ХВДП – приобретенное аутоиммунное поражение периферических нервов

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) – это болезнь периферических нервов, которая имеет аутоиммунную природу. Специалисты говорят о группе заболеваний, объединенных общим названием, получившим официальное признание только в 80-х годах 20 века. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия возникает в любых возрастных группах, но максимальная заболеваемость встречается у взрослых, чаще у мужчин среднего возраста. Статистика показывает, что у пациентов старше 50 лет заболевание имеет более тяжелые формы, которые хуже реагируют на лечение. Частота у взрослых – 2 случая на 100 тыс. населения, у детей – 1 на такое же количество.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию специалиста-невролога.

Первичная консультация — 4 000
Повторная консультация — 2 500

Записаться на прием

Почему возникает воспалительная демиелинизация?

Причины возникновения ХВДП до сих пор изучаются, многое остается неясным. У более трети взрослых пациентов ХВДП развивается вслед за вирусной инфекцией. У детей прослеживается связь с респираторными инфекциями и возрастными вакцинациями. В группе риска также беременные в третьем триместре. Однако у половины пациентов никакой явной причины найти не удается.

Исследователи считают, что демиелинизирующее воспаление запускается при помощи Т-лимфоцитов, которые начинают разрушение периферического миелина путем выработки антител. При этом на любом участке нерва может возникнуть воспалительный инфильтрат и отек, это касается так же спинномозговых корешков. Поэтому иногда правомочно говорить о полинейрорадикулопатии.

Проявления

Коварство болезни в том, что первые симптомы не имеют никакой специфичности и не вызывают озабоченности ни у пациента, ни у врача – все развивается слишком исподволь. Первые несколько месяцев никаких клинических проявлений может не быть, хотя процесс активно идет.

По какой-то причине иммунная система воспринимает клетки своего организма как чужеродные и начинает активно с ними бороться, формируя иммунные комплексы. Эти комплексы буквально «съедают» миелиновую оболочку, чем нарушают проведение импульса по периферическому нерву. Во многих случаях прослеживается наследственная предрасположенность, семейные формы болезни.

Иногда провокаторами могут стать болезнь, тяжелые физические нагрузки, изменения гормонального статуса, эмоциональные нагрузки, стрессы.

Основных клинических проявлений два:

Слабость или нарушение чувствительности в руках и/или ногах, которая сочетается с двигательными нарушениями. Слабость прогрессирует ступенеобразно и неуклонно, но медленно. Длительность прогрессирования симптомов – не менее 2-х месяцев. Возможно сопутствующее вовлечение черепно-мозговых нервов.
Снижение сухожильных рефлексов с конечностей вплоть до их отсутствия.

Чаще всего слабость начинается со стоп, постепенно поднимается вверх. В дальнейшем могут нарушиться мелкие и точные движения кистей. Атрофии мышц развиваются гораздо позже, или их не бывает совсем. Снижение чувствительности в ногах приводит к неустойчивости при ходьбе, болям.

Типичная форма ХВПД характеризуется симметричностью поражения, постепенным нарастанием симптоматики, хорошим ответом на лечение. Атипичная может быть асимметричной или фокальной, когда первоначально вовлечено только одно сплетение или 1 периферический нерв.

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) (информация для пациента)

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП)

Что означают эти термины?

«Хроническая» — означает, что заболевание имеет длительный курс течения, а симптоматика может неуклонно прогрессировать и рецидивировать. Для установления диагноза хронической полинейропатии должно пройти более 8 недель от момента появления первых симптомов. «Воспалительная» — подразумевает «воспаление» как основной механизм повреждения периферических нервов вследствие нарушения комплексной работы иммунной системы, поэтому данное заболевание также можно назвать “аутоиммунным”. «Демиелинизирующая» — характеризует тип повреждения периферических нервов, при котором преимущественно страдает миелиновая оболочка нерва. «Полирадикулонейропатия» — означает, что патологический процесс вовлечено более одного нерва, а также корешки спинного мозга и стволы сплетений.

Как часто встречается это заболевание?

ХВДП является довольно редким заболеванием. Средняя распространенность пациентов с ХВДП в мире в среднем составляет до 0,81-1,90 случаев на 100 000 человек. Мужчины заболевают несколько чаще женщин. Дебютировать ХВДП может в любом возрасте, даже в детском, однако пик заболеваемости приходится на средний возраст — 40-50 лет.

Каковы причины развития заболевания?

Причины развития ХВДП до сих пор полностью не изучены. Однако результаты многочисленных исследований и эффективность иммуномодулирующей терапии указывают на нарушение работы иммунной системы, как ключевой причины развития заболевания. Иммунная система представляет собой очень сложный и гармоничный механизм. Ключевыми звеньями иммунной системы являются антитела, ряд белков сыворотки крови и белые клетки крови, лейкоциты. В норме иммунная система борется с чужеродными агентами (белки, вирусы, бактерии). Однако при ряде заболеваний (аутоиммунные заболевания) компоненты иммунной системы по ошибке начинают работать против собственного организма. К одним из таких заболеваний и относится ХВДП. В данном случае развивается реакция против компонентов оболочки периферических нервов, что проявляется в виде специфических симптомов, характерных для ХВДП.

Есть ли факторы риска заболевания?

В качестве триггерных факторов описаны респираторно-вирусные заболевания, оперативные вмешательства, беременность, вакцинация и другие причины, тем не менее прямая связь вышеуказанных факторов с развитием заболевания пока не доказана.

Возможна ли передача заболевания по наследству?

Нет. Существует ряд исследований, в которых выявлены гены, предполагаемые в развитии заболевания. Тем не менее, пока не доказано их участие в риске развития заболевания у потомков.

Как проявляется ХВДП и в чем особенности этого заболевания?

ХВДП — это заболевание периферических нервов. В подавляющем большинстве в патологический процесс вовлекаются так называемые “толстые” нервные волокна, имеющие толстый слой миелиновой оболочки, которая и является мишенью при данном заболевании. Эти волокна несут от головного и спинного мозга к нашей скелетно-мышечной системе информацию о двигательной команде и в обратном направлении о положении тела в пространстве для обеспечения равновесия. Поэтому самым распространенными симптомами являются:

слабость в руках и ногах
неустойчивость при ходьбе
ощущение онемения в кистях и стопах
похудание мышц и снижение их тонуса

Точный механизм ХВДП до конца не раскрыт ввиду комплексности иммунных реакций, а потому симптоматика и характер течения заболевания могут варьировать. Отсюда выделены так называемые атипичные формы ХВДП, которые несколько отличаются от классического течения заболевания и могут иметь особенности прогноза и лечения. Диагностика таких форм может быть затруднена. К атипичным формам ХВДП относят:

мультифокальную форму ХВДП (синдром Льюиса-Самнера)
дистальную форму ХВДП
чисто сенсорную или чисто моторную формы ХВДП
ХВДП с острым началом
хроническую иммунную сенсорную полирадикулонейропатию

Течение заболевания также может быть вариабельным — у части пациентов может развиваться грубая симптоматика, приводящая к инвалидизации, у других — минимальные неврологические нарушения; ряд пациентов может испытывать частые обострения, в то время как встречаются случаи с единственным обострением в жизни.

На основании чего мне установили диагноз ХВДП?

Ключевым в постановке диагноза является клинический осмотр неврологом. Существуют критерии заболевания, предложенные Европейской федерацией неврологических сообществ в 2010 г. Для подтверждения диагноза и исключения альтернативных причин полинейропатии обычно проводится ряд лабораторных анализов, а также инструментальные методы исследования. К сожалению, до сих пор нет “золотого” стандарта диагностики, который с высокой точностью мог бы указывать на «ХВДП». Поэтому диагноз зачастую ставится на основании клинической картины и результатов исследования.

Ключевым инструментальным методом диагностики ХВДП, как и любой полинейропатии, является электронейромиография. Это исследование проводимости периферических нервов при помощи коротких электрических импульсов, передающихся по ходу нерва. Стимуляция приводит к сокращению мышцы, иннервируемой исследуемым нервом, которое регистрируется электродом.

Если данных для установки диагноза окажется недостаточно, могут дополнительно проводиться МРТ сплетений, анализ спинномозговой жидкости, УЗИ периферических нервов и в редких случаях биопсия нерва. К одним из критериев правильности установленного диагноза относится улучшение состояния, либо приостановление прогрессирования заболевания на фоне патогенетической терапии.

Какие варианты лечения ХВДП существуют?

До 80% пациентов с ХВДП имеют эффект от терапии, модулирующей работу иммунной системы. На основании крупных исследований в лечении ХВДП доказанную эффективность имеют следующие варианты лечения:

глюкокортикостероидные препараты
препараты внутривенного человеческого иммуноглобулина
плазмаферез

Ни один из известных на сегодняшний день препаратов не излечивает ХВДП, только позволяет снизить активность заболевания, предупредить от дальнейшего ухудшения или обострения, а также уменьшить выраженность симптомов. Кроме того, ответ на лечение у разных людей может различаться.

Каждый способ лечения имеет свои плюсы и минусы, которые обговариваются врачом, учитывая все индивидуальные особенности?

Глюкокортикостероидные препараты (преднизолон, метилпреднизолон) назначаются в форме таблеток и инфузий. Вначале подбирается высокая доза из расчета массы тела, которая со временем постепенно снижается. Длительность приема и величина поддерживающей дозы зависят от тяжести симптоматики, скорости ее прогрессирования, а также ответа на лечение. Тем не менее, для оценки эффективности лечения, длительность терапии должна быть не менее 12 недель. Несмотря на доказанную эффективность и относительно низкую стоимость, лечение ГКС может быть сопряжено с рядом побочных явлений — набор веса, тошнота, бессонница, раздражительность, обострение язвенной болезни, повышение цифр артериального давления и уровня сахара крови, снижение плотности костной ткани. Поэтому наряду с основным препаратом назначается комплексная терапия для предупреждения развития вышеуказанных последствий лечения.

Аналогичными по эффективности глюкокортикостероидам являются препараты человеческого иммуноглобулина, однако последние гораздо реже сопряжены с развитием побочных эффектов, а потому более безопасны. Пожалуй, главным недостатком такого лечения является его высокая стоимость. Препараты человеческого иммуноглобулина получают путем очистки большого количества (>10,000 л) человеческой плазмы (>1000 доноров), что обуславливает их дороговизну. Лечение заключается в ежемесячном курсовом внутривенном введении препарата. Курс обычно занимает 4-5 дней. В дальнейшем частота введения препарата может варьироваться в зависимости от его эффективности. Важным моментом является выбор препарата. Необходимо обратить внимание на его основные характеристики: препарат должен подходить для проведения высокодозной внутривенной иммунотерапии, содержание IgG должно быть не менее 95%, количества IgA и IgM должны быть следовыми. При этом количество IgA должно быть четко обозначено в инструкции, так как именно с этим классом иммуноглобулинов ассоциировано развитие аллергических реакций.

Третьим вариантом лечения является высокообъемный плазмаферез. Данный способ терапии представляет собой забор плазмы с патогенными антителами через катетер и восполнение ее стерильными растворами, белковыми растворами и/или донорской плазмой. Процедура повторяется около 5 раз, обычно с интервалом через день. Эффект от такого лечения сохраняется на протяжении 3-4 недель. Учитывая его сложность, такой способ терапии не используется для длительного лечения и часто бывает полезен в случае стремительного и\или тяжелого обострения.

У некоторых больных, несмотря на грамотное лечение, заболевание всё равно может прогрессировать или не поддаваться контролю. В этих случаях назначаются иммунодепрессанты (микофенолата мофетил, азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид) или моноклональные антитела (ритуксимаб). Назначение данных препаратов должно исходить от врача, имеющего опыт их применения, учитывая все показания и противопоказания, с последующим тщательным контролем эффективности и безопасности терапии.

Нужно ли вносить какие-либо изменения в привычный образ жизни?

Да. Существуют ряд рекомендаций для больных с диагнозом ХВДП:

избегать любых вирусных и бактериальных инфекций (респираторно-вирусных, энтеровирусных заболеваний и др.)
больше двигаться — в случае выраженных двигательных нарушений может быть назначена физическая реабилитация, эрготерапия или поддерживающие средства для ходьбы – ортезы и пр.
ограничить курение, употребление алкоголя, что оказывает негативное влияние на кровообращение, отягощая течение полинейропатии
исключить прием нейротоксических препаратов, усугубляющий течение полинейропатии
тщательный уход за стопами очень важен, особенно при наличии сопутствующего сахарного диабета. Необходимо ежедневно осматривать стопы на предмет порезов, мозолей, язв.
придерживаться диеты с низким содержанием жиров, богатой злаками, фруктами и овощами.
избегать длительного сдавления конечностей

Каковы прогнозы при данном заболевании?

В целом, продолжительность жизни не отличается от таковой у людей, не имеющих данное заболевание. Течение болезни может быть различным — протекать с частыми обострениями, иметь медленно прогрессирующее течение, либо достигнуть стойкой ремиссии с минимальными клиническими проявлениями. Крайне важным для прогноза является своевременное назначение лечения, тщательное наблюдение за пациентом и эффектами проводимой терапии.

Если у вас есть симптомы полинейропатии или вам поставлен диагноз «Полинейропатия» или «ХВДП», вы можете пройти комплексное обследование в Центре заболеваний периферической нервной системы ФГБНУ НЦН, где вам помогут уточнить диагноз, выявить причины поражения периферических нервов и назначат терапию с позиций доказательной медицины.

Сотрудники центра заболеваний периферической нервной системы консультируют пациентов амбулаторно в рамках ОМС и на коммерческой основе.

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ И ЭНМГ/иЭМГ ПО МНОГОКАНАЛЬНОМУ ТЕЛЕФОНУ +7 +7

Принципы диагностики

МРТ позвоночника

Стоимость: 16 000 руб.

Подробнее

Неврологи клиники ЦЭЛТ знают о том, что начальные проявления ХВДП протекают под маской многих других распространенных болезней, по поводу которых пациенты долго и безуспешно лечатся. Диагностика включает такие исследования:

Электронейромиография, позволяющая выявить нарушения проведения возбуждения по нервным волокнам, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями периферической нервной системы.
Анализ крови на содержание антител.
МРТ спинного мозга (позвоночника) с контрастным усилением, накопление контраста иногда происходит в области воспаленных корешков нервных сплетений.

Результаты этих исследований, а также ответ на терапию позволяют отличить ХВДП от других видов полинейропатий.

Терапия

Примерно 80% людей с ХВДП отмечают результат, при котором общее состояние переходит в более слабую форму. С учетом исследований, проведенных в области лечения патологии, высоким эффектом отличается прием следующих лекарственных средств:

глюкокортикоидов;
иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Наряду с приемом указанных препаратов проводится забор крови, очистка и возвращение ее или какой-то части обратно в кровоток.

На данный момент не существует ни одного лекарства, полностью излечивающего полирадикулоневропатию. Однако их комплексное применение снижает прогрессирование болезни, тормозит последующее ухудшение либо обострение, а также снижает выраженность симптоматики.

Наши врачи

Новикова Лариса Вагановна

Врач-невропатолог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Стаж 39 лет

Записаться на прием

Панков Александр Ростиславович

Врач-невролог

Стаж 40 лет

Записаться на прием

Правила лечения

Лечение начинается с введения кортикостероидных гормонов. Выбор конкретного препарата и его дозировка зависит от конкретной ситуации. Длительность курса лечения подбирается индивидуально, обязателен переход на поддерживающие дозы. Заболевание требует длительного периода иммуносупрессии, иначе обострения неизбежны. Гормоны чаще всего вводятся внутривенно.

По показаниям используется плазмаферез, во время которого происходит удаление иммунных комплексов, циркулирующих в крови. Плазмаферез и внутривенная иммуносупрессия относятся к методам лечения первой линии.

Ответ на специфическое лечение, качественная стойкая ремиссия после него считается важным диагностическим признаком.

Неврологи клиники ЦЭЛТ считают, что о ХВДП нужно думать во всех случаях прогрессирующей полинейропатиии. Особенно настораживает в этом смысле поражение нервов при сахарном диабете, когда невысокий уровень глюкозы не должен вызывать тяжелых расстройств мышечной силы и чувствительности.

Особого внимания заслуживают дети, которые отвечают на лечение быстрой ремиссией. Их состояние нужно постоянно отслеживать, поскольку ранний отказ от лечения приводит к очередному обострению, которое всегда протекает тяжелее, чем первоначальное расстройство.

Человеческие иммуноглобулины для внутривенного введения в лечении синдрома Гийена – Барре у детей

Определение

Синдром Гийена – Барре – острое, быстро прогрессирующее аутоиммунное поражение периферической нервной системы, проявляющееся в виде парестезии конечностей, мышечной слабости и/или вялых параличей (монофазная иммуноопосредованная нейропатия) [1–7]. Описываемый неврологический дефицит развивается в результате поражения корешков спинного мозга, спинальных и черепных нервных стволов. Синдром Гийена – Барре – относительно редко встречающееся заболевание, частота которого составляет 1–1,9 случаев на 100 000 человек [1–3]. Заболевание, впервые описанное O. Landry (1859) в середине XIX в., было названо в честь двух французских невропатологов G. Guillain и J.A. Barré, изучавших его в начале XX в. [8, 9]. Реже болезнь называют синдромом Гийена – Барре – Штроля (англ. Guillain-Barré-Strohl syndrome) или синдромом Ландри – Гийена – Барре – Штроля (англ. Landry-Guillain-Barré-Strohl syndrome). Критерием дифдиагностики, позволяющим отличить данный синдром от полиомиелита и других нейропатий, является мышечная слабость в сочетании с так называемой альбумино-цитологической диссоциацией (повышение белка в ликворе при нормальном цитозе), что было установлено G. Guillain, J.A. Barré и A. Strohl (1916) [9]. В течение длительного периода для лечения синдрома Гийена – Барре применялись стероиды: препараты адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизон, дексаметазон, преднизолон и метилпреднизолон. Данный метод был предложен в 1952 г. J.S. Stillman и W.F. Ganong (США) [10], впоследствии он был признан недостаточно эффективным [11]. Первое упоминание об успешном применении плазмафереза (англ. plasma exchange) в лечении синдрома Гийена – Барре (хроническая форма) принадлежит R.L. Levy и соавт. (1979) из Великобритании (электронная база данных PubMed) [12]. Результаты первого рандомизированного клинического исследования, посвященного применению человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения в лечении синдрома Гийена – Барре, были опубликованы F.G. van der Meché и P.I. Schmitz (Нидерланды, 1992) [13].

Клинические варианты и классификация

В сравнительно недавнем прошлом рассматривались всего два клинических варианта синдрома Гийена – Барре: острая идиопатическая форма и хроническая (рецидивирующая). Предполагалось, что на первую (основную) форму приходится до 95% случаев болезни, а остальные 5% – на хроническую [1]. К настоящему времени принято выделять не менее пяти разновидностей (клинических вариантов) синдрома Гийена – Барре. К их числу относят следующие состояния:

острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДПН);
острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия (ОМСАН);
острая моторно-аксональная нейропатия (ОМАН);
синдром Миллера-Фишера (англ. Miller Fisher syndrome);
хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) [1, 13–17].

Отметим, что именно эта форма заболевания (спорадический вариант синдрома Гийена – Барре) встречается наиболее часто. В дополнение к вышеперечисленным существуют редкие и/или атипичные варианты болезни.

Этиология

Этиологические факторы синдрома Гийена – Барре окончательно не изучены, что позволяет рассматривать болезнь как идиопатическую полинейропатию. Тем не менее целый ряд патогенных микроорганизмов можно рассматривать в качестве этиологических факторов, поскольку инфицирование ими зачастую предшествует развитию синдрома Гийена – Барре. К ним относятся: цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Epstein-Barr, Haemophilus influenzae типа b, Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter jejuni (С. jejuni) и многие другие возбудители инфекционных болезней и процессов [1, 2, 4, 18]. Нельзя также исключить этиологическую роль профилактической иммунизации (противополиомиелитной, антирабической, противодифтерийной, противогриппозной и др.) в развитии этой тяжелой, быстро прогрессирующей болезни [1–7, 14–16, 18]. По мнению многих авторов, болезнь является следствием аномального Т-клеточного ответа, индуцированного инфекционным процессом. Таким образом, синдром Гийена – Барре рассматривается как приобретенная иммуноопосредованная нейропатия, развивающаяся вследствие аберрантной иммунной реакции на предшествующее иммуноактивирующее событие (вирусная инфекция, вакцинация и т.д.) [1, 4, 18]. Примечательно, что C. jejuni является причинно-значимым инфекционным агентом у трети пациентов, а молекулярная мимикрия между ганглиозидами и липосахаридами (эпитопы GM1, GM1b, GD1a, GQ1b, GalNAc-GD1a) данной бактерии способствует выработке антиганглиозидных антител. Высокие титры антиганглиозидных антител классов IgM, IgG и IgA, вступающих в реакции с эпитопами аксоплазматического отдела аксонов и миелиновой оболочки, обнаруживаются в сыворотке крови у 40% больных с синдромом Гийена – Барре [1–4, 14, 18].

Патогенез

При классической форме синдрома Гийена – Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия) происходит поражение волокон двигательных и чувствительных нейронов. Основными структурами, которые подвергаются патологическому воздействию, являются преимущественно мотонейроны передних корешков и смежные проксимальные сплетения. Характерный феномен – выраженная сегментарная воспалительная демиелинизация, которая сопровождается очаговой и диффузной инфильтрацией Т-лимфоидными и моноцитарно-макрофагальными клетками на всех уровнях периферической нервной системы. Воспалительные клетки аккумулируются вокруг мелких сосудов эндоневрия/эпиневрия. Комплемент-опосредованное связывание антител с эпитопами, расположенными на поверхностной мембране шванновских клеток, предшествует Т-клеточной инфильтрации [1, 4, 19]. Морфологические изменения при острой и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии напоминают нарушения при экспериментальном аутоиммунном неврите; подобные патологические изменения наблюдаются при синдроме Миллера-Фишера [1, 4, 20]. Аксональные варианты синдрома Гийена – Барре (острая моторно-аксональная и моторно-сенсорная нейропатии) характеризуются отсутствием выраженных признаков воспаления и наличием аксональной дегенерации нервных волокон. Изменения в центральной нервной системе (ЦНС) при этих вариантах болезни вторичны по отношению к дегенерации аксонов. При острой моторно-аксональной нейропатии «иммунной атаке» подвержены, в первую очередь, двигательные узлы Ранвье [1, 4, 7, 14].

Иммунопатологические реакции приводят к аутоиммунному повреждению тканей, ассоциированному с механизмами молекулярной мимикрии с участием суперантигенов и стимуляцией цитокинов [1, 4, 20]. Первым этапом в иммунопатогенезе болезни является представление антигена наивным Т-клеткам с их последующей активацией, циркуляцией по кровотоку и фиксацией на венулярном эндотелии периферических нервов. Затем Т-клетки преодолевают гематоэнцефалический барьер, проникают через эндотелиальный слой в периваскулярную область и мигрируют к эндоневрию, задействуя молекулярные механизмы адгезии (селектины, лейкоцитарные интегрины и их контррецепторы). Заключительным этапом в патогенезе синдрома Гийена – Барре является вхождение Т-клеток и аутоантител в эндоневрий вместе с макрофагами, где при помощи антителозависимых и Т-клеточных механизмов идентифицируются аутоантигены на аксональных или шванновских клетках. Это приводит к выраженному повреждению тканей, чему способствует активный фагоцитоз клеток моноцитарно-макрофагальной линии [1, 4, 19]. R.S. Tsang и A. Valdivieso-Garcia (2003), B.C. Kieseier и соавт. (2004), а также D. Lambracht-Washington и G.I. Wolfe (2011) подчеркивают, что цитокины (ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-18, фактор некроза опухоли альфа, лейкоз-ингибирующий фактор) и хемокины (белок-аттрактант моноцитов, интерферон-индуцибельный белок) активно участвуют в воспалительном процессе при синдроме Гийена – Барре [19–21].

Генетические и иммуногенетические аспекты болезни

При исследовании антигенов системы HLA (главный комплекс гистосовместимости) D. Adams и соавт. (1977) показали, что гены, ассоциированные с локусами HLA-A и HLA-BВ, не принимают участия в развитии синдрома Гийена – Барре [22]. В других исследованиях была выявлена связь между антигенами HLA-54, HLA-CW1, HLA-DQB*3 и синдромом Гийена – Барре [1]. E.E. Magira и соавт. (2003) обнаружили положительную корреляцию между острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатией и аллелем DQB1*0603 с уникальным эпитопом DQβED70–71, а также отрицательную корреляцию – с аллелями AQB1*0503, DQB1*0601, DQB1*0602 и DQB1*0603, характеризуемыми эпитопом RDP55–57 [23]. Все вышеизложенное позволило и K. Geleijns и соавт. (2005) заключить, что класс HLA может быть определяющим при различных вариантах синдрома Гийена – Барре, а сама болезнь является комплексным генетическим нарушением [24]. Различия в распределении HLA-DQB эпитопов были выявлены у пациентов с острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатией и острой моторно-аксональной нейропатией (иммуногенетическая разнородность). В свою очередь, ранее M. Koga и соавт. (1998) обнаружили тесную взаимосвязь между HLA-DQB1*03 и предшествующим инфицированием C. jejuni [25]. Предполагается, что обнаружение ДНК C. jejuni в миеломоноцитарных клетках свидетельствует о представлении нейритогенных антигенов Т-клеткам комплексом HLA класса II [1, 4]. В своей недавней работе K.H. Chang и соавт. (2012) описали 256 генов и 18 генных сетей, достоверно ассоциированных с синдромом Гийена – Барре; среди них наиболее частыми генами оказались FOS, PTGS2, HMGB2 и MMP9 [26].

Клинические проявления синдрома Гийена – Барре

В течении синдрома Гийена – Барре принято выделять 3 стадии:

прогрессирование;
стойкая симптоматика,
восстановление [1–4, 6, 7, 27, 28].

Первые симптомы синдрома Гийена – Барре, как правило, появляются при отсутствии выраженного повышения температуры [1, 4]. Классическими проявлениями болезни считаются прогрессирующий (восходящий) паралич мышц конечностей и дыхательной мускулатуры, что сопровождается расстройствами чувствительности по полинейропатическому типу; впоследствии у пациентов возникают вегетативно-трофические нарушения [1–7]. Практически во всех случаях появлению симптомов заболевания предшествуют острые респираторные инфекции, иногда травмы или оперативное вмешательство, реже переохлаждение [1–3].

Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

Клинические проявления ОВДПН являются прямым следствием нарушений сальтаторной проводимости по миелинизированным аксонам (возникает так называемый кондукционный блок). Примечательно, что примерно у двух третей пациентов за 2 недели до появления мышечной слабости были эпизоды острой респираторной инфекции или гастроэнтерита [1–4]. Характерный признак ОВДПН – внезапное появление неврологических симптомов. У большинства пациентов наблюдается болевой синдром (до 80%) и парестезии (20%); довольно типичными симптомами являются атаксия и парезы/параличи черепных нервов. Примерно у 30% детей регистрируются нарушения функций сфинктеров. Поражение симпатической нервной системы проявляется различными вегетативными нарушениями (гипертензия, постуральная гипотензия, профузное потоотделение, нарушения терморегуляции и т.д.) [1–4, 6, 7]. Паралич дыхательной мускулатуры является типичным и тяжелым осложнением острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, требующим проведения искусственной вентиляции легких и/или трахеостомии [1, 14, 29].

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

У части пациентов (от 5 до 10%), перенесших ранее острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию, на протяжении периода от 2 месяцев до нескольких лет могут отмечаться рецидивы заболевания (один или большее их число). Это обстоятельство позволяет констатировать у них наличие хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии [1–4, 6, 7, 28, 29]. Факторы, инициирующие рецидивы болезни, в большинстве случаев остаются неизвестными. Предполагается, что они относятся к иммуноопосредованным механизмам и реакциям организма [29].

Острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия

Симптомы этой формы синдрома Гийена – Барре практически не отличимы от проявлений острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, но прогноз заболевания более неблагоприятен. При ОМСАН у детей отмечается выраженная аксональная дегенерация с первичным поражением аксонов двигательных и чувствительных нервов. Впоследствии ожидается позднее и неполное восстановление нарушенных неврологических функций (по сравнению с ОВДПН) [1, 4, 28, 29].

Острая моторно-аксональная нейропатия

ОМАН представляет собой вариант болезни, при котором отмечается преимущественное поражение проксимальной части двигательных нейронов [1, 6, 29]. У части пациентов (не во всех случаях) в дебюте ОМАН отмечаются гипертермия (лихорадка), геморрагический конъюнктивит, асимметричная мышечная слабость, а также наличие плеоцитоза в спинномозговой жидкости. При электронейромиографическом исследовании (ЭНМГ) у пациентов выявляются снижение потенциала моторного действия, а также денервационный тип ЭНМГ. При этом отмечается сохранение скоростей нейромоторной и нейросенсорной проводимости [1, 4].

Синдром Миллера-Фишера

Отличительной чертой этой формы синдрома Гийена – Барре является наличие наружной офтальмоплегии в сочетании с атаксией и арефлексией, появляющееся в течение первой недели после начала заболевания [1, 4, 30]. Первыми признаками синдрома Миллера-Фишера являются диплопия, а также двухсторонний парез лицевого нерва (отмечается у 50% пациентов). Офтальмоплегия (внутренняя) регистрируется у 70–75% детей с синдромом Миллера-Фишера [1, 4, 6]. Описываемые симптомы усиливаются, достигая максимальной выраженности, которая сохраняется на протяжении 1–2 недель, после чего отмечается постепенное восстановление неврологических функций (обычно оно бывает полным или практически таковым). В спинномозговой жидкости у части пациентов отмечаются повышенное содержание белка и плеоцитоз, в редких случаях – типичная альбумино-цитологическая диссоциация (как при ОВДПН) [1–4]. ЭНМГ-исследование у детей с синдромом Миллера-Фишера позволяет в части случаев зарегистрировать замедление проводимости по двигательным и чувствительным нервам [29, 30].

Прогноз

У большинства пациентов с синдромом Гийена – Барре отмечается спонтанное выздоровление, хотя до четверти больных могут нуждаться в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В среднем продолжительность стадии прогрессирования болезни составляет около 4 недель, а стадии стойкой симптоматики – около 2 недель. Активное восстановление утраченных неврологических функций продолжается в течение примерно полутора месяцев; в дальнейшем темпы восстановления существенно замедляются. Считается, что неврологические нарушения, сохраняющиеся после завершения острого периода болезни, впоследствии отмечаются у 7–22% детей (у взрослых пациентов – в 20–30% случаев). Рецидив/рецидивы заболевания (хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия) отмечаются у 3–10% пациентов. Летальность при синдроме Гийена – Барре может достигать 10%, хотя чаще регистрируется на уровне 2–5% [1, 4, 28, 31].

Диагностика

Основными диагностическими критериями синдрома Гийена – Барре являются: 1) прогрессирующая двигательная слабость с вовлечением в патологический процесс более одной конечности; 2) арефлексия или выраженная гипорефлексия; 3) содержание в 1 мкл спинномозговой жидкости не более 50 моноцитов и/или 2 гранулоцитов [1, 4, 27]. К дополнительным признакам, подтверждающим данный диагноз, относятся: 1) отсутствие гипертермии (лихорадки) в начале заболевания; 2) начало восстановления неврологических функций через 2–4 недели после прекращения прогрессирования; 3) относительно симметричная мышечная слабость; 4) умеренные признаки сенсорных нарушений; 5) симптомы поражения черепных нервов (ЧН); 6) увеличение содержания белка в ликворе по истечении 1 недели после появления характерных симптомов болезни; 7) замедление скорости нервной проводимости или удлинение F-волн (при ЭНМГ-исследовании); 7) наличие вегетативной (автономной) дисфункции [1, 4, 27, 32, 33]. При ЭНМГ-исследовании пораженных мышц при синдроме Гийена – Барре выявляют денервационный тип кривой [32, 33]. К числу диагностических критериев, подтверждающих наличие синдрома Гийена – Барре, относят следующие 3 показателя, определяемые при анализе спинномозговой жидкости: 1) повышенное содержание белка; 2) увеличение фракции альбумина; 3) отсутствие усиления цитоза [1].

Дифференциальная диагностика

Синдром Гийена – Барре необходимо дифференцировать от таких состояний, как острый (эпидемический) полиомиелит, ботулизм, миастения (myasthenia gravis), острый миелит, полинейропатия при дифтерии, острые полинейропатии иного происхождения и др. [1–7, 13].

Терапия

Обязательным условием лечения синдрома Гийена – Барре является срочная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (в связи с потенциальной необходимостью в ИВЛ) [1, 34]. Среди нефармакологических методов лечения синдрома Гийена – Барре особое место занимает плазмаферез как единственный способ инструментальной (экстракорпоральной) терапии болезни [35, 36]. J.C. Raphaёl и соавт. (2002) указывают, что плазмаферез является первым методом лечения, который обладает преимуществами по сравнению с поддерживающей терапией (с доказанной эффективностью) [35]. Среди известных и используемых ранее методов медикаментозной терапии болезни, таких как иммуносупрессоры – циклоспорин, циклофосфамид и азатиоприн; кортикостероиды; препараты бета-интерферона; аутологичная трансплантация стволовых клеток; человеческие иммуноглобулины для внутривенного введения, только последние могут считаться эффективными с позиций доказательной медицины [36]. Об этом свидетельствуют данные систематического обзора, представленного R.A. Hughes и соавт. (2010) [37]. Эффективность остальных методов фармакологического лечения синдрома Гийена – Барре представляется в лучшем случае сомнительной [38–41]. Существуют 2 основных режима назначения детям с синдромом Гийена – Барре человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения: 1) по 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней; 2) по 2,0 г/кг однократно [4, 5, 13, 20, 34–36]. Первый режим чаще применяется и считается предпочтительным.

В лечении синдрома Гийена – Барре могут успешно применяться как человеческие иммуноглобулины для внутривенного введения с содержанием только IgG (Интратект), так и внутривенные иммуноглобулины, обогащенные IgM (Пентаглобин), производимые компанией Biotest Pharma GmbH (Германия). Последним следует отдать предпочтение, так как IgM в большей степени стимулирует ремиелинизацию за счет взаимодействия с антигенами ЦНС и олигодендроцитов. В свою очередь, IgG также стимулирует ремиелинизацию преимущественно за счет иммуномодулирующей активности (он также лучше проникает через гематоэнцефалический барьер). Таким образом, при использовании человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения с содержанием IgM достигается дополнительное стимулирующее воздействие на процесс ремиелинизации. При использовании в лечении синдрома Гийена – Барре Пентаглобина, содержащего 50 мг белков плазмы человека в 1 мл (из них IgG – 38 мг, IgA и IgM – по 6 мг каждого), предлагается дозировать препарат из расчета 0,4 г/кг/сут (то есть 8 мл/кг/сут) [42]. Человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения Интратект, в 1 мл которого также содержатся 50 мг белков плазмы человека, из них IgG не менее 96% (подклассы IgG1 – 57%, IgG2 – 37%, IgG3 – 3%, IgG4 – 3%), дозируется аналогичным образом [42].

В 1 мл препарата Интратект, используемого в лечении синдрома Гийена – Барре, содержатся 50 мг белков плазмы человека, из них IgG – не менее 96% (подклассыIgG1 – 57%, IgG2 – 37%, IgG3 – 3%, IgG4 – 3%), рекомендуется дозировать препарат из расчета 0,4 г/кг/сут (то есть 8 мл/кг/сут) [42]. Необходимо отметить, что при производстве Интратекта применяется инновационная технология – 2-стадийная катионообменная хроматография, позволяющая получать высокоочищенный препарат IgG и обеспечивать его исключительно хорошую переносимость пациентами. По данным упомянутого выше систематического обзора R.A. Hughes и соавт. (2010), иммунотерапия человеческими иммуноглобулинами при острой демиелинизирующей полинейропатии способствует скорейшему восстановлению неврологических функций, по меньшей мере не уступая в эффективности плазмаферезу [36]. A.K. Meena и соавт. (2011) отдают предпочтение человеческим иммуноглобулинам для внутривенного введения, подчеркивая высокую эффективность такой иммунотерапии, а также небольшое число побочных эффектов, связанных с их использованием [34].

Научные исследования в области изучения проблемы синдрома Гийена – Барре продолжаются, о чем свидетельствует, в частности, недавняя публикация Y.Z. Wang и соавт. (2012) из Китая, изучавших экспрессию Toll-подобных рецепторов (TLR) 2, 4 и 9 у больных с данной патологией. Исследователи обнаружили не только повышение TLR2, TLR4 и TLR9 (в комбинации с ассоциированными сигнальными молекулами) у пациентов с синдромом Гийена – Барре по сравнению со здоровыми донорами, но и достоверную положительную корреляцию между высокими уровнями этих показателей и выраженностью неврологического дефицита [45]. Поскольку TLR играют важную роль в активации клеточного иммунного ответа, применение человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения может оказывать положительное влияние на описываемые показатели иммунитета при синдроме Гийена – Барре.

Человеческие иммуноглобулины для внутривенного введения, вошедшие в арсенал фармакологических средств врачей различных специальностей с 1980-х гг., успешно применяются в лечении болезней с установленным или предполагаемым аутоиммунным генезом. Механизмы терапевтического действия человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения окончательно не выяснены, но известно, что они обладают следующими свойствами: противовоспалительным; способностью к неспецифической стимуляции Т-лимфоцитов; к нейтрализации антивирусных, антибактериальных и аутоантител; способностью к связыванию активирующих компонентов комплемента и нейтрализации активированного комплемента [43]. Предполагается, что при использовании внутривенных иммуноглобулинов в лечении синдрома Гийена – Барре происходит обеспечение антиидиотипическими антителами с селективным подавлением антимиелиновых антител [1, 43]. Следует помнить, что человеческие иммуноглобулины для внутривенного введения на протяжении ряда лет используются в лечении других демиелинизирующих болезней нервной системы, в частности при рассеянном склерозе [44].

Возможности профилактики

Профилактика ХВДП возможна только вторичная, поскольку человек не может изменить свой генетический код или избежать заражения вирусами. При всех состояниях, когда возникает слабость и нарушение чувствительности в конечностях, требуется тщательное клиническое обследование.

Неврологи ЦЭЛТа всегда настороженно относятся к таким проявлениям и максимально используют диагностические возможности. К эффективным мерам профилактики рецидивов и обострений, снижения выраженности прогрессирования заболевания относится полное прохождение лечебного курса, назначенного врачом. Нельзя останавливаться, когда достигнуто минимальное улучшение. Лечение нужно проводить до конца и вовремя являться на повторные осмотры лечащим врачом.

Неврологи многопрофильной клиники ЦЭЛТ имеют большой практический опыт и постоянно пополняют свои знания, умеют распознать сложные формы демиелинизирующих воспалений.

Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 +7 Мы работаем каждый день:

Понедельник—пятница: 8.00—20.00
Суббота: 8.00—18.00
Воскресенье: выходной

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

Шоссе энтузиастов или Перово
Партизанская
Шоссе энтузиастов

Схема проезда