Любая травма головы, которая привела к появлению признаков поражения центральной нервной системы, представляет опасность для здоровья и жизни пострадавшего. При одних болезнях достаточно непродолжительной консервативной терапии, другие требуют оперативного вмешательства. Специалисты выделяют две формы ЧМТ закрытого типа, которые протекают по схожему сценарию, но при этом обладают важными отличиями. Это ушиб головного мозга и сотрясение головного мозга – состояния, которые еще несколько лет назад считались разными степенями травмы одного типа. От скорости и правильности постановки диагноза в таких случаях зависят прогноз и шансы пациента на восстановление.
Любая травма головы угрожает жизни пострадавшего.
Симптомы и признаки ушиба головного мозга
Под ушибом головного мозга подразумевается ЧМТ закрытого типа, которая влечет за собой повреждение структур органа. Патология является следствием бытового, криминального, производственного, дорожно-транспортного спортивного или детского травматизма.
Состояние характеризуется формированием в тканях центральной нервной системы участков некроза.
Стимулятором негативных процессов становится изменение позиции мозговых формирований, гидродинамический удар по тканям, смещение органа.
Симптомы ушиба головного мозга в зависимости от степени тяжести:
- легкая степень – потеря сознания, которая встречается в 100% случаев и длится не менее 2 минут. Также ушиб легкой степени сопровождается головной болью, амнезией, рвотой, головокружением, незначительным повышением температуры. При осмотре становится очевидным незначительное нарушение сердечного и дыхательного ритма, нистагм, разные размеры зрачков. Нередко картина дополняется менингиальной симптоматикой в виде ригидности затылочных мышц и сбоя ряда рефлексов;
- средняя степень – потеря сознания минимум на 10 минут, признаки глубокого оглушения и заторможенности, более глубокая амнезия, головная боль, многократная рвота. Нарушение дыхательного и сердечного ритма выражено, но может иметь разную клинику. В зависимости от особенностей случая возможны тахикардия и заметное повышение артериального давления или замедление пульса. Неврологические симптомы ярко выражены и сопровождаются субфебрильной температурой;
- тяжелая степень – потеря сознания исчисляется часами и даже днями. Кома сменяется сопором. Эта степень повреждения головного мозга сопровождается поражением сердечно-сосудистого центра, что проявляется серьезным нарушением сердечного ритма. Очевидно патологическое дыхание, повышение температуры до критических цифр. К базовой неврологической картине присоединяется двустороннее изменение формы зрачков, признаки нарушения чувствительности, двигательной активности, рефлексов.
При тяжелой степени потеря сознания длится часами и даже днями.
Ранняя диагностика ушиба головного мозга – залог благоприятного исхода травмы. Даже при смазанной клинической картине патология может сопровождаться явлениями, опасными для здоровья и жизни пациента. ЧМТ такого типа нередко протекают с отеком мозга, очаговыми кровоизлияниями, повреждением мозговой оболочки, запуском воспалительных и деструктивных процессов в тканях.
Патофизиологические изменения и интенсивная терапия при черепно-мозговой травме
- Ауторегуляции мозгового кровотока является одной из важнейших систем сохранения баланса внутримозгового давления. Мелкие сосуды головного мозга реагируют на гидростатическое давление и регулируют свой тонус для поддержания постоянства мозгового кровотока в пределах среднего артериального давления от 60 до 160 мм рт. ст. Как только при тяжелой травме мозга кривая регулирования давления смещается вправо, случайные изменения системного артериального давления могут привести к тяжелым и линейным изменениям мозгового кровотока, которые приводят к патологическим и необратимым состояниям, таким как мозговая гипоперфузия (ишемия мозга) или гиперперфузия (гиперемия мозга).
- Изменения объема мозгового кровотока и системного артериального давление приводят к расширению (вазодилятация) или сужению (вазоконстрикция) сосудов головного мозга. Церебральная вазодилятация (расширение просвета сосудов) может привести к снижению системного артериального давления. Это вызывает увеличение церебрального объема крови и подъем внутричерепного давления. Подобная сосудистая реакция также может быть инициирована гипоксемией, дегидратацией, или гипокапнией (вследствие гипервентиляционной терапии).
- Снижение церебрального перфузионного давления вызывает вазодилятацию (расширение) мозговых сосудов и последующее увеличение объема церебральной крови. Снижение церебрального перфузионного давления часто связано со снижением системного артериального давления. Превысив возможности авторегуляции, гиперперфузия может повысить риск гиперемии мозга. И наоборот, при падении системного артериального давления ниже границы возможностей по его коррекции организмом, возможно снижение церебрального перфузионного давления и возникновение ишемии головного мозга.
- Избыточная гипервентиляция вызывает сужение сосудов (вазоконстрикцию) и снижение мозгового кровотока, что приводит к ишемии головного мозга. В результате цереброваскулярной чувствительности к уровню CO2 в крови, дилатации (расширение) кровеносных сосудов мозга, вызванная повышением парциального давления углекислого газа (PaCO2), может повышать внутричерепное давление и способствуют увеличению объема крови в головном мозге (отёк мозга). Если это происходит, то исход для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой может быть плохим. С другой стороны, когда парциальное давление углекислого газа (PaCO2) в крови падает, сосуды головного мозга сжимаются (вазоконстрикция), что приводит к уменьшению объема крови и, в конечном счете, к снижению внутричерепного давления.
- Увеличение эндогенных катехоламинов (индуцированный симпатической системой выброс катехоламинов) вызывает сужение (вазоконстрикцию) периферических сосудов, что повышает системное артериальное давление (нейрогенная гипертония) после черепно-мозговой травмы. Как результат, системное артериальное давление будет сохраняется, даже несмотря на наличие гиповолемии. Маннит, как осмотический диуретик, исторически применялся у пациентов с повышенным внутричерепным давлением. При использовании не по назначению, однако, маннит вызывает чрезмерное внутрисосудистое обезвоживание (дегидратацию). В результате обезвоживания и нарушения гемодинамики формируется неустойчивое состояние мозгового кровотока с эпизодами внезапной гипотензии. Для предотвращения внезапных катастрофических падений артериального давления (гипотензии) после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), следует избегать рутинного применения маннита и внутрисосудистого обезвоживания (дегидратации).
- Гипергликемия также часто развивается после тяжелого повреждения головного мозга или похожего стрессового для организма события. Высокий уровень глюкозы в крови после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), по-видимому, связан с более высокой степенью тяжести травмы мозга и неблагоприятным неврологическим исходом для пациента. До сих пор мало известно о роли глюкозы в крови в формировании вторичных механизмов повреждения нейронов после травмы мозга. Лучшее время для начала применения глюкозо-содержащих жидкостей для поддержания питания тоже под вопросом, так как острая гипергликемия (повышенный уровень глюкозы в крови) может изменить неврологический исход для пациента. Остается выяснить, способна ли лишь одна гипергликемия вызвать воспаление тканей головного мозга при острых критических состояниях с участием накопления нейтрофилов.
Симптомы и проявления сотрясения головного мозга
Головной мозг, помещенный в черепной полости, как бы подвешен в спинномозговой жидкости. Это защищает его от столкновения с окружающими костями, предупреждает раздражение тканей. Сотрясение, которое происходит в результате удара или резкого смещения головы по отношению к оси тела, сопровождается гидродинамическим ударом по мозговому веществу. В тяжелых случаях это дополняется механическим воздействием на орган ЦНС из-за его столкновения с костями черепа. В любом случае, такая форма ЧМТ протекает без поражения структур нервных тканей, все ограничивается преходящим нарушением связей между нейронами. Симптомы, характерные для сотрясения головного мозга:
- потеря сознания – развивается не всегда, длится от 5 секунд до нескольких часов;
- интенсивная головная боль;
- тошнота, возможна однократная рвота;
- головокружение, проблемы с координацией и ориентацией в пространстве, заторможенность;
- потеря памяти – кратковременная или затрагивает незначительный временной промежуток, нередко пробелы заполняются благодаря профильной терапии;
- незначительное изменение частоты пульса, дыхания;
- бледность или покраснение кожных покровов;
- незначительное повышение температуры в редких случаях;
- звон или гул в ушах, преходящее ухудшение зрения;
- дрожание глазных яблок, изменение размера зрачков или их асимметрия.
При СГМ часто появляется тошнота.
Клиническая картина, которая возникает вследствие сотрясения головного мозга, во многом напоминает ушиб органа легкой степени. Это осложняет процесс диагностики состояния для людей, не имеющих отношения к медицине. По этой причине появление симптомов поражения центральной нервной системы после травмы головы – показание к немедленному обращению за профессиональной помощью.
По каким признакам отличить ушиб от сотрясения
Технически ушиб и сотрясение головного мозга – два совершенно разных состояния. В первом случае обязательны и очевидны макроструктурные повреждения, а также высока вероятность нарушения целостности костей черепа. Сотрясение приводит к преходящему сбою межклеточных связей в нервной ткани, поэтому клиническая картина не такая яркая. Чаще всего его самое тяжелое последствие – гематома, а ушиб может стать причиной травматического отека, кровоизлияния, размозжения ткани и массовой гибели нейронов.
Отличия сотрясения головного мозга от его ушиба приведены в сравнительной таблице:
| Симптом | Сотрясение головного мозга | Ушиб головного мозга |
| Потеря сознания | Обычно всего несколько минут | Может продолжаться часами, днями, неделями |
| Состояние сознания | Ясное, хоть и с признаками заторможенности | От умеренного оглушения до глубокой комы |
| Амнезия | Кратковременная | Может быть длительной |
| Рвота | Однократная | Обычно многократная |
| Цефалгия | Навязчивая, умеренная | Интенсивная, стойкая |
| Гипертермия | Температура нормальная или субфебрильная | Подъем температуры доминирует во всех случаях, показатель может достигать предельных отметок |
| Нарушение ЧСС | В пределах 60-90 ударов в минуту | От незначительных отклонений до выраженной тахикардии или брадикардии |
| Нарушение дыхания | Отсутствует или неочевидно | Очевидная дисфункция дыхательной системы |
| Неврологические признаки | Нистагм, кожные и сухожильные рефлексы незначительно нарушены | Выраженные изменения мышечного тонуса, рефлексов, признаки менингеального синдрома, дисфункция конечностей |
В статистике черепно-мозговых травм характерно преобладание сотрясения головного мозга. Несмотря на это, при появлении свойственной для этой формы ЧМТ симптоматики, врачи настаивают на проведении полной диагностики с целью исключения ушиба органа ЦНС.
При ушибе может появиться выраженная тахикардия или брадикардия.
Шкала комы Глазго (ШКГ)
При оценке степени тяжести пациента от полученной травмы головного мозга специалисты учитывают уровень неврологического дефицита (выпадений функций) и уровень ясности сознания. Для простоты оценки в клинической практике все эти показатели (очаговые неврологические симптомы, уровень сознания) были сведены в бальную таблицу Glasgow Coma Scale (GCS) нейрохирургами из Университета Глазго в 1974 году (профессорами Graham Teasdale и Bryan J. Jennett).
Шкала комы Глазго (ШКГ) при черепно-мозговой травме:
Показатель | Ответная реакция | Балл |
Движение (Д) | Выполнение спонтанных движений по команде | 6 |
| Целесообразное отталкивание в ответ на боль | 5 | |
| Отдергивание конечности в ответ на боль | 4 | |
| Патологическое сгибание в ответ на боль (декортикация) | 3 | |
| Патологическое разгибание в ответ на боль (децеребрация) | 2 | |
| Нет двигательного ответа | 1 | |
Речь (Р) | Ориентация в пространстве и времени | 5 |
| Спутанная речь, дезориентация | 4 | |
| Произносит непонятные слова | 3 | |
| Произносит непонятные звуки | 2 | |
| Нет речевого ответа | 1 | |
Открывание глаз (Г) | Спонтанное | 4 |
| На команду, обращённую речь | 3 | |
| На боль | 2 | |
| Не открывает глаза | 1 | |
Общее значение | 3-15 |
Примечание: Кома в баллах = Д + Р + Г. У пациентов, набравших 3 или 4 балла по шкале комы Глазго, вероятность смерти или перехода в остаточное вегетативное состояние равна 85%. У пациентов, набравших больше 11-ти баллов по шкале комы Глазго, вероятность смерти или перехода в остаточное вегетативное состояние равна всего лишь 5–10% и 85% составляет вероятность недееспособности средней степени тяжести или полного восстановления. Средние значения баллов по шкале комы Глазго коррелируют с пропорциональными шансами на восстановление.
Классификация черепно-мозговой травмы основывается на множестве факторов. Альтернативная шкала тяжести черепно-мозговой травмы.
| Степень тяжести | Структурные изменения (МРТ, ) | Потеря сознания | Спутанность сознания | Посттравматическая (ретроградная) амнезия | Шкала комы Глазго (ШКГ), баллы |
| Лёгкая | Норма | 0–30 мин (<20 мин – 1 ч) | Момент травмы <24 ч | <24 ч | 13–15 |
| Средняя | Норма или патология | >30 мин, но <24 ч | >24 ч | 1–7 сут | 9–12 |
| Тяжёлая | Норма или патология | >24 ч | >24 ч | >7 сут | 3–8 |
Советы врачей
Базовая первая помощь при закрытой травме головы универсальна, но диагностику и дальнейшее лечение необходимо доверить профессионалам. Специалист самостоятельно или с помощью специальных подходов точно определит, с сотрясением или ушибом приходится иметь дело, составит подходящую схему терапии. Только в таком случае восстановление пострадавшего будет максимально быстрым, а негативные последствия после травмы минимальными.
Зная признаки, симптомы, отличительные особенности ушиба и сотрясения головного мозга, можно самостоятельно разобраться в ситуации. В любом случае, действия пострадавшего, его близких или очевидцев должны быть одинаковыми – необходимо срочно вызвать скорую помощь, чтобы больным занялись профессионалы.
