Лечение постинсультной спастичности (шаг за шагом)

Счет буквально на минуты

«В сосудистых отделениях применяют новейшие технологии, которые позволяют наиболее эффективно помочь пациенту с инсультом. Это и экстренные операции, и тромболитическая терапия, которая восстанавливает кровоснабжение головного мозга, — рассказала главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России Галина Иванова. — Тромболизис включен в порядок оказания помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения. Более того — инновационные препараты тромболитики, которые до недавнего времени закупались исключительно за рубежом, начали производить в нашей стране». Речь идет о совместном российско-германском проекте по локализации их производства на уже действующей производственной площадке.
Однако применять такие методы имеет смысл лишь в том случае, если пациент попадает к специалисту в первые 4,5 часа после удара. «Прогноз состояния пациента после ишемического инсульта зависит от времени проведения тромболизиса буквально поминутно: если успеть в течение первых 1,5 часа, шанс полностью восстановиться имеет один пациент из 4-5, если в течение трех часов, то один из 9, и если в течение 4,5 часа, то один из 14», — отметила Галина Иванова.

Детальное описание всех шагов неотложной помощи

Каждое мероприятие, которое включает в себя первая помощь при инсульте требует правильного выполнения. Очень важно придерживаться тонкостей, поскольку любая ˮмелочьˮ может оказаться фатальной.

Без суеты

Каким бы тяжелым не было состояние больного, не паникуйте и не суетитесь. Вы должны действовать быстро, слажено и последовательно. Страх, суета, спешка, лишние движения удлиняют время оказания помощи.

Успокойте больного

Каждый человек с инсультом, пребывающий в сознании, обязательно волнуется. Ведь эта болезнь внезапная, поэтому стрессовой реакции организма не избежать. Волнение усугубит состояние головного мозга. Постарайтесь успокоить больного, убедить его в том, что все не так страшно, такое случается и медики обязательно помогут решить проблему.

Вызовите скорую помощь

Вызов скорой помощи – первоочередное мероприятие. Даже малейшее подозрение на инсульт – показание для вызова. Специалисты лучше разберутся в ситуации.

Позвоните по телефону 103, сообщите диспетчеру, что случилось и где. Это займет не более минуты. Пока скорая будет в пути, вы будете оказывать неотложную помощь.

Оцените общее состояние

В первую очередь, обратите внимание на:

• Сознание: его полное отсутствие или любая степень помрачения (заторможенность, сонливость) – признак тяжелого инсульта. Легкие формы не сопровождаются нарушением сознания.
• Дыхание: оно может быть не нарушено, а может отсутствовать, быть прерывисты, шумным, частым или редким. Делать искусственное дыхание можно лишь при полном отсутствии дыхательных движений.
• Пульс и сердцебиение: они могут хорошо прослушиваться, быть учащенными, аритмичными или ослабленными. Но только если они не определяются вообще, можно делать непрямой массаж сердца.

Оцените состояние больного и определите необходимость сердечно-легочной реанимации

Определите признаки инсульта

У больных инсультом может быть:

• сильная головная боль, головокружение (спросите, что человека беспокоит);
• кратковременная или стойкая потеря сознания;
• перекошенное лицо (попросите улыбнуться, оскалить зубы, высунуть язык);
• нарушение или отсутствие речи (попросите сказать что-нибудь);
• слабость, онемение руки и ноги с одной стороны, или их полная обездвиженность (попросите поднять руки перед собой);
• нарушение зрения;
• нарушение координации движений.

Отсутствие сознания или любые сочетания перечисленных признаков – высокая вероятность инсульта.

Правильное положение больного

Независимо от того, нарушено или не нарушено сознание и общее состояние у больного инсультом, ему нужен покой. Любые движения, тем более самостоятельное передвижение, категорически запрещены. Положение может быть:

• На спине с приподнятыми головой и грудной клеткой – при сохраненном сознании.
• Горизонтально на боку с повернутой набок головой – при отсутствии сознания, рвоте, судорогах.

Правильное положение больного при отсутствии сознания

• Горизонтально на спине со слегка запрокинутой или повернутой набок головой – во время транспортировки и реанимационных мероприятиях.

Запрещено поворачивать человека на живот или опускать голову ниже положения тела!

Если есть судороги

Судорожный синдром в виде сильного напряжения всего тела или периодического подергивания конечностей – признак тяжелого инсульта. Что делать с больным в таком случае:

• Уложите набок, повернув голову, чтобы слюна и рвотные массы не попали в дыхательные пути.
• Если сможете, поместите между челюстями любой предмет, обернутый тканью. Сделать это удается редко, поэтому не прилагайте больших усилий – от них будет больше вреда, чем пользы. Не пытайтесь раздвинуть челюсти пальцами – это невозможно. Лучше ухватитесь за углы нижней челюсти, попытайтесь вывести ее вперед. Не вставляйте свои пальцы в рот больному (угроза травмы и потери пальца).
• Удерживайте больного в таком положении до окончания судорог. Будьте готовы к тому, что они могут повториться.

О важности обстоятельств болезни

Если есть возможность выясните, как именно заболел человек. Это очень важно, так как некоторые симптомы инсульта могут наблюдаться и при других болезнях:

• черепно-мозговой травме;
• сахарном диабете;
• опухолях мозга;
• отравлении алкоголем или другими токсическими веществами.

Реанимация: условия и правила проведения

Реклама:

Крайне тяжелый инсульт, поражающий жизненно важные центры, или сопровождающийся сильным отеком мозга, протекает с признаками клинической смерти:

• полным отсутствием дыхания;
• расширением зрачков обоих глаз (если расширен только один зрачок – признак инсульта или кровоизлияния в полушарие на стороне поражения);
• полным отсутствием сердечной деятельности.

Выполните такие действия:

1. Уложите человека на спину на твердой поверхности.
2. Поверните голову набок, пальцами освободите полость рта от слизи, и инородных предметов (протезы, сгустки крови).
3. Хорошо запрокиньте голову.
4. Захватите 2–5 пальцами обеих рук углы нижней челюсти, выдвигая ее вперед, одновременно большими пальцами приоткройте рот больного.
5. Искусственное дыхание: накройте губы больного любой тканью, и плотно прислонив свои губы выполните два глубоких вдоха (способ рот в рот).
6. Массаж сердца: уложите свою правую руку на левую (или наоборот), соединив пальцы в замок. Приложив нижнюю ладонь к точке соединения нижней и средней части грудины больного, выполняйте надавливания на грудную клетку (около 100 в минуту). Каждые 30 движений должны чередоваться с 2 вдохами искусственного дыхания.

Какие медикаменты можно давать при инсульте

Если скорая помощь вызвана сразу после возникновения инсульта, самостоятельно давать больному любые медикаменты не рекомендуется. Если доставка в больницу задерживается, поддержать клетки мозга в домашних условиях помогают такие препараты (лучше в виде внутривенных уколов):

• Пирацетам, Тиоцетам, Ноотропил;
• Актовегин, Цераксон, Кортексин;
• Фуросемид, Лазикс;
• L-лизина эсцинат.

Самопомощь при инсульте

Возможность оказания помощи при инсульте самому себе ограничена. В 80–85% инсульт случается внезапно, проявляясь резким ухудшением состояния или потерей сознания. Поэтому больные не могут помочь себе. Если вы ощущаете симптомы, напоминающие инсульт:

1. примите горизонтальное положение с приподнятым головным концом;
2. сообщите кому-либо, что вам плохо;
3. вызовите скорую помощь (103);
4. придерживайтесь строгого постельного режима, не волнуйтесь и излишне не двигайтесь;
5. освободите грудную клетку и шею от сдавливающих предметов.

Оказание помощи самому себе при инсульте

Само не пройдет

Однако количество вовремя доставленных в больницу пациентов по-прежнему невелико. Вроде бы и «скорая» по таким вызовам приезжает намного быстрее, и везут больного не в ближайшую больницу, а туда, где есть специализированное отделение. Но, к сожалению, немало случаев, когда сами пострадавшие и их родственники оттягивают звонок в «скорую», в надежде, что «само пройдет». Собственно, проект «В объективе — инсульт» призван еще раз напомнить нам всем об угрозе сосудистой катастрофы, которая может случиться в любой момент даже у внешне вполне здоровых людей.

«Надо, чтобы как можно больше граждан нашей страны знали первые внешние признаки инсульта — перекошенная улыбка, несвязная речь, невозможность поднять обе руки, — сказала Иванова. — И, столкнувшись с их проявлениями у кого-то из близких, знакомых, просто прохожих, — вызвали «скорую помощь» безотлагательно».

Если инсульт геморрагический

Симптомы, говорящие в пользу геморрагического инсульта:

• возник резко на высоте физической или психоэмоциональной нагрузки;
• отсутствует сознание;
• есть судороги;
• напряжены затылочные мышцы, невозможно согнуть голову;
• высокое артериальное давление.

Таким больным помимо стандартной помощи необходимо:

1. Положение строго с приподнятым головным концом (за исключением судорог или реанимации).
2. Прикладывание пузыря со льдом к голове (лучше к той половине, в которой предположительно кровоизлияние – противоположная обездвиженным напряженным конечностям).

Особенности оказания помощи на улице

Если инсульт случился на улице, оказание первой помощи имеет такие особенности:

• Привлеките к оказанию помощи несколько человек. Организуйте действия каждого из них, четко распределив обязанности (кто-то вызывает скорую, а кто-то оценивает общее состояния и т. д.).
• Уложив в нужное положение больного, освободите шею и грудную клетку, чтобы ему было легче дышать (снимите галстук, расстегните пуговицы, послабьте ремень).
• Укутайте конечности, накройте человека теплыми вещами (в холодное время), массируйте и растирайте их.
• Если есть мобильный телефон или контакты с родственниками, сообщите им о случившемся.

Лечение и профилактика отека мозга

Наиболее тяжело протекает инсульт в случае развития отека головного мозга. Отек мозга обычно развивается в первые 24-48 часов от начала ишемического инсульта, достигает своего пика на 3-и – 5-е сутки и начинает медленно регрессировать на 7-8-е сутки. Существует прямая зависимость между размерами очага инфаркта и степенью отека мозга. У некоторых больных с почти полным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии (злокачественным инфарктом) отек мозга, и внутричерепная гипертензия могут привести к вклинению и смерти. Около 80% больных со злокачественным инфарктом средней мозговой артерии умирают вследствие выраженного отека мозга, который приводит к дислокации мозга, компрессии жизненно важных образований ствола, что сопровождается нарастающим угнетением сознания. Чем выраженье отек мозга, тем тяжелее протекает инсульт.

Для предотвращения развития отека мозга голову пациента и верхнюю часть туловища необходимо поднять на 20-30 градусов. Необходимо нормализовать температуру тела, контролировать АД, купировать болевой синдром, стремиться к нормоволемии, избегать внутривенного введения глюкозосодержащих и гипотонических растворов. Основными методами, с которых начинается лечение отека мозга, являются осмотерапия и гипервентиляция. Целью осмотерапии является повышение осмолярности плазмы до 300-320 мосм/л. Среди осмодиуретиков используют глицерол, маннитол, «Гиперхаэс».

Дегидратация

Дегидратация проводится с целью борьбы с отеком мозга и повышением внутричерепного давления

.
Показания к назначению препаратов:
1. признаки отека мозга, выявленные при КТ,

2. быстро нарастающая неврологическая симптоматика, свидетельствующая о начинающейся дислокации и признаках вклинения мозга.

Для дегидратации используются осмотические диуретики, салуретики, кортикостероидные гормоны, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Кроме того, в острой стадии инсульта, в начальной фазе формирования отека мозга нормализация дыхания, гемодинамики, стимуляция венозного оттока из полости черепа, играет не меньшую роль, чем назначение дегидратирующих средств.

Осмодиуретики

• Глицерин
  наиболее предпочтителен, обладает более длительным действием (при в/в введении – 10 часов), не вызывает существенного феномена отдачи, резкой гиперволемии и подъёма АД. Назначается в/в капельно – 10% р-р на физ. р-ре из расчета 1-2 мл/кг за 2 часа. Происходит быстрый регресс общемозговых симптомов и снижение агрегации тромбоцитов. Глицерин можно вводить в желудок через зонд из расчета 1 г/кг 1-2 раза в сутки. Показано снижение максимального ликворного давления при ишемическом инсульте на 72%, а при геморрагическом инсульте на 85–90% (Мисюк Н.С., Кургаев В.И., 1981). Действие глицерола менее продолжительно, чем маннитола.
• Маннитол–
  повышает осмотическое давление в канальцах и препятствует реабсорбции воды, что приводит к удерживанию воды в канальцах и увеличению объема мочи. Вводиться в/в струйно или капельно в виде 10-20% р-ра в дозе 0,5-1,5 г/кг массы тела, с последующим введением 0,5 г/кг каждые 3-6 часов. При необходимости, введение маннитола в таком режиме может продолжаться 3-4 суток. Длительное применение маннитола, равно как и превышение уровня осмолярности выше 320 мосм/л, может привести к изменениям водно-электролитного баланса, почечной патологии, а также может вызвать рикошетную внутримозговую гипертензию. С целью предупреждения rebound-синдрома можно добавить фуросемид в дозе 1 мг/кг внутривенно.

Салуретики

• Фуросемид (лазикс), урегит
  увеличивают диурез за счет угнетения резорбции ионов калия и хлора в почечных канальцах, снижают продукцию ликвора.
• Их применение целесообразно только при достаточном ОЦП, они дополняют действие осмотических диуретиков. Сами они не могут быстро и эффективно снижать ВЧД, однако уменьшают продукцию ликвора.
• Фуросемид(лазикс
  ) вводят в/в и в/м суточная доза 40 – 100 мг (1амп. – 2 мл 1% р-ра содержит 20 мг препарата).
• Урегит
  вводят в/в капельно 50 мг в 50 мл изотонического р-ра, он менее эффективен

При назначении любых дегидратирующих средств необходим контроль за осмолярностью (N=295-300 ммоль/кг) и концентрацией натрия, глюкозы, мочевины в сыворотке крови, диурезом (в норме 100 мл в час или 1500 – 2000 мл в сутки).

Кортикостероидные гормоны

(дексаметазон, преднизолон) оказывают преимущественно мембраностабилизирующее действие и способствуют нормализации ГЭБ.

• Их использование не имеет доказательной базы

Дексаметазон

вводят в дозе 32 мг в сутки от 2 до 4 раз в день, в зависимости от тяжести инсульта, длительностью 3-4 дня.

Дексаметазон и другие кортикостероиды не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсультах, а их применение даже повышает летальность за счет развития инфекционных, геморрагических осложнений.

Для быстрого и эффективного снижения внутричерепного давления может быть использована гипервентиляция.

Ее действие составляет около 2-3 часов, и она может быть полезна как поддерживающая мера перед хирургическим вмешательством. Как и при осмотерапии, если нормовентиляция возобновляется слишком быстро, могут наблюдаться эффекты нарастания внутричерепного давления.

При неэффективности вышеперечисленных методов для лечения отека мозга может быть применена гипотермия.

Умеренная гипотермия (33-36°С) значительно снижает смертность у больных со злокачественными инфарктами средней мозговой артерии, о чем свидетельствуют данные проведенных исследований. ­К побочным эффектам гипотермии относятся тромбоцитопения, брадикардия, пневмония.

При неэффективности медикаментозных методов лечения, гипервентиляции и гипотермии, нарастающем отеке мозга (как правило, у больных со злокачественным инфарктом средней мозговой артерии) необходимо рассматривать вопрос о декомпрессионной хирургии

. Цель декомпрессионного метода состоит в предотвращении распространения отека мозга в боковые желудочки, диэнцефалон, средний мозг, снижении внутричерепного давления, повышении перфузионного давления, сохранении мозгового кровотока за счет предотвращения сжатия коллатеральных сосудов.

Хирургическое лечение отека мозга (гемикраниоэктомия

) при злокачественных инфарктах средней мозговой артерии позволяет снизить смертность с 80 до 40%. Раннее применение этого метода (в течение первых суток от начала инсульта), по данным, может еще более существенно снизить смертность. Декомпрессия задней черепной ямки при инфарктах мозжечка является методом первого выбора и позволяет снизить смертность с 80% при консервативном лечении до 30%. В настоящее время прошло несколько многоцентровых исследований, которые позволят сделать вывод об эффективности данного лечения у отобранных групп больных.

К неврологическим осложнениям, помимо отека мозга, относятся судороги

, которые могут быть у 4-7% больных. Как правило, они возникают в первые сутки от начала инсульта у пациентов с большими инфарктами с вовлечением коры головного мозга, а также при ишемических инсультах, обусловленных эмболией.

Особенности оказания помощи дома или в любом закрытом помещении

Если инсульт случился в закрытом помещении (в домашних условиях, в офисе, в магазине и т.д.), то помимо стандартной первой помощи обратите внимание на:

• Свободный доступ свежего воздуха к больному: откройте форточку, окно, дверь.
• Освободите грудную клетку и шею.
• По возможности проведите измерение артериального давления. Если оно повышено (более 150/90 – 160/100 мм рт. ст.) можно дать гипотензивные препараты под язык (Каптопресс, Фармадипин, Метопролол), слегка надавить на солнечное сплетение или на закрытые глаза. Если понижено – приподнимите ноги, но голову опускать нельзя, помассируйте область сонных артерий по бокам шеи.

Как оказать первую помощь при инсульте в закрытом помещении