Моторная алалия у ребенка в 2, 3, 4 года, 5,6 лет (Экспрессивная). Лечение и коррекция алалии. Ребёнок всё понимает, но не говорит.

Определение

Существенной особенностью расстройства развития экспрессивного языка является выраженное нарушение развития экспрессивной речи, которое нельзя объяснить за счет умственной отсталости или неадекватного обучения и которое не связано с первазивным расстройством развития, нарушением слуха и неврологическим расстройством. Диагноз должен быть поставлен, только если это нарушение существенно мешает успехам в школьном обучении или нормальной повседневной жизни, которая требует выражения в вербальной (или знаковой) языковой форме.

Ниже приведены диагностические критерии расстройства развития экспрессивного языка.

• А. Показатели, полученные путем стандартизированного измерения экспрессивного языка, существенно ниже, чем показатели, полученные по невербальным интеллектуальным способностям (определяемый по индивидуально предъявляемому тесту 1(5).
• Б. Расстройство А значительно препятствует успехам в школе и повседневной жизни, требующей выражения в вербальной (или знаковой) языковой форме. Свидетельством этого может быть использование ограниченного словарного запаса, применение только простых предложений или использование только настоящего времени. В менее тяжелых случаях могут быть колебания или ошибки в воспроизведении некоторых слов, или ошибки в произнесении длинных или сложных предложений.
• В. Не связано с первазивными расстройствами развития, дефектом в области слуха или неврологическим расстройством (афазия).

Причины развития расстройства

Основной причиной развития нарушения считается возникновение органических повреждений определенных участков мозга, контролирующих процессы формирования речи.

Эти повреждения могут возникать как до рождения ребенка, так и после.

В некоторых случаях моторная алалия сочетается с другими сходными отклонениями. Это происходит в тех случаях, когда церебральные дефекты оказываются достаточно значительными.

Ключевые причины развития отклонения:

1. Дородовые неблагоприятные воздействия. Это могут быть инфекционные болезни, которые перенесла женщина в процессе вынашивания (к примеру, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз), острые и хронические отравления токсическими веществами, включая наркотики и алкоголь, нехватка кислорода, резус-конфликты (происходят, если кровь матери имеет отрицательный резус, а кровь ребенка — положительный; иммунная система матери начинает вырабатывать антитела, вредящие плоду), травматические повреждения, сильные стрессы, прием медикаментов, не рекомендованных при беременности.
2. Родовые травмы, удушье. Крайне неблагоприятно на здоровье ребенка сказываются черепно-мозговые травмы и гипоксия.
   Чаще всего они происходят на фоне осложнений в процессе родовой деятельности: слишком медленные или стремительные роды, узкие бедра роженицы, удушение пуповиной, врачебные ошибки.
3. Черепно-мозговые травмы, полученные в первые месяцы после рождения. Когда младенец начинает достаточно активно шевелиться, он может скатиться с ровной поверхности и удариться головой. Поэтому родителям важно не оставлять его надолго без внимания на подобных поверхностях.
4. Осложнения после нейроинфекций. Менингит способен оставить после себя множество нарушений и затормозить процесс развития. Важно прививать ребенка согласно календарю и обращаться в больницу при появлении первых признаков инфекционных болезней, чтобы снизить риск возникновения менингита. А чтобы уберечь подрастающего ребенка от энцефалита, важно избегать областей с энцефалитным клещом либо ставить прививки.
5. Внутримозговые новообразования (опухоли, кисты), затрагивающие центр Брока: область, ответственную за моторный контроль речи.
6. Крайне неполноценное питание. Эта причина встречается нечасто в развитых странах мира, но широко распространена в неразвитых.
   Нехватка питательных веществ ведет к развитию гипотрофии, рахита и других болезней, способных серьезно замедлить процесс развития ребенка.
7. Неблагоприятная психосоциальная обстановка. Если ребенка часто игнорируют родители, не беседуют с ним, не произносят эмоционально окрашенные высказывания, избегают телесного контакта, это негативно скажется на процессах формирования речи. Моторная алалия и другие нарушения часто встречаются у детей, разлученных с матерями и растущих в сиротских приютах.

Некоторые специалисты связывают развитие моторной алалии с наследственностью, но эту точку зрения разделяют не все.

Клинические особенности

Тяжелые формы расстройства обычно проявляются до 3 лет. Менее тяжелые формы могут не распознаваться до подросткового возраста, когда обычно язык сильно усложняется. Существенной особенностью ребенка с экспрессивным расстройством языка является значительное нарушение развития соответствующего возрасту экспрессивного языка, в результате чего он использует вербальный или знаковый язык, который значительно ниже ожидаемого уровня, учитывая интеллектуальные способности ребенка. Понимание языка этим ребенком не затруднено; декодирование остается относительно сохранным.

Расстройство начинает подозреваться приблизительно в возрасте 18 мес., когда ребенок спонтанно не произносит или даже не повторяет отдельные слова и звуки. Даже простые слова, такие как «мама» и «папа», отсутствуют в активном лексиконе ребенка, и ребенок использует жесты для выражения своих желаний. Видно, что ребенку хочется общаться, он поддерживает контакт глазами, хорошо относится к матери, наслаждается играми.

Репертуар словарного запаса у ребенка очень ограничен. В 18 мес. ребенок может самое большее понимать простые команды и указывать на простые предметы, когда их называют. Когда ребенок в конце концов начинает говорить, дефицит языка становится более очевидным. Артикуляция обычно незрелая. Многочисленные ошибки артикуляции имеют место, но они непостоянны, особенно в отношении таких звуков, как р, с, з, которые либо пропускаются, либо заменяются другими звуками. К возрасту 4 лет большинство детей с этим расстройством могут говорить короткими фразами, но они забывают старые слова по мере выучивания новых. После того как они начинают говорить, они учатся гораздо медленнее, чем нормальные дети. Использование грамматических структур у них значительно ниже, чем можно ожидать в данном возрасте. Вехи развития у них слегка замедлены. Часто наблюдается расстройство развития артикуляции. Расстройство развития координации и функциональный энурез у таких детей часто являются сопутствующими нарушениями.

Примерный план работы

В основе нарушения лежат проблемы со всеми частями речи. Поэтому на первом этапе важно не только отрабатывать звукопроизношение, но и вызывать любую ответную речь. Даже в виде элементарных звукоподражаний.

Обязательно развивают восприятие ребенка. Для этого его знакомят с разными материалами. Например, дают перебирать крупу, бусы, песок. Можно показывать фрукты и овощи, предлагая их понюхать, потрогать, попробовать.

Развитие мелкой моторики напрямую влияет на речь, так как в мозге эти два участка коры находятся рядом.

Чем больше впечатлений будет в жизни малыша, тем лучше. Главное, не перестараться. Чрезмерные эмоции провоцируют заикание.

На первом этапе задача логопеда вызвать желание контактировать и взаимодействовать. Для этого используют пальчиковый театр, игрушки и простые звукоподражания, по типу «Кто что говорит?».

В тяжелых случаях дети не пользуются указательным жестом. В таком случае насильно берут руку, складывают пальцы и указательным показывают на игрушку или картинку.

Хорошо зарекомендовала себя методика Новиковой-Иванцовой. Она основана на пении гласных звуков. При моторной алалии детям порой сложно сделать определенный уклад органов артикуляции. В таком случае его делают насильственно. Взрослый своими пальцами складывает губы и двигает челюстью ребенка.

Не стоит бояться плача или других отрицательных эмоций. Это нормальная реакция из-за незрелости коры мозга.

После того как удается получить первые слова, необходимо пытаться строить фразы. Например, показывая картинку и говоря: «Мама, иди». Обязательно добиваются не только воспроизведения фразы, но и понимания сказанного.

Ребенок должен уметь соотносить образ и фразу. Только тогда его речь будет развиваться. Обязательно ведется работа по отработке звукопроизношения. Для начала работают над звуками раннего онтогенеза: гласные, заднеязычные («К», «Г», «Х» и мягкие пары), губные («В», «Ф» и другие).

Обязательно проводится артикуляционная гимнастика перед зеркалом. С первых занятий логопед приучает ребенка контролировать себя. Только после этого получится добиться результатов.

Коррекционная работа по устранению расстройства экспрессивной речи длится 2-3 года. В тяжелых случаях требуется до пяти лет. Нужна помощь и родителей, так как только они способны проводить занятия каждый день и выполнять с ребенком домашние задания.

Иногда в школьном возрасте могут наблюдаться сложности с письмом и чтением, которые выражаются в специфичных ошибках. В таком случае поможет логопед.

Осложнения

У детей школьного возраста могут развиваться низкая самооценка, фрустрация и депрессия. Дети с этим расстройством могут также обнаруживать нарушение способности к обучению, проявляющееся в задержке чтения, в результате чего могут возникнуть серьезные проблемы с успеваемостью. Большинство трудностей в обучении лежат в области перцептивных навыков или навыков распознавания и переработки символов в соответствующей последовательности.

Другие поведенческие проблемы и симптомы, которые могут появляться у детей с расстройством развития экспрессивного языка, включают гиперактивность, короткие промежутки, на протяжении которых ребенок может поддерживать внимание, аутичное поведение, сосание пальца, колебания настроения, склонность к попаданию в аварийные ситуации, энурез, непослушание и нарушение поведения. У многих детей отмечается неврологическая патология. Она включает легкие нарушения по органическому типу, снижение вестибулярных реакций и патологические изменения ЭЭГ.

Течение и прогноз

В целом, прогноз в отношении расстройств развития экспрессивного языка благоприятный. Быстрота и степень выздоровления зависят от тяжести расстройства, мотивации ребенка к участию в терапии и своевременного назначения речевых и терапевтических вмешательств. У 50% детей с легкими расстройствами экспрессивного языка наступает спонтанное выздоровление без каких-либо признаков нарушения языка, но у детей с тяжелыми расстройствами экспрессивного языка могут и в будущем остаться признаки легких или умеренных нарушений.

Альтернативное толкование термина

Термин «экспрессивная речь» относится не только к видам речи и особенностям ее формирования с точки зрения нейролингвистики. Он являтеся определением категории стилей в русском языке.

Экспрессивные стили речи существуют параллельно с функциональными. К последним относят книжный и разговорный. Письменные формы речи – это публицистический стиль, официально-деловой и научный. Они относятся к книжным функциональным стилям. Разговорный же представлен устной формой речи.

Средства экспрессивной речи повышают ее выразительность и предназначены для усиления воздействия, оказываемого на слушателя или читателя.

Само слово «экспрессия» обозначает «выразительность». Элементами такой лексики становятся слова, призванные повысить степень выразительности устной или письменной речи. Нередко к одному нейтральному слову можно подобрать несколько синонимов экспрессивной окраски. Они могут различаться, в зависимости от степени, характеризующей эмоциональное напряжение. Также часто встречаются случаи, когда для одного нейтрального слова существует целый набор синонимов, имеющих прямо противоположную окраску.

Экспрессивная окраска речи может иметь богатую гамму различных стилистических оттенков. Словари включают специальные обозначения и пометки для идентификации таких синонимов:

• торжественные, высокие;
• риторические;
• поэтические;
• шутливые;
• иронические;
• фамильярные;
• неодобрительные;
• пренебрежительные;
• презрительные;
• уничижительные;
• сульгарные;
• бранные.

Использование экспрессивно окрашенных слов должно быть уместным и грамотным. В противном случае смысл высказывания может быть искажен или получит комическое звучание.

Диагноз

Качество языка, вербального или знакового, значительно ниже среднего уровня, сопровождающееся низкими показателями по стандартизированным тестам на вербальный и невербальный интеллект, является указанием к постановке диагноза. Это расстройство не обусловлено первазивным расстройством развития, поскольку ребенок выражает желание общаться. Если и есть какие-то языковые обрывки, то они очень редуцированы; словарный запас мал, грамматика слишком проста, артикуляция вариабельна. Имеется внутренний язык или адекватное применение игрушек и предметов домашнего обихода.

Для подтверждения диагноза ребенок должен пройти тестирование на стандартизированный экспрессивный язык и невербальный интеллект. Наблюдение за паттернами вербального и знакового языка в различных ситуациях у такого ребенка (например, в школьном дворе, классе, дома и в игровых помещениях) и за его взаимоотношениями с другими детьми может помочь установить тяжесть и специфические сферы нарушений у данного ребенка, а также помочь в раннем распознавании поведенческих и эмоциональных осложнений.

Тщательный семейный анамнез должен включать наличие или отсутствие расстройств развития экспрессивного языка среди родственников. Маленьким детям и детям, у которых подозревается нарушение остроты слуха, рекомендуется сделать аудиограмму.

Последовательность процесса обследования

Благодаря правильной постановке процесса обследования, существует возможность выявления различных умений и навыков, путем изучения одного вида деятельности. Такая организация позволяет за один прием на протяжении короткого времени заполнять более одного пункта речевой карты. В качестве примера можно привести просьбу логопеда рассказать сказку. Объектом его внимания становятся:

• произношение звуков;
• дикция;
• навыки использования голосового аппарата;
• вид и сложность предложений, использованных ребенком.

Полученную информацию анализируют, обобщают и вносят в определенные графы речевых карт. Подобные обследования могут быть индивидуальными или проводиться для нескольких детей одновременно (двух-трех).

Экспрессивная сторона речи детей исследуется следующим образом:

1. Изучение объема словарного запаса.
2. Наблюдение за словообразованием.
3. Исследование произношения звуков.

Также большое значение имеет анализ импрессивной речи, в который входит изучение фонематического слуха, а также наблюдение за пониманием слов, предложений и текста.

Дифференциальный диагноз

При умственной отсталости имеет место полное нарушение интеллекта, определяемое низким уровнем по интеллектуальным тестам во всех областях. Невербальные умственные способности и успехи детей в других областях при расстройстве развития экспрессивного языка находятся в пределах нормы.

При расстройстве развития рецептивного языка понимание языка (декодирование) значительно снижено по сравнению со средним ожидаемым для данного возраста уровнем, тогда как при расстройстве развития экспрессивного языка понимание языка остается на уровне нормы.

При первазивном расстройстве развития, кроме основных характеристик, отмечается отсутствие у больных детей внутреннего языка, символической или воображаемой игры, адекватного применения жестов, или способность поддерживать теплые и значимые социальные отношения. Напротив, все эти характеристики сохранны у детей с расстройством развития экспрессивного языка.

Дети с приобретенной афазией или дисфазией в более раннем возрасте обнаруживали нормальное развитие в языковой сфере, а нарушение в языке появилось после перенесенной травмы головы или других неврологических расстройств (например, припадки).

Дети с элективным мутизмом также вначале обнаруживали нормальное развитие языка, и их речь ограничивалась общением только с одним из окружающих членов семьи или несколькими из них (например, мать, отец и сиблинги). Селективным мутизмом чаще поражены девочки, чем мальчики, и больные дети почти всегда застенчивы и замкнуты вне семьи.

Экспрессивные стили речи

Представители современной науки о языке относят к таким стилям следующие:

1. Торжественный.
2. Фамильярный.
3. Официальный.
4. Шутливый.
5. Интимно-ласковый.
6. Насмешливый.

Противопоставлением всем этим стилям становится нейтральный, который полностью лишен любой экспрессии.

Эмоционально-экспрессивная речь активно использует три вида оценочной лексики как эффективного средства, помогающего достичь желаемой экспрессивной окраски:

1. Использование слов, имеющих яркое оценочное значение. Сюда следует отнести слова, характеризующие кого-либо. Также в этой категории находятся слова, оценивающие факты, явления, признаки и действия.
2. Слова с многозначительным смыслом. Их основное значение зачастую нейтрально, однако, будучи употребленными в метафорическом смысле, они приобретают довольно яркую эмоциональную окраску.
3. Суффиксы, использование которых с нейтральными словами позволяет передать самые разные оттенки эмоций и чувств.

Кроме того, общепринятое значение слов и ассоциации, закрепившиеся за ними, оказывают непосредственное влияние на их эмоционально-экспрессивную окраску.

Лечение

Коррекционно-развивающие занятия следует начинать сразу же после установления диагноза расстройства. Занятия состоят из поведенчески подкрепляемых упражнений и практического овладения фонемами (блоки звуков), словарным запасом и построением предложений. Обычно такие занятия проводятся логопедом или дефектологом. Психотерапию обычно не назначают, если только у ребенка с расстройством языка не обнаруживается признаков вторичного или сопутствующего нарушения в сфере поведения или эмоций.