Виды операций по удалению опухолей головного мозга

Госпитализация и лечение по квоте ОМС. Подробнее после просмотра снимков.

Опухоли головного мозга бывают доброкачественные и злокачественные, последние отличаются агрессивным характером и представляют существенную угрозу для жизни. Новообразования формируются внутри черепа по причине аномальных нарушений в клеточном генетическом аппарате, что приводит к неконтролируемому росту тканевых структур. Атипичные клетки формируются из нормальных в результате мутаций, воздействия физических, химических или других факторов. Это могут быть различные клетки мозговых тканей, например, нейроны, клетки глии и другие. Часто в головной мозг попадают метастазирующие клетки, образующиеся при раке других органов, что приводит к формированию вторичных злокачественных образований. Основное лечение предполагает оперативное удаление патологических очагов, дополнительно назначается лучевая и химиотерапия, а также препараты для снятия негативных клинических проявлений.

Причины возникновения опухолей

На сегодняшний момент медицинской науке до конца не понятны достоверные причины формирования онкологических заболеваний. Врачи называют факторы, которые повышают риски формирования опухолей. Немаловажную роль играет возраст и пол человека. Некоторые виды рака, например, менингиомы, чаще диагностируются у женщин старше 45-50 лет. Это связано с особенностями женской эндокринной системы и гормональным фоном. К примеру, во время беременности некоторые новообразования прогрессируют интенсивнее. Опухоль головного мозга у мужчин, как правило, имеет более тяжелое течение и сложные прогнозы, потому что в этом случае новообразования отличаются высокой злокачественностью.

К другим провоцирующим факторам относятся:

• неблагоприятное воздействие экологии: радиация, вредные производства, проживание в загрязненных районах и т. д;
• постоянные контакты с токсическими элементами;
• инфицирование вирусами, которые могут способствовать развитию рака;
• генетические особенности (наличие в геноме человека определенных генов, увеличивающие риски развития опухоли головного мозга);
• травмы головы различного характера и происхождения;
• лечение препаратами, например, гормонами, химиотерапия;
• вредные привычки;
• употребление некачественной пищи, насыщенной канцерогенными элементами.

Данные факторы могут влиять на формирование заболеваний как отдельно (например, наследственность), так и в совокупности.

Миниинвазивная хирургия

В настоящее время хирургам-онкологам все еще приходится прибегать к классическим открытым операциям, при которых делают большой разрез. Бывают ситуации, когда альтернатив нет.

Тем не менее, в последние десятилетия расширились показания к миниинвазивным хирургическим вмешательствам. Их основные достоинства: минимизация травмирования тканей и кровопотери, сокращение реабилитационного периода.

При лапароскопических операциях вместо разреза делают несколько проколов. Через один из них вводят инструмент с видеокамерой и источником света (лапароскоп), через остальные — специальные хирургические инструменты.

Эндоскопические вмешательства выполняют без разрезов и проколов. Эндоскоп и хирургические инструменты вводят через естественные отверстия: рот, прямую кишку, мочеиспускательный канал, влагалище. Показания к эндоскопическим операциям ограничены. Можно удалить фрагмент подозрительной ткани, доброкачественные новообразования или рак на ранних стадиях, который не успел прорасти вглубь.

В отделении интервенционной хирургии «Евроонко» в Москве проводят эмболизации (введение в сосуды, питающие опухоль, особых микросфер, которые перекрывают кровоток), установку венозных порт-систем, кава-фильтров, интраартериальное введение химиопрепаратов.

При некоторых новообразованиях прибегают к лазерной хирургии, криохирургии (уничтожение опухоли низкой температурой), радиоволновой хирургии и другим современным методам.

В большинстве случаев хирургическое лечение рака проводится под наркозом. При некоторых миниинвазивных вмешательствах прибегают к местной анестезии или погружают пациента в состояние «медикаментозного сна».

Виды опухолей

Новообразования, формирующиеся в головном мозге, могут быть:

1. Доброкачественными – ткани опухоли не содержат раковых клеток. Неоплазии такого типа характеризуются четкими краями и медленным ростом. Они значительно легче поддаются оперативному лечению, но могут малигнизироваться, т. е. превращаться в рак;
2. Злокачественные опухоли – содержат патологические клетки, способные бесконтрольно делиться и метастазировать в другие органы. В данном случае заболевание трудно контролируется, на поздних стадиях операция невозможна. Лечение в этом случае непростое, имеет большую стоимость и, как правило, плохие прогнозы.

Глиома головного мозга

Глиома

Данный вид опухолей диагностируется чаще, на его долю приходится примерно 60% от всех видов рака, образующихся в головном мозге. Опухоль формируется из клеток глии. В большинстве случаев это первичное новообразование, чаще всего формируется в зоне хиазм или желудочков, но может поражать и ствол головного мозга, патогенез редко распространяется на кости черепа, однако, в редких случаях такое возможно. Величина глиом, как правило, до 14 см. Метастазы редки, рост обычно медленный, но из-за проникания в соседние ткани, границы очага трудно различимы.

Известно три разновидности

• астроцитома – диагностируется чаще других (на ее долю приходится около 50% из числа глиом);
• олигодендроглиома – до 10% случаев;
• эпендимома – реже 7%.

По классификации Всемирной организации здравоохранения есть 4 стадии глиомы:

1. Первая стадия – доброкачественная. Для нее характерен медленный рост. Пример: гигантоклеточная астроцитома.
2. Вторая стадия. Особенности: пограничная степень злокачественности с медленным ростом ткани, легко переходит в 3 и 4 стадию. В данном случае выделяют только один симптом рака – клеточную атипию.
3. Третья и четвертая стадия. В этом случае опухоль имеет все признаки рака, например, некротические изменения при мультиформной глиобластоме.

Астроцитома головного мозга

Удаление больших размеров астроцитомы GRADE II WHO правой височной доли (до операции)

Это злокачественное новообразование разной степени агрессивности, диагностируется довольно часто. Начало дают переродившиеся глиальные клетки – астроциты (отсюда и название – астроцитома). Различают:

1. Обычные астроцитомы: протоплазматическая, фибриллярная и гемисроцитарная.
2. Особые астроцитомы: церебеллярная, пилоидная, микроцистная и субэпендимальная.

Астроцитомы различают по стадии злокачественности:

1. К первой стадии (доброкачественная опухоль) относят пилоидную или пилоцитарную астроцитому головного мозга.
2. Вторая стадия злокачественности: фибриллярная опухоль – это тоже обычная неоплазия, второй степени злокачественности.
3. Третья стадия уже является раком. К ней относят анапластическую астроцитому головного мозга.
4. Наиболее опасны для жизни – глиобластомы (гигантоклеточная глиобластома и глиосаркома), которые относят к 4 стадии и характеризуются стремительным ростом и возможностью давать метастазы.

Кроме названых есть и другие виды астроцитом, например, эпендимома (развивается из клеток желудочков), олигодендроглиома (передний мозг) – растут достаточно медленно без формирования метастаз и глиому ствола головного мозга.

Менингиома головного мозга

Удаление большой менингиомы средней черепной ямки до операции

Начало патогенезу дают патогенные клетки в поверхностной оболочке, которые окружают мозговые ткани. Новообразование имеет овальную форму, медленно растет, поэтому считается доброкачественным. Менингиомы диагностируются в 15% случаев (от числа всех опухолей мозга). Риск перерождения в рак составляет около 3-4%. Проявляющиеся клинические признаки обуславливаются повышением внутричерепного давления и сдавливанием ткани. При малигнизации (перерождение соматических клеток в канцерогенные) менингиомы приобретают агрессивный характер. Обычно образуется более одного очага, возможно распространение на спинной мозг. После оперативного лечения высокая вероятность образования рецидивов. Как правило, патологию диагностируют случайно, потому что симптомы проявляются только, когда очаг достигнет больших размеров. Ранних признаков болезни нет.

Обратите внимание. Менингиомы чаще формируются у лиц женского пола.

Другие виды опухолей головного мозга

Разновидностей новообразований достаточно много. Вот некоторые из тех, которые диагностируются сравнительно часто (кроме вышеназванных):

• медуллобластома – рак головного мозга, начало которому дают структуры мозжечка;
• герминома – формируется из зародышевых клеток, чаще всего ее выявляют в первой половине жизни человека;
• краниофарингеома – развивается в области гипофиза в основании головного мозга;
• шаваннома – образуется из переродившихся шванновых клеток;
• опухоли в районе шишковидной железы.

Метаболическая пластичность при метастазировании

Эпигенетическая регуляция является одним из важнейших механизмов программирования клеточного метаболизма. С ростом опухоли внутри нее образуются области с недостаточным снабжением кислородом (гипоксией), так как до них не доходят кровеносные сосуды. Это вызывает в раковых клетках активацию гена фактора, индуцируемого гипоксией (HIF-1α). Происходит это за счет эпигенетического освобождения, деметилирования промотора гена, который становится доступным для транскрипционных факторов. Усиленное образование и активность белка HIF-1α, в свою очередь, регулирует экспрессию генов множества метаболических ферментов и транспортеров, что приводит к комплексным изменениям метаболизма раковых клеток и поддерживает их потребности.

Клеточный метаболизм разделен на процессы расщепления с выделением энергии (катаболизм) и образования соединений с использованием энергии (анаболизм). Энергетический обмен клетки протекает за счет этапов клеточного дыхания — гликолиза, цикла трикарбоновых кислот и окислительного фосфорилирования. Раковые клетки по-своему приспосабливаются к сохранению продуктивности энергетического обмена в условиях недостатка кислорода. В первичной опухоли они, в основном, используют анаэробный гликолиз, а не окислительное фосфорилирование, как в нормальных клетках. Это усиленное поглощение глюкозы с преобразованием до лактата, выделяемого раковыми клетками, названо эффектом Варбурга. Он позволяет им выжить при гипоксии и активно пролиферировать за счет использования промежуточных соединений для биосинтеза и выделения энергии [10].

Преимущественный способ генерирования энергии у метастазов, однако, до сих пор мало изучен. Используя клетки рака молочной железы, обладающие широкой или специфической органотропией при метастазировании, ученые обнаружили различия в метаболизме первичной опухоли и метастазов. Раковые клетки, колонизировавшие кости и легкие, активировали использование окислительного фосфорилирования, колонизировавшие печень — гликолиз. Когда раковые клетки колонизировали все вышеперечисленные очаги, они активировали сразу оба метаболических пути (рис. 4) [11]. Похоже, что такая пластичность помогает раковым клеткам освоить новые ниши для колонизации. Например, в печени гликолитический фенотип поддерживается при росте метастазов за счет активности упомянутого ранее фактора HIF-1α, а также повышенной экспрессии белка PDK1. Это фермент, который ингибирует формирование соединения ацетил-КоА. И так как его поток на развилке с гликолитическим путем в цикл трикарбоновых кислот уменьшается, усиливается образование конечного продукта гликолиза — лактата [12].

Рисунок 4. Различия в метаболизме первичной опухоли и метастазов в разных органах. Условные обозначения: ОФ — окислительное фосфорилирование; HIF-1α — индуцируемый гипоксией фактор 1; PDK1 — пируватдегидрогеназный комплекс 1.

[12]

Почему же для метастазов в одном органе выгоднее использовать преимущественно один вид метаболизма, чем другой? Ответ на этот вопрос и роль различных факторов в регуляции метаболической пластичности раковых клеток еще только предстоит узнать.

Клинические проявления

Симптоматику принято разделять на общую и очаговую. В последнем случае признаки зависят от того, в каком месте формируется опухоль.

Общие симптомы

Клиника обуславливается увеличением давления внутри черепа, токсическим воздействием метаболитов патогенных клеток на здоровые ткани. Общие признаки включают:

• головная боль, не снимаемая обычным анальгетиками;
• различные нарушения зрения, например, туманность, удвоение, блики, снижение остроты зрения и другие;
• потеря аппетита, плохое самочувствие, тошнота и рвота, которые не обусловлены пищевым отравлением;
• изменения привычного эмоционального состояния: перемены настроения, депрессии или агрессивность и прочие;
• симптомы эпилептического характера;
• ослабление работы головного мозга: человеку трудно сосредоточится, нарушается умственная деятельность, имеет место потеря концентрации, проблемы с памятью и т. д.

Важно. Часто ранние признаки рака неверно воспринимаются больными людьми. Они обращаются за помощью, когда клинические признаки существенно ухудшают качество жизни. В таком случае опухоль мозга диагностируют поздно, что существенно затрудняет лечение и ухудшает прогноз.

Очаговые симптомы

Признаки данного вида возникают по причине изменения в функционировании церебральных структур, поэтому клиника зависит от места образования новообразования:

• при поражении полушарий снижается тактильная чувствительность, ослабевают мышцы в противоположной части тела (при наличии патогенеза в правом полушарии, проблемы возникают с левой стороны);
• болезнь в височной доле приводит к ухудшению способности говорить, страдает память, изменяется восприятие запахов;
• патологические изменения мозжечка приводят к нарушению походки и координации движений;
• поражение лобной доли вызывает психические и когнитивные изменения;
• неоплазии в теменной доле изменяют тактильные ощущения, мелкую моторику;
• поражение затылочной зоны негативным образом сказывается на зрении, возможны галлюцинации.

Важно. Наличие данных признаков (любого вида и интенсивности) – это весомый повод обратиться за врачебной консультацией. Раннее обнаружение патологий улучшает прогноз лечения.

Цели реабилитации

В задачи программы входят предотвращение метастазирования и рецидивов рака, возрождение утраченных функций, активизация мыслительных процессов. К счастью, человеческий мозг обладает большим потенциалом к восстановлению, если его структуры не повреждены окончательно. Например, нарушение части коры, ответственной за речь, компенсируется за счет тренировки мелкой моторики. В момент регенерации мозга происходит выработка ростовых факторов, которые не только воссоздают поврежденные фрагменты, но и стимулируют рост новых. Поэтому основной миссией нейрореабилитации является обеспечение мозга внешними раздражителями и соответствующей медикаментозной поддержкой.

Когнитивная реабилитация направлена на возобновление навыков ведения разговора, долговременной и кратковременной памяти, умения концентрировать и удерживать внимание. Для этого используются ноотропные препараты совместно с игровыми приемами (складыванием слов из пазлов, написанием дневников). Если же полное восстановление функций невозможно, необходимо приложить все усилия для адаптации человека к возникшим ограничениям, что существенно облегчит ему жизнь.

Диагностика

Первичное обследование предполагает устную беседу и физикальный осмотр. Врач оценивает общее состояние пациента, выясняет характер клинических проявлений, их длительность и интенсивность, оценивается координация, рефлексы, психоэмоциональное состояние и так далее. Далее больному предстоит пройти тщательную диагностику, которая может включать такие виды исследований:

• общие анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• УЗИ (эхоэнцефалография);
• ангиография – рентгеноконтрастное изучение состояния кровеносных сосудов головы;
• обследование работы глаз и уровень зрения;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография – получение послойных снимков высокой точности, что позволяет выявить все нюансы болезни и определить методику удаления опухоли;
• магнитно-резонансная спектроскопия – изучение функционирования патогенных тканей на биохимическом уровне;
• позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) головы показывает особенности обменных процессов в болезненном очаге, что дает возможность говорить о темпах развития заболевания;
• биопсия – забор тканей для гистологического обследования, в данном случае материал получают после удаления опухоли.

Также большое диагностическое значение имеет изучение церебральной жидкости, в которой находятся патологические клетки. Метод стереотаксической биопсии является наиболее информативным в плане определения вида канцерогенеза и его особенностей.

Реабилитационные программы и сроки восстановления

Чтобы говорить о сроках, нужно иметь представление о сложности первоначального состояния, оперативном вмешательстве и его результатах. Если процесс запущен вовремя и идет успешно, обычно он занимает около 3-6 месяцев.

Среди самых популярных методик:

• физиотерапия. Она направлена на симптоматическое лечение, помогает снять отеки и болевые ощущения;
• массаж. Назначается при парезе конечностей. Улучшает кровоснабжение, обеспечивает отток крови и лимфы, повышается нейромышечная проводимость и чувствительность;
• ЛФК. Восстанавливает потерянные функции, формирует рефлекторные связи, устраняет вестибулярные нарушения.

Все меры реабилитации проводятся специалистами. Но очень важна мотивация самого пациента, его желание работать и получать результат.

Удаление опухоли головного мозга

Терапия новообразования сложная, всегда комплексная и стоит достаточно дорого. К примеру, в России оперативное лечение опухоли головного мозга оценивается примерно от 350 тысяч российских рублей. Окончательную стоимость лечения в одном их лучших онкологических центров РФ вы сможете узнать после консультации нейрохирурга. За рубежом цены значительно дороже. В Германии за подобную терапию нужно будет заплатить порядка 28 000-30 000 американских долларов, в Израиле на несколько тысяч дешевле, поэтому важно учитывать данный факт при выборе клиники. Нужно обратить внимание на нюансы. Например, оборудование в зарубежных клиниках зачастую лучше, хотя методики лечения и результаты не имеют кардинальных отличий, но в случае неблагоприятного исхода западные специалисты не будут иметь дело с выплатой локальной страховки, поэтому запросто берут иностранных пациентов, которые сами всё оплачивают.

Обратите внимание. Основное лечение – это радикальная хирургическая операция, остальные методы, идущие в комплексе, выступают в качестве вспомогательных (химио-, радиотерапия и другие методы).

Рак головного мозга удаляется исключительно при помощи операции. Она проводится при узловых и невозможна при диффузных новоообразованиях по причине глубокой инфильтрации в близкорасположенные структуры. При таких обстоятельствах операция на опухоли головного мозга производится для иссечения некоторых патологических тканей, уменьшения давления внутри черепа и предотвращения водянки. Величина образования и стадия рака играют решающее значение при принятии решения по удалению опухоли.

Радиотерапия предполагает многократное воздействие радиации на раковые клетки, что ведет к блокаде деления и гибели последних. При значительных дозах радиации патогенные клетки останавливаются в развитии, большая часть из них гибнет.

Одновременно с этим лечение предполагает применение химиотерапии путем перорального и внутривенного введения цитостатиков (токсичных веществ для патогенных клеток). Эти методы терапии имеют много негативных эффектов. В последнее время медицина производит все больше уникальных химических препаратов, избирательно нацеленных на клетки опухоли, что позволяет существенно снизить негативное влияние ядов на организм.

Параллельно назначаются лекарства для устранения неблагоприятных признаков, которые могут быть вызваны как новообразованием, так и побочными проявлениями от предлагаемого лечения.

Хирургическое лечение

Операции по удалению новообразований в головном мозге это единственный эффективный способ терапии. Данный вид лечения является весьма сложным. Возможность и эффективность операции зависит от многих факторов, среди которых важными являются стадия рака, характера распространения патогенных тканей, наличие метастаз и вторичных очагов, а также локализация патогенных образований в мозговых тканях.

Любая нейрохирургическая операция достаточно сложная, потому что врач должен удалить злокачественную опухоль, находящуюся между здоровых тканей мозга. Поэтому лечение данного рода травматичное, а в некоторых случаях невозможное. Например, удаление рака не осуществляют при значительной величине опухоли, когда она затрагивает жизненно важные отделы мозга или если болезнь находится на терминальной стадии. Кроме этого, учитывается состояние здоровья человека, наличие хронических заболеваний, их стадийность, возраст пациента и другие особенности.

В каждом конкретном случае выбор методики и способ удаления опухоли подбирается индивидуально. На данный момент в арсенале медиков находится много специализированного хирургического оборудования, например, томографы, лазерная и ультразвуковая техника. Это существенно повышает эффективность операций по удалению новообразований.

Чаще всего при оперативном удалении рака головного мозга осуществляют трепанацию и резекцию черепа. Методика проведения, следующая:

1. Вначале операции хирург рассекает кожные слои над сводом черепной коробки (производится разрез скальпа).
2. После отворачивания отрезанной кожи врач отводит в сторону мышечные слои.
3. На следующем этапе операции производится удаление нужной части костной ткани черепа, чтобы опухоль мозга стала доступной для манипуляций с ней.
4. Затем патологический очаг иссекается и на прежнее место устанавливаются извлеченные костные ткани (это называют трепанаций). Если часть черепа не возвращают на прежнее место, то такая операция называется резекцией.
5. В завершающей стадии операции происходит восстановление мягкий тканей, покрывающих черепную коробку, наложение швов или скоб.

После резекции отверстие в черепе закрывают специальным материалом или сеткой. Удаление патогенных тканей снижает внутричерепное давление, освобождается пространство для отекших тканей после. Кроме того, трепанация черепной коробки необходима, если опухолевый процесс распространился на костную ткань. После удаления извлеченный биологический материал направляется на гистологический анализ.

Лечебная резекция

Зачастую, если орган поражен опухолью, его приходится удалять полностью. Но в ряде случаев, как правило, на ранних стадиях, удается сохранить орган, удалив лишь его пораженную часть. Такая операция называется резекцией. Например, если в печени обнаружена одна небольшая опухоль, не прорастающая в соседние органы и не успевшая дать метастазы, можно провести резекцию. За счет своей способности к регенерации печень может восстановить прежний объем примерно в течение 6 месяцев.

При некоторых онкологических заболеваниях приходится прибегать к ампутации конечностей и их частей. В частности, такие вмешательства выполняются при злокачественных опухолях костей, меланоме.

Прогноз жизни

Без проведения операции лечение злокачественных новообразований неэффективно, а прогноз крайне негативный. После удаления новообразования продолжительность жизни зависит от стадии, уровня злокачественности, вида канцерогенеза и степени его прорастания в другие структуры. Как правило, после частичного удаления опухоли рак мозга возвращается снова, поэтому операция в данном случае продлевает жизнь пациента на очень короткий срок. Больной проживет не более года, если рецидив агрессивен, и лишь 25% пациентов проживут более двух лет. После удаления патологического очага на первой стадии злокачественности, продолжительность жизни в 80% пациентов оценивается в срок более 5 лет (в случае полного удаления канцерогенных тканей). Наиболее опасны поздние стадии заболевания. Прогноз жизни на четверной стадии малоутешителен – человек не проживет дольше года.

Химиотерапия

Химиопрепараты способны оказывать нейротоксическое влияние на ЦНС, заключающееся в когнитивных расстройствах. Действие цитостатиков выражено в прекращении процессов роста, развития, механизма деления клеток, к сожалению, не только злокачественных, но и нормальных. Вводятся противоопухолевые средства различными путями:

• перорально – через рот;
• парентерально – постановкой внутримышечных, внутривенных, внутриартериальных инъекций;
• непосредственно в саму опухоль или окружающие ее ткани;
• в полости, оставшиеся после удаления;
• в эпидуральное пространство (цереброспинальную жидкость).

Поскольку все эти лекарства представляют собой вещества с высокой биологической активностью и отсутствием избирательности, страдают костный мозг, слизистые пищеварительной системы, волосяные фолликулы. Выраженность и частота нежелательных явлений зависят от вида цитостатика, используемой дозировки, схемы введения, общего состояния пациента. Наиболее характерные побочные эффекты:

• угнетение гемопоэза (лейкопения, тромбоцитопения, анемия);
• симптомы интоксикации – тошнота, рвота, диарея;
• стоматиты;
• алопеция – потеря волос на всех участках тела;
• аллергические реакции – сыпь, кожный зуд, эритемы;
• развитие кардиомиопатии;
• нейротоксичность;
• гепатотоксичность;
• нефротоксичность;
• тромбофлебиты и флебосклероз;
• местнораздражающее действие с некрозом и изъязвлениями вплоть до обнажения сухожилий, мышц;
• гриппоподобный синдром – озноб, повышение температуры, слабость, головная и мышечные боли.

Подбор конкретного ЛС зависит от чувствительности к нему живых раковых клеток, взятых из организма человека. Резистентность определяется с помощью тестирования, что дает возможность избежать приема неэффективных препаратов и не упустить время.

Другие методы лечения

В дальнейшем, в зависимости от показаний, может понадобиться проведение лучевой терапии или химиотерапии. Лучевая терапия может применяться как при невозможности хирургического вмешательства, так и после операции, чтобы убить оставшиеся атипичные клетки. В зависимости от индивидуальной ситуации может быть назначена внешняя или внутренняя радиотерапия. При внутренней чип с радиоактивным материалом устанавливается прямо в злокачественное образование и остается там на необходимое количество времени. Что касается химиотерапии, то она также может быть как основным методом лечения, так и дополнительным, идти в комплексе с операцией. Препараты могут вводиться внтуривенно, приниматься орально или же вводиться непосредственно в спинномозговую жидкость.