СДВГ у детей: лечение, синдром дефицита внимания и гиперактивности

Синдром двигательных нарушений у новорожденных: признаки | Синдром двигательных нарушений у грудничка: лечение

Синдром двигательных нарушений это одно из последствий перинатального поражения ЦНС в период с 26 (28) нед беременности и 7 суток после родов.

Причины перинатального поражения центральной нервной системы могут складываться из состояния гипоксии в результате гемолитической болезни новорожденного, например при резус –конфликте, внутриутробной инфекции, нарушения маточно – плацентарного – плодового кровотока.

Синдром двигательных нарушений у детей может быть результатом акушерских травм.

Синдром двигательных нарушений часто сопровождается отставанием ребенка в психическом или физическом развитии, например замедление или нарушение артикуляции, мимики. Синдром двигательных нарушений у новорожденного встречается у 5% детей.

Основными группами риска являются: пограничный возраст матери (моложе 18 и старше 35 лет), патология плаценты (преждевременная отслойка, предлежание плаценты), быстрые или долгие роды, вредные привычки матери во время беременности и кормления грудью. Сахарный диабет у матери во время беременности, многоплодие и многоводие, прием лекарственных средств, обладающих прямым или косвенным влиянием на плод.

Синдром двигательных нарушений может возникать у детей, которые длительно находятся на ИВЛ или имеют повреждение дыхательного центра.

Что такое СДВГ, что — это синдром дефицита внимания и гиперактивности, определение?

Синдром дефицита внимания и гиперактивности – это синдром, который характеризуется расстройствами поведения, неврологическими нарушениями,

нарушением концентрации внимания, импульсивностью, гиперактивностью, нарушением социальных функций, нарушением обучения. СДВГ, ADHD, или синдром дефицита внимания у детей (мальчиков и девочек) при отсутствии серьезного лечения переходит в синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых (мужчин и женщин).

Симптомы пирамидной недостаточности у детей до 1 года

Оценка функции нервной системы должна производиться специалистом. Не все симптомы в детской неврологии имеют постоянный характер, поэтому врачу важно, чтобы родители смогли ответить на вопросы врача о ребенка. Обращайте внимание на общее поведение ребенка, а также на особенности, которые могут насторожить по поводу пирамидной недостаточности у вашего ребенка и обязательно расскажите о них врачу.

Симптомы пирамидной недостаточности у детей до 1 года:

Затруднение захвата игрушки, нарушение мелкой моторики
Тремор подбородка, рук, ног
Запрокидывание головы назад
Вынужденная поза у ребенка (дугой, поворот головы в одну сторону)
Ходьба только на носках (до 3-х лет)

Также обратите внимание на следующие симптомы:

Нарушение сна: нарушение глубины сна, засыпания, беспокойный сон
Успокаивается только на руках у мамы
Тремор подбородка новорожденного
Частые, обильные срыгивания
Излишняя скованность движения, заведение ручки или ножки
Беспокойство, раздражительность, надрывный плач

Для оценки пирамидного пути проводится оценка:

Позы ребенка
Объема и качество движения
Мышечного тонуса
Сухожильных рефлексов
Поверхностных рефлексов
Автоматизмов нервной системы

Поза ребенка:

В любом возрасте у малыша не должно быть асимметрии в теле, в том случае, если грудной ребенок лежит, выгнувшись в одну сторону, или имеет вынужденное положение головы или конечностей, это может говорить о нарушении функции нервной системы

Объем и качество движения

Во время осмотра проводиться оценка объема и свободы движения в шейном отделе позвоночника, в теле, в конечностях. Нарушения движения должны привлечь дополнительное внимание специалиста

Мышечный тонус

До 2-3 месяцев жизни ребенка свойственно повышение сгибательного мышечного тонуса в конечностях. Это происходит за счет преобладания сегментарной нервной регуляции мышц и сниженным влиянием пирамидной системы. По мере созревания центральной нервной системы пирамидная система начинает преобладать над сегментарной регуляцией. Поэтому у детей от 2-3 месяцев происходит нормализация мышечного тонуса. Повышенный мышечный тонус может свидетельствовать о наличии недостаточности пирамидного тракта.

Сухожильные, поверхностные рефлексы и автоматизмы нервной системы

Оценка рефлексов и автоматизмов позволяет оценить целостность и зрелость пирамидной системы. Повышение сухожильных рефлексов, наличие патологических поверхностных рефлексов или нарушение автоматизмов нервной системы свидетельствует о нарушении функции пирамидной системы.

Синдром дефицита внимания (СДВ) и гиперактивности (СДВГ): причины развития

Какие причины СДВГ, синдрома дефицита внимания и гиперактивности? Характеристика детей с СДВГ. Способствуют возникновению синдрома дефицита внимания и гиперактивности хроническая внутриутробная гипоксия плода, асфиксия, перинатальная энцефалопатия (ПЭП), обвитие пуповины у плода, заболевания матери во время беременности, наследственная отягощенность, употребление алкоголя матерью во время беременности, курение матери во время беременности, использование наркотиков, наркотических средств, веществ матерью во время беременности и за 3 года до беременности, инфекционные болезни матери во время беременности, угроза выкидыша, хронические соматические заболевания матери (экстрагенитальная патология). Также способствуют развитию СДВГ у детей затяжные роды, преждевременные роды, скоротечные роды, слабость родовой деятельности, иммунологическая несовместимость, родовая травма, стимуляция родовой деятельности, кесарево сечение, отрицательное влияние наркоза во время родов, кесарева сечения, неправильное предлежание плода, мозговые кровоизлияния, резус конфликт. На первом году жизни ребенка могут способствовать возникновению СДВГ прием лекарственных препаратов, инфекционные заболевания, врожденные пороки развития (ВПР), половые инфекции у матери во время беременности (иппп, венерические заболевания, венболезни), пневмония, бронхит, бронхопневмония, синдром тонусных расстройств, сахарный диабет, гипертермия (различные болезни с повышением температуры выше 38 градусов). Влияют травмы головного мозга, например, падение с кровати при переворачивании в грудном возрасте. Нарушения работы лобных долей головного мозга, мозолистого тела. В экологически неблагоприятных регионах частота встречаемости синдрома дефицита внимания достоверно выше, чем в экологически благополучных.

Пирамидная система и ее особенности у детей

Пирамидный система — это часть нервной системы, которая отвечает на произвольные (осознанные) движения. К таким движениям относятся: ходьба, движение руками, ногами, мелкая моторика и другие движения. Благодаря ей человек может перемещаться в пространстве и выполнять осознанные действия.

Пирамидный путь состоит из кортикоспинального и кортикобульбарного трактов. Они названы пирамидными трактами, как как они перекрещиваются на уровне пирамид в продолговатом мозге. Он начинается от моторной (двигательной) зоны коры головного мозга и направляется к двигательным нейронам ядер черепных нервов и передних рогов спинного мозга.

Особенности пирамидной недостаточности у грудничка и детей до 3х лет

Пирамидная система является достаточно поздним эволюционным приобретением. Она появляется, начиная с млекопитающих и достигает своего максимального развития у человека. По этой причине к моменту рождения, у грудничков не происходит полного созревания этой системы. Таким образом оценка состояния двигательной сферы у детей должна учитывать возрастные особенности. Второй особенностью является то, что отклонения двигательного развития ребенка настораживают в плане возможности других нарушений нервной системы (последствия родовой травмы, гипоксию, врожденные патологии нервной системы и др.).

Стоит отметить, что до 2-3 месяцев жизни младенцам свойственен физиологический гипертонус:

Руки и ноги малыша согнуты в локтевых и коленных суставах и плотно прижаты к груди. При попытке их разогнуть ощущается сопротивление
Пальчики рук сжаты в кулачки. Разгибание пальчиков требует определенных усилий

По мере созревания нервной системы происходит нормализация тонуса. В случае если тонус сохраняется или имеет нетипичный характер – следует обратиться к специалисту (врач детский невролог-остеопат).

До 2-3 месяцев жизни детям свойственен физиологический гипертонус: руки и ноги согнуты и прижаты к телу, пальцы сжаты в кулачки

Синдром дефицита внимания и гиперактивности: классификация, виды СДВГ

Неврологи, невропатологи, рефлексотерапевты, рефлексологи, бихевиоральные неврологи, психологи, психотерапевты, психиатры, педиатры, семейные врачи выделяют основные виды СДВГ, синдрома дефицита внимания и гиперактивности. СДВГ-ГИ – синдром СДВГ с преобладанием импульсивности и гиперактивности. СДВГ-ДВ – синдром СДВГ с преобладанием дефицита внимания. СДВГ-С – синдром, в котором наблюдаются в равной степени выраженности и нарушение концентрации внимания, и повышенная активность.

Паралич, парез, гемипарез, парапарез, монопарез

Мы занимаемся лечением параличей, парезов, гемипарезов, парапарезов, монопарезов. В первую очередь, речь идет о поиске и лечении причины пареза (паралича). Это основное условие успеха. По мере регенерации нервной системы возобновляется подчиненность мышц сигналам, исходящим из головного и спинного мозга и симптомы паралича постепенно ослабевают. Мы применяем хорошо зарекомендовавшие себя методики лечения пареза (паралича), многие из которых Вы сможете выполнять самостоятельно на дому. Это

магнитная стимуляция,
электромиостимуляция,
гимнастика, массаж,
различные психотехники для самостоятельного применения при лечении паралича.

Паралич, парез – это состояние слабости тех или иных групп мышц, связанное с отключением мышц от нервной системы. Причиной паралича, пареза может быть страдание головного, спинного мозга или периферических нервов, с утратой способности передавать нервные импульсы от мозга к мышцам.

Парез – это паралич конечностей различной степени выраженности. Степень пареза (паралича) определяется в баллах:

0 баллов — произвольные движения отсутствуют. Полная плегия (иначе “паралич”)
1 балл — степень пареза, когда сокращения мышц присутствуют, но практически незаметны, движения в суставах нет
2 балла — движения возможны в горизонтальной плоскости (не требуется противодействия силе тяжести), движения в суставе стеснены
3 балла — движение в суставе значительно стеснено, но мышцы противодействуют силе тяжести (конечность можно поднять).
4 балла — объемы движения полные, но сила мышц заметно снижена
5 баллов — объем движения полный, сила мышц нормальная, полноценная.

Гемипарез (гемиплегия) – это ослабление мышечного тонуса в одной (правой или левой) половине тела. Соответственно различают правосторонний и левосторонний гемипарез конечностей.

Верхний парапарез (верхняя параплегия) – это мышечная слабость или потеря функций верхних конечностей.

Нижний парапарез (нижняя параплегия) – проявляется в виде слабости или утраты функции мышц нижних конечностей.

Монопарез (моноплегия) – это слабость мышц одной из конечностей.

Вялый парез (паралич) – это состояние патологической расслабленности мышц, без их напряжения или укорочения.

Спастический парез (паралич) – это сочетание слабости движений в конечности с одновременным непроизвольным напряжением мышц. Подробнее о лечении спастичности…

Возбуждение передается мышцам от головного мозга по «двухэтажному» двигательному пути:

Верхний этаж двигательного пути- головной мозг, оттуда нервный импульс отправляется к спинному мозгу. При поражении головного мозга возникает центральный парез (паралич). Для него характерно:

слабость конечностей,
постепенное нарастание спастичности пострадавших конечностей.

Нижний этаж двигательного пути находится в спинном мозге. От спинного мозга возбуждение передается на периферические нервы, обеспечивающие движения мышц. С поражением нижнего этажа двигательного пути связан периферический парез (паралич). Такой паралич характеризуется:

слабостью и похуданием мышц пострадавших конечностей
непроизвольные сокращения мышц.

Диагноз СДВГ у детей, синдром дефицита внимания и гиперактивности: признаки, симптомы, проявления

Какие основные симптомы СДВГ у детей? Какая клиника СДВГ? Какие признаки синдрома дефицита внимания? Когда проявляется СДВГ? Синдром СДВГ чаще проявляется у детей дошкольного (4 года, 5 лет, 6 лет) или раннего школьного возраста (7 лет, 8 лет, 9 лет, 10 лет).

Синдром дефицита внимания и гиперактивности характеризуется такими симптомами, как невнимательность, гиперактивность, импульсивность, снижение контроля поведения, плохое поведение. Детям тяжело контролировать себя и свое поведение. Периодически есть неадекватность поведения в детском саду (детсаду), школе, гимназии, импульсивность. Также отмечаются неадекватная оценка заданий, невнимательность, легкомысленность, небрежность, беспечность, мечтательность. Часто наблюдаются плохие поступки, действия, нарушения внимания, отсутствие анализа своих действий, капризы, истерики, необоснованная смелость, драки с детьми, ломание игрушек и предметов, отбирание игрушек у детей, ошибки в школьных заданиях, слабая концентрация на деталях, плохое внимание во время игр. Мальчик или девочка не обращает внимание на слова взрослого человека. Плохое выполнение домашней работы, домашних заданий. Плохая организация своего распорядка, режима дня. Ребенок постоянно отвлекается на посторонние предметы, действия вокруг него. Часто отмечается забывчивость. Ребенок очень активный, чрезмерно подвижный, он вертится, крутится, совершает частые движения руками или ногами, бегает. Он прыгает, во время урока встает со стула, может залезть под парту, беспокойно играет, много говорит, болтает, не может закончить начатые дела. Неадекватно отвечает на вопросы. Мешает детям в школе учиться, учителю заниматься с другими детьми во время урока, выкрикивает с места, страдает дисциплина. Плохо ожидает своей очереди. Жизнь ребенка затрудняется. У ребенка симптомы проявляются постепенно, чаще вначале выявляются гиперактивность и импульсивность, а позже появляются нарушения внимания (синдром дефицита внимания).

Лечение гипермобильного синдрома

О статье

10063

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 27.11.2005 стр. 1602

Рубрика: Общие статьи

Автор: Беленький А.Г.

Для цитирования:

Беленький А.Г. Лечение гипермобильного синдрома. РМЖ. 2005;24:1602.

Типичным проявлением гипермобильного синдрома (М35.7. по МКБ 10) являются неспецифические жалобы со стороны опорно–двигательного аппарата у лиц с избыточным объемом движений в суставах [1]. При проведении популяционных исследований показано, что гипермобильный синдром (ГС) – распространенное заболевание с частотой среди городского населения 3–8% [2].

В основе патогенеза ГС лежит наследственный дефект коллагена, приводящий к большей, чем в норме, его растяжимости и, соответственно – уменьшению механической прочности соединительнотканых структур (связок, энезисов, сухожилий). Последнее приводит к повышению риска макро– (подвывихов суставов) и микротравматизации (артралгии) при отсутствии явных физических перегрузок [3]. Поражения суставов при ГС многообразны и могут быть сходными с проявлениями других, более известных заболеваний суставов. Наиболее частый симптом – «немотивированные» артралгии. В связи с недостаточностью знаний врачей, касающихся данной патологии, правильный диагноз часто не устанавливается. Традиционно при осмотре пациента обращается внимание на выявление ограничения движения в пораженном суставе, а не определения избыточного объема движений. Важно отметить, что сам пациент не сообщает о своей чрезмерной гибкости, не считая ее имеющей отношение к суставной проблеме. Определенную помощь в установлении диагноза ГС могут оказать разработанные критерии диагноза ГС [2]. В данных критериях учтены возрастные и половые градации степени подвижности суставов по Бейтону и внесуставные проявления, в том числе и ассоциированные с гипермобильностью суставов фенотипические признаки дисплазии скелета (марфаноидность, деформации грудной клетки, полая стопа, сандалевидная межпальцевая щель стопы, аномалии пальцев кистей). Типичны два варианта ошибочного диагноза. В одном случае в связи с отсутствием объективных признаков патологии (сустав имеет обычный вид, гипермобильность обычно просматривается) и нормальными лабораторными показателями у молодого пациента отрицается какое–либо заболевание; в другом – больному ставят диагноз воспалительного заболевания суставов, протекающего с «минимальной степенью активности», и назначается неэффективное и небезопасное медикаментозное лечение. В обоих случаях отсутствие эффекта от обращения к врачу влечет за собой формирование у пациентов с ГС пессимизма в отношении своего прогноза. Однако нужно помнить о возможности иной, помимо ГС, причины суставного синдрома у лиц с суставной гипермобильностью, в том числе о воспалительных артропатиях. Общие принципы лечения ГС Основу терапии ГС составляют немедикаментозные методы. В настоящее время отсутствуют данные, свидетельствующие о влиянии медикаментозных препаратов, в частности, так называемых хондропротекторов, на структуру соединительной ткани и клинические проявления при ГС, хотя теоретически такая возможность существует. Для пациента с ГС в первую очередь имеет значение сам факт установления правильного диагноза. Некоторых пациентов беспокоят не столько сами ощущения (невыраженные и нестойкие артралгии), сколько страх перед «ревматоидным артритом» или другими инвалидизирующими заболеваниями суставов, о которых они читали в популярной медицинской литературе. В этих случаях объяснение пациенту причин его ощущений в доступной форме и советы по оптимизации образа жизни являются достаточными. Советы заключаются в приведении к равновесию возможностей опорно–двигательного аппарата конкретного лица и его физической нагрузки. При ГС порог переносимой физической нагрузки заметно ниже в сравнении с обычными лицами. Нагрузки, которые являются для здоровых людей обыденными (прогулки, игровые виды спорта, длительное стояние в транспорте), у пациентов с ГС приводят к появлению или усилению суставных симптомов. Логичен совет избегать физических нагрузок, во время или после которых пациент отмечает ухудшение состояния или таких, которые предполагают риск получения травмы. Это существенно, так как нередко пациенты самостоятельно или по чьему–либо совету принимают решение «тренировать» симптоматичные суставы «через боль». Последнее недопустимо и приводит лишь к усугублению клинических проявлений. Важно объяснить пациенту, что состояние его связочного аппарата является врожденным и будет сопровождать его всю жизнь. Это отнюдь не означает, что беспокоящие пациента проблемы непреодолимы. Они успешно лечатся, однако для предупреждения их повторения необходимо соблюдать определенные правила и быть готовым к другим проявлениям своего «особенного» состояния, в большинстве своем доброкачественным и не грозящим инвалидизацией. Ряд внесуставных проявлений ГС, такие как кожные стрии, пролапс клапанов сердца, нефроптоз, к сожалению, не поддаются коррекции, и с ними нужно просто примириться. Вторым по важности условием улучшения состояния пациента с ГС является создание и поддержание силы и выносливости мышц, окружающих «проблемные» регионы скелета (крупные суставы, позвоночник). Развитые мышцы в определенной степени способны компенсировать связочную слабость, контролируя возможный объем движений. В отличие от связочного аппарата мышцы отвечают на регулярную физическую нагрузку увеличением силы и объема. Однако здесь врач и пациент сталкиваются с проблемой – как укреплять мышцы при ограниченной возможности пациента переносить физические нагрузки? Выходом из данной ситуации является использование специальных методов физической тренировки, известных как изометрическая гимнастика. Последняя заключается в выполнении упражнений, при которых происходит значительное напряжение мышц при отсутствии или минимальных движениях в суставах. По сути, пациент только пытается выполнить какое–либо движение, но само движение не происходит. Примеры подобных упражнений показаны на фото. Изометрическое упражнение для укрепления четырехглавой мышцы бедра (при артралгии коленного сустава) (фото 1). Пациент в положении сидя отрывает прямую ногу от поверхности стула и держит ее в таком положении 10 секунд. Упражнение повторяется 10 раз. Изометрическое упражнение для укрепления паравертебральных мышц (экстензоров позвоночника) (фото 2). Пациент в положении лежа на животе (руки за спиной или головой) приподнимает грудь и удерживает ее в таком положении 10 секунд. Упражнение повторяется 10 раз. При знании функциональной анатомии врач без труда может составить для пациента комплекс изометрических упражнений практически для любого отдела скелета. Важно, чтобы пациент выполнял эти упражнения, как минимум, ежедневно или несколько раз в день. Из других видов физической нагрузки полезно плавание или аэробика в воде, где вода играет роль изометрической составляющей, создавая сопротивление выполняемым движениям. Допустимыми являются занятия в группах шейпинга и гимнастических залах при условии знакомства тренера с особенностями состояния пациента (выполнение основных упражнений в положении «лежа» и «сидя»). При достижении эффекта (обычно это происходит через 1–2 месяца от начала регулярных занятий) необходимо и в дальнейшем поддерживать мышцы в необходимом тонусе. Прекращение занятий приводит к рецидиву симптомов. Развитые мышцы позволяют решить еще одну важную терапевтическую задачу – обучить пациента контролировать свои движения. Известно, что объем движений в суставах зависит как от состояния связок, так и от тонуса окружающих мышц. У пациентов с ГС нередко наблюдается мышечная гипотония. Пациенту следует стремиться ограничивать объем движений в симптоматичных суставах (как правило, разгибания) рамками нормы. Данный контроль потребует вначале сознательных усилий, которые в дальнейшем должны закрепляться в приобретенном стереотипе движений. Крайне осторожно следует относиться к выбору вида спорта для детей с суставной гипермобильностью. С одной стороны, физическая нагрузка им необходима для развития мышц, с другой – избыточная нагрузка может привести к появлению симптомов заболевания. Суставная гипермобильность нередко является обязательным условием при приеме ребенка 5–7 лет в группы художественной или спортивной гимнастики, акробатики. Безответственная эксплуатация природных особенностей ребенка тренером и отсутствие контроля за происходящим со стороны родителей может иметь необратимые последствия (привычные вывихи, тяжелые травмы). Наиболее безопасным видом спорта для лиц с гипермобильностью суставов является плавание. Особенности лечения отдельных проявлений ГС Лечение локальных проявлений ГС, по сути, ничем не отличается от лечения нозологических форм (постравматические болевые синдромы, плоскостопие, сколиоз, периартикулярные поражения), известных как отдельные заболевания, но которые ассоциированы с ГС. В этом случае, как при формулировке диагноза, так и при определении тактики лечения, врач должен учитывать фоновое состояние опорно–двигательного аппарата (собственно ГС), в рамках которого возник отдельный синдром. Наиболее частым вариантом проявления ГС являются олиго– или моноартралгии, особенно артралгии коленных суставов. Причиной болевого синдрома в этом случае являются микротравматизация опорных суставов с развитием следовой воспалительной реакции, последствия травм (привычные подвывихи голеностопных суставов, менископатия), некоторые ортопедические аномалии, ассоциированные с гипермобильностью (субклинические формы дисплазии тазобедренных суставов, продольное и поперечное плоскостопие, hallux valgus). В каждом конкретном случае от врача требуется, помимо установления нозологического диагноза (ГС), умение выявить локальную причину (или причины) моно– или олигоартралгии. Для артралгий голеностопного и коленного суставов нередко такой причиной является продольное плоскостопие. Клиническая диагностика плоскостопия не представляет сложностей [4]. При выявлении симптоматического плоскостопия обязательным является включение в комплекс лечения ношение корригирующих стелек (супинаторов). Важным условием эффективности использования супинаторов является правильный их подбор – ходьба в супинаторах не должна вызывать дискомфорт. Известно, что «привыкания» к неудобным стелькам не происходит, и пациент в дальнейшем отказывается от их использования. При исчезновении болей пациент и дальше должен пользоваться супинаторами (пожизненно), по крайней мере, в той обуви, в которой испытывает основную нагрузку (уличной, рабочей). Стойкие и выраженные артралгии крупных суставов в рамках ГС могут встречаться без каких–либо провоцирующих физических факторов и возникать после респираторной инфекции или психоэмоционального стресса (у детей). В связи с незначительностью выраженности местного воспалительного процесса прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) внутрь или парентерально нецелесообразен. Уменьшить артралгии удается с помощью НПВП в виде местных аппликаций. Препаратом выбора в этом ряду может быть Диклоран Плюс, хорошо зарекомендовавший себя как эффективное местное средство, широко применяемое с целью подавления умеренного воспалительного процесса в структурах опорно–двигательного аппарата. Диклоран Плюс является комбинированным препаратом для наружного применения, действие которого обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав. Препарат оказывает местное анальгезирующее, противовоспалительное и противоотечное действие. Входящие в состав Диклорана Плюс диклофенак натрия и метилисацилат – НПВП, механизм действия которых связан с подавлением синтеза простагландинов. Они уменьшают боль и воспаление в суставах, а также утреннюю скованность и отечность суставов, что способствует увеличению объема движений. Основным активным веществом льняного масла является a–линоленовая кислота (этиловый эфир ненасыщенной жирной кислоты), которая обладает противовоспалительным действием. Ментол вызывает раздражение нервных окончаний, при наружном применении оказывает местное раздражающее и слабо выраженное анальгезирующее действие. У отдельных пациентов с ГС артралгии могут исчезать при приеме седативных препаратов или при выполнении простейших местных манипуляций – массажа, нанесения раздражающих и отвлекающих средств (мази с капсаицином, другими раздражающими веществами). Упорные артралгии коленных суставах предполагают использование пациентом ортезов (наколенников). В настоящее время в специализированных ортопедических аптеках (кабинетах) предлагается большой их выбор. При ГС используют наколенники со средней степенью стабилизации сустава (с эластичными боковыми стабилизаторами). Пациенту рекомендуют носить их в активный период суток (или при появлении артралгий при повышенных физических нагрузках – прогулках, занятиях спортом, от которых он не может отказаться). Иногда период использования ортезов ограничивают временным промежутком (1–2 месяца), в течение которого занятия изометрической гимнастикой приводят к укреплению четырехглавой мышцы бедра. При достижении мышечной стабилизации сустава необходимость в дальнейшем использовании наколенника отпадает. Рецидивирующий выпот в суставе и бурсит, как проявления ГС, являются нечастой, но наиболее сложной диагностической ситуацией, когда необходимо исключать воспалительную артропатию. Скопление экссудата в синовиальной полости предполагает диагностическую пункцию. Характерной особенностью выпота в сустав (коленный) или сумку (препателлярную, инфрапателлярную, локтевого отростка) при ГС является связь с травмой, невоспалительный характер синовиальной жидкости (иногда геморрагический) и быстрое обратное развитие при соблюдении щадящего режима для травмированной конечности. При лечении затяжного выпота в коленный сустав или бурсита допустимо разовое введение в синовиальную полость микрокристаллических препаратов глюкокортикостероидов. При этом используют препараты с умеренной противовоспалительной активностью (метилпреднизолона или гидрокортизона ацетата) или неполную дозу активных препаратов (бетаметазона). Рецидивирующий выпот в коленном суставе требует поиска локальных причин (нередко это повреждение мениска, выявляемое при магнитно–резонансной томографии или ультразвуковом исследовании). Обнаружение повреждения мениска предполагает направление пациента к ортопеду для решения вопроса о целесообразности диагностической и лечебной артроскопии. Подвывихи суставов (в основном голеностопных и коленных) типичны для молодых пациентов с ГС. С возрастом большинство из них замечают свою предрасположенность к травмам и самостоятельно предпринимают профилактические меры (носят обувь с высокой шнуровкой, избегают травмогенных ситуаций). При часто рецидивирующих подвывихах рекомендуется постоянное ношение ортезов для соответствующих суставов. В ряде случаев причиной обращения к врачу является «щелканье» суставов и/или позвоночника без болевых ощущений. Пациент обычно сообщает о «хрусте», но при осмотре выясняется, что симптом представляет собой именно щелчки. Данный феномен может быть единственным проявлением гипермобильности и, по сути, не является патологическим признаком. Следует отличать щелчки, возникающие только при активных движениях в суставе, от патологической крепитации, сопровождающей остеоартроз и наблюдающейся как при активных, так и пассивных движениях в суставе. Появление и исчезновение щелчков в суставах в течение жизни иногда трудно поддается объяснению и может быть связано с изменением тонуса мышц, окружающих «симптоматичный» сустав, неравномерностью скольжения сухожилий относительно костных выступов в области суставов и смещением суставных поверхностей относительно друг друга. При отсутствии болевых ощущений феномен «щелчков» не требует лечения. Уменьшение и исчезновение щелчков при движениях в суставах наблюдается при увеличении силы мышц, которое достигается изометрической гимнастикой. Дорсалгии, нередко сочетающиеся со сколиозом, встречаются у пациентов с ГС в любом возрасте. Боли имеют механический ритм: появляются или усиливаются при длительных статических нагрузках (стоянии, иногда сидении), уменьшаются или исчезают в положении лежа, отвечают на массаж, прием анальгетиков и (в меньшей степени) НПВП. Отчетливая зависимость от НПВП, необходимость их постоянного приема нехарактерна для ГС и предполагает присутствие воспалительного заболевания позвоночника. Как и в случае артралгий, в лечении дорсалгий и предупреждении рецидивов большое значение имеют изометрические упражнения, укрепляющие паравертебральные мышцы. По нашим данным, частота сколиоза при ГС составляет 30–35% [2]. Ортопедическая помощь должна оказываться как можно раньше; известно, что после подросткового периода (а в ряде случаев и при своевременной помощи) излечения не наступает. Основная роль в предупреждении прогрессирования сколиоза принадлежит физическим методам воздействия (исключение ношения сумки на одном плече, гимнастика), однако реабилитационные программы можно дополнять приемом анальгетиков и/или НПВП. Полиартралгии характерны для пациентов с ГС молодого и среднего возраста, преимущественно женщин; при этом фактор физической нагрузки большого значения не имеет. Провоцирующим артралгии моментом может быть психоэмоциональный стресс, метеоусловия, фаза менструального цикла, перенесенное острое респираторное заболевание. Существенное значение в генезе полиартралгий у пациентов с ГС имеет состояние проприоцептивной чувствительности, нарушение которой ассоциировано с гипермобильностью [5]. Периартикулярные поражения (тендиниты, эпикондилит, другие энтезопатии, туннельные синдромы) встречаются у пациентов с ГС старше 40 лет достоверно чаще, чем в популяции [3]. Присутствие множественных (более 2–х локализаций) периартикулярных поражений в течение жизни являются одним из малых диагностических критериев ГС [2]. Как уже говорилось, лечение отдельных форм периартикулярных поражений при ГС проводится по известным принципам [7], однако при ГС чаще встречаются рецидивирующие формы и тенденция к их хронизации. Нередким проявлением ГС, особенно у пациентов старше 30 лет, является синдромный вариант, когда у одного пациента обнаруживается несколько признаков, относящихся к невоспалительной группе заболеваний соединительной ткани. В этом случае у одного и того же больного имеются олигоартралгии (для старшего возраста они типичнее, чем полиартралгии), дорсалгии, набор периартикулярных синдромов, уже осложненное плоскостопие. В ряде случаев такой симптомокомплекс у пациентов с ГС старшей возрастной группы (40–50 лет) клинически и рентгенологически не отличим от полиостеоартроза. Известно, что гипермобильность суставов является фактором риска для развития раннего остеоартроза [8], лечение которого в данном случае должно проводиться по общепринятым стандартам [9]. Актуальность проблемы ГС определяется не столько тяжестью патологии (она несопоставима с ревматоидным артритом, другими воспалительными артропатиями), сколько распространенностью синдрома среди работоспособного населения и трудностями, возникающими при его диагностике. Постановка диагноза и успешное лечение проявлений ГС требуют от врача внимания к малозаметным деталям, получаемых при сборе анамнеза и осмотре, и знания патогенеза возможных клинических проявлений. Лечение ГС представляет собой творческий процесс с индивидуальным подходом к пациенту и к клинической ситуации. Литература 1. Kirk JH, Ansell B, Bywaters EGL, The hypermobility syndrome. Ann. Rheum. Dis. 1967; 26: 425. 2. Беленький А.Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространенность и клинико–инструментальная характеристика. Автореф. дис. докт. мед. наук. – Москва.– 2004. – с.1–50. 3. Beighton PH, Grahame R, Bird HA. Hypermobility of joints, edn.3. London. Springer–Verlag, 1999. 4. Consilium medicum. 2005.– Том 7. – № 9. 5. Hall MG, Ferrel WR, Sturrock RD, Hamblen DL, Baxendale RH. The effect hypermobility syndrome on knee joint proprioreception. Br. J. Rheumatol. 1995; 34: 121–5. 6. Grahame R, Bird H. British consultant rheumatologist’ perceptions about the hypermobility syndrome: a national survey. Rheumatology. 2001; 40: 559–63. 7. Бунчук Н.В. Болезни внесуставных мягких тканей. В руководстве по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. –М. Медицина.1997 – С. 411–428. 8. Коршунов Н.И., Гауэрт В.Р. Синдром гипермобильности: клиническая характеристика и особенности ревматоидного артрита и остеоартроза, развившихся на его фоне. Тер. Архив. 1997. №12. с. 23–27. 9. Клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией Е.Л. Насонова. Москва. «ГЭОТАР–Медиа» 2005. с.99–112.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

СДВГ, синдром дефицита внимания и гиперактивности: дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику синдрома дефицита внимания и гиперактивности с такими заболеваниями и состояниями, как детский невроз, минимальная мозговая дисфункция (ММД), депрессия, тревога, перинатальная энцефалопатия (поздний восстановительный период), недиагностированная эпилепсия, сильный стресс, стрессовое расстройство, неурядицы в семье, развод родителей (мамы и папы), неврологические заболевания, отит, дислалия, дискалькулия, дислексия, дисграфия, нарушения зрения. Синдрому дефицита внимания и гиперактивности часто сопутствуют синдром Жиль де ля Туретта, синдром Аспергера, дислексия, биполярное аффективное расстройство.

Как лечить СДВГ, синдром дефицита внимания и гиперактивности в Саратове

Сарклиник знает, как лечить синдром дефицита внимания и гиперактивности в Саратове, как вылечить сдвг в России, как избавиться и куда обратиться при СДВГ, где лечат СДВГ у детей и взрослых. А также, в каком возрасте возникает синдром сдвг у детей дошкольного или школьного возраста? Где искать сайт родителей детей с сдвг? Что такое сдв, ммд (минимальная мозговая дисфункция), дисграфия, аграфия, дислексия, гиперактивность, кривошея, зрр, зпр, зпрр, задержка речевого развития, задержка психического развития, психо-речевого развития, энурез, энкопрез, детский невроз, гипертензионно-гидроцефальный синдром, аутизм. В чем заключается диагностика болезней нервной системы? Почему не помогают медикаментозное лечение, психологическая коррекция, лекарства, патопсихология, психология, лекарственные препараты, таблетки, уколы, народные способы, народные методы, народное лечение, заговоры, травы, настои, настойки, психостимуляторы, гомеопатия, гомеопатическое лечение гомеопатией? В чем заключается бос терапия, фармакокоррекция, поведенческая психотерапия, семейная психотерапия, нейропсихология, тест? Кто ставит диагноз СДВГ?

Одной из актуальных проблем в гинекологии, резко снижающей качество жизни у женщин в климактерии, является синдром вульвовагинальной атрофии (ВВА).

В отличие от вазомоторных симптомов, которые проходят со временем, симптомы ВВА, как правило, возникают в перименопаузе и прогрессируют в постменопаузальном периоде, приводя к функциональным и анатомическим изменениям [1].

У 15% женщин в перименопаузе и 40—57% женщин в постменопаузе отмечаются симптомы ВВА, такие как сухость влагалища (27—55%), жжение и зуд (18%), диспареуния (33—41%), а также повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям органов малого таза 6—8%, что значительно ухудшает состояние здоровья, негативно влияет на общее и сексуальное качество жизни [1—3]. У 41% женщин в возрасте 50—79 лет есть хотя бы один из симптомов ВВА [4].

Слизистая оболочка влагалища состоит из четырех основных слоев эпителиальных клеток: базального, парабазального (или митотически активного), промежуточного гликогенсодержащего и поверхностного (слущивающегося) [5]. Эстрогеновые рецепторы располагаются в основном в базальном и парабазальном слоях влагалища и практически отсутствуют в промежуточном и поверхностном [6]. Митотическая активность базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки блокируется при дефиците половых стероидов. Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена, являющегося питательной средой для лактобактерий. Это ведет к полной элиминации из влагалищного биотопа его основного компонента — лактобацилл [7, 8].

Перекись-продуцирующие лактобациллы, преобладающие в микробиоценозе влагалища у женщин репродуктивного возраста, играют ключевую роль в предотвращении появления заболеваний урогенитального тракта. Вследствие расщепления гликогена, который образуется в эпителии влагалища при условии наличия достаточного количества эстрогенов, образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду влагалища (рН от 3,8 до 4,4). Подобный защитный механизм приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. В период постменопаузы слизистая оболочка влагалища утрачивает эти защитные свойства, истончается, легко травмируется и в последующем инфицируется не только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами [9, 10].

Физические признаки атрофии слизистой оболочки вульвы и влагалища включают истончение эпителия, уменьшение складчатости влагалища, побледнение, наличие петехиальных кровоизлияний, признаков воспаления. Происходят потеря упругости тканей, подкожной жировой клетчатки и выпадение лобковых волос, снижается секреторная активность бартолиниевых желез [11—13].

Ввиду единого эмбрионального происхождения структур мочевой и половой систем, а также наличия рецепторов к половым стероидам во всех структурах урогенитального тракта патологические изменения в пери- и постменопаузе развиваются в уретре, мочевом пузыре, мышцах и связках малого таза, что выражается в возникновении недержания мочи в покое и при напряжении, частых, болезненных мочеиспусканий и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей [14, 15]. Однако термин «вульвовагинальная атрофия» не охватывает данные изменения. Тем не менее распространенность нарушений мочеиспускания у женщин в пери- и постменопаузе достаточна высока. C. Hampel и соавт. [16], изучив данные 21 эпидемиологического исследования, проведенного в разных странах мира, сообщили, что в группе женщин в возрасте от 30 до 60 лет распространенность недержания мочи составила 21,5%, а в группе женщин старше 60 лет — 44%. Большинство женщин с нарушениями мочеиспускания старше 45 лет указывают на совпадение начала заболевания с наступлением менопаузы. Прослеживается возрастание распространенности симптомокомплекса с увеличением длительности постменопаузы с 15,5% при продолжительности постменопаузы до 5 лет до 71,4% при длительности постменопаузы более 20 лет.

Вызывает споры, что термин «атрофический вагинит» подразумевает наличие воспаления. Однако в работах, посвященных проблеме ВВА, не выявлено массивной колонизации влагалища условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), в частности энтерококками, стрептококками, кишечными палочками, и количество лейкоцитов не превышало 10 в поле зрения, что может свидетельствовать об отсутствии воспалительной реакции во влагалище. К тому же термин «атрофия» вызывает негативное отношение у женщин старшего возраста [17]. Учитывая изложенное, в ходе специальной консенсусной конференции еще в 2012 г. эксперты Международного общества по изучению женского сексуального здоровья (International (Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH)) и Североамериканское сообщество по менопаузе (North American Menopause Society — NAMS) предложили заменить используемый в настоящее время термин «вульвовагинальная атрофия» на термин «genitourinary syndrome of menopause» (GSM) — «генитоуринарный менопаузальный синдром» (ГУМС). По их мнению, он является с медицинской точки зрения более точным, всеобъемлющим и приемлемым для клиницистов, исследователей, преподавателей, пациенток и СМИ. Комиссии NAMS и ISSWSH формально уже утвердили новую терминологию в 2014 г. Термин GSM будет представлен и обсужден на годовых собраниях обществ, посвященных здоровью женщин [14].

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС)

— симптомокомплекс, ассоциированный со снижением содержания эстрогенов и других половых стероидов, включающий изменения, возникающие в наружных половых органах, промежности, влагалище, уретре и мочевом пузыре. Урогенитальные симптомы, обусловленные дефицитом эстрогенов, характеризуются физиологическими и анатомическими изменениями.

Симптомы ГУМС

Вульва:

— повышенная чувствительность к химическим и физическим раздражителям, механическим повреждениям и инфекциям;

— зуд;

— отек и болезненные ощущение (вульводиния).

Влагалище:

— сухость и недостаточное увлажнение;

— диспареуния (боль и/или дискомфорт при половом акте);

— ощущение жжения и зуда;

— замедленное заживление механических повреждений и послеоперационных ран;

— рецидивирующие вагинальные выделения;

— кровоточивость вагинальной слизистой оболочки;

— посткоитальные кровяные выделения;

— снижение либидо, оргазма.

Мочевой пузырь и уретра:

— поллакиурия (частые мочеиспускания — более 8 раз в день);

— ноктурия (любое пробуждение ночью для мочеиспускания без преобладания ночного диуреза над дневным); никтурия — преобладание ночного диуреза над дневным;

— цисталгия (частые болезненные мочеиспускания без объективных признаков поражения мочевого пузыря);

— стрессовое (при напряжении) недержание мочи — непроизвольная утечка мочи при чихании, кашле, смехе, сморкании, поднятии тяжести или физической нагрузке;

— ургентное недержание мочи — непроизвольная потеря мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию;

— смешанная форма недержания мочи — непроизвольные потери мочи при сильном позыве в сочетании с недержанием мочи при физической нагрузке;

— рецидивирующие инфекции мочевых путей;

— гиперактивный мочевой пузырь — это синдром, который характеризуется частыми неотложными позывами к мочеиспусканию в отсутствие инфекции или другого заболевания мочеполовой сферы с ургентным недержанием мочи или без него.

Диагностика ГУМС

базируется на данных осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

Инструментально-лабораторная диагностика включает:

— определение вагинального pH (более 5,0);

— определение индекса созревания (ИС) вагинального эпителия (появление базальных, парабазальных клеток):

ИС= 0,5 · количество промежуточных клеток (%) + 1 · количество поверхностных клеток (%)

(Норма — 65% и более поверхностных клеток).

— мазок по Паппаниколау (PAP-тест);

— микробиологическое исследование вагинального содержимого: снижение титра или элиминация лактобацилл, умеренное повышение титра УПМ;

— микробиоценоз влагалища при исследовании методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ) — преобладание УПМ, преимущественно анаэробной микрофлоры, снижение количества лактобактерий;

— кольпоскопия: истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной слабой окраской раствором Люголя, обширная капиллярная сеть в подслизистом слое;

— УЗИ органов малого таза;

— индекс вагинального здоровья от 1 до 5 (табл. 1).

Таблица 1. Индекс вагинального здоровья

При наличии нарушений мочеиспускания необходимо проводить оценку:

— дневников мочеиспускания (частоту дневных и ночных мочеиспусканий, потерь мочи при напряжении и/или при неотложных позывах на мочеиспускание);

— функциональных проб (Вальсальвы и кашлевой);

— результатов комплексного уродинамического исследования (физиологического и максимального объема мочевого пузыря, максимальной скорости потока мочи, максимального уретрального сопротивления, индекса уретрального сопротивления, наличия или отсутствия внезапных подъемов уретрального и/или детрузорного давления, наличия остаточной мочи).

Лечение пациенток с ГУМС представляет собой сложную, длительную и трудоемкую задачу. Цель терапии — коррекция симптомов, профилактика рецидивов и улучшение качества жизни женщин в климактерическом периоде.

Принимая во внимание патогенез заболевания, терапию эстрогенами считают «золотым стандартом» лечения больных с ГУМС/ВВА. Авторы всех клинических рекомендаций по лечению пациенток с ГУМС/ВВА сходятся во мнении, что наиболее распространенным и эффективным методом лечения является системная или локальная гормональная терапия эстрогенами в различных формах, так как она быстро улучшает индекс созревания и толщину слизистой оболочки влагалища, снижает рН влагалища и устраняет симптомы заболевания [9, 11, 12, 17]. Для лечения больных с симптомами атрофии, сочетающимися с вегетативными и психоэмоциональными проявлениями климактерия, используют системую менопаузальную гормональную терапию (МГТ). При наличии интактной матки с целью защиты эндометрия в состав МГТ, помимо эстрогена, необходимо включать гестаген в циклическом режиме в пременопаузе и непрерывном в постменопаузе. У женщин с хирургической менопаузой (гистерэктомия и пангистерэктомия) проводится монотерапия эстрогенами. У больных с наружным генитальным эндометриозом показана сочетанная терапия (эстрогены + гестагены) [9, 12].

В случаях, когда пациентку беспокоят исключительно симптомы ГУМС/ВВА, отдают предпочтение локальной терапии эстриолом в виде свечей, крема или капсул, позволяющей избежать большинства системных побочных эффектов [9, 12]. Важно отметить, что эффективность локальной терапии эстриолом составляет 80—90%, в то время как системная МГТ устраняет симптомы ГУМС/ВВА лишь в 75% наблюдений. Из трех природных эстрогенов организма человека эстриол имеет самый короткий период полувыведения и наименьшую биологическую активность. Ввиду слабого пролиферативного действия на эндометрий при использовании эстриола дополнительное введение прогестагена не требуется. Многочисленные исследования [18, 19] показали, что ежедневное применение эстриола в дозе 0,5 и 1 мг оказывает выраженный пролиферативный эффект на эпителий влагалища. В связи с этим в Российской Федерации в качестве средств первой линии лечения ГУМС/ВВА рекомендуют препараты, содержащие 0,5 и 0,2 мг эстриола. Локальное применение эстриолсодержащих препаратов является безопасным и эффективным подходом к предотвращению и лечению ГУМС/ВВА, не имеющим ограничений по возрастному аспекту и длительности лечения. Локальная терапия эстрогенами при ГУМС/ВВА имеет ряд преимуществ по сравнению с системным введением препаратов. Она исключает метаболизм в печени, минимально воздействует на эндометрий, имеет низкую гормональную нагрузку, минимальные побочные эффекты, не требует добавления прогестагенов, оказывает в основном локальный эффект. Пациентка должна быть проинформирована о том, что эффект достигается после 1—3 мес лечения, и для сохранения лечебного эффекта терапия назначается длительно. После периода насыщения, составляющего 3—4 нед, в последующем доза и кратность приема препарата снижаются [12] (табл. 2).

Таблица 2. Препараты эстриола для локальной терапии ГУМС

Негормональная терапия применяется при наличии противопоказаний к МГТ или в сочетании с ней. Вагинальные любриканты увлажняют слизистую оболочку влагалища, уменьшают болезненность при половой жизни (табл. 3).

Таблица 3. Негормональная терапия ГУМС

Наблюдение за пациентками проводится следующим образом: 1 раз в 6 мес в течение 1-го года терапии, затем 1 раз в год. Контрольное обследование включает осмотр пациентки, УЗИ органов малого таза, мазок на степень чистоты, мазок по Паппаниколау, определение индекса зрелости вагинального эпителия.

Лечение пациенток с нарушениями мочеиспускания

Консервативное лечение при стрессовом недержании мочи.

При легкой степени эффективны тренировка мышц тазового дна по методике, разработанной калифорнийским гинекологом Арнольдом Кегелем и направленной на повышение их тонуса и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. Но, как показывают исследования, эффективность таких тренировок в домашних условиях не превышает 40%. Основные трудности и недостатки методики Кегеля заключаются в том, что пациентки не способны изолированно сокращать мышцы тазового дна, так как эти мышцы являются анатомически скрытыми. Задача изолированной тренировки различных групп мышц тазового дна может быть решена при применении аппаратов биологической обратной связи (БОС), поскольку в данном случае наглядная информация доводится непосредственно до пациентки, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений.

Положительный эффект применения аппаратов БОС обусловлен сократительной способностью произвольного уретрального сфинктера, а также достижением его мышечной гипертрофии. Эффективность метода БОС доказана многими клиническими исследованиями. На основании всестороннего анализа 14 исследований показано, что систематические тренировки мышц тазового дна методом БОС, выполняемые под контролем медицинского персонала, приводили к излечению у 24% и улучшению состояния у 47% (p

=001) женщин с различными формами недержания мочи [20, 21].

Оперативное лечение при стрессовом недержании мочи.

Для коррекции стрессового недержания мочи применяются различные оперативные методики. Выбор того или иного метода хирургического лечения должен осуществляться с учетом типа и степени тяжести недержания мочи при напряжении (НМПН), а также с учетом наличия и степени цистоцеле. Наиболее распространенными операциями при I и II типах НМПН, обусловленных гипермобильностью уретры, являются различные варианты уретроцистоцервикопексий [20—22].

При III типе, обусловленном недостаточностью внутреннего сфинктера уретры, показаны следующие оперативные методы.

1. При легкой и среднетяжелой степени НМПН эффективно периуретральное введение объемообразующих веществ. Механизм действия объемообразующих веществ заключается в следующем (см. рисунок):

Механизм действия объемообразующих веществ [21].

— компенсации дефицита мягких тканей в области шейки мочевого пузыря за счет увеличения их объема;

— компрессия проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря, за счет чего происходит увеличение давления закрытия уретры [23].

Современные синтетические материалы (силикон, уродекс, булкамид и др.), используемые для парауретрального введения, показывают хорошую биосовместимость, эффективность и безопасность. По данным рандомизированных исследований, эффективность данного метода при нетяжелой форме НМПН составляет 75—80% через год наблюдений [23].

При тяжелой степени НМПН

показаны петлевые (слинговые) операции. Первой методикой была операция TVT (Tension-free Vaginal Tape). Разработал метод и успешно применил на практике U. Ulmsten в 1996 г. [цит. по 24].

В настоящее время TVT практически полностью вытеснила более простая в выполнении (не требует постоянного цистоскопического контроля за ходом проводников) и малотравматичная методика TVT-o.

Эффективность слинговых операций (TVT, TVT-o), по данным многочисленных исследований, составляет от 80 до 90% [24].

Лечение пациенток с гиперактивным мочевым пузырем (ГМП).

Медикаментозная терапия является основополагающей в лечении больных с императивными нарушениями мочеиспускания. Большое значение при этом имеет правильный выбор селективного модулятора негормональных рецепторов мочеполового тракта, что возможно только на основании результатов комплексного уродинамического исследования. Препаратами первой линии для лечения пациенток с ГМП являются антагонисты мускариновых рецепторов (оксибутинина хлорид, толтеродин, троспия хлорид, солифенацин). Блокада м-холинорецепторов сопровождается стереотипной реакцией детрузора, которая выражается в его расслаблении в фазу наполнения, увеличении резервуарной функции мочевого пузыря. Вследствие этого достигаются существенные позитивные изменения функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта, что выражается в исчезновении поллакиурии и нормализации суточного профиля мочеиспускания [25].

Перечисленные препараты снижают тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря (детрузора) как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния (табл. 4).

Таблица 4. Антимускариновые препараты: дозы и длительность терапии

Учитывая наличие β3-адренорецепторов в теле и дне мочевого пузыря, для лечения пациенток с гиперактивным мочевым пузырем в настоящее время достаточно широко применяют β3-агонисты. В России, как и за рубежом, зарегистрирован один препарат из этой группы для коррекции симптомов ГМП — мирабегрон (25 и 50 мг). Эффективность и безопасность препарата подтверждены многими международными рандомизированными исследованиями [26—28].

Стимуляция β3-адренорецепторов приводит к следующему:

— снижению тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря;

— увеличению резервуарной функции мочевого пузыря;

— уменьшению частоты мочеиспусканий в сутки;

— уменьшению или исчезновению эпизодов недержания мочи.

Высокая селективность мирабегрона обеспечивает ему низкую токсичность и хорошую переносимость, благодаря чему данный препарат может применяться длительное время: до 6—12 мес.

Следует отметить, что у 10—15% больных с ГМП холинолитики оказываются неэффективными. Кроме того, некоторые пациенты отказываются от длительного приема данных препаратов из-за побочных эффектов (запор, сухость во рту, сухость кожи, зрительные нарушения и т. д.). В связи с этим практическую ценность приобретают эффективные альтернативные методы лечения, из которых все большее внимание уделяется электростимуляции и нейромодуляции. Поверхностная электростимуляция мочевого пузыря

применяется как при гипертонусе детрузора (по тормозной методике), так и при угнетении эвакуаторной функции (по стимулирующей методике). Она осуществляется диадинамическими или синусоидальными модулированными токами. Трансректальная (аногенитальная) электростимуляция применяется по тем же показаниям. Эффект ее действия связан с развитием пузырно-пудендального рефлекса: при стимуляции пудендального нерва снижается тонус детрузора. Данные методики чаще применяются в комплексной терапии ГМП (например, медикаментозная терапия и поверхностная электростимуляция [25, 29].

В составе тибиального нерва идут волокна из II и III сакральных сегментов спинного мозга, которые в большей степени, чем другие, ответственны за иннервацию мочевого пузыря и его сфинктеров. Поэтому, учитывая доступность этого нерва, для лечения пациенток с ГМП применяют тибиальную нейромодуляцию (ТНМ).

Данный метод представляет собой раздражение большеберцового (тибиального) нерва слабым электрическим током. Тонкий игольчатый электрод чрескожно вводят на глубину 3—4 см в области лодыжки снаружи. Второй (пассивный) электрод накладывают с внутренней стороны голеностопного сустава. Методика является инвазивной и болезненной, поэтому не нашла широкого применения. Поверхностная (кожная) тибиальная нейромодуляция — более простой и доступный метод, однако, по данным клинических исследований, эффективность ее невысока — от 25—40% [29].

Оперативное лечение ГМП.

При неэффективности консервативных методов лечения применяются оперативные методы: постоянная сакральная нейромодуляция, эндоскопическое инъекционное введение ботулинического токсина в наружный сфинктер уретры и детрузор.

Сакральная нейромодуляция

— это стимуляция слабым электрическим током волокон III сакрального нерва в крестцовом отделе позвоночника.

Механизм действия метода основан на том, что стимуляция нервов на уровне моторных проводящих путей приводит к увеличению силы сокращения мышц тазового дна, что подавляет сократительную активность детрузора. Кроме того, известно, что эфферентная активность тазового нерва, ответственного за сокращение мочевого пузыря, контролируется афферентными импульсами других нервов, которые действуют через центральные структуры на подчревный и тазовый нервы. Нарушение центрального механизма подавления эфферентной активности тазового нерва может быть компенсировано стимуляцией сакральных нервов.

Данное оперативное вмешательство проводится совместно с невропатологом.

Эффективность метода сакральной нейромодуляции, по данным литературы, достигает 60—65% [25, 29].

Введение ботулотоксина в мочевой пузырь.

Механизм действия ботулинического токсина обусловлен блокадой высвобождения ацетилхолина в пресинаптическую щель и, как следствие, развитием стойкой химической денервации. Препарат ботулинического токсина (лантокс, ботокс и т. д.) вводится инъекционным способом в детрузор, в 20—30 точек, через эндоскоп. Эффективность после введения довольно высока — 82—88%. К недостаткам метода стоит отнести обратимость его клинического эффекта, наступающую в среднем через 6—12 мес, что требует повторных введений препарата [25, 29].

К более сложным оперативным вмешательствам при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря относятся эндоскопическая сфинктеротомия, трансуретральная резекция и инцизия шейки мочевого пузыря, эндоскопическая миэктомия детрузора, заместительная кишечная пластика мочевого пузыря применяются редко.

Таким образом, ГУМС — это часто встречающаяся патология у женщин в пери- и постменопаузе, приводящая к снижению качества жизни, трудоспособности, сексуальным нарушениям. Лечение данного заболевания длительное и трудоемкое. В связи с этим большое внимание необходимо уделять профилактическим мерам, которые включают:

— сохранение регулярной половой жизни в пре- и постменопаузе. Это желательно потому, что половой акт улучшает микроциркуляцию крови во влагалище, семенная жидкость содержит половые стероиды, простагландины и незаменимые жирные кислоты, оказывающие благоприятное влияние на слизистую оболочку влагалища;

— соблюдение определенных принципов личной гигиены: применение бесщелочных моющих средств и гелей, содержащих лактобациллы;

— тренировка мышц тазового дна, использование аппаратов биологической обратной связи и электростимуляции мышц тазового дна;

— отказ от курения;

— снижение массы тела.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Нарушение памяти у детей: виды, причины, коррекция, лечение

Сарклиник проводит лечение нарушений памяти у детей и взрослых в Саратове, лечение амнезии, лечение нарушений памяти и речи в России, симптомов и синдрома нарушения памяти, процессов памяти, нарушения непосредственной, кратковременной памяти.

Запись на консультации Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Текст: ® SARCLINIC | Sarclinic.com \ Sаrlinic.ru Фото: (©) Jaykayl | Dreamstime.com \ Dreamstock.ru Ребенок, изображенный на фото, — модель, не страдает от описанных заболеваний и/или все совпадения исключены.

Комментарии ()

Синдром двигательных нарушений у грудничка: лечение

Синдром двигательных нарушений: лечение включает обязательное наблюдение неврологом с назначением основных лекарственных средств (вит Е, ноотропы и др.).

Обязательным в лечении синдрома двигательных нарушений у новорожденного является назначение методов физиотерапии в коррекции основных двигательных расстройств.

Реабилитация малышей должна начинаться сразу же после постановки диагноза. Синдром двигательных нарушений: лечение должно включать комплексное назначение лекарственных средств, физиотерапии, массажа.

Получить помощь в оказании современных методов физиотерапии вы можете в клинике аппаратной терапии Белозеровой «М-Клиник». Массаж так же является очень важным в лечении последствий перинатального поражений ЦНС. Он может быть как расслабляющим, так и тонизирующим в зависимости от преобладания первого или второго варианта течения болезни.

Коррекция малыша с таким синдром важна и в плане социальной адаптации ребенка в обществе, ведь затруднения в произношении слов, бедности эмоций создают большие трудности в повседневной жизни.