Диагноз F40 F48 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

Общая характеристика

Сильное головокружение – интенсивное ощущение движения (вращения либо смещения) самого больного или окружающего его пространства при объективном отсутствии таких изменений. Может быть кратковременным, длительным, постоянным. Подразделяется на системное и несистемное. Системное головокружение, в свою очередь, делится на центральное (при вовлечении внутреннего уха, вестибулярных нервов и ганглиев) и периферическое (вследствие поражения мозжечка, ствола мозга).
Для сильного системного головокружения характерно ощущение движения в пространстве, проваливания, покачивания на волнах, неустойчивости или смещения опоры под ногами. Несистемное головокружение возникает вследствие несогласованности вестибулярного, зрительного и проприоцептивного восприятия. Сопровождается чувством неустойчивости, трудностями при поддержании позы.

Различают системное и несистемное головокружение [1, 3, 4]. Системное головокружение

определяют как истинное головокружение, как правило связанное с вестибулярными нарушениями (при поражениях периферического и центрального отделов вестибулярной системы),
несистемное
головокружение — псевдоголовокружение, причиной которого могут быть психические расстройства, гипогликемия, сосудистые, вегетативные нарушения, ведущие, в частности, к ортостатической гипотензии или артериальной гипертензии.

Варианты несистемного головокружения, развивающегося в качестве симптома психических расстройств, относят к психогенному головокружению

[17]. При этом отмечается роль психического фактора в целом, а не психотравмирующих ситуаций, как это принято в психиатрии. Еще одним термином, определяющим головокружение, нередко развивающееся в связи с психическим фактором, является
функциональное головокружение
, противопоставляемое органическому [6]. Такое определение, несмотря на широкую распространенность, достаточно условно, поскольку нарушение функции, может быть, сопряжено со структурными изменениями.

Наиболее понятным в этой связи является рассмотрение головокружения в рамках функционально-органического континуума, допускающего множество переходных вариантов, с различным соотношением функционального (психического) и органического (соматического) факторов. Поскольку более 80% всех заболеваний в своем развитии и течении зависимы от стрессовых факторов [25], особое место в данном континууме принадлежит психической травме, способствующей развитию как психической, так и отоневрологической патологии с формированием «порочного психосоматического круга».

Функциональное головокружение, имеющее исключительно психическую природу, достаточно широко распространено. Так, в обзорной работе K. Kroenke и соавт. [20] приводятся данные о частоте различных вариантов головокружения в 12 клиниках различного профиля: распространенность головокружения психической природы составила 16% (такое головокружение занимало 2-е место после периферической вестибулопатии — 44%); существенную долю — 12% составили головокружения с неустановленными причинами.

В области психосоматических заболеваний головокружения психической природы лидируют — 52%. 16% имеют соответствующие расстройства смешанной функционально-органической природы и органические составляют 27% [11].

Ряд авторов [21, 29] отмечают, что головокружение, развивающееся в связи с психическими нарушениями, характеризуется неопределенностью жалоб, сочетающихся с различными дополнительными ощущениями: зрительное восприятие неустойчивости и движения себя или окружающих объектов (опрокидывание, невесомость, парение и т.д.); предобморочное состояние; потемнение в глазах с потерей четкости зрительного восприятия; звон в ушах; нереальность окружающего; субъективная неустойчивость с ощущением потери равновесия. Перечисленные нарушения свидетельствуют о том, что при головокружении, связанном с психическими расстройствами, пациенты предъявляют жалобы не столько на вращательное движение окружающего, сколько на расплывчатость и неустойчивость зрительного восприятия, чувство опьянения или дурноты.

Наиболее часто рассматриваемое головокружение включено в 4 основные группы синдромов — стрессовый, тревожно-фобический, депрессивный и астенический[].

В соответствии с МКБ-10 [14], можно выделить следующие расстройства, в критериях которых присутствует головокружение: стрессовые расстройства, в том числе острая стрессовая реакция и посттравматическое стрессовое расстройство; фобическое расстройство (агорафобия, акрофобия и др.); паническое расстройство; генерализованное тревожное расстройство; соматоформное расстройство (включая фобическое постуральное головокружение); неврастения; органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство.

Головокружение при стрессовых и тревожных расстройствах имеет тесную связь с тревожным, фобическим и паническим синдромом. При этом наиболее часто головокружение наблюдается при острых стрессовых реакциях, характеризующихся выраженной тревогой и страхом с признаками нарушенного сознания и восприятия [7]. Следует иметь в виду, что тревога и головокружение могут иметь различные причинно-следственные взаимосвязи. Неожиданный приступ органического (системного) головокружения вызывает естественную тревогу и страх, которые могут стабилизироваться, перерастая в фобические реакции и расстройства адаптации. В ситуации длительной диагностики и неопределенности может нарастать дезадаптация больных с развитием депрессивных эпизодов различной выраженности [15, 22].

При исследовании головокружения у пациентов, страдающих невротическими расстройствами, между головокружением и тревожными расстройствами были установлены различные взаимосвязи. Так, в ⅓ случаев тревога являлась причиной головокружения, в другой трети — тревожные реакции были следствием органического головокружения и еще в одной трети отмечено обострение предшествующих тревожных расстройств в связи с головокружением отоневрологической природы. Три выделенные группы не различались по представленности фобических расстройств, при этом в 1-й и 3-й — значимо чаще выявлялись панические расстройства [29].

В психиатрической практике головокружение наиболее часто проявляется при тревожных и фобических синдромах. С другой стороны, головокружению сопутствуют те или иные тревожные расстройства (генерализованное, паническое расстройство, социальная фобия) в 28% случаев. Тревога определяет более частые обследования у специалистов и обращения за помощью, что значительно удорожает лечение. При наличии головокружения выявляют большее число различных соматических заболеваний, включая диабет, мигрень и артериальную гипертензию [34]. Среди случаев «необъяснимого» головокружения в клинической практике часто выявляют признаки панического расстройства; головокружение является наиболее частым симптомом панического расстройства, выявляемого в первичной медицинской практике [27]. Исследования показали, что субъективные жалобы на головокружение не коррелируют с объективными признаками физиологической дисфункции, однако их выраженность связана с дистрессом, психической, соматической и социальной тревогой, симптомами избегания, вегетативной лабильностью, а также страхом потери контроля и падения в связи с головокружением [27].

Практическая необходимость адекватной диагностики и терапии тревожных синдромов, проявляющихся головокружением, способствовала выделению специфичных вариантов соматоформных расстройств в отоневрологической практике. T. Brandt [8] и соавт. выделили особое расстройство, названное ими «фобическое постуральное головокружение» (ФПГ), при котором головокружение вызывают стрессовые факторы и перцептивная стимуляция. По своей распространенности, по мнению авторов, ФПГ занимает 2-е место в клинике головокружений. Синдром характеризуется короткими эпизодами постурального головокружения, сопровождающимися субъективным ощущением отупения и нарушения равновесия, выраженным страхом падения, который возникает без наличия эпизодов реальных падений, но с формированием избегающего поведения. Выраженность симптомов уменьшается при занятости, а также после приема небольших доз алкоголя. ФПГ имеет быстрое развитие с генерализацией вегетативно-соматических симптомов и нарастанием социальной дезадаптации [23]. В преморбидной структуре характера выявлены преимущественно обсессивные черты и перфекционизм, предрасполагающие к формированию стабильных навязчивых расстройств и психогенных депрессий. Как видно из описания ФПГ, его психопатологическая структура во многом соответствует структуре панического расстройства, включая периодические приступы тревоги, навязчивый страх повторения приступа, сопровождающегося головокружением, а также избегающее поведение. Следует, однако, иметь в виду, что страх повторного головокружения с избегающим поведением может наблюдаться и у пациентов с вестибулярными дисфункциями [24], что позволяет выделять первичное и вторичное паническое расстройство, развивающееся на основе отологической патологии [33]. Следует отметить, что довольно часто ФПГ предшествуют не только значимые психотравмирующие факторы, но и органические вестибулярные нарушения (например, вестибулярный неврит или доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение), при которых в качестве сопутствующих нередко выявляют иные расстройства, предрасполагающие к головокружению, в частности: диабет, синусит, а также черепно-мозговые травмы в анамнезе [9]. Эти данные подтверждают условность дуалистического разделения расстройств, сопровождающихся головокружением, на функциональные и органические, с учетом роли предшествующего или резидуального органического фактора. Именно этот фактор определяет, по-видимому, повышенную уязвимость вестибулярной системы при развитии тревоги и страха.

Другим соматоформным расстройством, выделенным в клинике головокружений на основании взаимосвязи тревоги и головокружений, является «хроническое субъективное головокружение» [29, 31, 32]. Это расстройство, в отличие от ФПГ, характеризуется стабильными жалобами на несистемное головокружение, которое провоцируется собственным движением и зрительным восприятием движущихся объектов. Отмечается повышенная чувствительность зрительного восприятия, а также выраженное ощущение нарушения равновесия. В большинстве случаев выявляют тревожный синдром, а также предрасполагающее тревожное расстройство личности. Следует отметить сходство данного расстройства с генерализованным тревожным расстройством, выделенным в МКБ-10 и характеризующимся «свободноплавающей» тревогой, не связанной с навязчивым страхом и какими-либо определенными ситуациями, что, в отличие от ФПГ и панического расстройства, не ведет к ожиданию развития головокружения и формированию избегающего поведения.

Выделено несколько механизмов головокружения, связанного с тревогой и страхом. Среди них наиболее изучены вегетативно-соматический механизм, приводящий к сосудистым реакциям, а также гипервентиляционный, связанный с учащением дыхания, свойственным тревожному синдрому и ведущим к гипокапнии. Кроме того, предполагается структурная связь лимбической и вестибулярной системы, обеспечивающей непосредственную связь тревоги и головокружения [13].

В крупном мультицентровом исследовании взаимосвязи психического дистресса (патологического стресса) с соматическими симптомами [26] при обследовании более 5000 пациентов была установлена положительная корреляционная связь как тревожной, так и депрессивной составляющей дистресса с головокружением. При этом головокружение по своей значимости в состояниях дистресса занимало одно из основных мест, уступая лишь ощущению бессилия и головным болям. Тесная патогенетическая взаимосвязь тревоги с проявлениями депрессивного аффекта, в частности с тоской и апатией, позволяет говорить о родстве тревожных и депрессивных расстройств, выделенных в международных классификациях. В этой связи головокружение является достаточно распространенным соматическим признаком депрессии, достигающим в некоторых исследованиях 48% [14]. Как и при тревожных расстройствах, головокружение без наличия органической основы определяется при депрессии примерно в 2 раза чаще, чем головокружение, связанное с вестибулярными нарушениями. Следует также отметить, что примерно ⅔ больных, страдающих хроническим головокружением, не имеющим органической основы, имели в анамнезе рекуррентные депрессивные эпизоды. При этом депрессии отмечены лишь у 20% больных, страдающих головокружением отоневрологической природы [18]. Возможно, что при депрессивных расстройствах головокружение связано с выраженностью тревожного компонента, однако соматовегетативные и, в частности, сосудистые нарушения, свойственные тоскливому аффекту, также предрасполагают к его развитию. Не менее значимым представляется и астенический компонент депрессии, проявляющийся сосудистыми реакциями в виде ортостатической гипотензии или эпизодами артериальной гипертензии и, следовательно, — головокружения.

Головокружение, наряду с психической и физической истощаемостью, является одним из основных симптомов астенических расстройств [3]. В настоящее время астения представлена в МКБ-10 в группах неврастении и органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства. Как видно из классификации, функционально-органическое противопоставление сохраняется и в данной группе. Между тем, как и при тревожных расстройствах, головокружение при астении, наблюдается чаще всего в результате комплексного воздействия различных истощающих ЦНС факторов, к которым нередко можно отнести не только служебные и семейные перегрузки, но и предшествующее, резидуальное или латентное соматическое заболевание. Астеническое головокружение чаще развивается в связи с вегетативно-сосудистыми нарушениями, вызывающими ортостатическую гипотензию или артериальную гипертензию. Кроме того, несомненна роль тревожных реакций, нередко сопутствующих астении. Типичным является развитие тревожных нарушений и головокружения на фоне умеренных когнитивных расстройств, наблюдающихся, в частности, при сосудистой недостаточности в пожилом возрасте. Нарушения памяти, внимания и логического мышления могут провоцировать стабильные тревожные состояния, имеющие комплексную природу, включающую сосудистый фактор, и проявляющиеся, в частности, головокружением.

В психиатрической практике следует учитывать тот факт, что большинство психотропных препаратов может провоцировать головокружение. Этот негативный эффект относится, прежде всего, к бензодиазепиновым транквилизаторам и барбитуратсодержащим препаратам (валокордин, корвалол и др), чаще всего применяемым населением для лечения и самолечения тревожных реакций и состояний. При длительном приеме (более 2 нед) этот эффект наблюдается наиболее часто. Головокружение может развиваться также при лечении нейролептиками и антидепрессантами. Не лишены данного эффекта и современные антидепрессанты, в частности, ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Головокружение может возникать при назначении высоких доз и их непереносимости, а также в рамках синдрома отмены СИОЗС [10].

Между тем, показано, что как анксиолитики, так и антидепрессанты из группы СИОЗС, в небольших суточных дозах наиболее эффективны в лечении головокружения [12, 26, 28]. Положительный эффект отмечен как при головокружении функционального генеза, так и при периферических вестибулопатиях у больных, как с выраженными, так и стертыми тревожно-депрессивными расстройствами [29-32]. В этой связи авторы предполагают значимость нарушения обмена серотонина в гиппокампе, обеспечивающем регуляцию координации движений и вегетативных функций.

Недостаточно изученным является применение препаратов растительного происхождения в лечении головокружения. В настоящее время эти препараты широко назначают при лечении астенических тревожных и депрессивных расстройств, например, в США [19].

Установлено, что целый ряд препаратов растительного происхождения эффективны в лечении астенических расстройств. Это относится, в частности, к препарату танакан (Egb 761, гинкго), содержащему стандартизированный экстракт из листьев реликтового дерева гинкго билоба. Доказана высокая эффективность танакана при астенических и когнитивных нарушениях. В исследовании применения танакана при астенических расстройствах выявлен стимулирующий эффект препарата с его максимальной эффективностью при гипостеническом варианте астении, сопровождающейся усталостью, заторможенностью, сонливостью [2]. Этот вариант астении нередко сопровождался вегетативно-сосудистыми нарушениями, в частности ортостатическим головокружением. Положительный эффект танакана на когнитивные функции, прежде всего память и внимание [5], определяет его эффективность при эмоционально лабильном (астеническом) органическом расстройстве у пациентов, страдающих дисциркуляторными сосудистыми нарушениями. В этих случаях при уменьшении умеренной когнитивной недостаточности и связанных с ней тревожных реакций возможна опосредованная редукция вегетативной лабильности и частоты головокружений. В одном из клинических плацебо-контролируемых исследований [35] показан значимый анксиолитический эффект танакана при генерализованном тревожном расстройстве и расстройствах адаптации. Предполагают, что, если учитывать и умеренный антидепрессивный эффект препарата, то он может быть использован в комплексной терапии головокружения при астенической депрессии. В экспериментальных и клинических плацебо-контролируемых исследованиях последних лет получены значимые результаты, отражающие эффективность EGb761 при головокружении различной природы. Позитивный эффект танакана при развитии головокружения обусловлен его способностью ускорять вестибулярную компенсацию, что, в зависимости от патогенеза головокружения, объясняется различными механизмами: антиоксидантным эффектом, активацией церебрального метаболизма, а также подавлением продукции кортикотропин-рилизинг фактора [16].

Таким образом, в диагностике и лечении головокружения необходимо учитывать многофакторную природу обусловливающих его заболеваний. Эффективная терапия головокружения возможна лишь при оценке влияния стрессовых факторов с дифференцированной диагностикой психических нарушений, участвующих в патогенезе широкого круга заболеваний, сопровождающихся головокружением.

[] В одном из фильмов «Головокружение» (1958) Альфред Хичкок, не будучи психиатром, показал практически все основные взаимосвязи головокружения с психопатологической симптоматикой. Герой фильма, переживший острую психическую травму, страдает стрессовым расстройством, сопровождающимся флэшбэками (яркими представлениями стрессовой ситуации), акрофобией (страхом высоты) и депрессией с переживанием чувства вины, с центральным симптомом в виде головокружения.

Почему возникает сильное головокружение

Синдром укачивания

Болезнь движения (кинетоз) – состояние, которое развивается в результате чрезмерного раздражения вестибулярного аппарата. Включает воздушную и морскую болезнь, головокружения при верховой езде, поездках в автомобиле, катании на аттракционах. Также наблюдается при однообразных движениях головой и телом, особенно, вращательных. В тяжелых случаях сопровождается сильным головокружением, выраженной тошнотой, рвотой иногда – многократной.

Усугубляется в период беременности, после переедания, приема алкоголя, при воздействии дополнительных неблагоприятных факторов (шум, запахи), наличии некоторых соматических и неврологических заболеваний, повышенной тревожности. Симптомы, как правило, быстро исчезают после прекращения гиперстимуляции вестибулярного аппарата. У некоторых пациентов постепенно ослабевающее головокружение сохраняется несколько дней.

Болезни внутреннего уха

Причиной головокружения являются следующие поражения вестибулярного анализатора:

• ДППГ.
  Возникает при изменении положения головы, провоцируется перемещением отолитов, свободно плавающих в эндолимфе полукружных каналов. Приступ отличается высокой интенсивностью, длится не более 1 минуты, сопровождается вегетативными нарушениями. Шум в ушах отсутствует, слух в норме.
• Лабиринтит.
  Приступы сильного головокружения продолжительностью от нескольких минут до 1-2 часов наблюдаются при остром воспалении внутреннего уха, обострении хронической формы заболевания, реже в сглаженном виде отмечаются в фазе ремиссии. Дополняются шумом в ушах, расстройствами слуха, гипергидрозом, тошнотой, рвотой, побледнением или покраснением лица.
• Болезнь Меньера.
  Приступ продолжается от 1-2 минут до суток или более, развивается от 1 раза в год до нескольких раз в день. Обусловлен растяжением каналов лабиринта на фоне увеличения количества эндолимфы. Вызывается физической нагрузкой, переутомлением употреблением спиртного. Включает вегетативные расстройства, нарушения равновесия, флюктуирующее снижение слуха, шум, звон в ушах.
• Синдром Лермуайе.
  Причиной симптома становится спазм сосудов лабиринта. Вначале пациент на протяжении 1-2 дней или нескольких недель жалуется на усиливающийся шум в ухе. Во второй фазе приступа наблюдается сильное головокружение, сохраняющееся от 20 минут до нескольких часов.

Сильное головокружение

Вестибулярный нейронит

Клиническая картина, включающая сильное головокружение и вегетативные симптомы, формируется остро, продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Причиной вестибулярного нейронита становится воспаление нерва после вирусной или бактериальной инфекции, реже – применение аминогликозидов. Нарушения слуха, очаговая и менингеальная неврологическая симптоматика отсутствуют. Отличительной особенностью является одиночный характер приступа. Второй эпизод головокружения наблюдается всего у 2% больных, всегда поражается ранее интактный нерв.

Идиопатическая двусторонняя вестибулярная недостаточность

Причины развития не установлены. Проявляется повторными эпизодами сильного головокружения, осциллопсиями (ощущением колебания неподвижных предметов). Нарушения со стороны органа слуха отсутствуют. Расстройства равновесия и осциллопсии постепенно нарастают. Со временем формируется та же картина, что при симптоматической двусторонней вестибулярной недостаточности на фоне других заболеваний (например, болезни Меньера). Осциллопсии провоцируются изменениями положения тела или головы, ходьба в темноте, по неровным поверхностям становится невозможной.

Нарушения мозгового кровообращения

Сильное головокружение продолжительностью более суток может свидетельствовать о развитии стволового или мозжечкового инсульта. При резком снижении слуха стоит заподозрить сопутствующий инфаркт лабиринта. Вертикальное косоглазие, определенные виды нистагма указывают на поражение центральных вестибулярных структур. При вовлечении ствола наблюдаются тетра- или гемипарез, синдром Горнера и симптом Бабинского, при инсультах в области мозжечка – дизартрия, атаксия.

В отличие от инсультов, при ТИА головокружение и другие симптомы полностью исчезают в течение суток. Возможны нарушения чувствительности, преходящие парезы, диплопия, дизартрия, шаткость ходьбы. У больных церебральным атеросклерозом сильное головокружение имеет постоянный характер. Возникает в пожилом возрасте. Дополняется снижением трудоспособности, бессонницей, головными болями, ухудшением памяти. Симптомы со временем прогрессируют.

Болезни сердца и сосудов

Причиной сильного головокружения становится внезапное уменьшение сердечного выброса. Инфаркт миокарда проявляется интенсивными болями в грудной клетке, страхом смерти. При брадикардии, синдроме слабости синусового узла и синдром Фредерика приступы развиваются на фоне болей и неприятных ощущений в области сердца, слабости, одышки, непереносимости физических нагрузок.

Кроме того, симптом возникает при ортостатическом коллапсе – недостатке кровоснабжения мозга из-за снижения артериального давления при перемене положения тела (резком вставании). Состояние формируется на фоне ослабленного сосудистого тонуса. Может быть индивидуальной особенностью, обнаруживаться при гиповолемии различного генеза, некоторых сосудистых и неврологических заболеваниях, в том числе – вегето-сосудистой дистонии.

Интоксикации

Сильное несистемное головокружение в сочетании с нарушениями равновесия является признаком токсического поражения мозжечка вследствие приема бензодиазепинов, лития, противоэпилептических препаратов. Определяются дизартрия, взор-индуцированный нистагм, атаксия, больше выраженная в области туловища. В анамнезе выявляется лечение перечисленными средствами.

При алкогольной интоксикации симптоматика дополняется позиционным нистагмом (возникающим при наклоне головы). В первые 3 часа после приема спиртного нистагм направлен к нижнему уху, затем – к верхнему. Для отравления окисью углерода характерны головокружение, давящая головная боль, тошнота, рвота, нарушения зрения, шаткость походки, аритмия, тахикардия. Возможны психомоторное возбуждение, снижение критики.

Тяжелые анемии

Выраженность симптома при анемиях коррелирует с тяжестью заболевания. У больных железодефицитной анемией проявления прогрессируют медленно, постепенно, достигают значительной выраженности при отсутствии лечения. Дополняются одышкой, сердцебиением, слабостью, бледностью, сухостью кожи. У пациентов с серповидно-клеточной анемией сильное головокружение сопровождает секвестрационные кризы, во время которых АД резко понижается из-за депонирования крови в печени и селезенке.

Панические атаки

Приступообразное несистемное головокружение – одна из основных жалоб людей, страдающих паническими атаками. Сочетается с дурнотой, потемнением в глазах, звоном в ушах, тахикардией, разнообразной вегетативной симптоматикой, пиковыми эмоциональными переживаниями. Может наблюдаться при депрессиях, неврастении, ипохондрии. Часто выявляется у больных истерией. Продолжается 15-20 минут, иногда – до 1 часа.

Другие причины

Симптом является частью клинической картины ряда острых состояний:

• Острая кровопотеря.
  Наблюдается при травмах, некоторых заболеваниях. При внутреннем кровотечении сильное головокружение, наряду с внезапно возникшими бледностью, жаждой, тахикардией, гипотонией позволяет заподозрить патологию даже при отсутствии других явных признаков (источника кровотечения).
• ЧМТ.
  Головокружение отмечается при всех черепно-мозговых травмах: сотрясениях, ушибах мозга и пр. Сочетается с тошнотой, центральной (не приносящей облегчения) рвотой, головной болью. Интенсивность проявлений варьируется. Другие признаки определяются видом, тяжестью травмы.
• Профузная диарея.
  Появление симптома обусловлено ухудшением кровоснабжения головного мозга на фоне гиповолемии. Состояние сопровождает острые кишечные инфекции: холеру, дизентерию, сальмонеллез.

Диагностика и лечение психогенного головокружения

Головокружение — один из наиболее часто встречающихся симптомов в неврологической и общесоматической практике. Жалобы на головокружение занимают третье место после жалоб на головную боль и боли в спине. Необходимо прежде всего помнить, что головокружение всего лишь симптом, а не самостоятельное заболевание. Оно может быть проявлением различных страданий — сердечно-сосудистых, эндокринных, психических, заболеваний позвоночника, головного мозга и т. д., всего около 80 различных нозологических форм. Определение причин возникновения головокружения и его лечение требуют мультидисциплинарного подхода, а порой и применения сложной аппаратуры. В связи с этими объективными трудностями правильный диагноз и адекватное лечение получают не более 20% пациентов [1].

Руководитель большой отоневрологической клиники в Германии и автор известной монографии «Головокружение» Томас Брандт приводит в ней наиболее частые причины головокружения. Психогенное головокружение, включая пароксизмальное фобическое, занимает второе место после доброкачественного пароксизмального головокружения (рис. 1).

Причиной психогенного головокружения может служить любое психическое заболевание, но наиболее часто — тревожные расстройства.

Диагностика психогенного головокружения

Под психогенным головокружением понимают неопределенные ощущения, описываемые как головокружения, которые наиболее часто возникают при невротических, связанных со стрессом, расстройствах.

Диагностика психогенного головокружения включает два последовательных и обязательных этапа.

Первый этап — негативная диагностика, направленная на исключение всех других возможных причин головокружения:

• поражение вестибулярной системы на любом уровне;
• соматических и неврологических заболеваний, сопровождающихся липотимией;
• неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением ходьбы и равновесия.

Для этого необходимо тщательное обследование больного, в ряде случаев с привлечением специалистов отоневрологов, кардиологов, гематологов и др., а также проведением тщательного параклинического исследования.

Таким образом, при обследовании больного с головокружением на первом этапе важным является определение типа головокружения. Для этого следует тщательно собрать анамнез — подробно расспросить пациента, что он подразумевает под словом «головокружение». При вестибулярном, системном, истинном головокружении или вертиго пациент испытывает иллюзорное ощущение движения неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение движения или вращения собственного тела. Причиной системного головокружения является поражение вестибулярного анализатора на периферическом или центральном уровне.

Психогенное головокружение всегда носит несистемный характер. Пациент описывает любые ощущения, кроме вращения: туман в голове, неустойчивость, страх упасть и другие.

При осуществлении дифференциального диагноза является также чрезвычайно важным выявление и уточнение характера сопутствующих соматических и неврологических проявлений для исключения других «органических» причин несистемного головокружения. С этой целью проводят исследование нистагма, тестов на равновесие, аудиографическое исследование, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы, компрессионно-функциональные пробы, рентгенографию черепа, внутреннего слухового прохода, шейного отдела позвоночника, общий анализ крови, исследование сахара крови натощак, азот мочевины в крови и другие исследования [4].

Второй этап — позитивная диагностика невротических расстройств, связанных со стрессом.

Среди эмоциональных нарушений наиболее частой причиной головокружения являются тревожные или тревожно-депрессивные расстройства. Именно частота тревоги, которая является самым распространенным эмоциональным нарушением и наблюдается в популяции в 30%, определяет высокую представленность психогенного головокружения.

Клиническая картина тревожных расстройств складывается из психических симптомов, наиболее частыми из которых являются тревога, беспокойство по мелочам, ощущение напряженности и скованности, а также соматических симптомов, обусловленных преимущественно усилением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Одним из часто наблюдаемых соматических симптомов тревоги является головокружение и предобморочное состояние. Сочетание психических и соматических симптомов не случайно — когда организм подвергается угрозе или имеется какая-либо потенциальная угроза, происходит подготовка к борьбе с опасностью или бегству от нее. Эти изменения в организме обеспечиваются вегетативной нервной системой, которая является потенциальным «мостом между психикой и сомой». Наиболее часто встречаемые симптомы тревоги представлены на рис. 2, 3.

Чисто тревожные нарушения в клинической практике встречаются относительно редко. В большинстве случаев — у 70% пациентов тревожные расстройства сочетаются с депрессивными. Психические симптомы тревоги и депрессии во многом сходны и перекрывают друг друга. Коморбидность двух наиболее распространенных психических нарушений определяется общими биохимическими корнями — в патогенезе обеих состояний обсуждается роль серотонина. Высокая эффективность как трициклических антидепрессантов (ТЦА), так и некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) как при тревоге, так и депрессии является подтверждением наличия у серотонина как анксиолитического, так и антидепрессантного действия. Наконец, при длительном существовании тревожных нарушений у пациента неизбежно развивается ощущение полного духовного паралича, развивается депрессия. Появление депрессии сопровождается такими симптомами, как хроническое болевое расстройство, снижение массы тела, нарушение сна, и другими, что может усиливать симптомы тревоги. Таким образом, развивается порочный круг: длительное существование тревоги обуславливает развитие депрессии, депрессия усиливает симптомы тревоги. Высокая частота коморбидности тревоги и депрессии учитывается в последних классификациях — выделена особая подгруппа в рамках тревожных состояний — смешанное тревожно-депрессивное расстройство.

Согласно МКБ-10 выделяют четыре типа тревожных расстройств: тревожные расстройства (генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, паническое расстройство); фобические тревожные состояния (простые фобии, социальная фобия, агорафобия); обсессивно-компульсивное расстройство; реакции на стрессовый раздражитель (простое реактивное расстройство, постстрессорное реактивное тревожное расстройство).

Наиболее часто ощущение головокружения возникает у пациентов с генерализованным тревожным расстройством. В этом случае больной страдает от постоянных неоправданных или преувеличенных опасений за свою семью, здоровье, работу или материальное благополучие. При этом тревожное расстройство формируется вне зависимости от некоего конкретного жизненного события и, таким образом, не является реактивным. У такого больного каждый или почти каждый день в течение более чем шести месяцев можно наблюдать, по крайней мере, шесть из общих симптомов тревоги, перечисленных выше, — «правило шести».

Пациент с генерализованной тревогой, обращаясь к врачу-неврологу, редко сообщает о психических симптомах, а, как правило, предъявляет массу соматических (вегетативных) жалоб, где головокружение может быть ведущим симптомом, или активно предъявляет единственную жалобу на головокружение. Это происходит потому, что больного более всего настораживает ощущение головокружения, возникают мысли об инсульте или другом тяжелом заболевании головного мозга, психические расстройства — страх, нарушение концентрации внимания, раздражительность, настороженность и т. д. расцениваются как реакция на тяжелый, в настоящее время не выявленный недуг. В других случаях психические расстройства выражены слабо, а в клинической картине действительно преобладает головокружение. Особенно часто последний вариант встречается в тех случаях, когда тревожные расстройства возникают у пациентов с вестибулопатией врожденного характера. Такие люди имеют несовершенный вестибулярный аппарат с самого детства. Это проявляется в их плохой переносимости транспорта (укачивании), плохой переносимости высоты, качелей и каруселей. У взрослого эти симптомы менее актуальны, с годами происходит тренировка веcтибулярного аппарата и компенсация вестибулярных нарушений, однако при возникновении тревоги могут возникать различные ощущения — неустойчивость, туман в голове и др., которые трактуются ими как головокружения.

Одной из важнейших особенностей психогенного головокружения является сочетание с расстройствами в других системах, так как соматические проявления тревоги всегда полисистемны (

). Умение врача увидеть помимо жалоб на головокружение закономерно сопровождающие его расстройства в других системах, позволяет понять его клиническую сущность и определить психосоматический (вегетативный) характер [7]. Так, например, головокружение при генерализованном тревожном расстройстве нередко связано с усилением дыхания (гипервентиляционный синдром), при котором, вследствие избыточного насыщения крови кислородом и гипокапнии, может развиваться предобморочное состояние, парестезии, мышечные спазмы или крампии, кардиалгии, связанные с повышением тонуса грудных мышц в результате повышения нервно-мышечной возбудимости, тахикардия и т. д. Для выявления полисистемности необходимо активно расспросить пациента о наличии других жалоб и расстройств помимо головокружения.

Психогенное головокружение может являться также одним из основных симптомов панического расстройства. Для него характерно повторное возникновение панических атак и тревога ожидания возникновения следующего приступа. Для диагностики панической атаки характерно наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения дискомфорта до паники и других психических или соматических симптомов — не менее 4 из 13, среди которых одним из наиболее частых является головокружение. Головокружение в картине панической атаки может возникать спонтанно, без каких-либо видимых причин, со слов больных — «среди ясного неба». Однако более чем в половине случаев удается выяснить, что головокружение возникло после эмоционального стресса или пережитого пациентом страха, особенно это касается самого первого и, как правило, наиболее тяжелого приступа.

Особым видом фобии является фобическое постуральное головокружение. Оно описывается больными как неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущения иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды и может возникать спонтанно, но чаще связано с особыми перцептивными стимулами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства) [2].

Наиболее демонстративным является психогенное головокружение у пациентов, страдающих агорафобией. В домашней обстановке в окружении родственников или медицинском учреждении пациент может не испытывать головокружения или оно выражено слабо (обслуживает себя, выполняет без труда домашнюю работу). Неврологическое обследование не выявляет у такого пациента никаких нарушений ходьбы и равновесия при проведении специальных проб. При удалении от дома, особенно в транспорте, в метро, возникает головокружение, нарушение походки, неустойчивость, удушье, боли в сердце, тахикардия, тошнота и др.

Во всех перечисленных случаях головокружение является симптомом, проявлением того или иного вида тревожного расстройства.

Таким образом, можно выделить следующие клинические особенности психогенного головокружения:

• Головокружение носит несистемный характер и описывается как «туман в голове», чувство легкого опьянения или страх падения. Возможна флюктуирующая неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущение иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды.
• Головокружение появляется спонтанно, но часто связано с особыми перцептивными стимулами (мост, лестница, пустое пространство) или ситуациями, которые воспринимаются больным как провоцирующие факторы (метро, универмаг, собрание и т. д.).
• Головокружения и жалобы имеют место в положении стоя и во время ходьбы, несмотря на нормальное выполнение таких тестов на устойчивость, как проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге и т. д. При психогенном головокружении нередко отмечается значительное уменьшение пошатывания в позе Ромберга при отвлечении внимания — психогенный Ромберг.
• Кардинальным клиническим признаком психогенного головокружения является сочетание с расстройствами в других системах (полисистемность), что указывает на его вторичный психосоматический (вегетативный) характер.
• Начало заболевания следует за периодом пережитого страха или эмоционального стресса, нередко возникает у лиц с вестибулопатией (врожденной неполноценностью вестибулярного аппарата).
• Тревога и тревожно-депрессивные расстройства сопровождают головокружение, хотя головокружение может быть и без тревоги.
• Отсутствуют объективные клинические и параклинические признаки органической патологии.

Психогенное головокружение, возникающее вслед за доброкачественным пароксизмальным головокружением

Доброкачественное пароксизмальное головокружение (ДПГ) является наиболее частым видом головокружения. Его причиной является купулолитиаз — образование в полукружных каналах внутреннего уха отложений (детрита), которые раздражают при своем перемещении рецепторы и вызывают сильное вестибулярное головокружение. При перемене положения тела, нередко при вставании с постели или при поворотах головы пациент испытывает ощущение сильного вращения, длящееся от нескольких секунд до минуты и сопровождающееся тошнотой, рвотой и другими вегетативными симптомами. Для диагностики ДПГ используют пробу Холлпайка. Пациент поворачивает голову на 30 градусов в сторону и перемещается из вертикального положения в горизонтальное с слегка запрокинутой головой назад. При этом у него возникает выраженное системное головокружение и нистагм. Заболевание является доброкачественным, однако склонно к рецидивам. Для его лечения используют специальные позиционные приемы Эпли, задачей которых является механическое удалений детрита из заднего полукружного канала внутреннего уха, после чего головокружение прекращается.

Приступ ДПГ всегда тяжело переживается пациентом, может повторяться при поворотах головы, приковывает его к постели, заставляет принимать вынужденное положение. Несомненно, ДПГ является стрессогенным фактором, сопровождается страхом и может провоцировать у эмоционально лабильной личности реактивное тревожное расстройство. В некоторых случаях тревожное расстройство, развивающееся вслед за ДПГ, имеет ятрогенный характер. Зачастую врачи пациентам с ДПГ ставят неверный диагноз острого нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе, госпитализируют, проводят массивные курсы сосудистой терапии, убеждая тем самым пациента в тяжести его состояния и наличии фатального заболевания. В таких нередких случаях у пациента возникает тревожное расстройство как реакция на тяжелое неврологическое заболевание. Головокружение становится несистемным (неустойчивость, страх падения, туман в голове и др.), приобретает постоянное течение, периодически усиливаясь. В таких случаях особенно важным является как негативная, так и позитивная диагностика психогенного головокружения. Обязательным является проведение пробы Холлпайка. Нужно также помнить, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебро-базилярной системе кроме головокружения обязательно сопровождаются другими признаками поражения ствола головного мозга: глазодвигательными, бульбарными, чувствительными и другими расстройствами.

Лечение психогенного головокружения

При лечении психогенного головокружения используют комплексную терапию, сочетающую как нелекарственные, так и лекарственные методы лечения [7].

Нелекарственные методы лечения включают:

1) вестибулярную гимнастику, направленную на тренировку и снижение возбудимости вестибулярного аппарата; 2) дыхательную гимнастику: переход на брюшной тип дыхания, при котором выдох превосходит в два раза вдох по длительности. Подобные дыхательные упражнения уменьшают гипервентиляционные расстройства, коморбидные психогенному головокружению. Для купирования выраженных гипервентиляционных нарушений, при гипервентиляционном кризе, можно рекомендовать дыхание в бумажный или целлофановый пакет; 3) наиболее результативным методом лечения является психотерапия.

Лекарственные методы.

1) Приоритет в лечении психогенного головокружения имеет психотропная терапия.

Препаратами первого ряда для лечения тревожных нарушений являются антидепрессанты — СИОЗС, анксиолитическим действием обладают Паксил, Феварин; реже используются из-за наличия большого числа побочных действий и худшей переносимости трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Трациционными анксиолитиками являются бензадиазепины (Феназепам, Диазепам, Алпразолам, Клоназепам и др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина), обычно при этом используются малые дозы.

Выраженную эффективность в отношении психогенного головокружения, развивающегося в рамках генерализованного тревожного расстройства, показал препарат Атаракс (гидроксизин). Атаракс является блокатором Н1-гистаминовых рецепторов. Он обладает выраженным противотревожным, антигистаминовым, противозудным и противорвотным действием. В исследовании, проведенном на нашей кафедре проф. Соловьевой А. Д., было показано, что у пациентов с синдромом вегетативной дистонии, являющимся основным неврологическим проявлением генерализованного тревожного расстройства, жалобы на головокружения и липотимические (предобморочные) состояния уменьшались почти на 80%.

2) Дополнительная терапия.

В качестве дополнительной терапии используют препарат Бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном.

Эффективность Бетасерка была проверена у пациентов с психогенным головокружением с помощью специальной компьютерной программы, разработанной сотрудниками института медико-биологических проблем проф. Корниловой Л. Н. с соавторами. В совместном с нашей кафедрой исследовании [6] было показано, что препарат объективно улучшает вестибулярную реактивность и состояние окуломоторной системы (

). Катамнестическое исследование выявило, что эффективность Бетасерка носила временный характер, поэтому его следует длительно использовать при данном виде головокружения как средство дополнительной терапии, особенно в тех случаях, когда головокружение развивается у лиц с врожденной вестибулопатией и выступает в качестве ведущего соматического симптома.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. Г. Филатова, доктор медицинских наук, профессор ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Полисистемность соматических проявлений тревоги

. Эффективность Бетасерка при лечении психогенного головокружения

Диагностика

Причину сильного головокружения устанавливает врач-невролог. С учетом имеющейся симптоматики пациента могут направить на консультацию к вестибулологу, отоларингологу, кардиологу, другим специалистам. Головокружение субъективно, зачастую плохо поддается описанию. Поэтому важнейшей задачей на начальном этапе обследования является достоверное установление факта наличия симптома путем дифференцировки с другими проявлениями (нарушениями зрения, головной болью).

Специалист воздерживается от предложения своих формулировок, подробно собирает жалобы, расспрашивает об ощущениях. Для определения уровня поражения проводят детальный неврологический осмотр, позволяющий подтвердить неврологические расстройства, нарушения координации, наличие и вид нистагма, сохранность вестибулоокулярного рефлекса. Окончательный диагноз выставляется по результатам следующих процедур:

• Исследования вестибулярного анализатора
  . Комплекс включает проведение позиционных проб, калорической пробы, видеонистагмографии, видеоокулографии, стабилографии.
• Исследование слуха
  . При болезнях внутреннего уха (за исключением ДППГ) в ходе пробы с камертонами и аудиометрии обнаруживаются нарушения слуха. Если расстройства отсутствуют, следует заподозрить избирательное поражение вестибулярного анализатора.
• и МРТ.
  Информативны при нарушениях кровообращения в головном мозге, ЧМТ, поражениях внутреннего уха. Хорошо выявляют необратимые изменения вследствие ишемических и геморрагических инсультов, гематомы, повреждения твердых структур и мозгового вещества при травмах. Больным церебральном атеросклерозом рекомендована МРТ сосудов головного мозга.
• Сонография
  . С помощью УЗДГ сосудов мозга визуализируются атеросклеротические изменения. По данным эхокардиографии определяются морфофункциональные параметры сердца, обнаруживаются признаки ИБС и других кардиопатологий, которые могут спровоцировать аритмии, становящиеся причиной головокружений. Результаты эхоэнцефалографии позволяют подтвердить повышение внутричерепного давления, смещение мозговых структур вследствие ЧМТ.
• Лабораторные анализы
  . Общий анализ крови дает возможность установить факт кровопотери, определить вид и тяжесть анемии. Выявление крови в кале показательно при наличии желудочно-кишечного кровотечения. Пострадавшим с отравлением угарным газом производится тест на карбоксигемоглобин. При кишечных инфекциях осуществляется бактериологическое исследование кала, проводятся серологические тесты.

Консультация вестибулолога

Лечение

Консервативная терапия

Лечебная тактика определяется видом патологии, спровоцировавшей сильное головокружение:

• Заболевания внутреннего уха
  . При органических поражениях применяют нейролептики, холинолитики, сосудорасширяющие препараты, антигистаминные средства. Больным ДППГ проводят тренировку вестибулярного аппарата.
• Вестибулярный нейронит
  . Осуществляется симптоматическая терапия с применением вестибулосупрессоров, транквилизаторов бензодиазепинового ряда. Длительность курса определяется тяжестью головокружения.
• Расстройства мозгового кровообращения
  . При инсультах производят мероприятия по поддержанию жизненных функций, регуляции гемостаза, предупреждению отека мозга. Симптоматически назначают антиконвульсанты, гипотермические и противорвотные средства, нейропротекторы. При атеросклерозе применяют гиполипидемические медикаменты, нейрометаболиты.
• Болезни сердца
  . Программа лечения может включать наркотические анальгетики (при инфаркте), бета-адреноблокаторы, антиаритмические препараты, тромболитики, антагонисты кальция.
• Интоксикации
  . Необходима отмена медикамента, спровоцировавшего сильное головокружение. Выполняется детоксикация. Проводится симптоматическое лечение. При отравлении угарным газом используется оксигенотерапия.
• Анемии
  . Больным железодефицитной анемией полезна диета, богатая железом. Рекомендованы препараты железа, иногда требуются гемотрансфузии. Терапия кризов при серповидно-клеточной анемии предполагает дегидратацию, кислородотерапию, введение анальгетиков, дезагрегантов, антикоагулянтов, иногда – переливания эритроцитарной массы.

Хирургическое лечение

В зависимости от этиологии сильного головокружения пациентам могут быть показаны следующие операции:

• Патологии внутреннего уха
  : тимпанотомия, перфорация основания стремени, фенестрация полукружного канала, лазерная деструкция лабиринта.
• Нарушения кровообращения в мозге
  : каротидная эндартерэктомия, формирование сосудистых шунтов, протезирование артерий, окклюзия и клипирование аневризм.
• Заболевания сердца
  : аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий, установка кардиостимуляторов.
• Острая кровопотеря
  : ушивание открытых ран и источников кровотечения во внутренних органах, перевязка поврежденных сосудов.