Эректильная дисфункция при заболеваниях головного мозга

Добрый день, уважаемые читатели. Сегодня мы продолжим изучать спинной мозг с акцентом на его внутреннее строение. В прошлой статье мы познакомились с внешним строением этого органа, а сегодня заглянем внутрь. Также сегодня мы изучим спинномозговые корешки и спинномозговые нервы.

Как вы помните по иллюстрациям из предыдущей статьи, на каждом срезе спинного мозга мы видели странную фигуру, похожую на бабочку. Это было даже на самых примитивных схемах, таких, как эта:

Примерно такую же картину мы видим и на фотографиях препаратов спинного мозга:

Как вы видите, на каждой иллюстрации имеется некая тёмная фигура, которая напоминает бабочку. Это тёмное вещество представляет собой ни что иное как тела нейронов. Анатомы называют эту бабочку серым веществом (substantia grisea). Вокруг «бабочки» имеется ткань белого цвета. Эта ткань называется белым веществом (substantia alba). Вы можете легко запомнить латинский перевод слова «белый», если вспомните, как звали главного доброго волшебника из Гарри Поттера — Альбус Дамблдор.

Вернёмся к спинному мозгу. Белое вещество, в отличие от серого вещества, сформировано отростками нейронов, а не их телами.

Рефлекторные дуги

Перед тем, как мы будем рассматривать более подробное спинного мозга, нам нужно будет немного поговорить о рефлекторных дугах. Как вы знаете, основная часть нашего взаимоотношения с окружающим миром строится на основе рефлексов — стереотипов поведения, которыми мы реагируем на какой-либо раздражитель.

Рефлексы делятся на врождённые (например, сужение зрачка от яркого света) и приобретённые (например, уклон тренированного бойца от удара рукой в голову). Также рефлексы делятся на двухнейронные (моносинаптические) и полинейронные (полисинаптические).

Самые простые рефлекторные дуги имеют двухнейронную структуру. Таков, например, всем известный коленный рефлекс, при котором от лёгкого удара по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра под надколенником нога разгибается в коленном суставе.

Кстати, место соединения двух нейронов называется синапсом. Синапс довольно сложно устроен, я планирую сделать отдельную статью про физиологию синапсов, это очень важная тема.

На самом деле, большинство рефлекторных дуг являются полинейронными — то есть имеют в своём составе три и более нейрона. Представьте, что вы случайно дотронулись пальцем до раскалённого утюга и немедленно отдёрнули руку. Эта рефлекторная дуга сработает с участием третьего нейрона, который называется вставочным. Вставочный нейрон — это промежуточное звено между чувствительным и двигательным нейроном.

Когда мы говорим про более сложные, многонейронные рефлекторные дуги, мы имеем в виду рефлекторную дугу, в которой один нейрон чувствительный, один — двигательный и множество вставочных. Правда, это не касается таких сложных процессов, как, например, планирование, выстраивание логических связей или вдумчивый анализ каких-либо событий. Здесь идёт речь о связях нейронов коры головного мозга и это немного другая история.

А мы возвращаемся к нашим рогам спинного мозга.

Симптомы

Основными проявлениями повреждения позвоночника являются боли и ощущение жжения, отечность, покраснение в месте получения травмы. Также может наблюдаться гематома или даже открытая рана. Но клиническая картина во многом зависит от уровня поражения и его степени тяжести. Так, для травм шейного отдела характерно:

• нарушение чувствительности и подвижности рук вплоть до полного паралича (тетраплегии);
• возникновение сложностей с поворотом головой;
• нарушение дыхания, одышка, остановка дыхания.

Травмы шейного отдела позвоночника наиболее опасны с точки зрения инвалидизации и летального исхода.

Повреждения на уровне грудных и поясничных позвонков могут сопровождаться:

• снижением или потерей чувствительности в ногах;
• нарушениями мочеиспускания и дефекации;
• невозможностью поднять прямую ногу, лежа на спине;
• напряжением мышц спины.

Таким образом, о высокой опасности травмы свидетельствует появление нарушений чувствительности и двигательных функций.

Серое вещество спинного мозга

Итак, мы выяснили, что в спинном мозге есть серое вещество — тела нейронов и белое вещество — отростки нейронов. Серое вещество формирует рисунок, который напоминает бабочку. В этой «бабочке» мы можем видеть довольно чёткие выросты, которые формируют рога, если мы говорим о срезе спинного мозга, и серые столбы (columnae grisea), если мы смотрим на спинной мозг в целом.

На поперечном срезе мы можем видеть передние рога (cornu anterius), задние рога (cornu posterius) и латеральные рога (cornum lateralis). Не забываем, что передние рога направлены в сторону живота, а задние — в сторону спины. Однако, я призываю вас использовать анатомическую терминологию, и, говоря о направлениях, использовать термин не «передний» а «вентральный» и не «задний» а «дорсальный». Лично я запомнил термин «вентральный» по ассоциации с латинским термином «желудок», который звучит как «ventriculus». Желудок находится в полости живота, и это довольно удобная запоминалка.

На этой иллюстрации мы видим задние рога (голубой цвет), передние рога (красный цвет) и латеральные рога (жёлтый цвет).

Передние рога спинного мозга

Передние рога сформированы телами двигательных нейронов. Это значит, что отростки таких нейронов будут направляться от спинного мозга к скелетным мышцам. Возбуждение от такого нейрона передастся к скелетной мышце — например, к бицепсу руки — и заставит его сократится, чтобы согнуть руку в локтевом суставе.

Принципиальным моментов здесь является именно направление от спинного мозга к работающему органу, в данному случае, к мышце. Давате нарисуем стрелочку от спинного мозга, чтобы сделать акцент на направлении нервного импульса. Запомните эту вещь, это очень важно.

Анатомы называют такое направление эфферентным, а противоположное направление, которое соответствует чувствительным нейронам — афферентным. Чтобы не путаться, я придумал ассоциацию — термин «эфферентное» начинается с буквы «Э», также, как и транскрипция английского слова «exit», что означает «выход».

Задние рога спинного мозга

Задние рога сформированы телами вставочных нейронов. В большинстве рефлекторных дуг имеется три нейрона — чувствительный нейрон, вставочный нейрон и двигательный нейрон. Первым действует чувствительный нейрон. Например, вы взяли горячую кружку с чаем в руку. Длиннющие отростки чувствительных нейронов достигают кожи ладони и пальцев, которыми мы прикоснулись к горячей кружке. Температура этой кружки ниже, чем раскалённый утюг из прошлого примера, и вы не выронили её немедленно. Вы осознали, что кружка горячая, но она терпимо горячая, поэтому вы смогли потерпеть секунду, пока ваша рука ставила её обратно на стол.

Что произошло? Отростки чувствительного нейрона (мы ещё не знаем, где они находятся) передали сигнал к спинному мозгу. Далее от спинного мозга сигнал отправился в головной мозг, после чего произошёл анализ температуры и просчёт траектории движения вашей руки с кружкой до стола. Эта информация вышла из головного мозга и снова спустилась к, как мы уже теперь знаем, нейронам задних рогов.

Так вот, в этой истории все нейроны кроме первого (чувствительного) и заднего (двигательного) являются вставочными. То есть, вставочный нейрон не принимает информацию со своего отростка-рецептора (как чувствительный) и не посылает информацию к работающему органу (как двигательный). Вставочный нейрон является промежуточным нейроном между чувствительным и двигательным нейронами.

Давайте дорисуем тело вставочного нейрона на нашу схему, чтобы запомнить, где вставочные нейроны располагаются.

Итого, именно тела вставочных нейронов располагаются в задних рогах спинного мозга.

Кстати, обратите внимание на принципиальную вещь. Отростки вставочных нейронов не могут находится внутри серого вещества, не так ли? Разумеется, не могут, ведь серое вещество — это тела нейронов, а не отростки. Именно поэтому отростки вставочных нейронов выходят за пределы серого вещества, а потом снова в него заходят.

Латеральные рога спинного мозга

Латеральные рога спинного мозга находятся не везде. Вы можете их обнаружить от 8-го шейного до 1-го поясничного сегментов спинного мозга. Я обязательно расскажу вам, что такое сегменты, и вернусь к латеральным рогам, но пока нам важно понять, что латеральные рога занимают только условную середину спинного мозга, а совсем высоко или совсем низко они отсутствуют.

Латеральные рога содержат также тела вставочных нейронов, но уже тех, которые относятся к вегетативной нервной системе. Вегетативные нейроны иннервируют гладкие мышцы, то есть мышцы внутренних органов и сосудов. Принципиальным отличием вегетативной нервной системы является то, что она не может быть подконтрольна нашей воле — мы можем захотеть согнуть руку и согнуть её, но мы не можем захотеть сжать желудок и привести это желание в действие усилием воли.

Итак, латеральные рога сформированы телами вегетативных нейронов, причём вегетативных вставочных. Я нарисовал один вегетативный нерон, отросток которого, как вы видите, выходит за пределы спинного мозга — и это очень значимая особенность, на самом деле. В соматической нервной системе вставочные нейроны уютно располагаются внутри серого вещества, и только так. А вот в вегетативной отростки вставочного нейроны выходят за пределы спинного мозга. Куда именно они приходят, мы разберём в отдельной статье про вегетативную нервную систему.

Где находятся тела чувствительных нейронов?

Сейчас у вас, по идее, должен возникнуть вопрос. Мы разобрали локализацию тел двигательных нейронов, разобрали тела вставочных нейронов, и разобрали даже тела вегетативных вставочных нейронов. Чего-то не хватает, не так ли? Конечно же, не хватает тел чувствительных нейронов. Где же они располагаются, если мы уже разобрали всё серое вещество спинного мозга?

Тела чувствительных нейронов располагаются в спинномозговом ганглии. Чтобы понять, где это находится, нам нужно разобрать строение спинномозговых корешков, мы это сделаем чуть позже. Сейчас, чтобы не запутаться, нам важно отметить, что тела чувствительных нейронов находятся за пределами спинного мозга.

При помощи этих стрелок я делают акцент на том, что по чувствительным волокнам нервный импульс идёт в спинной мозг, то есть, в афферентном направлении.

Напоминаю, двигательные нейроны передают информацию в направлении от спинного мозга к органам-мишеням, в случае соматической нервной системы этими органами-мишенями являются скелетные мышцы.

Причины

Травма позвоночника, как правило, является следствием приложения внешней силы. Наиболее часто она возникает в результате:

• падения с высоты, что называют кататравмой – 50%;
• дорожно-транспортных происшествий – 30%;
• ныряния головой вниз на мелководье – 10%.

Нередко это сопровождается поражением спинного мозга, т. е. изначально возникает позвоночно-спинномозговая травма. В таких ситуациях спинной мозг страдает из-за мгновенного или постепенно нарастающего сдавления костными структурами, смещения позвонков в нестабильном сегменте позвоночника. Также может наблюдаться его растяжение и разрыв, что приводит к инвалидизации.

Спинной мозг – чувствительная анатомическая структура, которая также может повреждаться, даже если изначально в момент получения травмы пострадал только позвоночник. В таких ситуациях травма спинного мозга является вторичной и становится следствием нарушения микроциркуляции, сильного отека окружающих мягких тканей, гипоксии (недостатка кислорода), нарушения электролитного обмена и действия ряда других факторов.

Тем не менее ситуация крайне серьезна в обоих случаях, независимо от того первичная или вторичная травма спинного мозга имеет место.

Реже причиной травмы позвоночника, а именно компрессионного перелома позвонка, становится остеопороз. Это заболевание наиболее характерно для пожилых людей, хотя может наблюдаться и в молодом возрасте не фоне длительного приема кортикостероидов и некоторых других препаратов. Для него характерно снижение плотности костной ткани, что приводит к тому, что тела позвонков становятся более хрупкими и могут сплюснуться, образуя клиновидную деформацию, даже в результате резкого движения, кашля, не говоря уже о падении или ударе.

Другими причинами получения травмы позвоночника без выраженного внешнего воздействия могут стать опухоли непосредственно позвоночника или образование в нем метастаз.

Сегменты спинного мозга

Мы наконец подошли к довольно важному вопросу. Помните, в прошлой статье я публиковал вот эту иллюстрацию?

Здесь мы видим спинной мозг в виде гладкой, вытянутой штуковины, похожей на свёрнутый зонт. Но во многих учебниках и атласах вы могли видеть иллюстрации спинного мозга, похожие на насекомое с большим количеством лап, как например вот здесь (это, конечно же, Синельников):

Что это за странные отростки? Это — корешки спинного мозга, которые формируют спинномозговые нервы. Давайте разберёмся, что это такое. Но прежде, чем мы приступим, вы должны быть уверены, что вы отлично усвоили предыдущий материал, потому что без него будет невозможно что-либо понять.

Итак, спинной мозг действительно имеет парные «отростки», которые в самом начале называются корешками, затем — спинномозговыми нервами, а затем — ветвями спинномозговых нервов. Довольно сложно, не так ли? Скоро всё будет понятно, а сейчас давайте просто условимся, что спинной мозг имеет некие отростки.

Передние корешки спинного мозга

Давайте вспомним иллюстрацию, с которой мы работали в предыдущем разделе.

Как изображено на нашей иллюстрации, из передних, то есть вентральных рогов спинного мозга выходят отростки соматических двигательных нейронов и вегетативных вставочных нейронов. Каждый отросток нейрона очень мал, однако, в спинном мозге очень много нейронов и очень много отростков, поэтому мы можем видеть скопления этих отростков невооружённым глазом. Отростки соматических двигательных клеток, а также вставочных вегетативных формируют заметные образования, которые называются передними корешками спинного мозга (radix anterior).

Небольшое примечание — на моей схеме тела нейронов выгдялят очень крупными — четыре тела нейронов занимают весь передний рог. В реальности, конечно, пропорции совсем иные — в передних рогах умещаются сотни тысяч нейронов, но я бы не смог нарисовать их все, поэтому вы видите эти четыре нейрончика.

А теперь давайте отметим этот же участок, то есть, передний корешок, на иллюстрации из атласа Синельникова:

Мне нравится, когда латинские выражения подобраны точно и соответствуют форме называемого объекта. Именно поэтому я был недоволен в статье про кости кисти. Но зато здесь всё отлично — эти пучки отростков действительно похожи на корни растений, которые собираются в единые…а во что они собираются, я расскажу, когда мы рассмотрим задние корешки.

Задние корешки

Здесь нам снова понадобится наша иллюстрация. Как вы помните, в задние рога спинного мозга входят тела чувствительных нейронов. Сами же тела чувствительных нейронов находятся в некоем странном месте за пределами спинного мозга. Только я подправил отростки чувствительных нейронов — на прошлых иллюстрациях они выглядели слишком длинными на контрасте с очень короткими отростками двигательных нейронов. Также я добавил стрелочки, чтобы показать направление нервного импульса

Как и в случае с двигательными нейронами, отростки чувствительных нейронов группируются в хорошо заметные пучки. Эти пучки и называются задними корешками (radix posterior). Только, в отличие от передних двигательных нервных волокон, которые выходят из спинного мозга, задние корешки заходят в спинной мозг. Так говорят из-за направления нервного импульса, который по передним корешкам попадает в спинной мозг, а по задним — выходит из него на периферию.

Говоря о задних корешках, мы можем видеть необычное округлое образование. Это — спинальный ганглий (ganglion sensorium nervi spinalis). Пожалуйста, не путайте спиНальный ганглий со спиРальным ганглием, который залегает в улитке и участвует в восприятии звука. Спинальный ганглий — это небольшая округлость, внутри которой располагаются тела чувствительных нейронов. Давайте отметим задний корешок и спинальный ганглий сначала на нашей иллюстрации:

И, конечно, на иллюстрации из Синельникова (цвета аналогичны):

Но это ещё не всё. В спинальном ганглии также содержатся чувствительные нейроны вегетативной рефлекторной дуги. Давайте обозначим их на нашем рисунке оранжевым цветом:

Спинномозговые нервы

Итак, мы имеем две пары корешков — два передних и два задних. На моей иллюстрации я указываю всякие анатомические штуки только с одной стороны спинного мозга, но необходимо понимать, что они симметричны.

Как вы помните, задние корешки заходят в спинной мозг, а передние из него выходят. Около спинного мозга задние и передние корешки значительно удалены друг от друга. Однако, немного дистальнее спинного мозга корешки начинают сближаться, и, в конце концов, соединяются в заметный, но очень короткий ствол. Этот ствол и называется спинномозговым нервом (nervus spinalis). Давайте нарисуем его.

В моём рисунке есть несколько проблем — всё слишком далеко зашло, чтобы перерисовывать его, поэтому я просто опишу эти проблемы. Во-первых, мне пришлось значительно увеличить длину обоих корешков, чтобы нарисовать спинномозговой нерв и не перемещать названия из прошлых разделов. Во-вторых, спинальный ганглий располагается слишком проксимально относительно спинного мозга. В реальности, он, конечно, намного дистальнее и очень близок к спинномозговому нерву.

Повторюсь, спинномозговой нерв — это очень короткий нервный ствол. Многие считают, что спинномозговые нервы — это нечто крупное, оплетющее всё туловище. Конечно же, это ошибка, потому что спинномозговой нерв не может быть длиннее 1 см, как правило, даже меньше.

Однако, спинномозговой нерв делится на несколько ветвей, которые уже в свою очередь действительно оплетают туловище, конечности и даже внутренние органы. Об этом мы поговорим немного далее, а сейчас мы должны спроецировать участок позвоночного столба, по которому мы сможем найти место выхода спинномозгового нерва.

Таким участком является межпозвоночное отверстие (foramen intervertebrale), которое сформировано верхней позвоночной вырезкой (incisura vertebralis superior) нижележащего позвонка и нижней позвоночной вырезкой (incisura vertebralis inferior) вышележащего позвонка. Я выделил межпозвоночные отверстия красным цветом:

Давайте посмотрим на годную иллюстрацию из атласа Синельникова, которая весьма наглядно показывает взаимоотношения спинномозгового нерва и межпозвоночного отверстия.

Спинномозговой нерв обозначен здесь цифрой 6. Как видите, это очень короткий участок нервных волокон, который отходит буквально на несколько миллиметров от межпозвонкового отверстия и сразу же делится на несколько ветвей. Давайте отметим красным цветом спинномозговые нервы:

Ветви спинномозгового нерва

А теперь мы можем отследить все анатомические образования, которые отходят от спинномозгового нерва. Для этого мы воспользуемся нашей старой иллюстрацией и продолжим её дорисовывать.

Оболочечная (возвратная) ветвь

Итак, первым делом от спинномозгового нерва отходит небольшая, тонкая ветвь, которая сразу же после отсоединения от ствола нерва разворачивается обратно к спинному мозгу, чтобы иннервировать твёрдую мозговую оболочку. Эта ветвь называется оболочечной ветвью (ramus meningius), другое название — возвратная ветвь (ramus recurrens). В её состав входят чувствительные соматические и вегетативные двигательные волокна, что я и отразил на схеме.

Только у вас может возникнуть вполне справедливый вопрос — а почему к спинному мозгу идут соматические чувствительные нервы, а не вегетативные чувствтельные? На самом деле, подобных рефлекторных дуг я не смог найти ни в одном из четырёх своих атласов. Я обязательно уточню этот вопрос и исправлю его в более поздней версии этой статьи.

Вегетативные двигательные волокна здесь необходимы для того, чтобы управлять сокращением и расслаблением сосудистой стенки. Как мы помним, твердая оболочка спинного мозга и, особенно, эпидуральное пространство, связаны с большим количеством сосудов.

Ещё один момент — на рисунке Синельникова мы не можем увидеть возвратной ветви, потому что, видимо, она слишком мала, а этот рисунок создавался с целью показать взаимоотношение спинномозгового нерва, корешка, ганглия и межпозвоночного отверстия.

Белая соединительная ветвь

Следующая ветвь, которая отходит от короткого спинномозгового нерва, является вегетативной ветвью. Это небольшая ветвь, которая называется белой соединительной ветвью (ramus communicans albus). Белая соединительная ветвь сформирована отростками вставочных вегетативных нейронов, которые находятся в латеральных рогах спинного мозга. Белая соединительная ветвь имеет такое название из-за того, что отростки нейронов, которые её формируют, покрыты защитным материалом миелином, состоящим из липидов и белков.

Давайте нарисуем белую соединительную ветвь на нашей иллюстрации:

Симпатический ствол

Как вы знаете, я всегда обращаю внимание на названия. Если вам тоже свойственна эта особенность, вы наверняка задались вопросом — а почему белая соединительная ветвь является соединительной? Что с чем она соединяет?

Мы знаем, что белая соединительная ветвь отходит от спинномозгового нерва, то есть она соединяет спинномозговой нерв с чем-то. Этим «чем-то» является симпатический ствол — важный компонент вегетативной нервной системы.

Вегетативная нервная система, как вы знаете, делится на симпатическую и парасимпатическую. Медиатором симпатической системы является адреналин, поэтому эффекты, которые производит влияние симпатической системы, легко запомнить по действию адренали на организм. Представьте, что за вами гонится некий хищник, и у вас выделяется адреналин. Адреналин расширяет ваши зрачки (мидриаз), учащает ваше дыхание и ваш пульс, блокируя при этом перистальтику ЖКТ, чтобы вам не захотелось в туалет во время погони. Всё это — влияние симпатической системы.

Соответственно, парасимптические влияния приводят к противоположному действию — сужение зрачков (миоз), усиление перистальтики ЖКТ, понижение пульса и давления.

Мы не будем изучать анатомию парасимпатической нервной системы в этой статье, но мы обязательно коснёмся её во время изучения блуждающего нерва (nervus vagus, 10-я пара черепных нервов).

А вот симпатическая нервная система как раз станет предметом нашего изучения, точнее, её часть, которая называется симпатическим стволом.

Симпатический ствол (truncus sympathicus) — это парное образование, которое похоже на елочную гирлянду, только расположенную вертикально. Оба симпатических ствола — правый и левый — находятся на небольшом расстоянии от спинного мозга.

Это размытая и довольно мелкая иллюстрация, но здесь очень наглядно представлены оба симпатических ствола:

Как видите, оба ствола соединяются примерно в области крестцово-копчикового сустава.

Когда я говорил о том, что симпатический ствол похож на ёлочную гирлянду, я имел в виду то, что он состоит из округлых узлов, которые называются узлами симпатического ствола (ganglia trunci sympathici). Эти узлы соединяются между собой тонкими нервными пучками, которые называются межузловыми ветвями (rami interganglionares).

На нашей иллюстрации я выделил узлы симпатического ствола синим цветом, а межузловые ветви — зелёным цветом.

Итак, мы можем вернуться к нашей схеме спинного мозга, потому что мы выяснили, что белая соединительная ветвь соединяет узел симпатического ствола и спинномозговой нерв. Давайте нарисуем это:

Серая соединительная ветвь

Мы только что изучили белую соединительную ветвь, которая отходит от спинномозгового нерва и соединяет его с ганглием симпатического ствола. Однако, из симпатического ганглия сразу же отходит ещё одна вегетативная ветвь, которая снова присоединяется к спинномозговому нерву. Это — серая соединительная ветвь (ramus communicans griseus).

В отдельном уроке я расскажу о том, как формируется эта ветвь и в целом о физиологии вегетативной системы. А пока что нам нужно понимать, что серые ветви — это это отростки нейронов, тела которых находятся в ганглии симпатического ствола. Эти волокна называются постганлионарными, так как они выходят из ганглия, а не заходят в него.

Задняя ветвь

Мы завершили изучать тонкие веточки, отходящие от спинномозгового нерва, и сейчас мы приступаем к более крупным. Кстати, возвратная и вегетативные ветви настолько малы, что зачастую их не изображают на схемах спинномозговых нервов. Например, их нет в уже знакомой нам иллюстрации из атласа Синельникова:

Тем не менее, мы видим две крупные ветви, про которые мы не можем сказать, что они отходят от спинномозгового нерва. Скорее он раздваивается на эти крупные ветви, не так ли? Одна из этих ветвей на иллюстрации как бы продолжает ход спинномозгового нерва, а другая — отклоняется назад. Та ветвь, которая отклоняется назад, называется задней ветвью (ramus posterior).

Задние ветви спинномозговых нервов, соответственно своему названию, направляются назад, в дорсальном направлении, чтобы проиннервировать кожу спины и глубокие мышцы спины. Кстати, это одна из самых трудных тем в миологии, и не лишним будет повторить эти мышцы ещё раз.

Давайте отметим эту ветвь синим цветом на иллюстрации Синельникова:

И также нарисуем её на нашей с вами иллюстрации:

Как видите по цветам, задняя ветвь включает в себя волокна вегетативной нервной системы, двигательные соматические волокна и чувствительные соматические воловна.

Первая помощь при травме позвоночника и выбор тактики лечения

Важно не перемещать или поднимать больного после получения удара или другого травмирующего воздействия и немедленно вызвать бригаду скорой помощи. Ни в коем случае нельзя разрешать пострадавшему садиться или вставать, но стоит дать обезболивающее и предпринять попытки успокоить его. При отсутствии дыхания или сердцебиения следует выполнять реанимационные действия. Прибывшие на место специалисты осторожно иммобилизуют больного на месте происшествия за счет надежной фиксации на жестком щите с использованием жесткого головодержателя, а затем транспортируют до лечебного учреждения.

Любому пациенту, у которого предполагается наличие травмы позвоночника, немедленно назначается терапия по разработанному для лечения травм позвоночника протоколу до тех пор, пока не будет проведено полноценное исследование и не будет доказано отсутствие травмы.

Если наличие травмы подтверждено, выяснен ее вид и особенности, становится четко понятно, какое лечение показано в конкретном случае. Консервативная терапия проводится только в самых легких случаях при отсутствии признаков неврологического дефицита, когда наблюдается только нарушение анатомии костных структур без признаков и рисков развития осложнений, в частности компрессии спинного мозга. Оно обычно показано при легких степенях компрессионных переломов, вывихах, переломах отростков, дуг, тел позвонков без образования осколков.

Консервативное лечение заключается в:

• постельном режиме или иммобилизации пораженного отдела позвоночника;
• медикаментозной терапии, соответствующей ситуации;
• тракционной терапии (вытяжение позвоночника с помощью специального аппарата);
• физиотерапии;
• мануальной терапии.

При необходимости изначально выполняют вправление позвонка.

Но в подавляющем большинстве случаев при травмах позвоночника показана операция. Проведение хирургического вмешательства в экстренном порядке требуется при:

• наличии и при особенно усилении признаков неврологического дефицита;
• выраженной деформации позвоночного канала отломками костей, вывихнутыми позвонками или существенным искривлением;
• наличии крупной гематомы, образовавшейся в результате травмы грыжи межпозвонкового диска, травмировании желтой связки, присутствии инородного тела, угрожающих сдавлением спинного мозга;
• наличии изолированной гематомиелии, т. е. кровоизлияния в спинной мозг;
• сдавлении крупного кровеносного сосуда, питающего спинной мозг;
• выраженной компрессии спинномозговых корешков;
• нестабильности позвоночно-двигательных сегментов при создании угрозы их смещения и сдавления спинного мозга;
• присутствии в позвоночнике инородных тел;
• ликвореи, т. е. вытекании спинномозговой жидкости сквозь дефекты в основании черепа;
• травмах, полученных при огнестрельных или колото-резанных ранениях.

Но также существуют противопоказания для выполнения операции даже при наличии веских к тому показаний. В подобных ситуациях хирургическое вмешательство на позвоночнике откладывается до стабилизации состояния больного. Речь идет о:

• травматическом или геморрагическом шоке при нестабильной гемодинамике;
• наличии тяжелых поражений внутренних органов, приведши к внутреннему кровотечению, сопряженных с риском развития перитонита;
• крайне тяжелых черепно-мозговых травмах с признаками образования внутричерепной гематомы.

Тем не менее также возможно проведение операции в плановом порядке. Они требуются при неэффективности консервативной терапии, но позволяют тщательно подготовить пациента к предстоящему хирургическому вмешательству и подобрать подходящую ему тактику лечения.

Операция при травме позвоночника

Целями хирургического лечения являются:

• быстрое и полное устранение фактора, приводящего к сдавлению спинного мозга и прочих нервно-сосудистых образований;
• восстановление правильной оси позвоночника;
• фиксация и стабилизация позвоночника, что позволит как можно раньше активизировать пациента и избежать деформации в дальнейшем.

Операцию при наличии признаков поражения спинного мозга рекомендовано выполнить как можно раньше, поскольку на первые часы после получения травмы приходится до 70% случаев развития всех необратимых изменений. Но существует довольного много видов операций, которые могут быть показаны при травмах позвоночника. Выбор конкретного осуществляется нейрохирургом в каждом случае индивидуально.

Галотракция

Галотракция – операция, показанная при осложненных или нестабильных травмах шейного отдела позвоночника. Она подразумевает динамическую репозицию и надежную фиксацию позвонков при сохранении физиологической активности пациента с помощью особого галоаппарата.

Он представляет собой устройство, часть которого надежно соединяет поврежденные позвонки с основанием черепа, а другая находится снаружи тела. Его конструктивные особенности позволяют постепенно выполнять тракцию, т. е. растягивание поврежденных позвоночно-двигательных сегментов до достижения полной репозиции позвонков.

В среднем галоаппарат снимают через 2,5—3 месяца. После этого назначается использование головодержателя в течение 3—4 недель.

Ламинэктомия

Ламинэктомия – декомпрессионная операция, широко применяющаяся при различных травмах позвоночника. Она позволяет устранить компрессию спинного мозга и его корешков различными анатомическими структурами за счет удаления дужек позвонков или только их отростков или же обеспечить доступ к спинному мозгу для удаления инородных тел или проведения других манипуляций на нем.

Нередко ситуация требует проведения дискэктомии, т. е. удаления межпозвоночного диска, а в отдельных случаях хирург вынужден удалять весь поврежденный позвонок полностью, т. е. выполнять корпорэктомию.

Проведение ламинэктомии требует дальнейшей установки стабилизирующих систем с целью достижения спондилодеза.

Дискэктомия

Дискэктомия – декомпрессионная операция, показанная при травматических повреждениях межпозвоночного диска, приведших к компрессии спинномозговых корешков или спинного мозга. Она заключается в удалении поврежденного межпозвоночного диска и может сочетаться с ламинэктомией.

Операция проводится через передне-боковой доступ (при травмах позвоночника шейного отдела) или задний (при повреждении дисков грудного или пояснично-крестцового отделов). Она выполняется под общим наркозом, а удаленный диск заменяют костным трансплантантом, синтетическим имплантом или добиваются спондилодеза.

В неосложненных серьезными повреждениями спинного мозга случаях может выполняться микродискэктомия. Эта операция предполагает выполнение значительно меньшего по величине разреза и может заключаться в удалении только сформировавшейся грыжи при сохранении диска. Альтернативой также может стать эндоскопическая операция, но травмы позвоночника редко ограничиваются изолированным поражением диска, поэтому зачастую дискэктомия выступает только одним из этапов хирургического вмешательства.

Спондилодез

Спондилодез – операция, основной целью которой является надежное сращение нескольких позвоночно-двигательных сегментов между собой, что приводит к их полному обездвиживанию, а значит и устранения риска смещения и последующего травмирования спинного мозга. Для этой цели может использоваться взятый у пациента фрагмент собственной кости (аутотрансплантант) или искусственная кость. Но чаще применяются специальные титановые конструкции, т. е. проводится транспедикулярная фиксация позвонков, поскольку эта методика сопряжена с меньшими рисками и более надежна.

Транспедикулярная фиксация подразумевает прочное соединение соседних позвонков с помощью специальных винтов и проводимых через их головки штанг. Титановые винты вкручиваются в точку пересечения поперечного отростка позвонка с верхним суставным отростком. При этом фиксировать приходится не менее 3-х позвонков даже при поражении только одного из них, поскольку в противном случае должной степени стабилизации позвоночника добиться не удастся.

Метод транспедикулярной фиксации – основной способ достижения стабилизации позвоночного столба при различных травмах позвоночника.

Спондилодез может выполняться изолировано или выступать одним из этапов хирургического лечения травмы позвоночника, например, проводиться после декомпрессии спинного мозга или его корешков. Операция может подразумевать также удаление межпозвоночного диска, что особенно актуально при его травматическом повреждении. В таком случае на место удаленного диска устанавливается современный, точно подобранный по размеру кейдж.

При необходимости изначального проведения декомпрессии спинномозговых структур эта задача может решаться через передний или задний доступ. Чаще всего операция проводится через задний доступ, поскольку это сопряжено с меньшими интраоперационными рисками и реже приводит к возникновению послеоперационных осложнений.

Вертебропластика и кифопластика

Вертебропластика и кифопластика – две сходных методики, которые могут применяться при компрессионных переломах позвонков. Их суть состоит в восстановлении прочности сломанного тела позвонка с помощью специально разработанного, быстро затвердевающего костного цемента.

Обе операции относятся к числу малоинвазивных и подразумевают введение в тело сломанного позвонка тонкой канюли, через которую и будет осуществляться восстановление его целостности за счет нагнетания в него только что замешанного костного цемента. Он заполнит собой все естественные костные поры и обеспечит высокую прочность позвонка уже через 10 минут, так как именно столько времени требуется для его полного застывания.

Но при выборе кифопластики предварительно в тело позвонка через ту же канюлю вводится специальный баллон, который наполняют жидкостью. В результате он раздувается и способствует восстановлению анатомии сломанного тела позвонка. После этого баллон спускают и удаляют, а образовавшееся пространство и все тело позвонка заполняют костным цементом. По окончании его застывания канюлю устраняют и закрывают оставшийся прокол стерильной повязкой.

Особенности этих двух методик чрескожной хирургии обуславливают особенности их применения. Так, вертебропластика показана при легких компрессионных переломах, когда высота тела позвонка уменьшается менее чем на 70%. В то же время кифопластика имеет более широкие возможности, поэтому может быть использована при тяжелых компрессионных переломах с уменьшением высоты позвонка более чем на 70%.

Таким образом, от травмы позвоночника не застрахован никто. Но если она случилась, важно не предпринимать попытки самостоятельно справиться с ситуацией, а немедленно вызывать бригаду скорой помощи, обеспечивая пострадавшему полную неподвижность. Прогноз травмы позвоночника во многом зависит как от ее вида, так и от скорости получения квалифицированной медицинской помощи. В легких, неосложненных случаях обычно наступает полное выздоровление, но при поражении спинного мозга существует высокий риск возникновения осложнений, вплоть до потери контроля над мочеиспусканием и дефекацией, инвалидности.