Корешковый синдром (радикулопатия)
Корешок С1.
Боль локализуется в затылке, зачастую на фоне боли появляется головокружение, возможна тошнота. Голова находится в положении наклона в пораженную сторону. Отмечается напряжение подзатылочных мышц и их пальпаторная болезненность.
Корешок С2.
Боль в затылочной и теменной области на стороне поражения. Ограничены повороты и наклоны головой. Наблюдается гипестезия кожи затылка.
Корешок С3.
Боль охватывает затылок, латеральную поверхность шеи, область сосцевидного отростка, иррадиирует в язык, орбиту, лоб. В этих же зонах локализуются парестезии и наблюдается гипестезия. Корешковый синдром включает затруднения наклонов и разгибания головы, болезненность паравертебральных точек и точки над остистым отростком С3.
Корешок С4.
Боль в надплечье с переходом на переднюю поверхность груди, доходящая до 4-го ребра. Распространяется по задне-латеральной поверхности шеи до ее средней 1/3. Рефлекторная передача патологической импульсации на диафрагмальный нерв может привести к появлению икоты, расстройству фонации.
Корешок С5.
Корешковый синдром этой локализации проявляется болью в надплечье и по латеральной поверхности плеча, где также наблюдаются сенсорные расстройства. Нарушено отведение плеча, отмечается гипотрофия дельтовидной мышцы, понижен рефлекс с бицепса.
Корешок С6.
Боль от шеи распространяется через область бицепса на наружную поверхность предплечья и доходит до большого пальца. Выявляется гипестезия последнего и наружной поверхности нижней 1/3 предплечья. Наблюдается парез бицепса, плечевой мышцы, супинаторов и пронаторов предплечья. Снижен рефлекс с запястья.
Корешок С7.
Боль идет от шеи по задней поверхности плеча и предплечья, достигает среднего пальца кисти. Ввиду того, что корешок С7 иннервирует надкостницу, данный корешковый синдром отличается глубинным характером боли. Снижение мышечной силы отмечается в трицепсе, большой грудной и широчайшей мышце, флексорах и экстензорах запястья. Понижен трицепс-рефлекс.
Корешок С8.
Корешковый синдром на этом уровне встречается достаточно редко. Боль, гипестезия и парестезии распространяются на внутреннюю поверхность предплечья, безымянный палец и мизинец. Характерна слабость флексоров и экстензоров запястья, мышц-разгибателей пальцев.
Корешки Т1-Т2.
Боль ограничена плечевым суставом и областью подмышки, может распространяться под ключицу и на медиальную поверхность плеча. Сопровождается слабостью и гипотрофией мышц кисти, ее онемением. Типичен синдром Горнера, гомолатеральный пораженному корешку. Возможна дисфагия, перистальтическая дисфункция пищевода.
Корешки Т3-Т6.
Боль имеет опоясывающий характер и идет по соответствующему межреберью. Может быть причиной болезненных ощущений в молочной железе, при локализации слева — имитировать приступ стенокардии.
Корешки Т7-Т8.
Боль стартует от позвоночника ниже лопатки и по межреберью доходит до эпигастрия. Корешковый синдром может стать причиной диспепсии, гастралгии, ферментной недостаточности поджелудочной железы. Возможно снижение верхнебрюшного рефлекса.
Корешки Т9-Т10.
Боль из межреберья распространяется в верхние отделы живота. Иногда корешковый синдром приходится дифференцировать от острого живота. Бывает ослабление среднебрюшного рефлекса.
Корешки Т11-Т12.
Боль может иррадиировать в надлобковую и паховую зоны. Снижен нижнебрюшной рефлекс. Корешковый синдром данного уровня может стать причиной дискинезии кишечника.
Корешок L1.
Боль и гипестезия в паховой области. Боли распространяются на верхненаружный квадрант ягодицы.
Корешок L2.
Боль охватывает переднюю и внутреннюю поверхность бедра. Отмечается слабость при сгибании бедра.
Корешок L3.
Боль идет через подвздошную ость и большой вертел на переднюю поверхность бедра и доходит до нижней 1/3 медиальной части бедра. Гипестезия ограничена расположенной над коленом областью внутренней поверхности бедра. Парез, сопровождающий этот корешковый синдром, локализуется в четырехглавой мышце и аддукторах бедра.
Корешок L4.
Боль распространяется по передней поверхности бедра, коленному суставу, медиальной поверхности голени до медиальной лодыжки. Гипотрофия четырехглавой мышцы. Парез большеберцовых мышц приводит к наружной ротации стопы и ее «прихлопыванию» при ходьбе. Снижен коленный рефлекс.
Корешок L5.
Боль иррадиирует от поясницы через ягодицу по латеральной поверхности бедра и голени в первые 2 пальца стопы. Зона боли совпадает с областью сенсорных расстройств. Гипотрофия большеберцовой мышцы. Парез экстензоров большого пальца, а иногда и всей стопы.
Корешок S1.
Боль в нижнем отделе пояснице и крестце, отдающая по заднелатеральным отделам бедра и голени в стопу и 3-5-й пальцы. Гип- и парестезии локализуются в области латерального края стопы. Корешковый синдром сопровождает гипотония и гипотрофия икроножной мышцы. Ослаблены ротация и подошвенное сгибание стопы. Понижен ахиллов рефлекс.
Корешок S2.
Боль и парестезии начинаются в крестце, охватывает заднюю часть бедра и голени, подошву и большой палец. Зачастую отмечаются судороги в аддукторах бедра. Рефлекс с ахилла обычно не изменен.
Корешки S3-S5.
Сакральная каудопатия. Как правило, наблюдается полирадикулярный синдром с поражением сразу 3-х корешков. Боль и анестезия в крестце и промежности. Корешковый синдром протекает с дисфункцией сфинктеров тазовых органов.
Боль при грыже позвоночника
Итак, источниками вызывающими боль при грыже позвоночника могут быть:
Нервный корешок.
Это нервное образование, выходящее из спинного мозга в виде двух отдельных корешков — переднего (двигательного), иннервирующего мышцы и отвечающего за сохранность таких их характеристик как сила и тонус, и заднего (чувствительного), отвечающего за поверхностную (ощущения боли, прикосновения, тепла, холода) и глубокую (ощущения положения, движения части тела в пространстве, ее веса, чувства давления, вибрации) чувствительность. Данные (интрадуральные) отрезки корешка крайне редко страдают при грыже диска. Значительно чаще грыжа сдавливает экстрадуральную часть корешка, находящуюся за пределами твердой мозговой оболочки, а именно корешковый нерв Нажотта (участок от твердой мозговой оболочки до спинномозгового ганглия) или ганглиорадикулярный отрезок (спинномозговой узел и соответствующий ему по длине участок переднего корешка).
Корешковая боль при грыже позвоночника может быть обусловлена следующими механизмами его поражения:
1) компрессией (сдавлением) корешка. Она может осуществляться:
— непосредственно самой грыжей или же костными разрастаниями (остеофитами), утолщенными (гипертрофированными) связками и капсулами межпозвонковых суставов, которые нередко сопутствуют грыже межпозвонкового диска;
— увеличенными за счет нарушения оттока крови эпидуральными венозными сплетениями, находящимися в непосредственной близости к грыже диска;
— отеком, развивающимся вокруг грыжи в результате венозного застоя, приводящего к повышению проницаемости стенок вен, или же как следствие контакта выпавшей в эпидуральное пространство части пульпозного ядра с сосудистыми структурами и клетками иммунной системы.
2) тракцией (растяжением) корешка. Иногда локализация или сторонность грыжи могут не совпадать с зоной корешкового поражения. Так, например, поражение корешка L5 может произойти при грыже LI—II, что невозможно объяснить компрессионным механизмом, поскольку на уровне диска LI—II могут сдавиться корешки L1 и L2, но никак не может сдавиться корешок L5, поскольку это может произойти только на уровне дисков LIV—V или LV-SI. Механизм такого поражения объясняется именно растяжением корешка L5 за счет сдавления грыжей, на более высоком уровне LI—II, дурального мешка с его смещением и, как следствие, растяжением корешка. Аналогично, за счет растяжения, иногда наблюдается поражение корешков с правой стороны при левосторонней грыже и наоборот.
3) интрарадикулярным отеком корешка. Отек может локализоваться не только вокруг корешка в месте его контакта с грыжей, но и внутри самого корешка, приводя к механическому раздражению его волокон и появлению за счет этого болевой импульсации.
4) химическим раздражением корешка. В месте контакта корешка с грыжей диска, а также внутри самого корешка в фазе обострения обычно присутствует воспалительная реакция. Она представляет собой не только отек, но и наличие клеток иммунной системы, а также химических веществ, принимающих участие в запуске и поддержании воспаления. Часть из них выполняют функцию алгогенов, то есть веществ способных при непосредственном контакте с волокнами корешка стимулировать в них появление болевых импульсов.
Корешковая боль — это не единственный вариант боли, который встречается у пациентов с грыжей диска, однако, как видно из предшествующего описания, он имеет множество механизмов запуска. При этом в разных клинических случаях могут преобладать те или иные механизмы.
Так, например при сублигаментарных (подсвязочных) грыжах пульпозное ядро не вступает в контакт с сосудами эпидуральной клетчатки. Оно закрыто от нее задней продольной связкой при сублигаментарных экструзиях и задней продольной связкой вместе с неразорвавшейся частью фиброзного кольца при протрузиях. В результате отсутствия такого контакта массивная аутоиммунная воспалительная реакция обычно не развивается. При этом при первых глубоких разрывах фиброзного кольца аутоиммунная воспалительная реакция все-таки возможна, поскольку наружная треть фиброзного кольца располагает сосудами, травмирующимися при надрывах. В результате клетки иммунной системы могут вступать в контакт с тканью пульпозного ядра, внедряющегося в место разрыва, что запускает воспалительную реакцию. Само пульпозное ядро, выпячивающееся в место разрыва, отек, образующийся параллельно со скоплением провоспалительных цитокинов, раздражают болевые рецепторы наружной трети фиброзного кольца (при протрузиях) и наружной трети фиброзного кольца и задней продольной связки (при сублигаментарных экструзиях) механически, а алгогены (вещества, которые при контакте с нервными окончаниями приводят к возникновению болевого импульса) вызывают химическую стимуляцию данных рецепторов. Однако данная воспалительная реакции не может привести к появлению корешковой боли, поскольку протекает подсвязочно и не затрагивает корешок. После купирования воспаления, химическое раздражение нивелируется, механическое уменьшается, за счет регресса отека и, как следствие, снижения давления на нервные рецепторы. Постепенно рецепторный аппарат наружной трети фиброзного кольца и задней продольной связки адаптируются к механическому давлению, оказываемому внедренным в место разрыва пульпозным ядром и боль регрессирует.
При этом развитие во время обострения корешковой боли за счет отека, воспаления и венозного застоя в месте контакта грыжи с корешком и внутри самого корешка при подсвязочных грыжах, особенно экструзиях, встречается нередко. В этом случае срабатывает другой механизм развития данных нарушений. Так, если надрыв в фиброзном кольце достаточно глубокий или имеется полный разрыв, то зона грыжи становится источником стимуляции с рецепторов наружной трети фиброзного кольца и задней продольной связки. Если раздражение оказывается только механически за счет ткани пульпозного ядра и отсутствует дополнительная механическая (отеком) и химическая (воспалительными веществами) стимуляция, то болевых проявлений вообще может и не быть. Так обычно происходит на начальных этапах развития грыжи диска, когда после купирования обострения, обычно за счет медикаментозных средств, боль регрессирует, как правило, полностью. Однако регулярная механическая стимуляция пульпозным ядром рецепторного аппарата фиброзного кольца и задней продольной связки приводит к возникновению хронической мышечно-тонической реакции на уровне грыжи и близлежащих сегментов, что постепенно структурно меняет мышцы, приводя их не только к спазму, но и к дистрофии и фиброзу. В результате, несмотря на отсутствие острого спазма, мышцы становятся укороченными и уплотненными. Это меняет взаимное расположение их точек фиксации на позвонках, что создает асимметричную установку грыжевого позвоночно-двигательного сегмента. Мышцы, таким образом, становятся более склонными к развитию острых спастических реакций в результате воздействия различных провоцирующих факторов. Ими могут быть подъем тяжести, неудачное, некоординированное движение, стресс, переохлаждение, сквозняк, инфекционное заболевание и многие другие, иногда кажущиеся несущественными, факторы. Они по сути дела представляют собой последнюю каплю, которая еще больше укорачивает мышцы, приводя к развитию более выраженной асимметрии позвонков на уровне грыжи. Это приводит к изменению положения грыжи в позвоночном канале. Она начинает сдавливать эпидуральные венозные сплетения, перекрывая пути оттока крови из канала на этом уровне. В результате вены увеличиваются в объеме, стенки их растягиваются и становятся более проницаемыми, развивается отек и выход клеток крови за пределы сосудистого русла, с развитием воспалительной реакции. Корешок начинает сдавливаться конгломератом, состоящим из грыжи, увеличенных вен и отечной жидкости, что приводит к механическому сдавлению его волокон и сосудов с развитием отека, воспаления и клеточной инфильтрации самого корешка.
Описанное выше изменение положения позвонков и, как следствие, грыжи в позвоночном канале, может приводить не только к сдавлению вен с последующим каскадом описанных реакций, но также и к перемещению грыжи ближе к корешку, приводя к его механическому сдавлению самой грыжей. Наряду с изменением пространственного расположения грыжи, локализацию могут менять и другие структуры — остеофиты, утолщенные связки и капсулы суставов, что также может приводить к сдавливающему воздействию на корешки.
Описанный механизм развития корешковых болей является преобладающим, поскольку характерен для сублигаментарных (подсвязочных) грыж, а они встречаются в практике намного чаще транслигаментарных (чрезсвязочных). Подсвязочные грыжи, как правило образуются медленно, увеличиваясь постепенно, поэтому большая часть из них достаточно плотные. По мере выхода пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца в подсвязочное пространство, его способность получать откуда либо питательные вещества и влагу постепенно утрачивается, оно превращается в достаточно плотную хрящевую массу, которая по мере увеличения грыжи наполняется все новыми и новыми обезвоженными хрящевыми массами. При этом обострения подсвязочных грыж, тем не менее, случаются в большинстве случаев достаточном остро, что объясняется описанными выше мышечными реакциями с развитием асимметрии позвонков с последующей передислокацией грыжей в сторону корешкового нерва.
При транслигаментарных грыжах, механизм корешковых болей, несколько иной. Эти грыжи обычно формируются на фоне сублигаментарных. Изначально постепенно развивается сублигаментарная грыжа, которая затем одномоментно в результате разрыва задней продольной связки увеличивается и переходит в транслигаментарную. В эпидуральном пространстве внезапно оказывается фрагмент пульпозного ядра, вступающий в контакт с большим обилием находящихся здесь сосудов. Он расценивается иммунной системой как чужеродный, поскольку ранее не вступал с ней в контакт, что запускает мощную аутоиммунную воспалительную реакцию. Также вывалившийся фрагмент пульпозного ядра может механически сдавливать сам корешок. При этом сдавливая вены, он может вызывать застой венозной крови в эпидуральном пространстве, усугубляя отек и воспаление вокруг и внутри корешка. Мышечно-тоническая реакция здесь, как правило, вторична и развивается в результате интенсивного раздражения корешка, хотя она может дополнительно усиливать асимметрию позвонков и сужение канала, приближая грыжу еще ближе к корешку, усугубляя тем самым его сдавление.
Описав подробно корешковый вариант боли, можно перейти к другим источникам болевого синдрома, которые вызывают боль при грыже позвоночника. Следующим, и наиболее частым, источником болевых проявлений при грыже являются:
Мышцы и фасции.
Боль при грыже позвоночника, источником которой являются данные структуры, носят название миофасциальная. Источником болевых проявлений при миофасциальных нарушениях являются болевые рецепторы мышц (ноцицепторы). Основной механизм их активации — механическое раздражение спазмированными и уплотненными мышечными волокнами и фасциями (соединительнотканные оболочки, окружающие мышечные волокна и мышцу). Данное раздражение может происходить за счет диффузного укорочения мышц или формирования в них локальных уплотнений, носящих название триггерные пункты (триггерные точки). Особенность мышечных нарушений у пациентов с грыжами заключается в том, что за счет наличия стойкого источника механического раздражения в структурах фиброзного кольца и задней продольной связки, поддерживается регулярная импульсация, вызывающая хронический спазм мышц грыжевого и близлежащих сегментов. Он приводит к нарушению кровоснабжения мышечных волокон и, как следствие, к их дистрофии, а в последующем атрофии и фиброзу. Дистрофически-атрофические реакции усугубляются за счет уменьшения размеров межпозвонкового отверстия, традиционно сопутствующего грыже диска. В суженном отверстии происходит регулярная травматизация корешкового нерва, волокна которого за пределами межпозвонкового отверстия вступают в состав спинномозгового нерва, а его задняя ветвь обеспечивает иннервацию паравертебральных мышц. В результате развивается не только дефицит поступления к мышцам питательных веществ, но и нарушение процессов их усвоения, поскольку именно нервы отвечают за трофику, то есть потребление питательных веществ в соответствии с потребностями. При нарушениях иннервации, развивающихся вследствие травматизации нервного корешка, способность мышц усваивать необходимое количество питательных веществ снижается. В результате мышечные волокна впадают в состояние контрактуры, при этом развивается их атрофия, а прослойки соединительной ткани между мышечными волокнами утолщаются. Все это постепенно усиливает раздражение болевых рецепторов мышц, создавая с них импульсацию, а когда ее выраженность превышает болевой порог, то есть способность клеток спинного мозга противостоять вхождению болевых импульсов, возникает миофасциальная боль. Усиление импульсации с мышц может происходить плавно по мере нарастания их уплотнения или остро за счет дополнительного наслоения спазма. Спровоцировать его могут различные факторы, от подъема тяжестей, неловких движений и неудобных поз, до переохлаждений, сквозняков, стрессов, инфекционных заболеваний и других факторов, способных вызывать ослабление организма.
Описанная последовательность процессов в мышцах справедлива не только для паравертебральных мышц пораженного грыжей позвоночно-двигательного сегмента, но и для отдаленных мышц, входящих в зону иннервации корешка, подвергающегося периодической травматизации за счет сужения канала на уровне локализации грыжи. Дело в том, что каждый корешок иннервирует не только кожу и мышцы вдоль позвоночника, но также и удаленных зон: шейные корешки — плечевой пояс и руку, грудные — туловище, поясничные — таз и ноги. В результате миофасциальные нарушения могут развиваться в указанных зонах, приводя постепенно к развитию в них болей. Так, у человека без признаков грубого сдавления корешка, могут появляться боли, связанные с уплотнением и спазмом мышц в руке, надплечье, лопатке при шейной грыже, в области ягодицы, паха, нижней конечности — при поясничной грыже.
Миофасциальные боли при грыже позвоночника не всегда можно объяснить локализацией грыжи, поскольку в определенном объеме они всегда присутствуют еще до появления грыжи, как на уровне того отдела позвоночника, в котором в последующем сформировалась грыжа, так и на уровне других зон позвоночника. Миофасциальные нарушения — это важная составляющая нарушений биомеханики, которые развиваются по различным причинам до появления грыжи, нередко с детского возраста, накапливаясь с годами и приводя постепенно к перегрузке наиболее уязвимых регионов позвоночника с последующим развитием остеохондроза и грыж. Данные нарушения на фоне присоединения миофасциальных нарушений, обусловленных самой грыжей, могут усугубляться, приводя к появлению болей в других регионах позвоночника, не связанных с грыжей.
Помимо нервного корешка, мышечных и фасциальных структур, вызывать боль при грыже позвоночника могут также быть:
Связки.
Чаще всего в патологический процесс вовлекается задняя продольная связка. Боль при грыже позвоночника, возникающая при ее вовлечении в процесс, может быть связана с механическим раздражением за счет сдавления пульпозным ядром. В фазе обострения механическое сдавление может усугубляться за счет присоединения отека, также в результате развития воспалительной реакции появляется химическое раздражение рецепторов.
При появлении грыжи нередко развивается нарушение стабильности позвоночно-двигательного сегмента за счет ухудшения фиксации тел позвонков ослабленным диском. Это может вовлекать в патологический процесс другие связки позвоночно-двигательного сегмента, приводя к раздражению их рецепторов за счет перерастяжения в результате повышенной подвижности позвонков. Раздражение рецепторного аппарата связок обычно дает достаточно локальную боль, на уровне расположения вовлеченной в патологический процесс связки, однако могут возникать и, так называемые, склеротомные боли, источником которых являются связки позвоночника, а боли локализуются на отдалении в области конечностей.
Диски.
Болевые рецепторы дисков, как указывалось выше, локализуются в наружной трети фиброзного кольца, поэтому возникает дискогенная боль при грыже позвоночника, связано это, с полным или почти полным разрывом кольца, достигающим указанных отделов диска. Механизм раздражения рецепторов в стадии обострения связан с их механическим сдавлением пульпозным ядром и отеком, а также с воздействием провоспалительных цитокинов, раздражающих их химически. По мере купирования обострения роль отечного и химического факторов значительно снижается или сходит на нет. Фактор сдавления рецепторов пульпозным ядром сохраняется, что может приводить к хроническим болям в пораженном отделе позвоночника. Может развиваться адаптация рецепторов к механическому воздействию с постепенным купированием боли. Немалую роль играют лечебные воздействия, обеспечивающие снижение нагрузки на грыжевой диск, что приводит к более равномерному распределению внутридискового давления и уменьшению степени сдавления рецепторов в зоне разрыва фиброзного кольца.
Суставы.
Асимметричное положение межпозвонковых суставов является частым спутником грыж межпозвонковых дисков, что обусловлено развитием изменением в паравертебральных мышечных структурах. Уплотненные и спазмированные мышцы, прикрепляясь к позвонкам, создают асимметричные тяги, выводя позвонки и их суставы из состояния стабильного равновесия в асимметричные положения. Это может вызывать механическое давление на хрящевые структуры суставов с раздражением их рецепторов, а также к растяжению или сдавлению капсул суставов, приводя, вызывая суставную боль при грыже позвоночника.
Все описанные выше механизмы могут приводить при грыже диска к двум видам болей — ноцицептивной и нейропатической. Ноцицептивная боль связана с раздражением ноцицепторов (болевых рецепторов), а нейропатическая — нервных стволов, то есть корешков. К ноцицептивной боли относятся миофасциальная, связочная, дискогенная и артрогенная (суставная), к нейропатической — корешковая. Где бы не возникали болевые импульсы, в болевых рецепторах или корешке, далее они поступают в спинной мозг, а после по проводящим путям в подкорковые структуры и кору головного мозга, где происходит осознание факта наличия боли и всех ее характеристик. При достижении болевыми импульсами структур головного мозга происходит также активация определенных зон мозга, которые участвуют в борьбе с болью за счет ряда химических веществ — серотонина и норадреналина. Нервные волокна противоболевой системы направлены в противоположном направлении путям болевой системы, то есть сверху вниз, от головного мозга к спинному и заканчиваются на болевых клетках заднего рога, тормозя их путем повышения болевого порога. Чем выше уровень серотонина и норадреналина, действущих на нейроны заднего рога, тем выше их болевой порог и тем меньше болевых импульсов поступает в мозг.
На начальных этапах у большинства пациентов активность противоболевой системы достаточно высокая и успешность купирования боли определяется скоростью устранения всех описанных выше источников болевых импульсов, что напрямую зависит от правильности и своевременности проведения лечебных мероприятий. Если лечебные мероприятия проводятся правильно и максимально оперативно, повышение активности противоболевой системы, позволяет ускорить выздоровление. Если сроки проведения правильных лечебных мероприятий, направленных на устранение всех источников боли, затягиваются, то противоболевая система начинает постепенно истощаться за счет снижения запасов серотонина и норадреналина в центральной нервной системе. Это снижает болевой порог клеток заднего рога, впускающих болевые импульсы в мозг, что облегчает их прохождение. Отсутствие адекватных лечебных мероприятий со временем делает данные клетки настолько легковозбудимыми, что они не только перестают препятствовать поступлению болевых импульсов в мозг, но и сами начинают их генерировать. Плюс нарастает количество клеток проводящих болевые импульсы. Все это приводит к постепенной хронизации боли, а также развитию депрессивных состояний, поскольку снижение уровня серотонина и норадреналина в структурах центральной нервной системы также ответственно за развитие эмоционально-аффективных нарушений, в частности депрессии.
Рассмотрев вопросы важности своевременного и правильного купирования боли при грыже позвоночника, следует указать основные зоны, в которых могут локализоваться болевые проявления при данном заболевании.
Боли, при грыже позвоночника, могут иметь глубинную нечеткую локализацию или, наоборот, поверхностную, выявляясь в одной или нескольких из следующих зон:
При грыжах шейного отдела:
— шейный отдел позвоночника;
— голова;
— боковая, переднебоковая поверхность шеи;
— надплечье, межлопаточная область;
— области лопатки, плечевого, локтевого, лучезапястного суставов;
— рука (плечо, предплечье, кисть);
— над- или подключичная область;
— передняя поверхность грудной клетки.
При грыжах грудного отдела позвоночника:
— грудной отдел позвоночника;
— задняя, боковая, передняя поверхность грудной клетки;
— эпигастральная область.
При грыжах поясничного отдела позвоночника:
— поясничный отдел позвоночника;
— крестец;
— копчик;
— ягодицы;
— области тазобедренного, коленного, голеностопного суставов;
— нога (бедро, голень, стопа);
— область паха;
— область передней брюшной стенки.
По характеру боли могут быть:
— тянущие;
— ноющие;
— ломящие;
— выкручивающие;
— колющие;
— стреляющие.
Человек в разрезе. Нервная система. Спинной мозг и спинномозговые нервы
Главную роль в регуляции деятельности всех органов и систем организма, объединении их в единое целое и осуществлении связи организма с окружающей средой играет нервная система. К нервной системе относятся головной и спинной мозг, а также нервы, нервные узлы, сплетения и т.п. Все эти образования преимущественно построены из нервной ткани, которая способна возбуждаться под влиянием раздражения из внутренней или внешней для организма среды и проводить возбуждение в виде нервного импульса к различным нервным центрам для анализа, а затем передавать выработанный в исполнительным органам для получения ответной реакции организма в форме движения (перемещения в пространстве) или изменения функции внутренних органов. Раздражение воспринимается нервной системой через органы чувств (глаз, ухо, органы обоняния и вкуса) и специальные чувствительные нервные окончания — рецепторы, расположенные в коже, внутренних органах, сосудах, скелетных мышцах и суставах.
Нервную систему принято разделять на центральную и периферическую. К центральной нервной системе относят головной и спинной мозг. Периферическую нервную систему образуют нервы, отходящие от спинного и головного мозга, которые, соответственно, называются спинномозговыми и черепными. Периферическая нервная система осуществляет связь головного и спинного мозга со всеми органами человеческого организма (рис.1).
Анатомической и функциональной единицей нервной системы является нервная клетка — нейрон (рис. 2). Количество нейронов достигает 1012. Нейроны имеют отростки, с помощью которых соединяются между собой и с иннервируемыми образованиями (мышечными волокнами, кровеносными сосудами, железами). Отростки нервной клетки неравнозначны в функциональном отношении: некоторые из них проводят раздражение к телу нейрона — это дендриты, и только один отросток — аксон — от тела нервной клетки к другим нейронам или органам.
В основе функционирования нервной системы лежит рефлекторная деятельность. Рефлекс — это ответная реакция организма на внешнее или внутреннее раздражение с участием нервной системы. Путь рефлекса в организме — это цепочка последовательно связанных между собой нейронов, передающих раздражение от рецептора в спинной или головной мозг, а оттуда — к рабочему органу (мышце, железе). Это называется рефлекторной дугой (рис. 3).
Каждый нейрон в рефлекторной дуге выполняет свою функцию. Среди нейронов можно выделить три вида: воспринимающий раздражение — чувствительный (афферентный) нейрон, передающий раздражение на рабочий орган — двигательный (эфферентный) нейрон, соединяющий между собой чувствительный и двигательный нейроны — вставочный (ассоциативный нейрон). При этом возбуждение всегда проводится в одном направлении: от чувствительного к двигательному нейрону. Отростки нейронов окружены оболочками и объединены в пучки, которые и образуют нервы. Оболочки изолируют отростки разных нейронов друг от друга и способствуют проведению возбуждения. Покрытые оболочками отростки нервных клеток называются нервными волокнами. Число нервных волокон в различных нервах колеблется от 102 до 105. Большинство нервов содержат отростки как чувствительных, так и двигательных нейронов. Вставочные нейроны преимущественно располагаются в спинном и головном мозге, их отростки образуют проводящие пути центральной нервной системы.
Спинной мозг находится в позвоночном канале на протяжении от I шейного до II поясничного позвонка (см. рис. 1). Внешне спинной мозг напоминает тяж цилиндрической формы. От спинного мозга отходит 31 пара спинномозговых нервов, которые покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвоночные отверстия и симметрично разветвляются в правой и левой половинах тела. В спинном мозге выделяют шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы, соответственно, среди спинномозговых нервов рассматривают 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-3 копчиковых нерва. Участок спинного мозга, соответствующий паре (правому и левому) спинномозговых нервов, называют сегментом спинного мозга.
Каждый спинномозговой нерв образуется в результате слияния переднего и заднего корешков, отходящих от спинного мозга (см. рис. 3, 4). На заднем корешке расположено утолщение — спинномозговой узел, здесь находятся тела чувствительных нейронов. По отросткам чувствительных нейронов возбуждение проводится от рецепторов в спинной мозг. Передние корешки спинномозговых нервов образованы отростками двигательных нейронов, по которым передаются команды из центральной нервной системы к скелетным мышцам и внутренним органам.
В связи с развитием конечностей участки спинного мозга, которые иннервируют конечности, получили наибольшее развитие. Поэтому в шейном и поясничном отделах спинного мозга имеются утолщения. В области утолщений спинного мозга корешки спинномозговых нервов содержат наибольшее количество нервных волокон и имеют наибольшую толщину.
Внутри спинной мозг состоит из серого вещества — скопления тел нейронов — и белого вещества, образованного отростками нейронов. На поперечном срезе спинного мозга серое вещество выглядит как расположенные в центре парные передние, задние и боковые рога (последние имеются только в грудном отделе спинного мозга), окруженные белым веществом (см. рис. 4). В толще серого вещества (минного мозга на всем его протяжении находится узкий центральный канал, заполненный спинномозговой жидкостью.
В сером веществе спинного мозга выделяют ядра, которые представляют собой скопления нервных клеток, выполняющих определенную функцию. Ядра задних рогов спинного мозга — чувствительные, в них происходит передача нервного импульса с чувствительных нейронов на вставочные. Ядра передних рогов – двигательные — представлены телами двигательных нейронов, иннервирующих мышцы туловища и конечностей. Ядра боковых рогов принимают участие в иннервации внутренних органов.
В белом веществе спинного мозга выделяют парные передние, задние и боковые канатики. Они представляют собой совокупность отростков нервных клеток, связывающих между собой различные отделы спинного и головного мозга. Это так называемые проводящие пути центральной нервной системы.
На уровне спинного мозга замыкаются рефлекторные дуги, обеспечивающие наиболее простые рефлекторные реакции, такие как сухожильные рефлексы (например, коленный рефлекс), сгибательные рефлексы при раздражении болевых рецепторов кожи, мышц и внутренних органов. Примером простейшего спинномозгового рефлекса может служить отдергивание руки при ее прикосновении к горячему предмету. С рефлекторной деятельностью спинного мозга связано поддержание позы, сохранение устойчивого положения тела при поворотах и наклонах головы, чередование сгибания и разгибания парных конечностей при ходьбе, беге и т.п. Кроме того, спинной мозг играет важную роль в регуляции деятельности внутренних органов, в частности, кишечника, мочевого пузыря, сосудов.
Рис. 5 — Задние кодные зоны, иннервируемые спинномозговыми нервами. С — шейные нервы D — грудные нервы L — поясничные нервы S — крестцовые нервы.
Деятельность спинного мозга находится под контролем нервных центров головного мозга. Поэтому повреждение спинного мозга нарушает деятельность тех его отделов, которые расположены ниже места повреждения, и обусловлено это, в первую очередь, прерыванием связей с головным мозгом. Например, при повреждении спинного мозга могут нарушиться акты мочеиспускания и дефекации. При одностороннем поражении спинного мозга в результате травмы или заболевания на стороне поражения развиваются паралич мышц, расстройство болевой и мышечной чувствительности, сосудистые нарушения. На противоположной стороне произвольные движения сохраняются, однако исчезает болевая и температурная чувствительность. Такой характер нарушений кожной чувствительности объясняется перекрестом проводящих путей, то есть переходом нервных волокон из одной половины мозга на противоположную сторону. Восстановление рефлекторной деятельности происходит очень медленно, причем начинается с наиболее простых рефлексов.
Спинномозговые нервы,
как уже указывалось, в количестве 31 пары отходят от спинного мозга и иннервируют туловище и конечности.
По выходе из межпозвоночного отверстия каждый спинномозговой нерв разделяется на ветви; две из них длинные — передняя и задняя, именно они направляются к коже и мышцам туловища и конечностей.
Задние ветви спинномозговых нервов во всех отделах туловища распределяются равномерно. Каждая из задних ветвей делится на более мелкие веточки, которые иннервируют глубокие мышцы спины, располагающиеся вдоль позвоночника, а также кожу затылка, шеи, спины, поясницы, крестцовой области.
Передние ветви сохраняют равномерное расположение только в грудном отделе, где они образуют межреберные нервы. Последние в количестве 12 пар проходят в межреберных промежутках вместе с сосудами. Шесть нижних нервов, дойдя до переднего конца межреберных промежутков, продолжаются на переднюю стенку живота. Иннервируют эти нервы межреберные мышцы, мышцы живота, а также кожу груди и живота.
В других отделах тела передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь друг с другом, образуют шейное, плечевое, поясничное и крестцовое сплетения (см. рис. 1). Потеря равномерного хода большинством передних ветвей спинномозговых нервов связана с развитием сложно устроенной мускулатуры конечностей.
Шейное сплетение
образовано передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов и лежит на глубоких мышцах шеи сбоку от поперечных отростков позвонков. От сплетения отходят кожные, мышечные нервы и диафрагмальный нерв. Кожные нервы иннервируют кожу боковых отделов затылка, ушной раковины, шеи и верхней части груди. Мышечные нервы направляются к мышцам шеи. Диафрагментальный нерв проникает в грудную полость и достигает диафрагмы. Иннервация диафрагмы из шейного сплетения объясняется развитием этой мышцы во внутриутробном периоде в области шеи.
Рис. 6 — Передние кожные зоны, иннервируемые спинномозговыми нервами. С — шейные нервы D — грудные нервы L — поясничные нервы S — крестцовые нервы.
Плечевое сплетение
образовано передними ветвями четырех нижних шейных спинномозговых нервов и веточкой от первого грудного. Расположено оно позади ключицы и в подмышечной ямке. От плечевого сплетения отходят короткие и длинные нервы. Короткие нервы выходят из сплетения выше ключицы и иннервируют мышцы плечевого пояса. Самый крупный из них — подмышечный нерв — отдает ветви к дельтовидной мышце, плечевому суставу и коже плеча. Длинные нервы плечевого сплетения иннервируют мышцы, суставы и кожу свободной верхней конечности. Среди них выделяют срединный, локтевой и лучевой нервы.
Поясничное сплетение
образовано передними ветвями трех верхних поясничных спинномозговых нервов, а также веточками от двенадцатого грудного и четвертого поясничного нервов. Лежит поясничное сплетение в толще поясничной мышцы. Нервы этого сплетения иннервируют кожу и мышцы нижней части стенки живота, а также наружные половые органы, кожу и мышцы бедра. Бедренный нерв — самый крупный нерв поясничного сплетения. Он выходит на бедро под паховой связкой и иннервирует мышцы передней части бедра (четырехглавую мышцу бедра и портняжную мышцу), кожу над ними, а также кожу внутренней поверхности голени и стопы. Запирательный нерв выходит из полости таза на внутреннюю сторону бедра, где иннервирует расположенные здесь приводящие мышцы и кожу. Бедренный и запирательный нервы отдают ветви и к тазобедренному суставу.
Крестцовое сплетение
образовано передними ветвями четвертого и пятого поясничных, всех крестцовых и копчикового спинномозговых нервов. Расположено крестцовое сплетение в малом тазу, из полости которого нервы сплетения выходят через большое седалищное отверстие. Короткие нервы разветвляются в мышцах таза (ягодичных мышцах и др.), в коже и мышцах промежности и в наружных половых органах. Длинные нервы направляются на заднюю поверхность бедра. Седалищный нерв — самый крупный в теле человека — иннервирует мышцы задней поверхности бедра, а в области подколенной ямки разделяется на две ветви, которые иннервируют коленный сустав, мышцы, кожу и суставы голени и стопы.
В составе ветвей спинномозговых нервов проходят также вегетативные нервные волокна, осуществляющие иннервацию сосудов и желез кожи, регулирующие обмен веществ в скелетной мускулатуре, а также направляющиеся к внутренним органам.
С практической точки зрения следует знать, что каждый задний корешок спинномозгового нерва имеет отношение к иннервации того сегмента кожи, который связан с ним в процессе развития. Точно так же и каждый передний корешок иннервирует те мышцы, которые развивались вместе с ним. Поэтому вся кожа и мускулатура могут быть разделены на ряд последовательных корешковых зон, или поясов, имеющих иннервацию из определенного спинномозгового нерва (см. рис. 5, 6). Именно поэтому при воспалении заднего корешка какого-либо спинномозгового нерва появляются опоясывающие боли, точно соответствующие данному корешковому поясу кожи.
Большинство нервов человеческого тела смешанные, то есть содержат и чувствительные, и двигательные нервные волокна. Именно поэтому при поражении нервов расстройства чувствительности почти всегда сочетаются с двигательными нарушениями. Однако зоны иннервации соседних нервов частично перекрываются, поэтому полной потери чувствительности участка кожи, как правило, не происходит. Изменения позвоночника с возрастом (например, при остеохондрозе) и различные его травмы могут влиять на состояние спинного мозга и отходящих от него нервов. Межпозвоночные диски с годами теряют упругость, уплощаются. В определенный момент, чаще при неудачном нагрузочном движении, в суженном межпозвоночном пространстве травмируются нервные корешки или нервы. При их поражении ставят диагноз «радикулит» (лат. radix — корень, корешок, суффикс «ит» — указывает на воспалительную природу заболевания).
Источник: Качество жизни. Профилактика. № 6, 2003
