Страттера, 7 шт., 25 мг, капсулы

Фармакологические свойства препарата Страттера

Фармакодинамика. Атомоксетин является высокоселективным мощным ингибитором переносчика пресинаптического норадреналина, его вероятного механизма действия без прямого влияния на переносчиков серотонина и дофамина. Атомоксетин обладает минимальной афинностью к другим норадренергическим рецепторам или к другим переносчиками или рецепторам нейротрансмиттеров. Атомоксетин имеет два основных окислительных метаболита: 4-гидроксиатомоксетин и N-десметилатомоксетин. 4-гидроксиатомоксетин имеет такую же эффективность как ингибитор переносчика норадреналина, как и атомоксетин но, в отличие от последнего, этот метаболит также обладает определенной ингибиторной активностью по отношению к переносчику серотонина. Однако, как правило, такое влияние является минимальным, поскольку большая часть 4-гидроксиатомоксетина подвергается дальнейшему метаболизму и циркулирует в плазме крови в значительно более низких концентрациях (1% концентрации атомоксетина — у активных метаболизаторов (ЕМ) и 0,1% концентрации атомоксетина — у медленных метаболизаторов (РМ)). N-десметилатомоксетин обладает значительно более низкой фармакологической активностью по сравнению с атомоксетином. Он циркулирует в плазме крови в более низких концентрациях у активных метаболизаторов и в концентрациях, сравнимых с показателями исходного вещества у медленных метаболизаторов в равновесном состоянии. Атомоксетин не является психостимулятором или производным амфетамина. В рандомизированном двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании аддиктогенного потенциала у взрослых пациентов при сравнении влияния атомоксетина и плацебо атомоксетин не связывался с моделью реакции, указывающей на свойства стимулятора или эйфорианта. Препарат исследовался в испытаниях, в которых принимали участие более 4000 детей и подростков с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (ADHD). Эффективность препарата Страттера в лечении ADHD была установлена в шести рандомизированных двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях продолжительностью 6–9 недель. Признаки и симптомы ADHD оценивались путем сравнения средних изменений от начальной до конечной точки для пациентов, получающих препарат Страттера и плацебо. В каждом из 6-ти исследований со статистической значимостью продемонстрировано преобладание эффективности атомоксетина над плацебо относительно уменьшения признаков и симптомов ADHD. Кроме того, эффективность атомоксетина относительно влияния на симптомы была продемонстрирована в 1-годичном плацебо-контролируемом испытании с более чем 400 пациентами, которое проводили, в основном в Европе (около 3 мес открытого острого лечения с последующими 9 мес двойного слепого плацебо-контролируемого поддерживающего лечения). Доля пациентов с рецидивом через 1 год составляла 18,7% и 31,4% (атомоксетин и плацебо соответственно). После 1-годичного лечения атомоксетином пациенты, продолжающие прийом атомоксетин на протяжении дополнительных 6 мес, были менее склонны к рецидиву или частичному возобновлению симптомов по сравнению с пациентами, прекратившими активное лечение и перешедшими на плацебо (2% и 12% соответственно). Детям и подросткам следует периодически проводить оценку текущих показателей во время длительного лечения. Препарат был эффективным при введении единой дневной дозы или как разделенная доза, которую вводили утром и после обеда/рано вечером. При введении препарата 1 раз в сутки продемонстрировано статистически более значимое снижение тяжести симптомов ADHD по сравнению с плацебо, по мнению учителей и родителей. Атомоксетин не усугубляет тики у пациентов с ADHD и сопутствующим моторным тиком или синдромом Туретта. В 2-х рандомизированных двойных слепых, плацебо-контролируемых клинических исследования продолжительностью 10 недель было включено 536 взрослых пациентов с ADHD. Пациенты получали препарат Страттера 2 раза в сутки с титрованием дозы согласно клинической реакции в пределах 60–120 мг/сутки. Средняя конечная доза препарата в этих исследованиях составляла приблизительно 95 мг/сутки. В этих исследованиях продемонстрировано статистически значимое улучшение симптомов ADHD при применении Страттеры, согласно измерениям показателей симптомов ADHD по шкале CAARS. Отмечаемые показатели улучшения симптомов у взрослых были более низкими, чем у детей. Длительного сохранения эффекта у взрослых не отмечено. Фармакокинетика. Фармакокинетические показатели атомоксетина у детей и подростков подобны таковым у взрослых. Фармакокинетику атомоксетина у детей в возрасте до 6 лет не определяли. Абсорбция: атомоксетин быстро и почти полностью абсорбируется после перорального введения, достигая средней максимальной концентрации в плазме крови приблизительно через 1–2 ч после введения дозы. Абсолютная биодоступность атомоксетина после перорального введения составляла 63–94%, в зависимости от различий пресистемного метаболизма пациентов. Атомоксетин может вводиться с пищей или без нее. Распределение: атомоксетин широко распределяется и активно (98 %) связывается с белками плазмы крови, прежде всего с альбумином. Биотрансформация: атомоксетин подвергается биотрансформации в основном посредством цитохрома P450 (CYP2D6). Пациенты со сниженной активностью такого пути (медленные метаболизаторы) составляют около 7% группы представителей европеоидной расы и имеют более высокую концентрацию атомоксетина в плазме крови по сравнению с людьми с нормальной активностью (активными метаболизаторами). Для медленных метаболизаторов AUC атомоксетина приблизительно в 10 раз выше; равновесная и максимальная концентрация приблизительно в 5 раз выше, чем для активных метаболизаторов. Основным, полученным в результате окислениям метаболитом, является 4-гидроксиатомоксетин, быстро подвергающийся глюкуронизации. 4-гидроксиатомоксетин имеет подобную атомоксетину активность, но циркулирует в плазме крови в значительно более низких концентрациях. Хотя 4-гидроксиатомоксетин образуется в основном с участием CYP2D6, у субъектов с недостаточной активностью CYP2D6 в образовании 4-гидроксиатомоксетина принимают участие несколько других цитохромных ферментов системы P450, но с более низкой скоростью. Атомоксетин в терапевтических дозах не ингибирует и не индуцирует CYP2D6. Выведение. Средний период полувыведения атомоксетина после перорального введения составляет 3,6 ч активными метаболизаторами и 21 ч — медленными метаболизаторами. Атомоксетин выводится как o-глюкуронид, в основном с мочой. Фармакокинетика атомоксетина является линейной в исследованном диапазоне доз как у активных, так и у медленных метаболизаторов. Особые группы пациентов. Печеночная недостаточность приводит к снижению клиренса атомоксетина — повышению влияния атомоксетина (AUC увеличивается вдвое при умеренной печеночной недостаточности и в 4 раза при тяжелой степени печеночной недостаточности) и увеличению периода полувыведения исходного вещества по сравнению с наблюдаемым у здоровых субъектов (при одинаковом генотипе активного метаболизатора CYP2D6). У пациентов с умеренным или тяжелым поражением печени (класс B и С по шкале Чайлд-Пью) следует регулировать начальную и конечную дозы. Средняя концентрация атомоксетина в плазме крови для субъектов с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD) в целом была высше среднего показателя для здоровых контрольных субъектов; сответственно максимальная концентрация (различие 7%) и AUC0-∞ (различие около 65%) возрастают. После регулирования дозы в соответствии с массой тела расхождения между двумя группами данных обследуемых минимизируются. Фармакокинетика атомоксетина и его метаболитов у субъектов с ESRD показывает, что в регулировании дозы нет необходимости.

Страттера, 7 шт., 25 мг, капсулы

С осторожностью следует применять препарат у пациентов с наследственным, врожденным или приобретенным удлинением интервала QT.

Симптомы СДВГ в виде нарушенного внимания и гиперактивности (выявленные более чем в одной социальной среде, например и дома, и в школе) могут проявляться как недостаточность концентрации, отвлекаемость, чрезмерная нетерпеливость, импульсивность, неорганизованность, неусидчивость и другие схожие расстройства поведения. Диагноз СДВГ должен соответствовать критериям МКБ-10.

На фоне приема препарата в клинических исследованиях у детей и подростков повышалась вероятность развития суицидальных мыслей. В ходе 12 клинических исследований у 2200 пациентов (включая 1357 пациентов, получавших Страттеру, и 851 пациента, получавшего плацебо), из них в группе, получавшей Страттеру, в 0,37% случаев было выявлено развитие суицидальных мыслей (5 из 1357 пациентов), в группе плацебо суицидальные мысли не были выявлены. В ходе данных клинических исследований сообщалось об одной суицидальной попытке, завершенных суицидов не было.

В редких случаях у пациентов, принимающих Страттеру, отмечались аллергические реакции — сыпь, ангионевротический отек, крапивница.

Атомоксетин не следует назначать в течение минимум 2 нед после отмены ингибиторов МАО. Лечение ингибиторами МАО не следует начинать в течение 2 нед после отмены атомоксетина.

У многих пациентов, принимающих атомоксетин, отмечалось некоторое увеличение пульса (в среднем на <10 уд/мин) и/или повышение АД (в среднем на <5 мм рт.ст.). В большинстве случаев эти изменения не имели клинически значимого эффекта. Также отмечены случаи ортостатической гипотензии.

На фоне применения психостимуляторов, зарегистрированных для лечения СДВГ в США у детей с грубой патологией сердца, нарушающей его структуру, был выявлен повышенный риск внезапной сердечной смерти. Атомоксетин не относится к классу психостимуляторов, т.к. имеет альтернативный механизм терапевтического действия при лечении СДВГ. Тем не менее, учитывая общее зарегистрированное показание по применению (СДВГ), следует проявлять осторожность при применении атомоксетина у пациентов с тяжелыми физическими перегрузками, одновременным приемом психостимуляторов, с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти. Не следует применять атомоксетин у пациентов с грубой патологией сердца.

Сообщалось о редких случаях серьезных повреждений печени на фоне приема атомоксетина. У пациентов с проявлениями желтухи или выявленными лабораторными показателями, свидетельствующими о нарушении функции печени, лечение атомоксетином необходимо отменить.

В клинических исследованиях у взрослых пациентов с СДВГ, принимающих атомоксетин, количество случаев задержки мочеиспускания было выше в сравнении с группой плацебо. Жалобы на задержку мочеиспускания потенциально могут расцениваться как результат применения атомоксетина.

Необходимо прекратить прием атомоксетина в случае развития судорожных припадков, которые не могут быть объяснены иными причинами. С осторожностью следует применять атомоксетин у пациентов с судорожными припадками в анамнезе.

Эффективность лечения атомоксетином в течение более 18 мес и безопасность лечения им более 2 лет не были оценены систематически.

Агрессивное поведение или враждебность часто наблюдаются у детей и подростков с СДВГ. Неопровержимых доказательств того, что атомоксетин может вызывать агрессивное поведение или враждебность не существует. Однако в ходе клинических исследований агрессивное поведение или враждебность наблюдались чаще у детей и подростков, принимающих атомоксетин (без статистически достоверных различий по сравнению с группой плацебо). Пациентам, получающим лечение по поводу СДВГ, требуется наблюдение в отношении появления у них агрессивного поведения или враждебности.

Известны случаи возникновения психотических и маниакальных симптомов, включая галлюцинации, бред и патологический подъем настроения, на фоне применения атомоксетина в терапевтических дозах у детей и подростков. При возникновении указанных симптомов рекомендуется оценить степень их связи с приемом атомоксетина и при необходимости рассмотреть вопрос об отмене препарата.

На фоне приема атомоксетина были отмечены следующие симптомы: тревога, ажитация, панические атаки, бессонница, раздражительность, импульсивность, акатизия. Пациентам, принимающим атомоксетин, требуется наблюдение в отношении развития данных симптомов.

Родители и близкие должны тщательно отслеживать появление всех вышеперечисленных симптомов и суицидальных мыслей у детей и подростков, принимающих атомоксетин, и немедленно сообщать об этом лечащему врачу.

Безопасность и эффективность Страттеры у пациентов пожилого возраста не установлены.

Использование в педиатрии

У детей в возрасте до 6 лет недостаточно данных по безопасности и эффективности атомоксетина.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Прием препарата может сопровождаться сонливостью. В связи с этим пациентам, принимающим Страттеру, следует проявлять осторожность при управлении механическими средствами повышенной опасности, в т.ч. автомобилем, до тех пор, пока они не будут уверены, что атомоксетин не вызывает никаких нарушений.

Применение препарата Страттера

Лечение должно проводиться специалистом по лечению ADHD. Диагноз должен соответствовать критериям диагностического и статистического справочника психических нарушений IV пересмотра (DSM-IV) или основными принципами МКБ-10. Предназначен для перорального применения. Препарат можно применять как единую дневную дозу утром с пищей или без. В случае отсутствия у пациента удовлетворительной клинической реакции при применении препарата Страттера как единой дневной дозы, может быть рекомендовано применение 2 раза в сутки с равномерным распределением дозы утром и после обеда или рано вечером. Дозирование для детей/подростков с массой тела до 70 кг: начинать лечение следует исходя из общей дневной дозы 0,5 мг/кг массы тела. Эту дозу следует принимать не менее 7 дней до момента повышения дозы в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендованная поддерживающая доза составляет приблизительно 1,2 мг/кг/сут (в зависимости от массы тела пациента и предшествующего дозирования атомоксетина). Дополнительного эффекта от применения дозы более 1,2 мг/кг/сут не наблюдается. Безопасность разовых доз более 1,8 мг/кг/сут и общих дневных доз более 1,8 мг/кг систематически не оценивалась. Срок лечения определяется индивидуально. В некоторых случаях возможно длительное лечение (до достижения взрослого возраста и более). Дозирование для детей/подростков с массой тела более 70 кг: начальная общая дневная доза — 40 мг. Эту дозу следует принимать в течение не менее 7 дней до следующего повышения дозы в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендованная поддерживающая доза — 80 мг. Дополнительного эффекта от применения дозы более 80 мг не наблюдается. Максимальная рекомендованная общая дневная доза —100 мг. Безопасность разовых доз свыше 120 мг и общих дневных доз свыше 150 мг систематически не оценивалась. Срок лечения определяется индивидуально. В некоторых случаях может быть целесообразным продолжение лечения до достижения пациентом взрослого возраста. Дополнительная информация по безопасности применения этого препарата: атомоксетин следует применять соответственно национальным клиническим установкам относительно лечения ADHD при их наличии. В программе исследований выраженных симптомов абстиненции описано не было. В случаях значительного отрицательного клинического эффекта, применение атомоксетина следует немедленно прекратить или путем постепенного уменьшения дозы. Если пациенты продолжают лечение атомоксетином на протяжении периода более 1 года, рекомендуется повторное определение необходимости в проведении терапии со стороны специалиста по лечению ADHD. Для подростков, у которых симптомы сохраняются также по достижению взрослого возраста и у которых четко определяется клиническая эффективность лечения, может быть целесообразным продолжение лечения во взрослом возрасте. Однако начинать лечение пациента во взрослом возрасте нецелесообразно. Программа комплексного лечения как правило включает психологические, учебные и социальные меры и направлена на стабилизацию детей с поведенческим синдромом, Данный синдром характеризуется симптомами, к которым относятся хронический недостаточный объем внимания, склонность к отвлечению, эмоциональная лабильность, импульсивность, умеренная или выраженная гиперактивность, незначительные неврологические симптомы и отклонения на ЭЭГ. Необязательно, но может быть нарушена способность к обучению. Фармакологическое лечение показано не всем деям с этим синдромом, и решение относительно применения медикамента должно основываться на очень тщательной оценке тяжести симптомов у ребенка с учетом его возраста, стойкости и выраженности симптоматики. Особые группы пациентов. Печеночная недостаточность: для пациентов с умеренной печеночной недостаточностью (класс B по шкале Чайлд-Пью ) начальную и поддерживающую терапевтическую дозу Страттеры необходимо снизить до 50% от обычной рекомендованной. У больных с тяжелыми нарушениями функции печени (класс С по шкале Чайлд-Пью) начальную и поддерживающую терапевтическую дозу необходимо снизить до 25% от обычной. Почечная недостаточность: системное влияние атомоксетина на пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности выше приблизительно на 65 % по сравнению со здоровыми субъектами, однако в случае коррекции дозы с учетом массы тела, различий не отмечалось. Таким образом, препарат Страттеру можно назначать пациентам с ADHD и хронической почечной недостаточностью, включая терминальную стадию, с применением обычного режима дозирования. Атомоксетин может ухудшать течение АГ (артериальная гипертензия) у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Приблизительно 7 % представителей европеоидной расы имеют генотип, который соответствует нефункциональному ферменту CYP2D6 (так называемые “медленные метаболизаторы” CYP2D6). Пациенты с этим генотипом испытают в несколько раз большее воздействие атомоксетина по сравнению с пациентами с функциональным ферментом. Таким образом, у медленных метаболизаторов больший риск появления побочных явлений. Для пациентов с генотипом, соответствующему медленным метаболизаторам, рекомендуется более низкая начальная доза и более медленное повышение дозы. Пациентам пожилого возраста препарат не применяется.

Побочные эффекты препарата Страттера

Дети и подростки: Побочные явления чаще всего связанными с приемом атомоксетина — это боль в животе и снижение аппетита (приблизительно у 18 и 16 % пациентов соответственно). Обычно эти явлениями временные и редко приводят к необходимости прекращения приема препарата. В связи со снижением аппетита у некоторых пациентов на ранних этапах терапии отмечалась потеря массы тела (в среднем приблизительно 0,5 кг), как правило это отмечалось при приеме максимальных доз препарата. В дальнейшем при при длительной терапии после первоначальной потери массы тела наблюдалось некоторое ее повышение. Показатели роста (вес и рост) после 2-х лет лечения в основном соответствовали норме. Тошнота и рвота наиболее часто отмечают в течение первого месяца лечения (у 9 и 11% пациентов соответственно), обычно легкой и средней степени выраженности, носят временный характер, и не являются причиной отмены лечения в значительном числе случаев. В педиатрических плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов, принимающих атомоксетин, наблюдалось незначительное повышение сердечного ритма приблизительно на 6 уд/мин и незначительное повышение систолического и диастолического АД, приблизительно на 2 мм. рт. ст. по сравнению с плацебо. В плацебо-контролируемых исследованиях взрослых, у пациентов, принимающих атомоксетин, регистрировали незначительное повышение сердечного ритма на 6 уд/мин и незначительное повышение уровня систолического (приблизительно на 3 мм рт. ст.) и диастолического (приблизительно на 1 мм рт. ст.) АД по сравнению с плацебо. В связи с влиянием на норадренергический тонус у пациентов, принимающих атомоксетин, наблюдались ортостатическая гипотензия (0,2 %, N=7) и обмороки (0,8 %, N=26). При склонности пациентов к гипотонии или состояниях, связанных с внезапными изменениями сердечного ритма или АД, атомоксетин необходимо применять с осторожностью. Приведенная ниже таблица побочных эффектов была составлена на основании сообщений о побочных действиях, данных лабораторных исследований клинических испытаний у детей и взрослых пациентов и спонтанных сообщений после выхода препарата на рынок. Таблица. Побочные реакции вследствие приема атомоксетина Оценка частоты: очень часто (≥10%), часто (≥1% и ≤10%), нечасто (≥0,1% и ≤1%), редко (≥0,01% и ≤0,1%), очень редко (≤0,01%), данные спонтанных сообщений (частота неизвестная).

* Эти данные были получены из спонтанных сообщений, поэтому точно определить их частоту невозможно.

Медленные метаболизаторы CYP2D6. Данные побочные явления отмечались не менее чем у 2 % пациентов, являющихся медленными метаболизаторами (PM) CYP2D6, и были либо в 2 раза чаще или статистически значимо более частыми у пациентов РМ (медленных метаболизаторов) по сравнению с пациентами активными метаболизаторами (EM) CYP2D6: сниженный аппетит (24,1 % PM, 17,0 % EM); бессонница (10,5 % PM, 6,8 % EM); умеренно выраженная бессонница (3,8 % PM, 1,5 % EM); энурез (3,0 % PM, 1,2 % EM); подавленное настроение (3,0 % PM, 1,0 % EM); тремор (5,1 % PM, 1,1 % EM);ранние утренние пробуждения (3,0 % PM, 1,1 % EM); конъюнктивит (3,0 % PM, 1,5 % EM); обмороки (2,1 % PM, 0,7 % EM); мидриаз (2,5 % PM, 0,7 % EM). Перечисленные ниже побочные явления не соответствовали указанным критериям, но о них чаще сообщали пациенты РМ, чем пациенты ЕМ: чувство страха (2,5 % PM, 2,2 % EM); депрессия (2,5 % PM, 1,9 % EM). Кроме того, в испытаниях, длительностью до 10 нед, потеря массы тела была более выраженной у пациентов РМ (в среднем 0,6 кг у EM и 1,1 кг — PM). Взрослые: у взрослых побочные явления, о которых чаще всего сообщалось, были связаны с ЖКТ или мочеполовой системой. Жалобы на задержку мочи или нестабильность мочевого пузыря у взрослых должны рассматриваться как таковые, которые являются потенциально связанными с атомоксетином. Проблем с безопасностью при лечении в острых случаях и при длительном применении не наблюдалось.

Атомоксетин (Atomoxetine)

С осторожностью следует применять у пациентов с артериальной гипертензией, тахикардией, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушением мозгового кровообращения, а также при любом состоянии, которое может привести к развитию артериальной гипотензии, т.к. отмечены случаи ортостатической гипотензии.

Атомоксетин может вызывать артериальную гипертензию у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Симптомы СДВГ в виде нарушенного внимания и гиперактивности (выявленные более чем в одной социальной среде, например, и дома, и в школе) могут проявляться как недостаточность концентрации, отвлекаемость, чрезмерная нетерпеливость, импульсивность, неорганизованность, неусидчивость и другие схожие расстройства поведения. Диагноз СДВГ должен соответствовать критериям МКБ-10.

В клинических исследованиях у детей и подростков на фоне применения атомоксетина повышалась вероятность развития суицидальных мыслей.

В редких случаях у пациентов на фоне приема атомоксетина отмечались аллергические реакции — сыпь, ангионевротический отек, уртикария.

Атомоксетин не следует применять в течение минимум 2 недель после отмены ингибиторов МАО. Лечение ингибиторами МАО не следует начинать в течение 2 недель после отмены атомоксетина.

У многих пациентов, принимающих атомоксетин, отмечалось некоторое увеличение ЧСС (в среднем на <10 уд./мин) и/или повышение АД (в среднем на <5 мм рт.ст.). В большинстве случаев эти изменения не имели клинически значимого эффекта. Также отмечены случаи ортостатической гипотензии.

Сообщалось о редких случаях серьезных нарушений функции печени на фоне приема атомоксетина (описаны два случая выраженного повышения уровня ферментов печени и билирубина на 2 млн. пациентов). У пациентов с проявлениями желтухи или выявленными лабораторными показателями, свидетельствующими о нарушении функции печени атомоксетин следует отменить.

Эффективность лечения атомоксетином более 18 месяцев и безопасность лечения более 2 лет не были оценены систематически.

Пациентам (особенно детям и подросткам), получающим лечение по поводу СДВГ, требуется наблюдение в отношении появления у них агрессивного поведения или враждебности.

Пациентам, принимающим атомоксетин, требуется наблюдение в связи с риском появления следующих симптомов: тревога, ажитация, панические атаки, бессонница, раздражительность, импульсивность, акатизия, гипомания и мания.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Пациентам следует проявлять осторожность при управлении опасными механическими средствами, в т.ч. автомобилем, до тех пор, пока они не будут уверены, что атомоксетин не вызывает никаких нарушений.

Особые указания по применению препарата Страттера

Аллергические реакции, включая кожную сыпь, ангионевротический отек и крапивницу, не были распространенными, но отмечались у пациентов, принимающих атомоксетин. У многих пациентов, принимающих атомоксетин, отмечается умеренное повышение пульса (в среднем ≤10 уд/мин) и/или повышение АД (в среднем ≤ 5 мм рт. ст.). Как правило эти изменения не имеют клинического значения. Атомоксетин необходимо с осторожностью применять у пациентов с АГ (артериальная гипертензия), тахикардией, сердечно-сосудистыми или церебро-васкулярными заболеваниями. ЧСС и АД необходимо контролировать весь период лечения препаратом. В связи со случаями ортостатической гипотензии во время приема препарата, следует с осторожностью применять при любом состоянии, когда может возникнуть склонность пациентов к гипотензии. Атомоксетин с осторожностью применяют у пациентов с врожденным или приобретенным синдромом удлиненного интервала Q–T или с родственным анамнезом удлинения интервала Q–T. У пациентов с проявлениями желтухи или изменением лабораторных показателей, свидетельствующих о нарушении функции печени, лечение Страттерой необходимо отменить. Очень редко наблюдаются токсические проявления со стороны печени в виде повышения уровня печеночных трансаминаз или билирубина с желтухой. Необходимо контролировать рост и развитие детей во время лечения атомоксетином, при отсутствии у пациента увеличения показателей роста или прибавки массы целесообразно снижение дозы или прекращение терапии. Нет данных, указывающих на отрицательное влияние атомоксетина на познавательные способности или половое созревание, хотя количество имеющихся данных продолжительных исследований ограничено. Таким образом, пациенты, получающие длительную терапию, должны находиться под постоянным наблюдением. У пациентов во время терапии атомоксетином наблюдалось суицидальное поведение ( попытки самоубийства и сицидальные мысли). В двойных слепых клинических исследованиях суицидальное поведение отмечалось с частотой 0,44 % у пациентов, которым проводилась терапия атомоксетином (6 из 1357 пациентов, 1 случай попытки самоубийства и 5 случаев суицидальных мыслей). Случаев такого поведения не отмечалось в группе, получающей плацебо (n=851). Возрастные границы, в которых отмечали данные явления у детей составляли 7–12 лет. Следует отметить, что количество пациентов подросткового возраста, включеных в клинические исследования, было низким. Враждебность (преимущественно агрессия, противодействие и гнев) и эмоциональная лабильность чаще отмечались в клинических исследованиях среди детей и подростков, получающих препарат Страттера, по сравнению с плацебо. Пациенты, получающие терапию по поводу ADHD, должны находиться под наблюдением относительно возникновения или ухудшения суицидального поведения, враждебности и эмоциональной лабильности. Как и для других психотропных препаратов, не исключенная возможность отдельных серьезных случаев негативного влияния на психику больного. Прием атомоксетина связан с потенциальным риском появления эпилептических приступов. Атомоксетин с осторожностью следует применять пациентам с приступами эпилепсии в анамнезе. Прекращение применения атомоксетина целесообразно для любого пациента, у которого развивается приступ либо возрастает частота приступов, в случае, если исключена (или не определена) другая причина. Препарат Страттера не предназначен для лечения случаев глубокой депрессии и/или страха, поскольку результаты клинических исследований, которые проводились среди взрослых пациентов, не выявили никакого влияния по сравнению с плацебо и, таким образом, были негативными. Применение в период беременности и кормления грудью. Клинический опыт применения препарата Страттера при беременности недостаточен. Исследования на животных в целом не указывают на прямое отрицательное влияние на беременность, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие, поэтому его следует назначать в период беременности только в том случае, если ожидаемая польза терапии для матери значительно превышает потенциальный риск для плода. Атомоксетин и/или его метаболиты проникают в молоко крыс. Эксретируется ли атомоксетин в грудное молоко человека неизвестно. В связи с отсутствием данных применение атомоксетина в период кормления грудью следует избегать. Дети. Атомоксетин показан детям с 6-летнего возраста как часть комплексной программы лечения. Безопасность и эффективность Страттеры для детей в возрасте младше 6 лет не определены, поэтому препарат не следует применять для лечения детей младше 6 лет. Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Исследования относительно влияния на управление транспортными средствами не проводились Прием атомоксетина у некоторых пациентов был связан с развитием повышенной утомляемости по сравнению с плацебо. Только у детей прием атомоксетина обусловил повышенную сонливость по сравнению с плацебо. Пациентам рекомендуется быть осторожными при управлении транспортными средствами и опасными механизмами, пока они не убедятся, что атомоксетин не влияет на их внимание и трудоспособность.

Страттера® (Strattera®)

Симптомы СДВГ в виде нарушенного внимания и гиперактивности (выявленные более чем в одной социальной среде, например, и дома, и в школе) могут проявляться как недостаточность концентрации внимания, отвлекаемость, чрезмерная нетерпеливость, импульсивность, неорганизованность, неусидчивость и другие схожие нарушения поведения. Диагноз СДВГ должен соответствовать принятым диагностическим критериям.

Суицидальные мысли и поведение.

На фоне приема препарата в клинических исследованиях у детей и подростков повышалась вероятность развития суицидальных мыслей. В ходе 12 клинических исследований у 2200 пациентов (включая 1357 пациентов, получавших атомоксетин и 851 пациента, получавшего плацебо), из них в группе атомоксетина в 0,37 % случаев было выявлено развитие суицидальных мыслей (5 из 1357 пациентов), в группе плацебо суицидальные мысли не были выявлены. В ходе данных клинических исследований сообщалось об одной суицидальной попытке, завершенных суицидов не было. Все реакции наблюдались у детей 12 лет в течение первого месяца от начала лечения. Неизвестно, сохраняется ли риск развития суицидальных мыслей в течение более длительного периода лечения. В схожих исследованиях у взрослых пациентов увеличения риска развития суицидальных мыслей не наблюдалось.

Родители и близкие детей и подростков, которым проводится лечение препаратом Страттера®, должны тщательно отслеживать появление необычных изменений в поведении, ухудшение клинических проявлений, появление суицидальных мыслей, особенно в первые месяцы лечения, а также во время изменения (как увеличения, так и уменьшения) дозы препарата.

При применении препарата Страттера® были отмечены следующие симптомы: тревога, возбуждение, панические атаки, бессонница, раздражительность, агрессивность, импульсивность, акатизия, гипомания, мания. Несмотря на то, что связи между возникновением этих симптомов и появлением суицидальных явлений не выявлено, есть предположение, что такие симптомы могут быть предвестниками развития суицидальных мыслей. В случае появления указанных симптомов может потребоваться изменение режима дозирования, включая возможную отмену препарата, особенно при их внезапном возникновении и значительной выраженности.

Родители и ухаживающие лица должны быть предупреждены о необходимости ежедневно отслеживать появление у пациентов возбуждения, раздражительности, необычных изменений в поведении и других симптомов, описанных выше, а также возникновение суицидальных мыслей и немедленно сообщать о таких симптомах лечащему врачу.

Аллергические реакции.

В редких случаях у пациентов, принимающих атомоксетин, отмечались аллергические реакции в виде сыпи, ангионевротического отека, уртикарии.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).

Атомоксетин не должен применяться в течение минимум 2-х недель после отмены ИМАО. Лечение ИМАО не должно начинаться в течение 2-х недель после отмены атомоксетина.

Влияние на сердечно-сосудистую систему.

Атомоксетин может влиять на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и величину артериального давления (АД). Рекомендуется измерять ЧСС и АД до начала лечения и затем периодически повторять измерения во время лечения с целью выявления клинически значимого повышения указанных показателей. У большинства пациентов, получающих атомоксетин, отмечалось небольшое увеличение ЧСС (в среднем на менее 10 уд/мин) и/или повышение АД (в среднем на менее 5 мм рт.ст.), которые не характеризовались клинической значимостью. Тем не менее, данные клинических исследований СДВГ указывают на то, что у некоторых пациентов (около 5- 10 % детей и взрослых) отмечаются клинически значимые изменения ЧСС ( на 20 уд/мин и более) и АД ( на 15-20 мм рт.ст. и более). Атомоксетин следует применять с осторожностью у пациентов с сопутствующей патологией, такой как артериальная гипертензия, тахикардия, прочие сердечно-сосудистые и цереброваскулярные нарушения, при которых состояние пациента может ухудшиться в случае повышения АД или ЧСС. Этот препарат не следует применять у пациентов с тяжелыми сердечно­сосудистыми заболеваниями.

Кроме того, атомоксетин следует применять с осторожностью у пациентов с врожденным или приобретенным удлинением интервала QT (в том числе по причине приема сопутствующего препарата), либо наследственной отягощенностью по удлинению интервала QT. Также сообщалось о развитии ортостатической гипотензии, поэтому атомоксетин следует применять с осторожностью у пациентов с теми заболеваниями, при которых может наблюдаться артериальная гипотензия, либо внезапные перепады АД или ЧСС.

Нарушение функции печени или почек.

Очень редко сообщалось о спонтанных наблюдениях поражения печени, которое проявлялось увеличением активности ферментов печени и повышением концентрации билирубина в крови с развитием желтухи. Также в очень редких случаях сообщалось о тяжелом поражении печени вплоть до развития острой печеночной недостаточности. Приём атомоксетина следует прекратить и не возобновлять у пациентов с желтухой или лабораторными признаками поражения печени.

В клинических исследованиях у взрослых пациентов с СДВГ, принимающих атомоксетин, количество случаев задержки мочеиспускания было выше в сравнении с группой плацебо. Жалобы на задержку мочеиспускания потенциально могут расцениваться как результат применения атомоксетина.

Судорожные припадки.

Применять с осторожностью у пациентов с судорожными припадками в анамнезе. Необходимо прекратить прием атомоксетина в случае развития припадков, которые не могут быть объяснены иными, чем применением атомоксетина, причинами.

Применение у детей.

Недостаточно данных о безопасности и эффективности атомоксетина у детей до 6 лет. Эффективность лечения атомоксетином более 18 месяцев и безопасность лечения им более 2 лет систематически не оценивались.
Применение у пожилых.
Безопасность и эффективность атомоксетина у пожилых больных не изучались.

Агрессивное поведение или враждебность.

Агрессивное поведение или враждебность часто наблюдаются у пациентов с СДВГ. Однозначных данных, свидетельствующих о том, что атомоксетин может вызывать агрессивное поведение или враждебность не существует. Однако в ходе клинических исследований агрессивное поведение или враждебность наблюдались чаще у детей, подростков и взрослых, принимающих атомоксетин (без статистически достоверных различий по сравнению с группой плацебо). Пациенты, получающие лечение по поводу СДВГ, должны наблюдаться в отношении появления у них агрессивного поведения или враждебности.

Приапизм.

В ходе постмаркетингового наблюдения у взрослых и у детей отмечались редкие случаи приапизма (стойкая болезненная или безболезненная эрекция, продолжительностью более 4 часов). В случаях подозрения на приапизм необходимо незамедлительно оказать медицинскую помощь.

Влияние на рост и массу тела.

В целом рост и соответствующая ему прибавка массы тела детей, принимавших атомоксетин, происходили медленнее, чем в норме, в течение первых 9-12 месяцев от начала лечения. Антропометрические показатели (масса тела и рост) после двух лет лечения были близки к норме. Необходимо наблюдение за показателями роста у пациентов, принимающих атомоксетин.

Психотические или маниакальные эпизоды.

У детей и подростков без анамнестических сведений о перенесенных психотических или маниакальных эпизодах атомоксетин при приеме в обычных дозах может вызывать развитие симптомов указанных состояний, включая галлюцинации, бред и маниакальное нарушение настроения. В случае возникновения описанных симптомов следует оценить возможную роль приема атомоксетина в их развитии и решить вопрос об отмене терапии. Подобные симптомы наблюдались приблизительно в 0,2 % случаев (у 4 пациентов из 1939 получавших атомоксетин на протяжении нескольких недель в обычных дозах) терапии атомоксетином по сравнению с отсутствием таких случаев среди 1056 пациентов, получавших плацебо, согласно результатам объединенного анализа множественных краткосрочных плацебо-контролируемых исследований.

Биполярное расстройство.

В целом у пациентов, получающих терапию по поводу СДВГ с сопутствующим биполярным расстройством, следует обращать особое внимание на возможность индукции смешанных/маниакальных эпизодов под влиянием этой терапии. Определенно нельзя утверждать, могут ли симптомы, описанные выше, быть обусловлены такой индукцией. В связи с этим пациенты с имеющимися симптомами депрессии должны быть тщательным образом обследованы с целью выявления наличия или отсутствия риска развития биполярного расстройства до назначения терапии атомоксетином. Такое обследование должно включать в себя подробную историю заболевания, в том числе семейный анамнез суицидов, биполярного расстройства и депрессии.

Задержка мочеиспускания.

У взрослых пациентов с СДВГ, принимавших участие в контролированных исследованиях, частота задержки мочеиспускания (1,7 %, 9/540) и затруднения мочеиспускания (5,6 %, 30/540) была выше у пациентов, принимавших атомоксетин, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (0 %, 0/402; 0,5 %, 2/402, соответственно). Двое взрослых пациентов, принимавших атомоксетин, преждевременно выбыли из исследования по причине задержки мочи, тогда как среди получавших плацебо таких случаев отмечено не было. Жалобы на задержку мочи или затруднение мочеиспускания следует рассматривать как потенциально связанные с приемом атомоксетина.

Особые популяции — в ходе контролируемых исследований у детей с СДВГ и коморбидными хроническими моторными тиками или синдромом Туретта, у принимавших атомоксетин пациентов не наблюдалось ухудшения тиков в сравнении с принимавшими плацебо пациентами. В ходе контролируемых исследований подростков с СДВГ и коморбидным большим депрессивным расстройством у принимавших атомоксетин пациентов не наблюдалось ухудшения симптомов депрессии в сравнении с принимавшими плацебо пациентами. В двух контролируемых исследованиях (одно у детей и одно в популяции взрослых) пациентов с СДВГ и коморбидными тревожными расстройствами у принимавших атомоксетин пациентов не наблюдалось увеличения тревоги в сравнении с принимавшими плацебо пациентами. В ходе постмаркетингового применения поступали редкие сообщения о возникновении тревоги и депрессии или ухудшенного настроения, а также очень редкие сообщения о возникновении тиков. Следующие симптомы были отмечены на фоне приема атомоксетина: тревога, ажитация, панические атаки, бессонница, раздражительность, импульсивность, акатизия, гипомания и мания.

Родители и близкие должны тщательно отслеживать появление всех вышеперечисленных симптомов и суицидальных мыслей у детей и подростков, принимающих атомоксетин, и немедленно сообщать об этом лечащему врачу.

Взаимодействия препарата Страттера

влияние других лекарственных средств на атомоксетин: ингибиторы MAO — атомоксетин не следует применять с ингибиторами MAO. Ингибиторы CYP2D6 (SSRI—например, флуоксетин, пароксетин, хинидин, тербинафин): атомоксетин, в основном, метаболизируется путем окисления CYP2D6 до 4-гидроксиатомоксетина. У пациентов — активных метаболизаторов CYP2D6 мощные ингибиторы CYP2D6 увеличивают содержание атомоксетина в плазме крови в равновесном состоянии до уровня, сходного с таковым у больных с пониженным метаболизмом CYP2D6 (медленных метаболизаторов). У активных метаболизаторов при сочетанном приеме атомоксетина и пароксетина или флуоксетина, AUC атомоксетина приблизительно в 6–8 раз выше, а равновесная концентрация и Cmax приблизительно в 3–4 раза выше, чем при монотерапии атомоксетином. Пациентам, применяющим препараты ингибиторов CYP2D6, рекомендуется постепенное титрование Страттеры (регулирование и медленное повышение дозы атомоксетина) В случае назначения или отмены ингибитора CYP2D6 после проведения титрования дозы атомоксетина, следует повторно оценить его клиническую эффективность с целью определения необходимости регулирования дозы атомоксетина. Медленными метаболизаторам следует с осторожностью назначать атомоксетин в комбинации с мощными ингибиторами P450, поскольку риск клинически значимого повышения влияния атомоксетина не исследовался. Сальбутамол. Атомоксетин с осторожностью следует назначать пациентам, получающим высокую дозу сальбутамола (или других агонистов β2 адренергических рецепторов) путем местного или системного введения (перорально или в/в), поскольку при этом действие сальбутамола на сердечно-сосудистую систему может усиливаться. Существует вероятность повышенного риска удлинения интервала Q–T, если атомоксетин вводится с другими препаратами, удлиняющими этот интервал (такими, как нейролептики, антиаритмические препараты класса I A и III, моксифлоксацин, эритромицин, метадон, мефлохин, трициклические антидепрессанты, литий или цисаприд), препаратами, которые могут вызывать электролитный дисбаланс (такими, как тиазидные диуретики) и препаратами, ингибирующими CYP2D6. Прием атомоксетина связан с потенциальным риском эпилептических приступов. Рекомендуется соблюдать осторожность при сопутствующем приеме препаратов, снижающих порог возбудимости ЦНС (таких, как антидепрессанты, нейролептики, мефлохин, бупроприон или трамадол). Гипотензивные средства: в связи с возможным влиянием на АД следует с осторожностью применять атомоксетин в сочетании с гипотензивными средствами. Препараты, влияющие на секрецию норадреналина, следует с осторожностью назначать одновременно с атомоксетином из-за возможности усиления или синергизма фармакологического эффекта, например, такими препаратами являются антидепрессанты имипрамин, венлафаксин и миртазапин, противозачаточные средства, псевдоэфедрин или фенилэфрин. Средства, влияющие на уровень pН желудка: препараты, повышающие уровень pН желудка (гидроксид магния/гидроксид алюминия, омепразол), не влияют на биодоступность атомоксетина. Препараты, интенсивно связывающиеся с белками плазмы крови: данные исследования, проведенного in vitro показало отсутствие влияния атомоксетина на связывание с альбумином плазмы крови варфарина, ацетилсалициловой кислоты, фенитоина и диазепама. Влияние атомоксетина на другие препараты: исследования in vitro показывают, что атомоксетин не вызывает клинически значимого ингибирования или индукции изоферментов цитохрома Р450, включая CYP1A2, CYP3A, CYP2D6 и CYP2C9.

Передозировка препарата Страттера, симптомы и лечение

Симптомы. Наиболее распространенными симптомами, острой и хронической передозировки были сонливость или возбуждение, гиперактивность, нарушение поведения и нарушения со стороны ЖКТ. Могут отмечаться симптомы активации симпатической нервной системы, такие как мидриаз, тахикардия и сухость во рту, были сообщения о случаях появления зуда и кожной сыпи. Большинство эффектов были легкой и средней тяжести. У всех пациентов отмечался регресс симптомов передозировки. В некоторых случаях отмечались эпилептиформные приступы и очень редко — удлинении интервала Q–T. Сообщалось о случаях острой передозировки с летальным исходом при приеме атомоксетина в составе комбинированной терапии. Опыт клинических исследований передозировки атомоксетина ограничен. В клинических исследованиях смертельных случаев передозировки не наблюдалось. Лечение: рекомендуется обеспечить вентиляцию легких, провести мониторинг сердечной деятельности и основных показателей жизнедеятельности, а также симптоматическое и поддерживающее лечение. Может быть показано промывание желудка, если прошло не более 1 часа после приема Страттеры, применение активированного уголя для ограничения всасывания. Пациента следует наблюдать не менее 6 часов. Атомоксетин имеет высокое сродство с белками плазмы крови, поэтому лечение передозировки путем диализа скорее будет неэффективным.