмированных людей приобретает характер глобальной эпидемии. Социальные потрясения, такие как войны, революции, межнациональные конфликты, террористические акты, охватывают большие группы населения. Травматическое событие, эмоциональный стресс, острый и хронический стресс, дистресс, сверхстресс, психогенный шок, критическое событие, посттравматическое стрессовое расстройство, психогения – и это еще не полный перечень терминов, определяющих последствия психической травмы. Психические и органные последствия этих стрессов полиморфны и известны как «психосоциальный стресс», вызывающий постстрессовое расстройство (Тадевосян А., 2006).
За относительно короткий период времени в нашей стране имели место крушение привычной системы ценностей, переход к стандартам капиталистического общества с его высокой мотивацией достижений, интенсификацией ритма жизни, модификацией семейных ценностей и социальной принадлежности людей (Погосова Г.В., 2004; Погосова Г.В., 2007).
Специальные эпидемиологические исследования с использованием объективных методик показали, что в 90-е годы, по сравнению с 80-ми, у населения нашей страны наблюдалось нарастание уровня психосоциального стресса. Было установлено, что около 70% населения жило в условиях хронического психосоциального стресса высокого и среднего уровней (Копина О.С., Суслова С.Ф., Заикин Е.Р., 1996). Наметившаяся тенденция к социально-экономическому росту в Российской Федерации в последнее время не способствует стабилизации психосоциального напряжения населения во многом из-за новой системы ценностей (Левада Ю., 2005).
По результатам последних исследований, заболеваемость и смертность от болезней стрессогенной этиологии в РФ растут; есть основание считать, что процесс психофизиологической адаптации населения к новым условиям еще не закончился (Зараковский Г.М., Медведев В.И., Казакова Е.К., 2007).
В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях показано, что психосоциальное неблагополучие, стресс коррелируют с более высокими уровнями распространенности не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и психогенных расстройств, в первую очередь, расстройств депрессивного спектра – собственно депрессий, и ассоциированных с ними тревожных, истерических и невротических состояний (Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и соавт., 2004).
Исследование отечественных ученых показало, что психоэмоциональный стресс является основным фактором риска развития артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, язвенной болезни 12-перстной кишки, сахарного диабета II типа (Новикова А.И., Сидоров, П.И., Соловьев А.Г., 2007).
На сегодняшний день общепризнанна роль психоэмоционального стресса и психологических факторов в развитии и прогрессировании целого ряда заболеваний, в частности, сердечно-сосудистых, среди которых наиболее распространенной является артериальная гипертония (Копина О.С., Суслова С.Ф., Заикин Е.Р., 1996; Гаджиев А.Н., 2004; Погосова Г.В., 2007; Speieker L.E., Hurlimann D., Ruschitzka F. et al., 2002). Кроме того, стрессовый фактор является самостоятельным фактором риска развития всех заболеваний, имеющих психосоматическую природу (Новикова И.А., Сидоров П.И., Соловьев А.Г., 2007).
Практика доказала, что психический стресс может вызвать расстройства здоровья любого типа:
· дезадаптацию;
· висцеральное расстройство;
· невротическое проявление;
· психиатрическую симптоматику;
· личностные расстройства.
Основным механизмом развития соматизированных расстройств после стресса является механизм самой стрессорной реакции, которая заканчивается на концевом органе. Концевым называют орган, в котором после его активации проявляются клинические признаки стрессового процесса. К концевым органам относятся сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, кожа, дыхательная система. Стресс опосредованно, через нервные и гуморальные механизмы, возбуждает те органы и системы, активация которых необходима для общего адаптационного синдрома, реализующего реакции «боевая тревога» и «битва-бегство». Многие исследователи и клиницисты сердечно-сосудистую систему считают основным концевым органом стрессорной реакции. На втором месте по частоте находятся желудок и кишечный тракт, которые чаще всего реагируют на эмоции ярости и гнева (Тадевосян А., 2006). В настоящее время достоверно доказана взаимосвязь фактора длительного психического напряжения с формированием заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также выявлена стадия предболезненных психических и соматических расстройств (Курпатов В.И., Титова В.В., 2007).
В ответ на длительное психологическое перенапряжение, высокую личностную и реактивную тревожность в организме возникает диссоциация тропных функций гипоталамо-гипофизарной системы, нарушение физиологических связей в системе гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа, гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Критерием адаптированности является оптимальная выработка ключевых ферментов основных видов обмена. Ценой адаптации служит повышение энергообразования, что приводит к активации системы свободнорадикального окисления липидов и развитию «оксидативного стресса». Последний является мощным фактором для повреждения большинства органов (Дударенко С.В., Шуленин С.Н., Новицкий А.А. и соавт., 2007).
Считается, что в условиях воздействия на человека психической травмы (стресса) возникает альтернатива: либо в связи со стрессоустойчивостью и под влиянием методов психологической защиты, человек остается психически и соматически здоровым, либо он заболевает неврозом или психосоматическим страданием (Менделевич В.Д., 1999).
Реакцией личности на стресс или фрустрацию могут быть, с одной стороны, невротические симптомы, среди которых преобладают психологические и психопатологические проявления, с другой – психосоматические расстройства. Эти группы нарушений демонстрируют различные способы переработки внутриличностного конфликта – психического и соматического. Первый способ может проявляться как в условиях острого, так и хронического стресса; психосоматический же способ в большей степени связан с хроническим воздействием фрустрации и стресса (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Janca A., Isaac M., Costa e Silva J.A., 1995). Влияние хронического стресса на формирование соматовисцеральной симптоматики было отмечено в работе Л.Е. Панина и В.П. Соколова (1981).
По мнению некоторых исследователей, альтернатива существует и внутри патогенетического пути: психосоматические заболевания возникают у тех, кто в силу особенностей личности не может позволить себе невротический тип реагирования, демонстрацию тревоги или страха, фиксацию на своих ощущениях (Ротенберг В.С., Аршавский В.В., 1984).
Актуальный конфликт, формирующийся на базе психической травмы (стресса), по мнению Н. Пезешкиана (1996), складывается из жизненных событий и микротравм, роль которых особенно выделяется этим автором. К последним относятся, к примеру, непунктуальность, нечистоплотность, несправедливость, непорядочность, «неверность» участника коммуникативного процесса. Подобные микротравмы, действуя ежедневно и монотонно, способны сформировать внутриличностный конфликт.
Большую роль в формировании психосоматической патологии играют не только психологическая травма, но и посттравматическое стрессовое расстройство, возникающее как затяжная реакция на стрессовое событие (Менделевич В.Д., 1997, 1999; Давыдов А.Т., Кешишев И.А., Загребельный И.А. и соавт., 2007).
Последующее переживание психической травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, отчуждение от других людей, утрата интереса к жизни с формированием эндогенной депрессии и эмоциональная притупленность способствуют возникновению глубокого внутриличностного конфликта. Подобное психическое состояние нередко провоцирует аномальные формы поведения, желание отстраниться от реальности, уйти в мир фантазий и грёз с помощью наркотических веществ и алкоголя (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., 1996; Менделевич В.Д., 1999).
Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные органные и психические нагрузки безболезненно. Однако в жизни встречаются личностные проблемы, которые вызывают настолько тягостную фиксацию и душевный разлад, что в определенных жизненных ситуациях приводят к формированию негативных эмоций и неуверенности в себе. Именно в сложных ситуациях психосоматически «отягощенные» пациенты, проявляющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать свое состояние (Малкина-Пых И.Г., 2003).
Таким образом, на первый план выступают не столько важность или интенсивность психотравмирующего воздействия, сколько повторяемость, однотипность и длительность микротравм (Пезешкиан Н., 1996). Ведущими механизмами этиопатогенеза психосоматических заболеваний признаются психосоциальные факторы, среди которых важную роль играют длительное психическое напряжение, интрапсихический невротический конфликт, а также острые психотравмирующие ситуации в сочетании с личностными особенностями субъекта (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Карвасарский Б.Д., 1990; Гиндикин В.Я., 2000).
РОЛЬ ЛИЧНОСТНОГО ФАКТОРА
Значимая роль в формировании внутриличностных конфликтов принадлежит типам личности и, их индивидуальной способности воспринимать широкий круг событий как фрустрирующий (Dunbar F., 1954). В англо-американской литературе разных лет описывались личностные профили, характерные для больных грудной жабой, гипертонией, бронхиальной астмой и др. Общим итогом этих исследований явилось, скорее отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Точнее, следует говорить об особенностях личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения (Карвасарский Б.Д., 2002).
У лиц с различным типом личности разные особенности регуляции вегетативных функций, обеспечивающие эффективность адаптивных реакций и, как следствие, различный уровень и резерв здоровья (Солдатова О.Г., Савченков Ю.И., Шилов С.Н., 2007).
В работе Н.И. Косенкова (1997) показано, что у больных, страдающих язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта, нейроциркуляторной дистонией, отмечаются некоторое снижение интеллекта, усиление паранойяльных черт личности, а также активизация тормозных процессов и истощение процессов возбуждения в центральной нервной системе, особенно в правом полушарии. В то же время при недостаточности правого полушария возникающие эмоциональные расстройства в большей мере сочетаются с висцеровегетативными нарушениями (Кришталь В.В., 2001). В структуре «расстройств адаптации» у психосоматических больных наблюдались тревога и высокий уровень ипохондрии (Давыдов А.Т., Кешишев И.А., Загребельный И.А. и соавт., 2007).
По данным некоторых исследователей, пациенты с психосоматическими заболеваниями и неврозами имеют общую личностную особенность – высокую эмотивность, определяющую чувствительность к психотравмирующим влияниям. При этом психосоматические пациенты имеют низкую дистимность, предполагающую наличие достаточного адаптационного механизма по преодолению аффективного напряжения тревожно-депрессивного спектра (Атаманов А.А., Буйков В.А., 2000).
Для больных с психосоматической патологией характерен широкий спектр фиксированных форм поведения – навязчивости, приверженности стереотипам, упрямства, педантизма, что свидетельствует о высокой степени неприятия требований объективной реальности (Косенков Н.И., 1997). Появляются «личные системы», регламенты и самоограничения, направленные на отсечение всего лишнего, мешающего поддержанию «социального лица» (Атаманов А.А., Буйков В.А., 2000).
Роли личностного фактора в развитии дисфункций соответствуют и психологические показатели, отражающие тенденцию к повышению уровня тревоги и снижению уровня агрессивности (Soukiassian S., Manassian A., 1999).
У больных психосоматической патологией большее значение приобретают нейротизм и интроверсия, что свидетельствует о состоянии реактивной тревоги или реактивной депрессии, приводящей к неадекватно сильным эмоциональным реакциям по отношению к вызывающим их ситуациям (Косенков Н.И., 1997).
РОЛЬ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Психосоматическое расстройство – есть способ «компенсации» патологического изменения биологической матрицы эмоций тревоги, проявляющейся психическими, вегетативными и органными нарушениями (Анохин П.К., 1980). Тревога как один из наиболее интимных и облигатных механизмов психического стресса имеет важное адаптационное значение (Березин Ф.Б., 1988). Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, а также характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и висцеральной сферами. Состояние тревоги выступает ведущим патогенетическим фактором при психосоматической патологии. При этом в фазе ремиссии заболевания состояние тревоги выражено более сильно, а в момент обострения – слабее (Косенков Н.И., 1997).
Особое внимание в механизмах формирования внутриличностных конфликтов отводится повышенной личностной тревожности как наиболее устойчивой характеристики личности, увеличению невротизации и депрессии (Менделевич В.Д., 1999).
Типичными симптомами тревожного состояния являются чувство постоянного беспокойства, нервозности, раздражительности, нетерпимости к обычным бытовым раздражителям. Однако на прием к врачу больные с тревожными расстройствами приходят не с перечисленными выше жалобами, а с массой органных жалоб. Тревожное расстройство практически всегда включает в себя адаптационные вегетативные симптомы, обусловленные активацией симпатической нервной системы и усилением свободнорадикального окисления липидов. Среди типичных вегетативных симптомов – сердцебиение, «перебои» в деятельности сердца, кардиалгии, неустойчивый уровень артериального давления, чувство жара или озноба, одышка, чувство «кома в горле», тремор, головная боль и головокружение, мышечные подергивания, парестезии, неустойчивый стул и др. Но несмотря на обилие жалоб даже при самом тщательном клинико-инструментальном обследовании у части пациентов не удается диагностировать какого-либо серьезного заболевания (Погосова Г.В., 2004).
Ослабление тревоги за счет приспособительных реакций (использование механизмов психологической защиты) сопровождается уменьшением активности перекисного окисления липидов на фоне повышения функций антиоксидантной защиты (Михельсон В.А. с соавт., 1988; Маньков Ю.У., Крашутский В.В., 1989).
Существует мнение о том, что тревожные расстройства повышают риск последующего развития депрессии. При этом тревога и депрессия могут быть как коморбидными психическими нарушениями, так и находиться в рамках одной диагностической категории – «смешанного тревожно-депрессивного расстройства» по МКБ-10. Сочетание данных симптомокомплексов является скорее правилом, чем исключением, что подтверждается наличием сильной корреляционной связи между ними (Ковалев Ю.В., 2004; Ванчакова Н.П., 2007).
По данным А.А. Атаманова и В.А. Буйкова (2000), тревожное расстройство у психосоматических больных имеет свои клинические особенности. Наиболее яркими и сложными проявлениями тревоги у таких пациентов являются вегетативный, моторный и сенестопатический компоненты. Когнитивный компонент тревоги (сознательное переживание тревоги и способы борьбы с ней) слабо выражен или отсутствует. Тревожный аффект значительно упрощен, что проявляется подавлением тревожных побуждений к действию, высказыванию, аффективной разрядкой через смех, плач, гнев. Высказано предположение о специфичности симптомов тревожного расстройства при различных психосоматических заболеваниях.
В целом правомочность термина «психосоматическая тревога», его значение и содержание требуют дальнейшего уточнения. Клиническое выделение элементов психосоматического тревожного симптомокомплекса, вопросы типологии и систематики, патогенеза и терапии остаются предметом научной дискуссии и заслуживают пристального внимания и изучения (Атаманов А.А., Буйков В.А., 2000).
Проблема психосоматических соотношений остается одной из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то что тесная взаимосвязь психического, соматического и органного компонентов замечена и изучается в течение многих веков, со времен Гиппократа и Аристотеля.
