Гиперсомния: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Некоторым людям малое время сна или его отсутствие может принести большие неприятности и даже смерть. И есть и еще одна большая проблема – избыточная продолжительность такого вида отдыха организма. Называется данное состояние гиперсомнией, она характеризуется сильной дневной сонливостью и достаточно продолжительным сном ночью.

Раньше считалось, что норма для любого человека – 7 часов сна. Но на основании многолетних наблюдений выяснилось: у каждого взрослого индивидуума свой индивидуальный график, позволяющий ему чувствовать себя в отличной форме при определенной продолжительности и режиме сна.

Так, Гай Юлий Цезарь спал всего 3 часа в сутки, Александр Македонский и Наполеон – 4, Томас Джеферсон и Никола Тесла – 2 часа, Маргарет Тэтчер – от 1,5 до 4 часов. Великие художники Леонардо да Винчи и Сальвадор Дали практиковали «рваный» сон — каждые 4 часа весь день. А вот Альберт Энштейн предпочитал сон по10-12 часов! Для этих великих людей такой распорядок был нормальным, но, все же, нарушение сна, в частности, его излишняя продолжительность – серьезная проблема.

Классификация гиперсомнии

Классификация данной патологии зависит от причины ее развития. Исходя из этиологии выделяют такие виды гиперсомнии:

• посттравматическая;
• психофизиологическая;
• психопатическая;
• идиопатическая;
• нарколепсическая;
• связанная с дыхательной дисфункцией во время сна и различными соматическими заболеваниями.

Согласно клиническим особенностям выделяют пароксизмальную и перманентную гиперсомнию. Особенностью пароксизмальной формы данного заболевания будут внезапно возникающие приступы сонливости, независимо от внешних факторов и обстоятельств. Явление пароксизмальной гиперсомнии зачастую выступает признаком катаплексии или нарколепсии. При перманентной гиперсомнии пациенты жалуются на дремоту и постоянную сонливость в течении дня.

Типы гиперсомнии

Для классификации гиперсомнии применяют этиологический принцип. В зависимости от первопричины, расстройство принято подразделять на:

1. Идиопатическую гиперсомнию (психофизиологическую). Ей подвержены здоровые люди, испытывающие регулярные стрессы и недосыпание.
2. Патологическую гиперсомнию. Её причиной являются нервные расстройства и нарушения сна.
3. Нарколепсию. Это императивные случаи сновидений днём. Характеризуется беспокойным сном и чувством невыспанности, является хроническим расстройством.
4. Посттравматическую гиперсомнию — вызывается различными травмами.
5. Лекарственную гиперсомнию. Провоцируется приёмом вызывающих сонливость лекарств.
6. Ятрогенную гиперсомнию. Вызывается определёнными препаратами: бета-блокаторами, нейролептиками, антидепрессантами и пр.
7. Психиатрическую гиперсомнию. Её вызывают расстройства психики.
8. Синдром Клейне-Левина. Гиперсомния возникает эпизодами, сопровождается нарастающим чувством голода.

По типу течения классифицируют перманентную и пароксизмальную гиперсомнию. При первой наблюдается постоянная сонливость и дремота днём, при второй появятся резкие непреодолимые приступы сонливости, часто вынуждающие засыпать в неподходящих местах. Лечение гиперсомнии напрямую зависит от типа расстройства и его проявления.

Причины возникновения гиперсомни

Существует много причин, из-за которых развивается данное патологическое состояние.

Чаще всего основными этиологическими факторами будут:

• различные неврологические, соматические, психические заболевания;
• феномены сна (двигательные расстройства во сне, синдром сонных апноэ);
• травматические повреждения головы;
• расстройство циркадных ритмов (в результате транстемпоральных перелетов, сменного рабочего графика);
• нежелательные явления после приема медикаментозных препаратов;
• инсомния (бессонница) и пр.

Причиной психофизиологической гиперсомнии, как правило, будет недосыпание в ночное время суток, поэтому она может наблюдаться у здоровых людей и легко устраняется при нормализации жизненного ритма, а также минимизации психических нагрузок.

Согласно исследованиям механизма и причин развития гиперсомнии, известно, что чаще всего она возникает на фоне нарколепсии. Нарколепсия нередко возникает в результате имеющегося генетического заболевания. При этом имеет место экспрессивная дневная сонливость и эпизоды непроизвольных, своего рода насильственных, засыпаний.

• Достаточно часто гиперсомнические состояния могут возникать по причине неврологических дисфункций. Самым непредсказуемым течением повышенной сонливости является клиника истерии. При данном заболевании патологический сон может длиться очень долго, в некоторых случаях несколько дней.
• Проявления гиперсомнии на фоне легких травм головного мозга трудно отличить от клинических проявлений психических расстройств. Дифференциальная диагностика заключается в выявлении выраженных структурных изменений головного мозга, появившихся в результате травмы. Отсутствие таких повреждений при гиперсомнии свидетельствует о том, что причинной данного патологического состояния будет не повреждение головного мозга, а стрессовое состояние, вызванное травмой.
• Ещё одной из причин гиперсомнии могут быть депрессивные расстройства.
• В некоторых случаях медикаментозная терапия различных заболеваний становится причиной медикаментозной гиперсомнии, в частности данная форма повышенной сонливости включена в перечень побочных действий при применении некоторых гипотензивных, сахароснижающих и психотропных препаратов.
• Недостаточная продолжительность сна в ночное время суток на фоне инсомнии, дисфункции циркальных ритмов, вызванных сменной работой и различными внешними факторами зачастую провоцирует нарушения сна и развитие гиперсомнического состояния.

Исходя из вышеизложенного ясно, что гиперсомния имеет полиэтиологический характер, а ее диагностика требует планомерного подхода.

Причины

Чередования сна и бодрствования в человеческом организме – это механизм, который четко регулируется отлаженными природой процессами. Они происходят в коре и подкорке мозга, нейронной комплексной системе, и основаны на сложных взаимодействиях активизирующих и тормозящих процессов.

Если в работающей как часы системе координации циклов происходит сбой (даже на одном участке), то он ведет к нарушению — начинает преобладать торможение. «Виновниками» этого может быть:

• сильное переутомление;
• стресс на работе и дома, эмоциональное потрясение, нервозность;
• травмы головы (черепно-мозговая и др.);
• постоянный «недосып», продолжающийся длительное время;
• шизофрения или какое-либо другое психическое расстройство;
• прием лекарств (транквилизаторов, нейролептиков, разных антигистаминных или понижающих сахар) или наркотиков;
• инфекционные вирусные заболевания (сифилис мозга, энцефалит и менингит);
• нарушение (остановка) дыхания — апноэ, и сопровождающая его кислородная
• опухоли, кисты, гематомы;
• нарушения в эндокринной системе и связанные с ними болезни (сахарный диабет, проблемы с щитовидкой);
• болезни печени и почек;
• генетика;
• сердечная недостаточность;
• гипертония;
• истощение организма.

Это далеко не все причины гиперсомнии. Ее развитие может быть связано с переездом на новое место жительства, смена образа жизни, отпуск в резко отличающейся от обыденности обстановке, рождение ребенка и т.д.

Клинические признаки гиперсомнии

Клинические проявления данной патологии имеют прямую взаимосвязь с этиологическими предпосылками. Тем не менее, среди всех признаков гиперсомнии выделены ее основные симптомы, которые представлены периодической или стабильной сонливостью днем и большой продолжительностью ночного сна. Как правило, ночной сон при гиперсомнии занимает 12-14 часов. Нередко пациенты жалуются на затруднение пробуждения, отсутствие реакции на будильники и увеличение периода от сонного состояния до полного пробуждения. Поэтому, спустя некоторое время после пробуждения пациенты с гиперсомнией могут ощущать заторможенность и сонность. Такое состояние напоминает клинику опьянения, также иногда в медицинской литературе встречается под формулировкой «сонное опьянение».

Явление дневной сонливости, независимо от ее характера, нередко сопровождается снижением работоспособности и внимательности, что в конечном итоге нарушает нормальную трудовую деятельность, провоцирует сбой нормального жизненного ритма и вынуждает прерываться на сон в дневное время суток. Иногда после дневного сна пациенты могут отмечать облегчение общего состояния, но в основной массе случаев сонливость остается прежней.

Сколько должен спать человек

Согласно международным критериям, средняя продолжительность сна для взрослого человека в норме составляет от семи до десяти часов в сутки. При этом время может варьироваться в зависимости от возраста:

• норма сна для детей составляет от 12 до 15 часов;
• норма сна для подростков — от 10 до 12 часов;
• для пожилых людей — минимум 6 часов в сутки.

Оптимальное время отхода ко сну — от 9 до 11 часов вечера с продолжительностью сна до 6-8 часов утра. При соблюдении такого режима можно не беспокоиться о состоянии своего здоровья и правильных биоритмах, которые будут соответствовать природной среде. Тем не менее, есть люди как с бессонницей, так и, наоборот, с гиперсомнией — когда по тем или иным причинам они не могут нормально высыпаться и вынуждены отводить на сон гораздо больше времени.

Дополнительная симптоматика

Помимо основной симптоматики существует ряд клинических проявлений, свойственных определенным заболеваниям, вызывающим гиперсомнию. Так, к примеру, при нарколепсии пациенты могут ощущать непреодолимую сонливость и засыпают даже в самые неподходящие моменты. Со временем пациенты начинают заранее чувствовать приближение данных приступов насильственной сонливости и принимают максимально комфортные позы для сна. К симптомам данной формы патологически повышенной сонливости также относятся галлюцинации в моменты засыпания или пробуждения и катаплексия пробуждения, которая характеризуются атонией мышечной системы, в результате чего пациент теряет способность осуществлять какие-либо движения на протяжении нескольких минут после просыпания.

Психопатической гиперсомнии свойствен непредсказуемый характер дневной сонливости, особенности которого обусловлены конкретной психопатологией. Сон может быть достаточно длительным, но при этом результаты полисомнографического исследования свидетельствуют о том, что организм данного пациента не находится в состоянии сна, а на электроэцефалограмме достаточно часто определяется напряженное бодрствование.

Явление идиопатической гиперсомнии чаще всего свойственно лицам от 15 до 30 лет. Эта форма гиперсомнии проявляется затрудненным просыпанием, постоянной сонливостью, в некоторых случаях у пациентов отмечается амбулаторный автоматизм на протяжении нескольких секунд.

При поражении ретикулярной формации, а также при эпидемическом энцефалите может развиться летаргический сон, который представляет собой непрерывный сон на протяжении суток и более.

Современная рубрификация гиперсомний, их диагностика и лечение

Способность поддерживать адекватный окружающим условиям уровень бодрствования – важная функция, необходимая для нормальной жизнедеятельности человека, его самореализации, достижения успеха. Нарушение этой функции и возникновение патологической сонливости могут значительно снижать качество жизни и работоспособность, иметь значимые социальные последствия и приводить к дезадаптации. Патологическая сонливость определяется как состояние, которое характеризуется неспособностью поддерживать достаточный уровень бодрствования в течение дня, сопровождается возникновением эпизодов неудержимой потребности во сне, приводящих к непреднамеренным (императивным) засыпаниям.

Рисунок. Сравнение представленности стадий медленного сна у больных нарколепсией и здоровых людей

Гиперсомнии – это раздел, включающий группу заболеваний, которые объединяет основной симптом – чрезмерная дневная сонливость, не обусловленная нарушением ночного сна или циркадианных ритмов. При гиперсомниях в большинстве случаев чрезмерная сонливость является хроническим симптомом и должна присутствовать по крайней мере в течение трех месяцев до постановки диагноза.

В настоящее время, согласно третьей редакции Международной классификации расстройств сна [1], раздел гиперсомний включает следующие заболевания:

• нарколепсия первого типа;
• нарколепсия второго типа;
• идиопатическая гиперсомния;
• синдром Клейне – Левина;
• вторичная гиперсомния; гиперсомния при приеме лекарственных или других препаратов; гиперсомния при психических расстройствах;
• синдром недостаточного сна.

Как видно из представленной классификации, к гиперсомниям центрального генеза можно отнести нарколепсию, идиопатическую гиперсомнию и синдром Клейне – Левина. Сонливость при остальных нозологиях в большей степени носит вторичный характер.

Методы диагностики

Для оценки выраженности дневной сонливости используют интроспективные методы, такие как Эпвортская шкала сонливости, Стенфордская и Каролинская шкалы сонливости, и объективные – множественный тест латентности сна, актиграфию, полисомнографию. Результаты этих исследований не всегда коррелируют друг с другом и должны подвергаться соответствующей клинической оценке.

С помощью множественного теста латентности сна оценивается способность человека засыпать в спокойной обстановке. Перед исследованием необходимо проведение полисомнографии, которая подтверждает, что длительность предшествующего ночного сна составляет не менее семи часов. По окончании теста рассчитывается средняя латентность сна, которая у здорового человека, как правило, превышает десять минут. При гиперсомниях диагностическое значение имеет время засыпания менее восьми минут. Другим не менее важным аспектом оценки результатов теста является наличие эпизодов раннего, в течение менее 15 минут, начала быстрого сна (sleep onset REM period – SOREMP). Важно отметить, что наличие SOREMP может быть зафиксировано у людей при хронической недостаточности сна, расстройстве циркадианных ритмов, нарушениях дыхания во сне, а иногда и у здоровых людей (в 4–9% случаев). Для диагностики идиопатической гиперсомнии используют длительную актиграфию и полисомнографию с непрерывной записью показателей в течение суток.

Нарколепсия

Это заболевание из группы гиперсомний характеризуется избыточной дневной сонливостью, приступами полной или частичной утраты мышечного тонуса (катаплексией) и другими феноменами, связанными с фазой быстрого сна.

В 1880 г. французский врач J.B. Geli­neau подробно описал это заболевание и назвал его нарколепсией (от греческого narke

– оцепенение и
lepsis
– приступ). Клиническая картина нарколепсии хорошо изучена, основные симптомы получили название «нарколептическая пентада» [2]:

• дневная сонливость, императивные засыпания;
• дневные приступы катаплексии; гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации;
• катаплексии пробуждения и засыпания;
• нарушения ночного сна.

При нарколепсии необязательно наличие всех вышеперечисленных симптомов.

Избыточная сонливость в дневное время – это первый и кардинальный симптом заболевания, зачастую наиболее инвалидизирующий пациента. Эпизоды непреодолимой потребности во сне могут возникать неоднократно в течение дня и заканчиваться засыпаниями. Длительность сна при этом может варьировать от двух-трех до нескольких десятков минут. При этом после пробуждения большинство пациентов отмечают некоторое облегчение, но через короткое время сонливость вновь усиливается. Как правило, она возрастает в ситуациях, не требующих активного участия больного, например при просмотре телепрограмм, чтении, в транспорте. Физическая активность может временно подавлять желание спать, однако в ряде случаев сонливость проявляется в виде внезапных «атак» сна, которые могут возникнуть, например, при ходьбе или во время еды. Многие пациенты с нарколепсией на фоне выраженной сонливости отмечают провалы в памяти, иногда в сочетании с эпизодами автоматического поведения.

Катаплексия – внезапная кратковременная полная или частичная потеря мышечного тонуса при сохранении сознания. Как правило, катаплексии возникают на фоне выраженных эмоций, в большей степени положительных. Практически все пациенты отмечают возникновение катаплексий в ситуациях, связанных с весельем: смехе, при рассказе анекдота и т.д. Однако страх, гнев также могут провоцировать эпизоды. Приступы могут возникать с частотой менее одного в месяц и более 20 раз в день. Со временем больные учатся избегать ситуаций, провоцирующих приступы катаплексии, и в какой-то степени могут контролировать их возникновение. Проявления катаплексии могут значительно варьировать у разных пациентов – от редких фокальных приступов, вызванных смехом, до частых генерализованных, сопровождающихся падениями.

Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации возникают при засыпании или пробуждении из сна. Как правило, галлюцинации бывают «целостными», часто комбинируются из визуальных, слуховых и тактильных симптомов, могут быть яркими, носить фантастический характер. Считается, что они отражают сновиденческую активность, возникающую «не вовремя». Случаясь в первый раз, они часто пугают больных, со временем пациенты привыкают к ним и могут четко отличить от реальных событий.

Катаплексии пробуждения и засыпания (паралич сна) – состояние, возникающее при пробуждении из сна, реже перед засыпанием, характеризующееся невозможностью совершать произвольные движения. При этом больной находится в полном сознании, адекватно оценивает происходящие вокруг события, но не может шевелиться, иногда даже открыть глаза. Катаплексии пробуждения длятся от нескольких секунд до нескольких минут и могут быть мучительными для больных. Галлюцинации и паралич сна отмечают от 33 до 80% пациентов с нарколепсией. Они не являются специфическими для данного расстройства, могут обнаруживаться как изолированные симптомы и диагностироваться как парасомнии, связанные с фазой быстрого сна.

Нарушение ночного сна при нарколепсии встречается довольно часто. Более 70% больных отмечают неудовлетворенность своим сном. Засыпание для них не составляет проблемы, но они часто жалуются на неспособность поддерживать непрерывный сон (частые пробуждения, трудности при повторных засыпаниях, плохое качество сна). Время засыпания больных нарколепсией редко превышает 8 минут, в 50% случаев отмечается раннее наступление фазы быстрого сна – менее 15 минут. По сравнению со здоровыми лицами у них увеличены количество пробуждений, время бодрствования внутри сна, представленность первой стадии сна, количество электроэнцефалографических (ЭЭГ) активаций, снижена представленность дельта-сна, зафиксирована более высокая двигательная активность (рисунок) [3]. Инсомния при нарколепсии представляет собой не коморбидное расстройство, а симптом заболевания, коррелирующий с выраженностью дневной сонливости, снижающий качество жизни больных и требующий терапии.

Кроме того, нарколепсии очень часто сопутствуют другие расстройства сна. Исследователи из Инсбрука сообщают, что у 24% из ста пациентов с нарколепсией, обследованных с помощью полисомнографии, был диагностирован синдром обструктивного апноэ сна разной степени тяжести, а у 34% выявлены парасомнии (в 24% случаев – быстрый сон без атонии, а в 10% случаев – парасомнии, не связанные с фазой быстрого сна). Двигательные расстройства отмечались у 55% пациентов (у 31% – бруксизм, у 24% – синдром беспокойных ног) [4].

Помимо основных симптомов при нарколепсии в два раза чаще по сравнению с популяцией диагностируются ожирение (определяется как индекс массы тела ≥ 30 кг/м²), симптомы депрессивных или тревожных расстройств с паническими атаками. В 20% случаев выявляются социальные фобии. Более половины больных нарколепсией отмечают повышенную утомляемость, не связанную с сонливостью.

Нарколепсия первого типа

К диагностическим критериям нарколепсии первого типа (синдрома дефицита гипокретина, нарколепсии с катаплексией) относятся жалобы на дневную сонливость или императивные засыпания в течение более трех месяцев, а также один или оба из следующих критериев:

1) наличие катаплексии. При проведении множественного теста средняя латентность сна ≤ 8 минут, фиксируются два или более эпизодов SOREMP. При этом эпизод SOREMP, зафиксированный во время ночной полисомнографии, может заменить один SOREMP на множественном тесте латентности сна;

2) уровень гипокретина 1 в спинномозговой жидкости ≤ 110 пг/мл или

Распространенность нарколепсии с катаплексией в разных популяциях составляет от 0,02 до 0,18%. Заболеванию подвержены и мужчины (с небольшим перевесом), и женщины. Дебют заболевания в большинстве случаев происходит после пяти лет, а наиболее типичный возраст начала первых симптомов от 10 до 25 лет. У детей младшего возраста симптомы нарколепсии и особенно катаплексия могут проявляться атипично, что затрудняет диагностику и увеличивает время установки диагноза. Доказано, что нарколепсия первого типа связана с недостатком гипокретина из-за избирательной потери нейронов в гипоталамусе. Посмертное изучение мозга нарколептиков с помощью новейших иммуногистохимических методов антигенного восстановления выявило потерю до 90% гипокретиновых нейронов и их аксонов. У подавляющего количества (90–95%) больных нарколепсией с катаплексией имеет место низкий уровень гипокретина 1 (

В 1999 и 2000 гг. были опубликованы сообщения о том, что нарколепсия, возможно, имеет аутоиммунную природу: иммунная система ошибочно атакует некоторые клетки мозга, воспринимая их как чужеродные. У 90% больных нарколепсией первого типа имеется особая разновидность группы генов лейкоцитарного антигена человека (HLA) подтипов DR2/DRB1*1501 и DQB1*0602, в целом же у населения эта разновидность встречается от 12 до 38% случаев. Белки, кодируемые генами этой области, участвуют в предъявлении антигенов клеткам иммунной системы, и многие аутоиммунные заболевания связаны с одной или несколькими разновидностями генов группы HLA. В 2013 г. была подтверждена связь роста заболеваемости нарколепсией с сезонным увеличением числа стрептококковых инфекций, вирусных H1N1 инфекций и вакцинаций против гриппа H1N1, но определенные причинно-следственные связи не были установлены [5]. Исследования показали увеличение количества антител к бета-гемолитическому стрептококку, максимальные значения которых приходились на начало заболевания нарколепсией и снижались в последующем. Было высказано предположение, что стрептококковая инфекция может представлять собой экологический «курок», запускающий развитие заболевания. Тем не менее окончательных доказательств аутоиммунной этиологии нарколепсии пока не получено.

Нарколепсия второго типа

Диагностическими критериями нарколепсии второго типа (нарколепсии без катаплексии) являются:

• жалобы на дневную сонливость или императивные засыпания в течение более трех месяцев;
• при проведении множественного теста средняя латентность сна ≤ 8 минут, отмечаются два или более эпизода SOREMP. При этом эпизод SOREMP, зафиксированный во время ночной полисомнографии, может заменить один SOREMP на множественном тесте латентности сна;
• отсутствие приступов катап­лексии;
• уровень гипокретина 1 в спинномозговой жидкости не измерялся, или его концентрация > 110 пг/мл, или > 1/3 средних значений здоровых лиц в популяции.

Необходимо отметить, что если с течением времени у больного появляются приступы катаплексии или на более позднем этапе установлена концентрация гипокретина 1 в спинномозговой жидкости ≤ 110 пг/мл или

Избыточная дневная сонливость – основной симптом нарколепсии второго типа. Хотя катаплексия отсутствует, больные могут испытывать ощущение слабости, вызванное сильными эмоциями, такими как стресс и гнев. Кроме того, могут наблюдаться паралич сна, гипнагогические галлюцинации, автоматическое поведение, нарушения ночного сна. Распространенность нарколепсии второго типа составляет 15–25% от общего количества больных нарколепсией. Заболевание, как правило, дебютирует в подростковом возрасте. Примерно у 10% пациентов в течение жизни появляется катаплексия, что требует изменения диагноза. Патогенез нарколепсии второго типа не ясен. Это скорее всего гетерогенное заболевание, однако есть сведения, что оно может быть вызвано частичной потерей гипокретиновых нейронов [6].

Идиопатическая гиперсомния

Это заболевание характеризуется чрезмерной дневной сонливостью, которую нельзя объяснить другим расстройством сна, при отсутствии катаплексии и наличии не более одного SOREMP, зафиксированного на множественном тесте латентности сна и предыдущей полисомно­графии. Наличие сонливости должно быть подтверждено с помощью объективных методов исследования: множественного теста латент­ности сна (средняя латентность сна ≤ 8 минут), суточной полисомнографии (общее время сна ≥ 660 минут), актиграфии. Длительность ночного сна по меньшей мере у 30% пациентов превышает десять часов. Эффективность сна по полисомнографии обычно высока (в среднем от 90 до 94%). При идиопатической гиперсомнии длительная и тяжелая форма инерции сна (сонное опьянение) наблюдается в 36–66% случаев, может сопровождаться раздражительностью, автоматическим поведением, спутанностью сознания, продолжительность такого состояния может составлять час и более. Чтобы проснуться, больные вынуждены использовать специальные устройства или процедуры. Как правило, пациенты после сна не отмечают облегчения, чувствуют себя разбитыми, сонными и уставшими. Достаточно часто у больных идиопатической гиперсомнией имеют место сопутствующие симптомы дисфункции вегетативной нервной системы: головная боль, ортостатические нарушения, нарушение терморегуляции, синдром Рейно. Паралич сна и гипнагогические галлюцинации наблюдаются в 4–40% случаев.

Ранее это заболевание разделяли на две формы: с увеличением времени сна (≥ 10 часов) и без увеличения времени сна (

Идиопатическая гиперсомния в настоящее время рассматривается как гетерогенное заболевание, патофизиология которого пока не известна. Средний возраст начала заболевания в разных популяциях составляет от 16,6 до 21,2 года. Женщины болеют незначительно чаще. Отмечается семейная предрасположенность к развитию данного заболевания. После появления основных симптомов болезнь, как правило, протекает без выраженных колебаний в течение длительного времени, однако в 14–25% случаев отмечаются спонтанные ремиссии. Осложнения наблюдаются в основном в социальной и профессиональной сферах: снижаются работоспособность, успеваемость при обучении, социальный статус, возможна потеря работы.

Синдром Клейне – Левина

Синдром Клейне – Левина (периодическая гиперсомния, синдром периодической спячки) характеризуется рецидивирующими эпизодами тяжелой сонливости, ассоциированной с когнитивными, психиатрическими и поведенческими расстройствами. Длительность типичного эпизода составляет в среднем около десяти дней (в диапазоне от 2,5 до 80 дней). В редких случаях такое состояние может длиться несколько недель или месяцев. Нередко первый эпизод провоцируется вирусными инфекциями верхних дыхательных путей (реже гастроэнтеритом), травмой головы, алкогольным эксцессом, воздействием анестезии, стрессом. В последующем эпизоды повторяются в среднем раз в три месяца в течение многих лет. Во время этих периодов пациенты могут спать до 16–20 часов в сутки, просыпаясь и вставая только чтобы поесть и оправиться (недержания мочи не наблюдается). Во время пробуждения они остаются сонными, заторможенными, апатичными, если им не давать спать, то становятся раздражительными. Типичными являются ретроградная амнезия, изменение восприятия окружающей среды (дереализация). Реже отмечаются гиперфагия (66%), гиперсексуальное поведение (53%, в основном мужчины), депрессия и тревожность (53%, преимущественно женщины), галлюцинации и бред (30%). Одновременное возникновение всех этих симптомов скорее исключение, чем правило. Более характерно их появление в начале болезни и во время первой части эпизода. В отдельных случаях периодическая сонливость может быть единственным симптомом заболевания.

Во время приступа значительно нарушаются социальная и профессиональная функции, больные вынуждены находиться в постели, не могут учиться и работать. Физикальные обследования не обнаруживают каких-либо изменений за исключением общего психомоторного замедления.

Между эпизодами пациенты в отношении сна, обучения, работы, настроения, питания выглядят абсолютно нормальными людьми. Синдром Клейне – Левина, при котором эпизоды гиперсомнии ассоциировались исключительно с менструальным циклом (возникали непосредственно перед менструацией или во время нее), – состояние, которое было описано только у 18 женщин. При этом сонливость сочеталась с гиперфагией в 65%, сексуальной расторможенностью в 29% и депрессивным настроением в 35% случаев. Эпизоды длились от трех до 15 дней и повторялись менее трех раз в год. Связанная с менструальным циклом сонливость может быть вариантом синдрома Клейне – Левина, хотя положительный ответ на применение противозачаточных доз эстрогена и прогестерона предполагает в этих случаях эндокринные нарушения.

Синдром Клейне – Левина является редким заболеванием, с частотой один-два случая на миллион. Как правило, оно начинается в раннем подростковом возрасте (81%). К факторам риска развития синдрома относятся родовые травмы и перинатальная патология. Семейные случаи синдрома наблюдаются в 5% случаев. В большинстве случаев заболевание имеет доброкачественное течение. Со временем отмечается уменьшение частоты, продолжительности и тяжести и эпизодов гиперсомнии. Средняя длительность его составляет 14 лет. Мужской пол, дебют заболевания в возрасте моложе 12 лет или старше 20 лет, а также наличие гиперсексуальности во время эпизодов гиперсомнии являются прогностическими признаками более длительного срока течения болезни.

Результаты полисомнографических исследований трудно интерпретировать, и они во многом зависят от продолжительности записи, а также от времени регистрации относительно начала эпизода гиперсомнии и длительности заболевания. В целом отмечено увеличение общего времени сна до 18 часов (в среднем 11–12 часов). На ЭЭГ во время эпизодов гиперсомнии регистрировались общее замедление фоновой активности и частые билатеральные высокоамплитудные пароксизмы в диапазоне от 5 до 7 Гц.

Патофизиология этого заболевания на сегодняшний день не известна. Различные исследования: магнитно-резонансная томография головы, анализы спинномозговой жидкости, определение концентрации гипокретина 1, уровня гормонов и его суточных колебаний – не выявили каких-либо значимых изменений. На позитронной эмиссионной томографии во время эпизодов гиперсомнии отмечено снижение метаболизма в таламусе, гипоталамусе, медиальной височной и лобной долях мозга. У половины пациентов эти изменения сохранялись в течение бессимптомных периодов. При патологоанатомических исследованиях больных синдромом Клейна – Левина обнаружены очаги локальной мультифокальной энцефалопатии в различных областях мозга. Причиной этих нарушений могут быть аутоиммунные, воспалительные или метаболические поражения.

Вторичная гиперсомния

Это гиперсомния, обусловленная другим заболеванием, проявляющаяся увеличением времени ночного сна, сонливостью в дневное время или дневными засыпаниями. Дневная сонливость может иметь разную степень выраженности и сопровождаться эпизодами дневного сна, короткими, после которых наступает облегчение, как при нарколепсии, или длительными и неосвежающими, как при идиопатической гиперсомнии. Другие симптомы, такие как паралич сна, гипнагогические галлюцинации или автоматическое поведение, тоже могут присутствовать.

Основная задача при вторичной гиперсомнии – установить связь гиперсомнии и основного заболевания. Гиперсомния может возникать на фоне поражения центральной нервной системы: при метаболических энцефалопатиях, инсультах, инфекциях, опухолях, саркоидозе, нейродегенеративных заболеваниях, особенно если они затрагивают гипоталамус или ростральный отдел мозга. Дневная сонливость при болезни Паркинсона считается частым симптомом, но необходимо учитывать, что она может быть обусловлена выраженными нарушениями ночного сна, а также приемом дофаминергических препаратов. Вторичная гиперсомния может наблюдаться при генетических заболеваниях: болезни Нимана – Пика типа C, болезни Норри, синдроме Прадера – Вилли, миотонической дистрофии, синдроме Мебиуса, синдроме Смит –Магенис и др.

Наличие других расстройств сна, например обструктивного апноэ сна или синдрома периодических движений конечностями, не исключает диагноза вторичной гиперсомнии, но он может быть поставлен только после адекватного лечения указанных нарушений.

При катаплексии, регистрации при множественном тесте латентности сна двух или более SOREMP или определении низкого уровня гипокретина 1 в спинномозговой жидкости ставится диагноз вторичной нарколепсии.

Гиперсомния при приеме лекарственных или других препаратов

Седативное действие и избыточная дневная сонливость – распространенный побочный эффект большого количества препаратов, используемых в медицинской практике, таких как бензодиазепины, небензодиазепиновые снотворные, опиоиды, барбитураты, противосудорожные, антипсихотические, антихолинергические, антигистаминные средства и некоторые антидепрессанты. Сонливость также может возникать на фоне приема агонистов дофамина – прамипексола или ропинирола, в более редких случаях – нестероидных противовоспалительных препаратов, некоторых антибиотиков, спазмолитиков, антиаритмических средств и бета-блокаторов. Наиболее подвержены развитию такой сонливости пожилые люди, страдающие коморбидными заболеваниями и вынужденные принимать большое количество лекарств в различных комбинациях. Диагноз подтверждается, если симптомы регрессируют после прекращения приема препарата, вызывающего сонливость. Диагноз также включает гиперсомнию, возникающую на фоне прекращения приема психостимуляторов, амфетаминов и других наркотиков.

Гиперсомния при психических расстройствах

Эта форма гиперсомнии характеризуется жалобами на сонливость в структуре симптомов психического заболевания. Наиболее часто она возникает на фоне сезонного аффективного расстройства, депрессии и биполярного расстройства.

Гиперсомнии при психических расстройствах составляют 5–7% всех гиперсомний. Чаще страдают женщины. Типичный возраст развития этого состояния между 20 и 50 годами. Несмотря на то что больные предъявляют жалобы на увеличение времени сна, объективных доказательств этому не получено. При полисомнографии у них выявлено увеличение времени нахождения в постели, времени засыпания, количества пробуждений и времени бодрствования внутри сна, снижение эффективности сна. При депрессии может наблюдаться сокращение латентного периода фазы быстрого сна. Средняя латентность сна по результатам множественного теста, как правило, остается в пределах нормы и контрастирует с субъективными жалобами на сонливость и результатами Эпвортской шкалы. Результаты суточной полисомнографии показывают значительное увеличение времени в постели в течение дня и ночи, и такое поведение больных можно охарактеризовать термином «клинофилия».

Синдром недостаточного сна

Синдром недостаточного сна (поведенчески индуцированный синдром недостаточного сна, хроническое недосыпание) возникает при регулярном ограничении длительности сна, необходимого для поддержания нормального уровня бодрствования. Возникает существенное несоответствие между потребностью во сне и длительностью фактического сна. Значимость этого несоответствия недооценивается пациентами. Наиболее часто при обращении к врачу помимо сонливости предъявляются жалобы на раздражительность, невнимательность, снижение мотивации и активности, отсутствие энергии, дисфорию, быструю утомляемость, беспокойство, общее недомогание. Существенное увеличение времени сна перед выходными или в отпуске по сравнению с рабочей неделей косвенно подтверждает наличие данного расстройства. Для постановки диагноза проведение полисомнографии и множественного теста латентности сна не требуется. Диагноз считается доказанным, если симптомы регрессируют при увеличении длительности сна пациента.

Синдром недостаточного сна может развиваться вне зависимости от пола в любом возрасте, но чаще страдают подростки. Это связано с высокой потребностью подростков во сне, однако социальные факторы, необходимость рано вставать на учебу, повышенная активность в вечерние время, компьютер, интернет, недооценка значимости сна часто приводят к его хроническому ограничению.

Лечение гиперсомний

Терапию гиперсомнических синдромов необходимо проводить с учетом этиологии заболевания. В случаях вторичного характера основные усилия должны быть направлены на лечение основного (соматического, неврологического или психиатрического) расстройства, вызывающего сонливость.

В настоящее время лечение гиперсомний центрального генеза (нарколепсии, идиопатической гиперсомнии, синдрома Клейне – Левина) является симптоматическим и сосредоточено на уменьшении выраженности симптомов и повышении качества жизни больных. Терапия нарколепсии включает три основных направления: уменьшение выраженности дневной сонливости, предупреждение катаплексии и улучшение ночного сна.

Наиболее часто используются такие препараты, как оксибутират натрия, модафинил, антидепрессанты с активирующим эффектом [8]. Оксибутират натрия (гамма-оксимасляная кислота) увеличивает длительность и представленность как дельта-сна, так и фазы быстрого сна. Учитывая тот факт, что нарушение ночного сна при нарколепсии является ведущим симптомом, улучшение качества ночного сна снижает «давление сна» в течение дня и уменьшает выраженность сонливости. Кроме того, гамма-оксимасляная кислота эффективна в отношении других симптомов нарколепсии: катаплексии, паралича сна, гипнагогических галлюцинаций.

Из-за короткого периода полураспада (30 минут) и продолжительности действия от двух до четырех часов, чтобы полностью консолидировать сон в течение шести-восьми часов, оксибутират натрия необходимо принимать два раза: непосредственно перед сном и в середине ночи. Начальная доза препарата для взрослых составляет 4,5 г в сутки. Затем под контролем врача доза препарата может быть пошагово (на 1,5 г каждые три – семь дней) увеличена до суммарной от 6 до 9 г в сутки. Среди наиболее распространенных побочных эффектов следует выделить тошноту и потерю массы тела. Необходимо отметить, что за счет сильного седативного эффекта гамма-оксимасляной кислоты могут усиливаться симптомы синдрома обструктивного апноэ сна.

Точный механизм действия модафинила не ясен, хотя многочисленные исследования демонстрируют увеличение уровней моноаминов на фоне применения препарата: дофамина в полосатом теле и прилежащем ядре, норадреналина в гипоталамусе и вентролатеральном преоптическом ядре и серотонина в миндалевидном теле и коре лобных долей. Начальная доза модафинила составляет 100 мг утром. Затем суточную дозу препарата увеличивают до 200 мг с приемом по 100 мг утром и в полдень. В дальнейшем суточная доза может быть доведена до 400 мг. Для армодафинила начальная доза составляет 50 мг утром с возможным последующим увеличением до 250 мг. Опыт показывает, что стимулирующий эффект препаратов модафинила достаточен более чем в 50% случаев. Часто возникает такой побочный эффект, как головная боль, но его можно избежать путем более медленного и плавного повышения дозировки. Кроме того, могут отмечаться увеличение тревожности, повышение артериального давления. Как и многие другие препараты, модафинил способен вызвать аллергическую реакцию, в тяжелых случаях – синдром Стивенса – Джонсона. В настоящее время модафинил не зарегистрирован в Российской Федерации.

Несколько лучше в нашей стране обстоят дела с лечением катаплексии. Стимулирующие антидепрессанты оказывают очень незначительное воздействие на сонливость, зато очень эффективны в отношении сопутствующих симптомов нарколепсии: катаплексии, паралича сна, гипнагогических галлюцинаций. Препаратами выбора при этом на сегодняшний день являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: венлафаксин, реже дулоксетин. К сожалению, венлафаксин имеет короткую продолжительность действия, поэтому предпочтительно применять лекарственные формы препарата с длительным высвобождением. Как правило, препарат оказывается эффективен в относительно небольших дозах, от 37,5 до 150 мг утром. Назначение флуоксетина (20–60 мг/сут), учитывая более длительный период действия препарата, оправдано при наличие сопутствующих нарколепсии депрессивных или тревожных симптомов. Кроме того, можно использовать кломипрамин или имипрамин (25–200 мг/сут). Однако необходимо учитывать возможные побочные эффекты, обусловленные антихолинергическими свойствами: расстройство аккомодации, запоры, задержка мочи, сухость во рту, нарушение сердечной проводимости, ортостатическая гипотензия, снижение порога судорожной активности. В отличие от случаев депрессии или тревоги действие антидепрессантов при катаплексии развивается немедленно. Важно отметить, что резкая отмена препаратов может привести к значительному усилению катаплексии, вплоть до «катаплексического статуса».

Назначение лекарственных средств при гиперсомниях требует индивидуального подхода. В каждом конкретном случае перед назначением препарата необходимо взвесить возможную пользу от его применения и риск развития побочных эффектов и осложнений. В любом случае терапию начинают с минимальных доз с плавным повышением до эффективной. Больные могут принимать препараты ежедневно или периодически в особо значимых для них ситуациях.

Помимо медикаментозной терапии очень важна индивидуальная адаптация пациента, включающая профессиональную и социальную реабилитацию, направленную на сохранение социального статуса больного, трудоустройство в доступной профессии, психологическую коррекцию, другие меры социальной помощи. Необходимо проведение психотерапии с пациентом и членами его семьи с целью разъяснения сути заболевания, выработки правильного отношения и адаптивного поведения в условиях болезни, повышения самооценки больного. В качестве поведенческой терапии используют методику запланированных дневных засыпаний (планирование сна один – три раза в день). Кроме того, необходимо соблюдение принципов гигиены сна и соблюдение режима.

В заключение необходимо подчеркнуть, что проблема гиперсомний представляет собой важный клинический аспект медицины сна, и врачи до сих пор недостаточно информированы об этой проблеме. Надеемся, что информация, приведенная в этой статье, будет способствовать улучшению диагностики и лечения этих довольно часто встречающихся состояний.

Диагностика гиперсомнии

Постановка правильного диагноза при гиперсомнии нуждается в комплексе диагностических процедур, поскольку очень важно уточнить форму гиперсомнии и ее этиологию, только так можно назначить целесообразную терапию. Поэтому, кроме стандартного неврологического осмотра и сбора анамнеза, может потребоваться ряд дополнительных исследований, а в некоторых случаях целесообразно привлечение дополнительных специалистов (травматолога, психиатра, офтальмолога, кардиолога, гастроэнтеролога).

В процессе сбора анамнеза акцентируется внимание на наличии генетических заболеваний, недавних травм головы, сопутствующих патологий, а также на общем жизненном ритме пациента.

К дополнительным методам исследования гиперсомнии относятся специфические тесты (тест латенции сна, стэнфордская школа сонливости).

Важную диагностическую роль при выявлении патологически повышенной сонливости имеет выполнение полисомнографического исследования. Полисомнография позволяет уточнить форму и особенности клинического течения гиперсомнии.

Также немаловажно дифференцировать гипесомнию, развившуюся на фоне других патологий, от повышенной сонливости с органической этиологией (в результате астении, синдрома хронической усталости, депрессивного состояния), поскольку только так можно назначить оптимальную терапию. Такая дифференциация зачастую подразумевает осуществление Эхо-ЭГ, КТ головного мозга, офтальмоскопию и пр.

Психические расстройства

Следует иметь в виду, что основные психические расстройства в настоящее время, как известно, имеют биологическую основу и, таким образом, представляют собой подмножество медицинских состояний.

Депрессия может привести к изменениям в фазе быстрого сна. Почти у 40% людей, страдающих депрессией есть бессонница. ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) может служить причиной ярких и страшных кошмаров. Тревожные расстройства предрасполагают к бессоннице. Наиболее распространенными из них являются генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и другие тревожные расстройства. Расстройства мышления и неправильное восприятие состояния сна, также могут потенциально вызвать бессонницу

Психотропные препараты, такие как антидепрессанты, могут нарушить нормальную структуру быстрой фазы сна. Синдром рикошета при отмене бензодиазепинов или других снотворных средств является частым явлением.

Лечение гиперсомнии

Лечение гиперсомнии имеет прямую взаимосвязь с точностью результатов диагностики и устранением основного заболевания. В некоторых случаях заболевание, выступающее причиной гиперсомнии полностью излечить невозможно, тогда терапевтическая тактика нацелена на минимизацию симптомов, отрицательно влияющих на качество жизни больного.

Немаловажным моментом в борьбе с данным патологическим состоянием будет нормализация режима сна. Пациентам необходимо отказаться от суточного графика работы и ложиться спать в одно и то же время. Также нужно включить в ежедневный график 1-2 раза дневного сна, при этом продолжительность ночного сна не должна быть больше 9 часов. Для достижения положительных результатов при лечении гиперсомнии необходимо отказаться от употребления алкоголя, исключить из рациона тяжелую пищу (слишком жирную, копченную) и стараться избегать приемов пищи непосредственно пред отхождением ко сну.

Медикаментозная терапия гиперсомнического состояния предусматривает применение таких стимулирующих препаратов:

• пропранолол;
• модафинил;
• декстроамфитамин;
• мазиндол.

При катаплексических явлениях пациентам показаны антидепрессанты:

• вилоксазин;
• кломипрамин;
• протриптилин;
• флуоксетин и пр.

После осуществления всех терапевтических мероприятий пациенту необходимо обеспечить динамическое наблюдение, поскольку гиперсомния склонна к рецидивам.

Медицинские состояния

Заболевания сердца, которые могут привести к расстройству сна, включают: ишемию миокарда и застойную сердечную недостаточность. Неврологические состояния включают инсульт, дегенеративные заболевания, деменцию, периферические повреждения нервов, миоклонические судороги, синдром беспокойных ног и апноэ центрального генеза во время сна. Эндокринные заболевания влияющие на сон связаны с гипертиреозом, менопаузой, менструальным циклом, беременностью и гипогонадизмом у пожилых мужчин.

Легочные заболевания включают такие заболевания,как хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, центральная альвеолярная гиповентиляция и синдром обструктивного апноэ во сне (связанный с храпом). Желудочно-кишечные состояния включают гастроэзофагеальной рефлюкс. Заболевания гематологические включают: пароксизмальную ночную гемоглобинурию, гемолитическую анемию, ассоциированную с коричневато-красной утренней мочой.

Вещества, которые могут привести к бессоннице включают стимуляторы, опиаты, кофеин и алкоголь, или, отказ от любого из них, может вызвать бессонницу. Лекарства, которые могут быть причастны к бессоннице включают: противоотечные, кортикостероиды и бронходилататоры.

Другие состояния, которые могут повлиять на сон включают: лихорадку, боль и инфекции.

Прогноз гиперсомнии

Прогноз, как и лечение гиперсомнического состояния, зависит от причины его развития. К примеру, при посттравматической гипесомнии в большинстве случаев он благоприятный, очень часто повышенная сонливость исчезает по завершению лечебных мероприятий и реабилитации пациента. При нарколептической гиперсомнии, а также органических поражениях головного мозга прогноз менее благоприятен. Сама по себе гиперсомния не смертельно опасная патология, но она значительно повышает риски травматизации, поскольку пациент может уснуть в любой момент.

Описание

Гиперсомнию относят к нарушениям сна. Она характеризуется увеличением его длительности в ночное время и повышенной сонливости днем. При этой патологии существенно возрастает продолжительность сна. Несмотря на это, больной постоянно не высыпается и не чувствует бодрости после пробуждения. Основными признаками ее считают:

• потребность в длительном ночном сне более десяти часов;
• приступообразная или постоянная сонливость днем;
• после дневного сна отсутствует ощутимое улучшение состояния;
• затрудненный и пролонгированный период просыпания;
• наличие ощущения «опьянения сном» — при пробуждении появляется головокружение, пациенту трудно встать, он плохо себя чувствует.

При гиперсомнии потребность в длительном сне оценивается, с применением индивидуального подхода. Ее сравнивают с продолжительностью, которая была до возникновения проблем с чрезмерной сонливостью. Диагноз гиперсомния выставляют, если подобные симптомы продолжаются не менее трех месяцев.

Диагностика

Дифференциальный диагноз необходимо провести со следующими состояниями:

• Алкоголизм
• Тревожные расстройства
• Биполярное аффективное расстройство
• Расстройство сна связанное с дыханием
• Хроническая обструктивная болезнь легких
• Депрессия
• Эмфизема легких
• Гипертиреоз
• Гипопаратиреоз
• Обструктивное апноэ сна
• Злоупотребление опиоидами
• Посттравматические стрессовые расстройства

Лабораторные исследования, при расстройствах сна могут включать следующие исследования:

• Уровень гемоглобина и гематокрита
• Артериальные газы крови
• Уровень гормонов щитовидной железы
• Тестирование на наркотики

В целях диагностики может быть выполнена оксиметрия во время сна для того, чтобы определить уровень кислорода в крови при наличии сонных апноэ и нарушений дыхания.

Методы медицинской визуализации (МРТ, МСКТ) напрямую не могут выявить причину бессонницы, но помогают определить наличие морфологических изменений в головном мозге или других органах.

Субъективные оценки сна получаются с помощью журнала сна.

Объективные показатели сна могут быть получены с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) или полисомнографических исследований. Могут также быть использованы такие методы как многоканальное ЭЭГ, электроокулография (EOG), электромиографии (ЭМГ), оксиметрия, исследование движений брюшной полости и грудной клетки, и электрокардиография (ЭКГ). Пациенты с хроническими заболеваниями, такими как фибромиалгия или тревожные расстройства, часто имеют характерный альфа ритм деятельности мозговых волн, который возникает в глубоких стадиях сна. При диагностике нарушений сна нередко требуется консультация врачей – психиатров. Группа по оптимальной оценке причины нарушений сна оптимально должна включать в себя психиатра, невропатолога, пульмонолога, специалист – сомнолога и диетолога.